CASO CLÍNICO PBO - Paralisia Braquial Obstétrica APRESENTAÇÃO: Lauro Francisco Felix Júnior R3 NEONATOLOGIA/HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br.
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Transcript CASO CLÍNICO PBO - Paralisia Braquial Obstétrica APRESENTAÇÃO: Lauro Francisco Felix Júnior R3 NEONATOLOGIA/HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br.
CASO CLÍNICO
PBO - Paralisia Braquial
Obstétrica
APRESENTAÇÃO: Lauro Francisco Felix Júnior
R3 NEONATOLOGIA/HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Sala de Parto : Identificação
RN de E.X.S
Mãe, 22 anos,GI/P0/A0
Pré –natal sem intercorrências
Parto vaginal
Condições de nascimento:
D.N: 11/09/2007
01 circular de cordão
Período explosivo prolongado
Distócia de ombro
Dados do RN:
Ig: 39 sem + 1 dia
Apgar: - 5 no 1º min
- 8 no 5º min
Peso: 4170g
Estatura: 51 cm / PC: 39cm
RNT + GIG + Macrossômico
Exame inicial:
Exame
físico geral : sem alterações
Exame
segmentar: MSE estendido
paralelo ao tronco(adução) com rotação
interna(fonação) e flexão do punho.
Inativo e arreativo
Preensão
Reflexos
palmar preservada
biciptal e radial: não testados
Reflexo de Moro abolido no lado E
HD: lesão do plexo braquial do tipo Erb
Duchenne (C5-C6)- Braquial alta
Obs: Neste tipo de paralisia deve ser evitada a
mobilização passiva devido edema no nervo.
Após 10 dias – movimentação suave até que se
estabeleça o ritmo escápulo-umeral entre 3 e 6
meses
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1) Fraturas: clavícula e úmero
2) Paralisia de Klumpke(braquial inferiorC8-T1)
- Afeta intrinsicamente os músculos da mão,
flexores do punho e dedos.
- Mão paralítica com flexão palmar ausente
- Neste caso iniciar movimentos passivos
precoces para evitar deformidade em garra de
péssimo prognóstico
- A Síndrome Horner (lesão do simpático ao nível
de T1) é comumente associada à Paralisia de
Klumpke
3) Paralisia Braquial total (C5,C6,C8,T1): mais
frequente de todas
-Braço imóvel e flácido
- Ausência de todos os reflexos
(braquial/radial/Moro/preensão palmar)
Exames usados para auxiliar no diagnóstico
diferencial:
1) Observação clínica
2) Exame radiológico
3) Eletroneuromiografia/eletroestimulação
Alcon:
Alcon: cuidados básicos não específicos
Sarah: contato via fone com agendamento de
consulta
RN: postura de fonação-extensão em MSE
Obs: Mãe: Conversado sobre o caso e sobre a
consulta posterior na rede Sarah
14/09/2007: Alta domiciliar do binômio mãe-filho
com 3 dias de vida do RN: (intercorrências /
mãe- anemia)
RN : inalterado exame físico inicial / mãe
tranquila, mas ansiosa em relação ao caso
Rede Sarah:
17/09/2007: Avaliação ortopédica que constatou
‘lesão em nervo’ – SIC
Orientado: fisioterapia domiciliar – estímulo
sensório e movimentos de adução e abdução no
M.S.E
Não foram solicitados exames complementares
Fisioterapia: retorno semanal
Ortopedia: retorno em 3 meses
Mãe refere discreta melhora ,independente
da fisioterapia: RN manifesta pequenos
movimentos iniciais em M.S.E
Diagnósticos:
1) Máscara facial: cianose + equimose (por
circular de cordão cervical)
2) Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) do
tipo Erb Duchene (C5-C6)
PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA (PBO)
Lauro Francisco Felix Júnior
R3 NEONATOLOGIA
UTI NEONATAL-HRAS/SES/DF
INTRODUÇÃO:
Pior complicação do trauma ao nascimento
Maioria associada à macrossomia
Maiores cuidados em fetos macrossômicos
Outra importância: pode ser uma lesão
permanente
Implicações legais aos envolvidos
Atualmente cerca de 4,2% dos processos contra
obstetras trauma ao nascimento
HISTÓRICO:
Smellie : primeira descrição de PBO em seu
texto datado de 1764
Wilhelm Heinrich Erb: neurologista famoso
descreveu um caso na Univ. de Heidelberg em
1874
Senhora de 52 anos: neurite traumática em uma
porção do plexo braquial 5 semanas após
carregar uma carga pesada
Notou que lesão era comum em RN´s
Conclui ser resultado do que chamou de
“Manipulação enérgica moderada do obstetra”
no momento do parto
Deu nome a esse fenômeno de “Paralisia do
parto”
ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL
CLÍNICA
Paralisia
de Erb: é a lesão neuronal mais
comumente associada com o trauma no
parto
Termo
impreciso por incluir tanto lesões
do C5 e C6 como lesões do plexo braquial
superior
Menor
injuria do tronco médio
A lesão causa disfunção nos músculos:
- Supra e infraespinhal
- Deltóide
- Bíceps / Supinador
- Braquioradial
- Fraqueza em diafragma / rombóide /e serratio
anterior sugerindo possível lesão
Pacientes com lesão repousam o braço em
posição de rotação interna e adução ( ação
oposta ao músc. peitoral maior e dorsal)
Antebraço em fonação (ação oposta aos músc.
