Transcript ENDOCARDITE INFECCIOSA Internato – ESCS - HRAS Nome: Dassis Cajubá da Costa Britto Filho Enéas Santos de Figueredo Coordenação: Sueli R.

ENDOCARDITE
INFECCIOSA
Internato – ESCS - HRAS
Nome: Dassis Cajubá da Costa Britto Filho
Enéas Santos de Figueredo
Coordenação: Sueli R. Falcão
Brasília, 16 de agosto de 2010
www.paulomargotto.com.br
Endocardite infecciosa

Infecção microbiana da superfície
endotelial do coração
 Valvas cardíacas
 Defeitos septais
 Endocárdio mural
Epidemiologia
Importante causa de morbi-mortalidade na
faixa etária pediátrica
 0,2 a 0,5% das internações pediátricas
 Países subdesenvolvidos:

 Valvulopatia devido a febre reumática

Países desenvolvidos:
 Sobreviventes a correção cirúrgica de
cardiopatias congênitas
 Procedimentos invasivos
 Usuários de drogas EV
Classificação e Etiologia

Endocardite aguda
• Febre alta
• Sinais de toxemia de evolução aguda
• Evolução progressivamente fatal
 Staphylococcus aureus
 Porta de entrada: cateter venoso
Classificação e Etiologia

Endocardite subaguda
• Febre baixa intermitente
• Evolução arrastada
• Fenômenos imunológicos
 Streptococcus viridans
 Coloniza cavidade oral
 Bacteremia: coloniza valvas previamente
comprometidas por doença cardíaca
congênita ou adquirida
Etiologia

Endocardite pós-cirurgia de prótese
valvar
 Precoce: < 2 meses
 Staphylococcus epidermidis
 Staphlococcus aureus
 Fungo: Candida albicans
 Tardio: > 2 meses
 Semelhante a EI comunitária
Etiologia
Usuários de drogas EV
Contaminação de agulhas

Staphylococcus aureus
Bacilos gram negativos entéricos:
Pseudomonas aeruginosa
Fungos
Etiologia
Outros agentes:
Enterococcus

Grupo HACEK
(5%)
Haemophylus
Actinobacillus
Cardiobacterium
Eikenella
Kingella
Raros: Brucella, Bartonella, Coxiella
Agente não identificado: 5 a 10%
Fisiopatologia
Evento inicial: Lesão endotelial
 Fluxo sanguíneo turbulento
Alta pressão para baixa pressão
Defeito do septo ventricular
Regurgitamento valvar
 Presença de corpo estranho
Depósito de plaquetas e fibrina
Endocardite trombótica não bacteriana
(vegetação estéril)
Fisiopatologia
Bacteremia
Mastigação e escovação dentária
Procedimentos odontológicos
Procedimentos em vias aéreas
Aderem à vegetação
Vegetação infectada
Lesão local
Produção de citocinas
Êmbolos de fragmentos da vegetação
Resposta imune humoral: imunocomplexos
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Quadro clínico
Manifestações sistêmicas
Febre, sudorese noturna, perda ponderal,
calafrios, vômitos
 Manifestações cardíacas:
Sopro cardíaco: 85%

 Novo ou alteração de pré-existente
Insuficiência cardíaca
 Pré-carga, pós-carga e contratilidade
Petéquias
Petéquias subconjuntivais
Nódulos de Osler
Lesões de 2-15mm, dolorosa, em mãos e pés
Manchas de Janeway
Lesões maculares hemorrágicas, indolores em palmas e plantas
Manchas de Roth
Lesões hemorrágicas na retina com centro pálido
Quadro clínico

Manifestações embólicas
 Coração esquerdo:
 Rim
 Intestino
 Baço
 Coração
 Extremidades
 Manchas de Janeway
 Cérebro
êmbolos
aneurisma micótico
 Coração direito:
 Pulmão
Quadro clínico

Manifestações imunológicas
 Esplenomegalia
 Artrite
 Glomerulonefrite
 Nódulos de Osler
Diagnóstico Laboratorial
Hemocultura
 Hemograma
 VHS
 PCR
 FR
 EAS

