Transcript CASO CLÍNICO: ENDOCARDITE Alunos: José Francisco Bueno Filho Danilo Santana Rodrigues Coordenação: Sueli Falcão Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br.

CASO CLÍNICO: ENDOCARDITE
Alunos:
José Francisco Bueno Filho
Danilo Santana Rodrigues
Coordenação: Sueli Falcão
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Identificação
Miguel Ângelo de Santana Lacerda
 Masculino
 2a+2m
 natural de Ceilândia-DF
 residente e procedente do mesmo local

HISTÓRIA DO PACIENTE
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


Paciente de 2a+2m que durante consulta de crescimento e
desenvolvimento suspeitou-se de comunicação intraventricular,
confirmada com o seguimento da investigação. Submetido à
correção cirúrgica da CIV em 10/01/2008 no INCOR.
Evolui com febre que se iniciou dia 27/02/2008, intermitente, aferida
(39º C) que cedia com uso de paracetamol e que retornava após o
seu efeito, sem fatores de piora. Associava-se sudorese, sem
calafrios.
Dia 04/03/2008 foi levada ao HRT com o quadro acima e
apresentando também halitose e dor de garganta, sendo tratada com
Penicilina Benzatina. Refere melhora do quadro, exceto a febre.
Nega coriza, náuseas, vômitos, dispnéia, tosse e outras queixas
associadas.
HISTÓRIA DO PACIENTE
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
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


Admitida dia 05/03/2008-> transferido do INCOR-> estava em uso de
Ceftriaxone-> admissão: hemograma completo, PCR e hemocultura
quadro febril se mantinha, introduziu-se Oxacilina no 5º dia de Ceftriaxone
-> regressão da febre-> Hemocultura positiva para Staphylococcus warneri,
resistente à Oxacilina-> como paciente se mantinha afebril se manteve o
esquema terapêutico.
No 25º dia de ATB voltou a fazer febre. Retirou-se cateter central ->
colhida hemocultura-> Iniciou-se Vancomicina com necessidade de nova
punção de acesso profundo-> evoluiu com dispnéia-> Raio X: hemotórax->
drenagem. No 6º dia de Vancomicina associou-se Meropenem.
Hemocultura-> Streptococcus agalactae-> suspendeu-se o Meropenem e
iniciou-se gentamicina, suspensa após o 7º dia.
Estável até o 23º dia de Vancomicina (D 53 de ATB total) quando evoluiu
com retorno da febre e aparecimento de varicela, sendo então transferida
para a enfermaria de DIP.
Fez 29 dias de Vancomicina (D 59 de ATB total), permanecendo com o
quadro febril no momento.
Realizou CT de tórax dia 14/05/2008 pela manhã.
Exame Físico
REG, irritado, hipocorado (+/4+), hidratado, acianótico,
anictérico, choroso ao exame.
 AR: Murmúrio vesivular rude, sem ruídos adventícios
bilateralmente. FR: 35 irpm
 AC: Ritmo cardíaco regular, com bulhas normofonéticas,
com desdobramento variável de B 2, ictus cordis
palpável em 3º e 4º espaço intercostal esquerdo. FC: 120
bpm
 Abdome: plano, flácido, indolor, RHA +, sem VMG.
 MMII: sem edema, bem perfundido.

EXAMES COMPLEMENTARES
LEUC
Seg
Bast
Linf
Mono
Eos
Plaq
Ht
Hg
Na
K
PC
VHS
PT
Alb
18,3
50
5,6
3,8
R
03/03
12.300
68
01
28
02
01
212
34,3
11,8
06/03
11.400
48
02
45
04
01
224
33,1
10,7
136
4,5
07/03
12,6
14/03
45
22/04
12.600
51
02
43
02
02
06/05
14.400
58
01
28
13
00
409
36,7
11,9
38,8
12,4
0,85
145
3,9
5,52
22
ENDOCARDITE INFECCIOSA
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Conceito:
 Infecção da superfície do endocárdio causada por
um microrganismo
 Doença rara
 Incidência de 0,3 a 22,4 (mediana de 3,6)/100.000
 Morbidade: 50 a 60%
 Mortalidade: 12 a 30%

ENDOCARDITE INFECCIOSA
•
1.
2.
3.
4.
5.
Patogênese:
Lesão endotelial-> colonização ou invasão das valvas
cardíacas ou do endocárdio mural ->vegetações
friáveis e volumosas
Formação de trombo de plaquetas e fibrina
Aderência do microrganismo ao trombo ou à
superfície endotelial
Proliferação local do microrganismo com
disseminação hematogênica
Destruição de tecidos cardíacos adjacentes
EPIDEMIOLOGIA
Incidência : 1 em 1.280 internamentos
pediátricos/ano
 Morbidade : 50 a 60%
 Mortalidade : 12 a 30 %

Defeito
Cardíaco
Gradiente
de
pressão
Lesão
endotelial
Depósito de
plaquetas de
fibrina
bacteremia
Trombo + colonização de
bactérias
vegetação
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Alto Risco
Cardiopatias
Congênitas
Cianogênicas .
 Valvulopatia
Reumática .
 Valvopatias aórticas
 P.C.A. e C.I.V.
 Coarctação da aorta
 Próteses valvares

Médio Risco
Prolapso mitral
 Valvopatia tricúspide
 Estenose mitral
 Cardiomiopatia
hipertrófica
 Valvopatia pulmonar