pronador / tríceps / quadrado)
Dedos flexionados pela fraqueza no músculo
extensor
- Eletroneuromiografia: mostra potencial da
unidade motora no tronco superior inervando
músculos ligados ‘a respiração
- Menos comum é a lesão do tronco inferior ou
das raízes de C8 e T1
- Caracterizado por pobreza nos movimentos da
mão com músculos proximais intactos
ELETRODIAGNÓSTICO:
Dividido em 2 partes:
- Estudo na condução do nervo
- Estudo com eletroneuromiografia
Estudos na condução do nervo:
Feito sob estimulação elétrica
Testa as funções sensitivas e motoras dos nn
periféricos
Axônios dos nervos são cobertos por mielina
Em caso de lesão
na amplitude da
resposta sensitiva e motora
Testes de resposta sensitiva são fundamentais
para localização da lesão no nervo
Após lesão ocorre degeneração do axônio
levando à alterações no teste elétrico
Eletroneuromiografia:
São colocados pequenos eletrodos em cada
músculo individualmente para avaliar a sua
função
No músculo sem lesão e em repouso – não é
observado atividade elétrica espontânea
Após lesão no axônio do nervo- há atividade
elétrica espontânea em repouso
Esses testes em neonatos são mais difíceis de
serem realizados que em adultos
Menor tamanho do nervo: dificulta o estudo de
condução
Pode não ser possível de se obter recrutamento
voluntáriuo substancial do potencial motor
Se o RN se mexer, confunde-se a morfologia
dos potenciais espontâneos e provocados
Se houver potencial motor voluntário em um
músculo significa qua há conexão entre nervo e
a musculatura
Músculo deve estar totalmente relaxado (RN
não coopera como adulto)
Alterações observadas são dinâmicas e
dependem da gravidade da lesão na mielina ou
no axônio
Após lesão axônio: amplitude motora decresce
em 2 a 4 dias até 1 semana
E a amplitude sensitiva decresce após 5 a 6
dias até 10 dias
INCIDÊNCIA:
Cerca de 0,5 a 3 nascimentos/mil em países
desenvolvidos
Gilbert et al em seu estudo reviu todos os
nascimentos na Califórnia em um período de 2
anos (jan de 1994 a dez de 1995)
Incidência de cerca de 1,5 por mil nascidos
vivos
Dados sugerem cerca de 5.420 afetados pela
PBO por ano nos EUA
HISTÓRIA NATURAL:
Michelow et al : em sua revisão de 63 pacientes
com PBO ,notaram recuperação espontânea em
cerca de 92% dos casos
Pacientes apresentaram recuperação total em
até 12 meses
Outros estudos são menos otimistas
Bager apresentou dados de um hospital na
Suécia com 52 casos de PBO
49% dos casos: recuperação total
22% dos casos: lesão grave
Aumento de 1,4 por mil nascidos vivos em 1980
para 2,3 por mil em 1994
Eng et al publicou série de casos de 186
pacientes com PBO em Washington
Maior pesquisa recente em prognóstico a longo
prazo
22% dos casos: tiveram melhora com o tempo
78% dos casos: lesão persitia a longo prazo
(maioria classificada em leve a moderada)
Lesões incluem: limitação na abdução e flexão
do ombro
Movimento supino limitado no antebraço
Deve-se ter muito cuidado no manejo do feto
macrossômico para se evitar lesões
permanentes do plexo braquial
PATOGÊNESE:
Há mais de 100 anos, Erb notou que PBO era
resultado de uma tração excessiva no plexo
braquial no período explosivo
Plaintiff’s : a mera presença de PBO prova que
a excessiva tração do plexo ocorreu,e é causa
da lesão
Sugere que toda lesão de plexo pode ser
evitada
Há evidências recentes de alguns casos de
PBO ocorrer por insulto intra-útero
Koenigsberger : primeiro a sugerir que a lesão
pode ocorrer intra-útero
Mostrou 2 casos na qual a ENM sugeria lesão
pré-natal
Dunn e Engle : também relataram casos de
PBO por lesão pre natal (ENM assim que nascidos
em mães com útero bicorno)
Recém-nascidos nasciam com deformidades
esqueléticas / atrofia muscular / e lesão no plexo
braquial
Sugerem também que a evolução dos dados na
ENM pode ser útil em datar o início da lesão nos
casos de PBO
Paradiso et al : achados também em casos
ausentes de anormalidades do útero
Relato de um caso de RN:
Ao exame com 18 dias de vida,mostrou atrofia
do musc. deltóide e do bíceps
ENM mostrou
motor
Achados clínicos de perda muscular precoce