Hemocultura
•
•
•
Sem uso de antibiótico: fazer coleta em
3 sítios diferentes.
Em uso de antibiótico ou suspeita de
endocardite aguda: fazer coleta de 5
sítios diferentes.
Em caso de cultura negativa, deve-se
suspeitar de microorganismos de
crescimento lento in vitro: Brucella,
Chlamydia, Legionella, Bartonella
Hemograma
Anemia em 70% a 90% dos pacientes
 Microcítica e normocrômica
 Diferenciar da hemólise crônica
causada por próteses valvares
 Leucocitose em 30% dos pacientes com
presença de células imaturas

VHS, PCR, FR e EAS
•
•
•
•
VHS > 55mm na 1°hora, exceto na ICC,
IR e CIVD
PCR encontra-se aumentada e sua
queda indica boa resposta ao
tratamento
FR pode estar presente em 40% a 50%
dos casos e sua medição seriada indica
resposta terapêutica
EAS pode apresentar proteinúria e
hematúria microscópica
Eletrocardiograma

Sobrecarga cavitária

Arritmias ventriculares

Fibrilação atrial
Ecocardiograma
Pode apresentar uma imagem de
vegetação, caracterizada por eco denso
e bordas irregulares, de aspecto
“flocoso”, aderido ao endocárdio das
válvulas ou das cavidades, avaliando as
suas repercuções hemodinâmicas.
 Avalia também as possíveis
complicações: derrame pericárdico e
formação de abcessos

Two-dimensional echocardiogram of a mobile echogenic mass on
the tricuspid valve leaflet in a neonate with an indwelling line and
Candida albicans endocarditis
Three-dimensional echocardiogram of a retro-aortic abscess seen
as an echolucent space behind the aortic valve in a teenaged boy
with staphylococcal endocarditis.
Ressonância Magnética

Indicada somente para avaliar as
complicações:
 Abcessos
 Fístulas cavitárias
 Aneurisma de aorta
Critérios de Duke modificados para
diagnóstico de EI
Definição dos critérios de Duke modificados
Maiores
Hemocultura positiva para EI
Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus
ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário; ou
Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas
como, no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre
a 1ª e a ultima; ou
Hemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800
Evidência de envolvimento cardíaco
Ecocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares,
com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica;
abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar.
Nota do
Editor do site, Dr.
Paulo R. Margotto.
Consaultem:
Monografia-2008 (Apresentação): Endocardite
infecciosa: relato de caso
Autor(es): Germano da Silva de Souza
Monografia-2008: Endocardite infecciosa:
relato de caso
Autor(es): Germano da Silva de Souza
Critérios de Duke modificados para
diagnóstico de EI
Definição dos critérios de Duke modificados
Menores
Condição cardíaca predisponente
Febre (>38°)
Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico,
hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de Janeway
Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator
reumatóide
Evidência microbiológica: hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência
sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI
Critérios de Duke modificados para
diagnóstico de EI
Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados
EI definitiva
Critério patológico
Microorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de
abscesso cardíaco; ou
Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico
mostrando endocardite ativa
Critério Clínico
2 critérios maiores; ou
1 maior e 3 menores; ou
5 critérios menores
Critérios de Duke modificados para
diagnóstico de EI
Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados
EI provável
Critério Clínico
1 critério maior e 1 menor; ou
3 critérios menores
Exclusão
Outro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ou
Resolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ou
Ausência de evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ou
Não preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente
Tratamento
Objetivo: erradicação completa do
agente infeccioso, usando um
antiobiótico venoso de longa duração
(4 a 6 semanas)
 É importante que o antibiótico esteja
acima do MIC, sendo extremamente
raro o uso de monoterapia, sendo
frequente o uso de antibióticos
sinérgicos

Tratamento Empírico

EI em válvulas nativas adquiridas na
comunidade ou em pós-operatório tardio
(>60 dias)
 Penicilina cristalina ou ceftriaxona +
gentamicina
 Forte suspeita de S.aureus: associar
oxacilina
 Se for alérgico a betalactâmicos: usar
vancomicina + gentamicina
Tratamento Empírico

EI nosocomial associada a cateter e
pós-operatório precoce
 Vancomicina + gentamicina (ou tobramicina,
ou amicacina)
Tratamento Definitivo

