Transcript SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA ENDOCARDITE INFECCIOSA: relato de caso MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO.

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA
ENDOCARDITE
INFECCIOSA: relato de caso
MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM PEDIATRIA
Germano da Silva de Souza
Orientador: Jefferson Augusto Piemonte Pinheiro
Co-orientadora: Antonella Márcia Mercadante de Albuquerque Nascimento
www.paulomargotto.com.br
20/10/2008
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Introdução
• Era pré-antibiótica
• Jean François Fernel (1554)
• Jean Baptiste Bouillaud (1835)
• Definição
Barbosa MM. Endocardite infecciosa: perfil clínico em evolução. Arq. Bras. Cardiol. 2004; 83(3): 189-90.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Introdução
 Epidemiologia:
• Prevalência de 14 a 38 casos /milhão de
habitantes;
• 0,2 a 0,5% das internações pediátricas;
• Mortalidade de 20 a 64%;
• Incidência em neonatos de 3%;
• 0,2% de óbitos em lactentes entre 1933 e
1972;
•
Em 80% do casos de endocardite bacteriana e não bacteriana,
a ponta do cateter venoso umbilical estava no coração,
principalmente direito
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Introdução
• Agente Etiológico:
• Streptococcus viridans, Streptococcus
bovis, HACEK, Enterococus;
• Staphylococcus aureus em 60% dos
casos de endocardite em neonatos entre
1950 e 1987;
• Staphylococcus epidermidis em recém –
nascidos prematuros com cateter
venoso central;
Pereira RM, Bucaretchi F, Tresoldi AT. Infective endocarditis due to Haemophilus aphrophilus: a case report. J Pediatr. 2008; 84(2):178-180.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Introdução
 Fisiopatogenia:
• Vegetação estéril;
• Gradiente pressórico
• Fibronectina e adesão de microorganismo;
• Quimiotaxia e fagocitose diminuídas;
João SR, Afonso MRB, Júnior LM, Júnior BNA, França HH. Aspectos patogênicos e imunitários da endocardite infecciosa. Arq Bras Cardiol 1990; 54: 69-72.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Introdução
 QuadroClínico:
• Inespecífico e indistinguível daquele
encontrado na sepse e cardiopatia
congênita;
• Considerar endocardite em recém-nascidos
sob cuidados intensivos e com culturas
positivas;
Krebs VLJ, Pedroso CPA, Diniz EMA, Tamanaha J, Ceccon MEJR, Feferbaum R. et al. Endocardite bacteriana como complicação de sepse neonatal – relato de
caso. Rev. Assoc. Med. Bras. 1999; 45(4): 371-4.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Introdução
• Diagnóstico:
 Critérios de Duke;
 Hemoculturas múltiplas positivas para germes
típicos;
 Evidência de lesões sugestivas de EI ao
ecocardiograma;
Pereira CAZ, Rocio SCGP, Ceolin MFR, Lima APNB, Borlot F, Pereira RT et al. Achados clínico-laboratoriais de uma série de casos com endocardite
infecciosa. J. Pediatr. (Rio J.) 2003; 79(5): 423-28.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Objetivos
• Objetivos Gerais
• Relatar caso de endocardite infecciosa no
período neonatal.