com achados eletroneuromiográficos crônicos
da amplitude do neurônio
lesão antenatal
Os dados sugerem que pode ocorrer lesão
braquial antenatal
Todos os casos de PBO
ENM para definir o
mecanismo e o tempo da injúria
Há casos bem documentados de PBO em que
não houve tração no momento do parto
Gilbert et al em estudo recente: 47% de todos
os casos não envolvia distocia de ombro e
tração braquial
60 casos : presença de PBO em partos
cesarianas
Conclui que nem todos os casos de PBO são
por tração no plexo
Má apresentação fetal: pode acarretar PBO
McFarland et al : cesareana apesar de proteger
contra PBO ,não elimina todos os casos de
lesão
PBO na cesarena :tração lateral excessiva no
momento do nascimento
Forças intraparto no plexo antes do nascimento
Gherman et al : 40 casos de PBO
- Distócia de ombro: lesão permanente em 42%
dos casos
- Ausência de distocia: lesão permanente em
8,7% dos casos
- Diferença estatisticamente significante
Se a definição inicial de Erb fosse correta:
PBO como resultado de tração lateral excessiva
do plexo braquial pela passagem do ombro
anterior na sínfise púbica
Ombro lesado seria sempre o anterior!
Walle e Hartikainen-Sorri : revisão de 170 casos
de lesão de ombro e concluíram que 30% eram
do ombro posterior
Lesão do ombro posterior: impacto do ombro
posterior na região do promontório do sacro no
momento da descida pela pelve
Tração excessiva do obstetra: não explica todos
os casos de PBO
FATORES DE RISCO:
Importante identificar fatores de risco pra se
adotar estratégias de prevenção da PBO
Vários estudos tentam identificar fatores de risco
Gilbert et al - revisou 1611 casos na Califórnia:
- Diabetes gestacional (OR=1.9)
- Uso de fórceps (OR=3.4)
- Extração à vácuo (OR=2.7)
- Distócia de ombro (OR=76.1)
Mc Farland et al usando os dados de Washington
também identificou fatores de risco para PBO
Peso ao nascimento: principal preditor da lesão
Peso entre 4001g – 4500g (OR=2.7)
Peso > 4501g (OR=21)
Uso de fórceps: também associado com PBO
Alto peso e uso de fórceps: forte associação,mas 92%
não tiveram complicações
Baskett et al : gravidez anterior com PBO
de novo episódio em gravidez posterior
Al-Quattan e Al-Kharfy: estudo cuja recorrência da lesão
foi de cerca de 33%
Outros autores : não é possível afirmar tal fato
Alguns autores recomendam parto via alta em casos de
PBO anterior à gravidez atual
chances
FATORES DE PROTEÇÃO:
Prematuridade (
Crescimento intra-uterino restrito ( em 90%)
Partos via alta (
Nenhum dos fatores acima teve 100% de
proteção contra ocorrência de PBO
em 20%)
em 80%)
PREVENÇÃO:
Vários mecanismos envolvidos:
Distócia de ombro: 47% lesões de plexo não estão
relacionados
Partos via alta: não previnem 100% dos casos
Conclusão: não há como prevenir a ocorrência em todos
os casos
Gone et al: antecipar o parto para evitar aumentos de
peso fetal
Peso dos RN que tiveram parto induzido foi
significativamente menor que os partos espontâneos
Este ato, porém, não resultou em diminuição da
ocorrência de distocia de ombro e da lesão do plexo
braquial
Amostra pequena: pode não detectar diferença
estatisticamente significante
CONCLUSÃO:
Após 100 anos da observação de Erb de que há
relação entre lesão do nervo e trauma no parto:
prevenção ainda é um desafio
Incluem lesões intra útero que antecedem o
parto
Metade dos casos de PBO: associação com
distocia de ombro (dificilmente prevista)
Cuidados evitando tração lateral excessiva da
cabeça no momento do parto reduz o risco para
PBO
Fatores de risco: 1) Alto peso fetal
2) Uso de fórceps
3) Diabetes gestacional
4) Ocorrência em parto anterior
OBS: Fatores são identificados na minoria dos
casos
Parto via alta: proteção contra PBO ?
Alto custo
Ainda é controverso
Necessário mais estudos
Avaliação de cada caso ainda é a melhor
estratégia aliada`a experiência individual
OBRIGADO
Dr, Felix
Residentes e staffs da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
Da Asa Sul-27/9/2007
Residentes e staffs da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
Da Asa Sul-279´´2007