Streptococo
 MIC < 0,1 mcg/ml
○ Penicilina cristalina ou ampicilina +
gentamicina
 MIC entre 0,1 e 0,5 mcg/ml
○ Penicilina cristalina ou ampicilina ou
ceftriaxone + gentamicina
○ Se houver resistência: vancomicina +
gentamicina
Tratamento Definitivo

Estafilococos
 Sensível a oxacilina
○ Oxacilina + gentamicina
○ Se houver alergia a oxacilina usar
vancomicina
 Resistente a oxacilina
○ Vancomicina + gentamicina ( associado ou
não com rifampicina)
Tratamento Definitivo

Gram-negativos (HACEK)
 Ceftriaxona ou outra cefalosporina de
3°geração, Unasyn ou ciprofloxacino

S.piodermites
 Vancomicina + rifampicina
Critérios Cirúrgicos
•
Hemoculturas positivas após 1 semana de
ATB;
• Abscesso na valva ou no miocárdio;
• 1 ou mais eventos embólicos importantes
durante as primeiras 2 semanas de
tratamento;
• Ruptura dos folhetos ou cordas valvares,
ruptura do seio da aorta e do septo
Interventricular, ou insuficiência valvar
aguda com ICC intratável.
Profilaxia
•
Mudança drástica do Guideline 1997 para
o 2007.
• O Guideline 2007 mostrou que somente
5% das endocardites seriam prevenidas
com a profilaxia.
• A maioria dos casos de endocardite estão
mais relacionados a atividades cotidianas
do que a procedimento dentários.
• O Guideline 2007 indica profilaxia somente
nos classificados como alto risco.
Risco Relativo das lesões cardiacas préexistentes Muito baixo (1997)
•
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•
Prolapso da valva mitral, sem regurgitação
Regurgitação valvar mínima (ex: escape mitral) sem
anormalidade estrutural visível ao ECO
Defeitos do septo atrial isolados (fossa oval)
Doença coronariana
Placas ateroscleróticas
Marcapassos e desfibriladores automáticos implantados
Cirurgia de revascularização miocárdica prévia
Correção cirúrgica com mais de 6 meses de lesão intra
cardíaca, com mínima ou nenhuma alteração
hemodinâmica residual
Passado de D. Kawasaki ou D. Reumática sem
comprometimento valvar
Risco Relativo das lesões cardiacas préexistentes Muito baixo (1997)
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Prolapso da valva mitral, sem regurgitação
Regurgitação valvar mínima (ex: escape mitral) sem
anormalidade estrutural visível ao ECO
Defeitos do septo atrial isolados (fossa oval)
Doença coronariana
Placas ateroscleróticas
Marca passos e desfibriladores automáticos implantados
Cirurgia de revascularização miocárdica prévia
Correção cirúrgica com mais de 6 meses de lesão intra
cardíaca, com mínima ou nenhuma alteração
hemodinâmica residual
Passado de D. Kawasaki ou D. Reumática sem
comprometimento valvar
Risco Intermediário
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Prolapso da valva mitral, com regurgitação
Estenose mitral pura
Doença valvar tricúspide
Estenose pulmonar
Hipertrofia septal assimétrica
Aorta bicúspide ou esclerose com calcificação
Ao, com anormalidades hemodinâmicas
mínimas
Doença valvar degenerativa do idoso
Lesão intracardíaca com reparo cirúrgico há
menos de 6 meses, mesmo sem alterações
hemodinâmicas residuais
Risco Intermediário
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Prolapso da valva mitral, com regurgitação
Estenose mitral pura
Doença valvar tricúspide
Estenose pulmonar
Hipertrofia septal assimétrica
Aorta bicúspide ou esclerose com calcificação
Ao, com anormalidades hemodinâmicas
mínimas
Doença valvar degenerativa do idoso
Lesão intracardíaca com reparo cirúrgico há
menos de 6 meses, mesmo sem alterações
hemodinâmicas residuais
Alto Risco
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•
•
* Valvas protéticas
* Endocardite bacteriana prévia
* Doença congênita cianótica
* Shunts sistêmico-pulmonares construídos
cirurgicamente ( Ex: Blalock )
Ducto arterioso patente
Regurgitação Aórtica
Estenose Aórtica
Regurgitação Mitral
Dupla lesão mitral
Comunicações interventriculares
Coarctação da aorta
Lesões intracardíacas reparadas cirurgicamente, que
tenham anormalidade hemodinâmica residual
Alto Risco
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* Valvas protéticas
* Endocardite bacteriana prévia
* Doença congênita cianótica
* Shunts sistêmico-pulmonares construídos
cirurgicamente ( Ex: Blalock )
Ducto arterioso patente
Regurgitação Aórtica
Estenose Aórtica
Regurgitação Mitral
Dupla lesão mitral
Comunicações interventriculares
Coarctação da aorta
Lesões intracardíacas reparadas cirurgicamente, que
tenham anormalidade hemodinâmica residual
Profilaxia
•
•
•
Prótese cardíaca valvar
EI prévia
Cardiopatia congênita
 Cardiopatia cianótica irreparável, incluindo shunts
paliativos e condutos
 Cardiopatia congênita completamente reparada com
prótese ou dispositivo, durante os primeiros 6 meses
após o procedimento
 Cardiopatia congênita reparada com defeitos
residuais no sítio ou nas adjacências do sítio da
prótese*
•
Transplante cardíaco que desenvolve
valvopatia
Alterações do Guideline 2007
•
•
•
•
A bacteremia resultante das atividades diárias
é muito mais susceptíveis de causar EI do que
a associada a um processo dental
Concluiu-se que apenas um número
extremamente pequeno de casos de EI pode
ser prevenida pela profilaxia antibiótica,
mesmo se a profilaxia for 100% eficaz
A profilaxia antibiótica não é recomendada
com base unicamente em um maior risco de
vida de aquisição de EI
Recomendações para a profilaxia EI: apenas
para as condições enumeradas anteriormente
Alterações do Guideline 2007
•
Antibioticoprofilaxia exclusivamente
para impedir EI não é recomendada
para procedimentos dos tratos GU ou
GI
•
Reafirma que os procedimentos
médicos listados como não
necessitando de profilaxia para EI na
declaração de 1997 permanecem
inalteradas
Odontológico
•
•
Todos os procedimentos odontológicos que
envolvam manipulação do tecido gengival ou
região periapical de dentes ou a perfuração da
mucosa oral, exceto extração de dente de leite
Os procedimentos que não necessitam de
profilaxia: anestésico através do tecido nãoinfectado, radiografias, colocação de
aparelhos ou prótese de ortodontia
removíveis, ajuste de aparelhos ortodônticos,
colocação de braquetes ortodônticos e
sangramento decorrente de trauma nos lábios
ou mucosa oral
Trato Respiratório
Procedimentos que envolvam biópsia ou
incisões
 O tratamento de abcessos e empiemas
cobrem em seus esquemas S.aureus e
o grupo viridans