• Objetivos Específicos:
• Estudar a evolução clínica de um caso de
endocardite infecciosa no período neonatal;
• Analisar características que auxiliem na
identificação de outros casos.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Metodologia
• Realizada revisão de prontuário de um caso de
endocardite infecciosa neonatal, após assinatura
por parte de um responsável e de uma
testemunha, do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Relato de Caso
• Condições ao Nascimento:
– Recém-nascido sexo masculino;
– Parto cesáreo (centralização fetal e de
retrovirose materna);
– PN: 1510g; C: 41cm; PC:31cm
– Apgar 6/9; IG: 35 semanas;
– Admitido na UTIN ( prematuridade e
desconforto respiratório);
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Relato de Caso
• Antecedentes Maternos:
– 36 anos de idade; G5,P5,A2;
– 10 consultas pré-natais;
– Sorologias negativas: sífilis, toxoplasmose,
citomegalovírus e rubéola;
– Sorologia positiva para VIH com 14 semanas
de gestação;
– Zidovudina na gestação e pré-parto;
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Relato de Caso
• Evolução no Período Neonatal:
– À admissão da UTIN ( 1h de vida): em bom estado geral, pletórico, eupnéico, afebril, boa
perfusão periférica;
– AP: murmúrio vesicular presente, simétrico e sem ruídos adventícios;
– AC: ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros;
– Abdome semi-globoso e flácido, sem visceromegalias;
– Região Genital: genitália masculina típica e região perianal com ânus pérvio;
– Conduta: cateterismo venoso umbilical, hidratação venosa 80% do Holliday (TIG 5,5),
zidovudina (AZT) 1,5mg/Kg/dose de 12/12horas;
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Relato de Caso
 Evolução no Período Neonatal:
– No 2° dia de vida:
» Hipoglicemia, hidrocortisona, infusão em
“bolus” de glicose, exsanguineotransfusão;
» Plaquetopenia, leucopenia, hipoglicemia;
» Iniciado ampicilina + gentamicina e
hemocultura;
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Relato de Caso
 Evolução no Período Neonatal:
– No 7° dia de vida:
» Plaquetopenia, leucopenia, acidose
metabólica;
» Edema e hematomas;
» Concentrado de hemácias e plaquetas;
» Correção da acidose metabólica;
» Trocado antibiótico para amicacina e
oxacilina e nova hemocultura no 7° dia de
vida (9° e 11°);
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Relato de Caso
 Evolução no Período Neonatal:
– No 11° dia de vida:
» Anasarca e hemodinamicamente
instável;
» Hipoxemia e acidose metabólica
persistentes;
» Hemocultura (7° dia de vida):
Staphylococcus epidermidis resistente à
oxacilina e sensível à vancomicina;
» Hemocultura, cultura de ponta de
cateter umbilical;
» Meropenem e vancomicina;
dobutamina; sulfametoxazol +
trimetoprim;
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Relato de Caso
 Evolução no Período Neonatal:
– No 14° dia de vida:
» Melhora clínica, suspenso dobutamina;
– No 21° dia de vida:
» Hemoculturas do 7°, 9° e 11° dias de vida
(Staphylococcus epidermidis resistente à
oxacilina e sensível à vancomicina);
» Cultura de cateter umbilical do 11° dia de
vida: Staphylococcus epidermidis resistente à
oxacilina e sensível à vancomicina;
» Suspenso meropenem e sulfametoxazol +
trimetoprim, mantido vancomicina;
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Relato de Caso
 Evolução no Período Neonatal:
– Neste momento, ao exame físico, paciente se
encontrava em bom estado geral, ativo,
acianótico, anictérico, corado, afebril ao tato,
com boa aceitação da dieta oral;
– AC: ritmo cardíaco regular em dois tempos,
porém se auscultou sopro panfocal contínuo
(++/6+);
– Solicitado ecocardiograma;
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Relato de Caso
Ecocardiograma no 23° dia de vida: vegetação no intra-atrial direita ( 11 mm2)
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Relato de Caso
 Evolução no Período Neonatal:
– Manter vancomicina por 6 semanas e
ecocardiograma e hemoculturas de controle;
– No 28° dia de vida: ecocardiograma inalterado e
iniciado anfotericina B;
– No 43° dia de vida: iniciado enoxaparina ( 10
dias);
– No 64° dia de vida: alta médica após fim do
tratamento, em uso de sulfametoxazol +
trimetoprim, sulfato ferroso, NAN 1 e retorno
ambulatorial em 3 meses;
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Discussão
 Cardiopatia congênita: fator de risco ( 8% dos neonatos);
 Sem malformação cardíaca e com cateter venoso central:
trombo e colonização bacteriana ou fúngica;
 Mansur et al: cardiopatia congênita em 12% dos casos e
cateterização venosa prolongada em 16,5% dos pacientes;
 Ameijeiras et al, acesso venoso periférico em todos os casos
analisados, representando o principal fator de risco;
 Evolução do paciente: uso prolongado do cateter umbilical
foi o principal fator de risco (hemocultura e cultura de
ponta de cateter positiva para Staphylococcus epidermidis);
