Transcript Inom lungmedicinen Anna Öjdahl Bodén AT-seminarium MSE 120823 HOSTA PLEURANS SJUKDOMAR KOL EXACERBATION RESPIRATORISK INSUFFICIENS LUNGCANCER HOSTA  Normal reflex och försvarsmekanism  2-10% av symtom/diagnos i öppenvård  Akut insättande hosta.

Inom lungmedicinen
Anna Öjdahl Bodén
AT-seminarium MSE 120823
HOSTA
PLEURANS SJUKDOMAR
KOL EXACERBATION
RESPIRATORISK
INSUFFICIENS
LUNGCANCER
HOSTA
 Normal reflex och försvarsmekanism
 2-10% av symtom/diagnos i öppenvård
 Akut insättande hosta ofta övergående
 Kronisk hosta – 8 veckor
 Normal lungrtg?
 Många orsaker
 4 orsaker dock vanligast
HOSTA
 Astma
 Upper airway cough syndrome
(”bakdropp eller ”baksnuva”)
 Gastroesofageal reflux
 Efter infektion
HOSTA
 Upper airway cough syndrome
 Sekret rinner ned i svalget och retar
 Ofta slemhosta
 Värst på morgonen, bättre under dagen
 Nästäppa
 Anamnes, klinisk undersökning, DT sinus
 Avsvällande, nasal antikolinergika
HOSTA
 Gastroesofageal refluxsjukdom
 I 75% av fallen där orsaken är reflux
saknas symtom…
 Anamnes, gastroskopi, 24 timmarspH
 PPI, högre dos och längre beh.tid
HOSTA
 Astma
 Anamnes, spirometri med revers (+>200
ml och 12%)
 PEF-mätning – variabilitet? 20%
 Lungrtg om vuxendebut
 Vid behovsmedicinering
 Underhållsbehandling
 LB, Vårdprogram
LUNGSÄCKEN
 Pleurit
 Pleuravätska
 Pneumothorax
 Iatrogen
 Traumatisk
 Spontan
PLEURAVÄTSKA
 Mängd, avkapslad? fritt flytande?
 Utseende
 Blod, pus, mjölkig, klargul
 Exsudat?
 Transudat?
 Maligna celler?
 Inflammatoriska celler?
PLEURAVÄTSKA
 Thorakocentes
 Thorakoskopi
 Abrams pleurabiopsi
 Analys av själva vätskan
 Cytologi, (LD), protein, odling, TG,
kolesterol,, hyaluronsyra
Man född 1948
Man född 1948
Man född 1948
PNEUMOTHORAX
 Normalt undertryck i pleurarummet
 Luft sugs in och lungan faller ihop
 Spontanpneumothorax
 Lång och gänglig ung man
 Ofta familjehistoria
 Recidivrisk 30-50% samma sida, 10%
andra sidan
PNEUMOTHORAX
True close
Sug set
KOL EXACERBATION
 ”Försämringsskov”
 Ofta infektionsutlöst
 Både virala och bakteriella infektioner
 Ter sig likadant – svårt
differenteialdiagnostiskt
 Ökad dyspné, ökad mängd sputa,
purulenta sputa
 Om 2/3 antibiotika – lita inte på CRP
KOL EXACERBATION forts
 Bedöm svårighetsgrad
 AT
 Gradera dyspnén
 AF
 HR
 Saturation
 Artärblodgas om sat<90%
Lindrig till
medelsvår
försämring
Svår försämring
Livshotande
försämring
KOL EXACERBATION
Allmänpåverkan
Dyspné
Allmänpåv
Obetydlig till
lindrig
Påtaglig; cyanos,
ödem
Konfusion, koma
Lindrig-medelsvår
Svår Livshotande
Obetydlig
till
Vilodyspné
Uttalad vilodyspné
besvärande
Obetydlig-lindrig Påtaglig
ansträngningsdyspn
é
Andningsfrekvens
<25
>25
Varierar
Hjärtfrekvens
<110
>110
Varierar
Saturation
>90%
<90%
<90%
Artärblodgas
Behövs oftast inte
PO2< 8
PCO2 >6.5
PO2<6.5
PCO2>8-9
Svår/livshotande
försämring
 Syrgas ges vid sat < 90%
 1-2 liter/min, målet är sat 90-91% eller
PO2 > 8
 Kontrollera blodgas
 Inhalationsbehandling:
Ventoline 5-10 mg
Atrovent 0.5 mg
Svår/livshotande
försämring
 Perorala steroider
 Antibiotika?
+ Ökad sputumproduktion
+ Purulent sputum
+ Ökad dyspné
 Amimox, Doxyferm/Vibramycin,
Trim/Sulfa
Svår/livshotande
försämring
 Om patienten inte orkar inhalera; ev
Teofyllin intravenöst
 Ev Bricanyl subkutant
 Överväg assisterad ventilation
pH < 7.3
PO2 < 6.5 - 7
PCO2 > 8 – 9, ssk om stigande
Fortsatt behandling på avd
 Varför?
 Utlösande faktor?
 Hur har patienten mått senaste tiden?
 Ödem?
 Slem?
 Sekretmobilisering?
 Hjälpmedel?
 Mobilisering?
Fortsatt behandling på avd
 Relevanta odlingar inför ev byte av antibiotika
 Farmakologisk behandling
 Syrgas (är ett läkemedel, glöm inte BMS)
 Om utebliven förbättring; överväg annan
utlösande orsak eller tillstötande komplikation
 Notera vårdnivå i journalen; NIV? Resp?
 Förbättring ej möjlig?
 God palliativ vård
Fortsatt behandling på avd
 AT? Utmattning? Mental påverkan?
 Blodgaser
 Inhalationsteknink
 Lungrtg; pneumothorax? hjärtsvikt?
pneumoni?
 Lab
 EKG; vid arytmi, hjärtsvikt, bröstsmärta
Farmakologisk behandling
 Syrgas
 Bronkdilaterare via nebulisator x 4-6
 Ev Bricanyl subkutant vb
 Ev Teofyllamin intravenöst vb
 Systemisk steroidbehandling
 Ev inhalationssteroider kan fortsätta
 Antibiotika
 Diuretika
 Ev trombosprofylax
 Ev lugnande, orosdämpande
Icke farmakologisk
behandling
 Nutrition
 Vätskebalans
 Andningsgymnastik, sekretmobilisering
 Mobilisering
 Rökstopp
 Dietistkontakt
 Kurator
RESPIRATORISK
INSUFFICIENS
 Akut eller kronisk
 PO2 < 8 kPa o/e PCO2 > 6.5 kPa
 Varför?
 Ventilation/Perfusionsrubbning
 Diffusionshinder
 Shunt
 Hypoventilation
KRONISK RESPINSUFF
 KOL
 Lungfibros
 Pulmonell hypertension, kronisk
lungembolism
 Cancer
 Resttillstånd av tidigare lungsjukdom
KOL och RESPINSUFF
 Hypoxi och ofta hyperkapni
 Tecken till högersvikt
 Vasokonstriktion i njurarna
 Vätskeretention
 Ökad insöndring av EPO
 Nedsatt muskelstyrka och muskelatrofi
 Kognitiv påverkan
LTOT
 Det enda som förlänger överlevnaden
 PO2 < 7.4
 Trovärdigt och varaktigt rökfri 3 mån
 Gasspis? Öppen spis? Kamin?
 Minst 16 timmar/dygn, helst 24
tim/dygn
 Stationär utrustning
 Mobil utrustning
Utredningen
 Det bör inte gå mer än 7 dagar från det
att remissen kommit till lungkliniken och
till första besöket
 Det bör inte gå mer än 21 dagar från
första besöket och till diagnosen
lungcancer ställs och beslut om
behandling tagits
 Tiden från beslut om behandling till
behandlingsstart bör inte överstiga 10 d
Utredningen
 Parallellt med primärtumörutredning
görs operabilitetsbedömning och
metastasutredning
 Lungröntgen + DT thorax+övre buk
 Är patienten tekniskt operabel?
 Bedömning av patienten
 Är patienten funktionellt operabel?
 Spirometri, arbetsprov, artärgaser,
blodprover
Utredningen
 Klinisk undersökning
 DT thorax+övre buk (snitt till nedre njurpolen)
 Bronkoskopi
Px, borstprover, sköljvätska, TBNA
 Endoskopiskt ultraljud EUS, EBUS
 Mediastinoskopi
 PET/PET/CT
 Analys av pleuravätska, torakoskopi, Abrams
biopsi