Gastrointestinal e Geniturinário
Não há estudos que mostrem a
eficiência da profilaxia
 Contudo, o autor recomenda que os
pacientes com infecção ou com quadro
séptico GI e GU façam profilaxia e que
os esquemas cubram enterococos

Pele e Musculoesquelético

Os esquemas utilizados para o
tratamento já possuem cobertura para
os agentes da EI
Situações Especiais
•
Pacientes que fazem uso de
antibioticoterapia prolongada
– Se possível realizar o procedimento
odontológico após 10 dias da profilaxia
•
•
Pacientes anticoagulados
Pacientes submetidos a cirurgia
cardíaca de correção ou colocação de
próteses
– Iniciados antes da cirurgia e mantidos até
48h depois da cirurgia
Profilaxia
Referências Bibliográficas





Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado
de Pediatria. 1ª Ed. Barueri, SP: Manole,
2007.
NELSON. Tratado de Pediatria. 18ª Ed. Rio
de Janeiro, RJ: Elsevier
Wilson, W et al. Prevention of infective
endocarditis: Guidelines from AHA. Journal
of American Dental Association, vol 138.
June 2007.
Long Principles and Practice of Pediatric
Infectious Diseases, 3rd ed
Keane Nadas' Pediatric Cardiology, 2nd ed.
Obrigado!