Orlberg DG, Fisher DJ, Gross DM, Denson SE. Endocarditis in high risk neonatos. Pediatrics. 1983; 71(3):392-7.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Discussão
• Hemocultura ou cultura de ponta de cateter central positiva e
ecocardiograma com vegetação intracardíaca confirmam o
diagnóstico;
• Critérios de Duke: hemoculturas múltiplas positivas para germes
típicos e lesões sugestivas de vegetação ao ecocardiograma;
• No paciente em questão, estes dois principais critérios estavam
presentes;
• Hemocultura e cultura de ponta de cateter umbilical com
Staphylococcus epidermidis resistente à oxacilina e sensível à
vancomicina;
Pereira CAZ, Rocio SCGP, Ceolin MFR, Lima APNB, Borlot F, Pereira RT et al. Achados clínico-laboratoriais de uma série de casos com endocardite
infecciosa. J. Pediatr. (Rio J.) 2003; 79(5): 423-28.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Discussão
 Na evolução do caso, o neonato com sinais e sintomas de
infecção inespecífica; iniciado ampicilina + gentamicina;
 Durante sua permanência na UTI, esporádicas ausculta de
sopro cardíaco; quadro febril
pouco significativo
(hidrocortisona - três ciclos); demora para se resgatar
exames;
 O diagnóstico: recém-nascidos sob cuidados intensivos e
culturas positivas;
 Nessa faixa etária, os sinais e sintomas são inespecíficos,
indistinguíveis daqueles observados na sepse ou
cardiopatia congênita;
Krebs VLJ, Pedroso CPA, Diniz EMA, Tamanaha J, Ceccon MEJR, Feferbaum R. et al. Endocardite bacteriana como complicação de sepse neonatal - relato de
caso. Rev. Assoc. Med. Bras. 1999; 45(4): 371-4.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Discussão
• O ETT do R N: massa móvel no interior do átrio direito
aderida ao septo interatrial por pedículo, na região da fossa
oval, medindo aproximadamente 1,64 x 0,43 cm, com
projeção para ventrículo direito durante diástole;
• Atualmente, o ecocardiograma é o primeiro exame a ser
solicitado, principalmente em quadro séptico em neonatos;
• Local da infecção, extensão e função cardíaca;
• Critérios de Duke: massa intracardíaca móvel na valva ou
estruturas subvalvares;
Assef JE, Pontes JR, Ginenez VM et al . Endocardite infecciosa. Estudo Doppler-ecocardiográfico prospectivo. Arq Bras Cardiol 1990; 55: 19-25.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Discussão
• Com relação ao tratamento clínico, o paciente em questão
usou por seis semanas o esquema vancomicina e anfotericina
B;
• Antifúngico anfotericina B foi associado a vancomicina por
recomendação da cardiopediatria;
• Havia hemoculturas do 7°, 9° e 11° dias de vida e cultura de
ponta de cateter umbilical do 11° dia de vida crescendo
Staphylococcus epidermidis, todas resistente à oxacilina e
sensíveis à vancomicina;
• Baddour et al, em cepas resistentes à oxacilina, usar
vancomicina por 6 a 8 semanas, com ou sem gentamicina por
3 a 5 dias;
Baddour LM et al. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management Complications: A Statement for Healthcare Professionals From
the Committee of on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical
Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association—Executive Summary: Endorsed by the Infectious Diseases
Society of America. Circulation 2005;111;3167-84.
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Discussão
• Profilaxia antibiótica:
– Prótese valvar;
– Endocardite infecciosa prévia;
– Transplantados cardíacos com alterações
valvares;
Wilson W et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical
Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group
Circulation 2007;116;1736-54;
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Discussão
• Profilaxia antibiótica:
– Cardiopatias congênitas:
» Cardiopatias congênitas cianóticas corrigidas ( “shunts”
residuais e condutos);
» Defeitos cardíacos completamente corrigidos ou
material protético, independentemente de implantação
cirúrgica ou por ceteterização, nos primeiros seis meses
pós procedimento;
» Cardiopatia congênita corrigidas com defeitos residuais
locais ou próximos à material protético que inibam a
endotelização;
Wilson W et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical
Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group
Circulation 2007;116;1736-54;
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Discussão
• Profilaxia antibiótica:
– Tratamentos odontológicos;
– Procedimentos do trato respiratório;
– Infecções de pele e anexo e tecidos
musculares;
Wilson W et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical
Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group
Circulation 2007;116;1736-54;
Endocardite Infecciosa: relato de caso
Conclusões
 Rara no período neonatal;
 Recém-nascido sob cuidados intensivos, uso de
cateterização venosa prolongada e culturas
positivas;
 Sinais e sintomas são inespecíficos;
 Principal fator de risco para EI:
– Uso prolongado do cateter venoso;