Utredningen
 DT hjärna om kurativt syftande
behandling
 Skelettscintigrafi om smärtor
 Ev MR
 Sputumcytologi
 Finnålspunktion av körtlar eller
subcutana metastaser
 Transthorakal mellannålsbiopsi
Preoperativ utredning
 Funktionsbedömning
 Om FEV1 >80% av förväntat värde eller >2
liter kan valfri op göras
 Om FEV1 >1,5 liter klarar pat en lobektomi
 Kardiella riskfaktorer
 Ålder >75 år
 Tidigare hjärtkirurgi
 Anamnes på koronarsjukdom
 Pågående beh för arytmier eller hjärtsvikt
Histologisk klassifikation
 Icke småcellig lungcancer NSCLC
 Skivepitelcancer
 Adenocarcinom
 Storcellig neuroendokrin cancer
 Storcellig cancer UNS
 Sarkomatoid cancer
 Småcellig lungcancer SCLC
 Carcinoider
Behandling av lungcancer
 NSCLC
 Kirurgi
 Kemoterapi
 Biologisk behandling
 Strålbehandling
 SCLC
 Kirurgi?
 Kemoterapi, ev strålning
Nya behandlingsprinciper
 Biologisk terapi eller targeted therapies
 EGFR; epidermal growth factor receptor
 Tyrosinkinashämmare
 Finns EGFR mutation?
 VEGF; vascular endothelial growth factor
 Angiogeneshämmare
 Ej skivepitelcancer
 ALK
Man född 1940










Rökare 50 paketår, arbetat på järnverket i Oxelösund
TIA -03, inga sequelae
Sökt VC pga viktnedgång
Lungrtg 100506 visar tumörmisstänkt förändring
vänster
Remiss via VC till medicinkliniken NLN
Remiss vidare till lungkliniken 100521
Nybesök lungmottagningen 100527, gott AT, FEV1
2.42 (77%)
Bronkoskopi 100607+100616
Remiss till thoraxrond, beslut 100624
Op med pulmektomi 100708
Man född 1940
Man född 1940
Man född 1940
Man född 1940
Man född 1940
Man född 1949
Man född 1949
Man född 1949
Kvinna född 1949
Kvinna född 1949
Utmaningar
 PET/CT
 EBUS/EUS
 Nya läkemedel
 ”Molekylärbiologiskt porträtt”
 Ekonomi
Och sist…men inte minst
 Alla ”fläckar” är inte cancer
 Men remittera gärna eller slå oss en
signal
Kvinna född
Man född 1952
Man född 1952
Man född 1952
Man född 1952