PATOGÊNESE

Fatores do hospedeiro: neutropenia,
imunodeficiência, malignidade, terapia
imunosupressora, diabetes melito, abuso de
álcool, uso intravenoso de drogas ilícitas.
AGENTES
-Streptococcus do grupo viridans (50-60%),
-Staphylococcus aureus (10-20%)
-microorganismos do grupo HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e
Kingella)
-Streptococcus bovis,
-Enterococos-> ausência de foco infec. Primário
-Prótese valvares: estafilococos coagulase-negativos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
1.
2.
3.
4.
Processo infeccioso sistêmico
Extensão da infecção para estruturas do
coração
Embolizações de partes da vegetação, podendo o
êmbolo ser asséptico ou séptico
Fenômenos imunológicos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Febre
 Calafrios
 Fraqueza
 Cansaço

Fadiga não-específica
 Perda de peso

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
•
•
•
•
•
Abrupto ou arrastado
Manifestações gerais: febre, mal estar
anorexia, perda de peso .
Sopro ou modificação das características, sinais
de ICC
Embolias periféricas .
MANIFESTAÇÕES EXTRACARDÍACAS
Hemorragias subungueais
 Manchas de Roth (hemorragias retinianas)
 Lesão de Janeway (lesões eritematosas ou
hemorrágicas indolores nas regiões palmares e
plantares)
 Nódulos de Osler (nódulos subcutâneos na polpa
dos dedos)
 Esplenomegalia (incomuns em crianças)

DIAGNÓSTICO
•
•
•
exame clínico – história clínica, exame físico;
exames laboratoriais:duas hemoculturas
positivas colhidas em momentos diferentes são
suficientes para o diagnóstico;
ecocardiograma – há achados ecocardiográficos
que foram categorizados como maiores e podem
ser considerados mais sugestivos de endocardite
infecciosa.
ENDOCARDITE INFECCIOSA

Critérios de Duke
Diagnóstico Definitivo
 Diagnóstico Possível
 Diagnóstico Improvável ou Rejeitado

CRITÉRIOS DE DUKE
 Critérios
Maiores
Hemoculturas positivas ( 02 ou mais amostras)
Evidência de envolvimento endocárdico
(vegetações, abscesso ou deiscência de prótese)
 Critérios
Menores:
1. Patologia cardíaca predisponente .
2. Febre > 38 graus C .
3. Fenômenos Vasculares
4. Fenômenos Imunológicos .
5. Alterações ecocardiográficas ou
6. Microbiológicas sem preencher critérios
maiores
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Diagnóstico Definitivo
Critério anátomo-patológico:
-microorganismo ou alteração patológica
demonstrada por cultura ou Gram de uma
vegetação , êmbolo ou abscesso intracardíaco.
Critérios Clínicos :
- Dois critérios maiores ou um critério maior e três
menores , ou cinco critérios menores .

ENDOCARDITE INFECCIOSA
•
•
Diagnóstico Possível
-achados sugestivos de E.I , porém não
preenchem os critérios maiores .
Diagnóstico Improvável ou Rejeitado:
-Diagnóstico firme de outra patologia
-Melhora das manifestações da E.I com menos
de 04 dias
-Nenhuma evidência anátomo-patológica por
cirurgia ou autópsia , após de 04 semanas de
antibióticos
COMPLICAÇÕES
ICC
 Eventos embólicos
 Abscesso perivalvar
 Disfunção de Prótese
 Glomerulonefrite /I.R.A
 Aneurisma micótico
 Bacteremia Fungemia persistente

ENDOCARDITE INFECCIOSA
Tratamento:
Streptococcus viridans , Streptococcus
bovis e Enterococcus viridans,
- Penicilina cristalina : 200.000 U/kg/dia 200.000
- Ceftriaxone : 100 mg/kg/dia
- Gentamicina : 3mg/kg/dia
•
•
•
Alérgicos : Vancomicina 40 mg/kg/dia
Duração : 4 a 6 semanas
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Staphylococcus :
 Meticilina sensível :
-Oxacilina (200mg/kg/dia)+ Gentamicina
 Alérgicos :
- Cefazolina (100 mg/kg/dia ) + Gentamicina ou
Vancomicina
 Meticilina resistente : Vancomicina
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Gram negativos : os mais freqüentes são
cocobacilos do grupo HACEK
- Ceftriaxone 100mg/kg/dia
ou
- Ampicilina + Gentamicina
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Complicações
- Cardíacas (33,3%);
-neurológicas (24%);
-decorrentes (15%).

PROFILAXIA
Procedimentos dentários, respiratórios ou
esofágicos
 Amoxacilina 50mg/kg , 1 h antes
 Alérgicos a Penicilina : Clindamicina (20mg/kg) ,
Azitromicina (15mg/kg) ou Claritromicina
(15mg/kg) 1 h antes
PROFILAXIA
•
•
•
Procedimentos Genitourinários ou
Intestinais:
Amoxacilina ou Ampicilina 50 mg/kg , IV ,
associado a Gentamicina 1,5 mg/kg 1 h antes .
Repetir dose da Ampicilina 6 h após
Alérgicos a Penicilina : Vancomicina (20mg/kg) +
Gentamicina IV .
OBS : a Gentamicina pode ser dispensada nos
grupos de risco moderado
Obrigado!!!