Choroby sluchového orgánu Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof.
Download ReportTranscript Choroby sluchového orgánu Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof.
Choroby sluchového orgánu Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof. MUDr. Milan Profant, CSc. Anatomické poznámky • Vonkajšie ucho – Ušnica (auricula) – Vonkajší zvukovod (meatus acusticus externus) • Stredné ucho – Bubienková dutina (cavum tympani) – Reťaz sluchových kostičiek – Pneumatický systém spánkovej kosti • Antrum mastoideum • Processus mastoideus • Cellulae mastoideae • Vnútorné ucho – Pars cochlearis – Pars vestibularis Blanka bubienka (membrana tympani) • Pars tensa – dolná časť v oblasti mezotympana – Stratum cutaneum (kožná časť) – Stratum radiatum et et circulare (väzivová časť) – Stratum mucosum (slizničná časť) • Pars flaccida – horná časť v oblasti epitympana – Stratum radiatum et et circulare (väzivová časť) chýba • Okraj blanky zosilnený – anulus fibrocartilagineus • Bezoldovo trias – Stria mallearis (manubrium mallei) – Prominentia mallearis (proc. brevis mallei) – Svetelný reflex Bubienková dutina (cavum tympani) • Laterálna stena – Vnútorná plocha blanky bubienka • Dolná stena – Hypotampanum, kostný kryt pod ktorým sa nachádza bublbus superior venae jugularis internae • Predná stena – Tympanické ústie sluchovej trubice • Zadná stena – Aditus ad antrum, recessus facialis sinus tympani • Horná stena – Tegmen tympani Bubienková dutina (cavum tympani) Mediálna stena bubienkovej dutiny Okrúhle okienko – ústie scala vestibuli ductus cochlearis Promontorium – podmienené bazálnym závitom slimáka Oválne okienko – ústie scala tympani ductus cochlearis, vkladá sa doň strmienok, ktorý kryje vestibulum Val kanála tvárového nervu (tympanický úsek) Processus cochleariformis a semicanalis musculi tensoris tympani Sluchové kostičky, svaly, inervácia • Kladivko (malleus) • Nákovka (incus) • Strmienok (stapes) • Musculus stapedis – N.facialis • Musculus tensor tympani – N.trigeminus Vnútorné ucho (auris interna) • Os petrosum • Kostné puzdro labyrintu (Labyrinthus osseus) – Vestibulum – Canales semicirculares • Lateralis • Posterior • Anterior • Blanitý labyrint (Labyrinthus membranaceus) – Ductus cochlearis Choroby vonkajšieho ucha Otitis externa Etiopatogenéza • Endogénne faktory – Stress – Imunodeficiencia • Diabetes, Chronické choroby, Chemoterapia • Exogénne faktory – Poškodenie kože zvukovodu – Bakteriálna infekcia • Haemophilus influenzae, Streptococcus, Staphylococcus • Pseudomonas aeruginosa – Otitis externa maligna • Aspergilus niger – Mykotická infekcia Choroby vonkajšieho ucha Otitis externa Príznaky • Bolesť v oblasti ucha • Opuch zvukovodu • Mierny výtok • Mierna prevodová porucha sluchu alebo normálny sluch Erysipel Choroby vonkajšieho ucha Otitis externa • Diagnóza • Subjektívne ťažkosti pacienta • Objektívny nález – Začerveňanie kože zvukovodu – Opuch kože zvukovodu – Výtok zo zvukovodu Choroby vonkajšieho ucha Otitis externa Diferenciálna diagnóza • Otitis externa circumscripta – Ohraničený zápal kože zvukovodu • Otitis externa diffusa – Difúzny zápal kože zvukovodu • Furunculus meatus acustici externi • Herpes zoster oticus – Herpetický výsev v cymba conchae • Myringitis bullosa – Bulózny výsev na blanke bubienka • Otitis externa maligna – Pseudomonas aeruginosa, diabetes mellitus • Otitis externa mycotica – Mycélie vo zvukovode Choroby vonkajšieho ucha Otitis externa Liečba • Pravidelná toaleta a ošetrenie zvukovodu • Lokálne antiflogistiká – Acidum boricum, Otobacid – kombinácia s anestetikom – Kortikoidy • Lokálne antibiotiká – Garasone, Polymyxin, Otosporin • Celkové antibiotiká – Stabilný aminopenicilín, cefalosporín, makrolidy Choroby vonkajšieho ucha Otitis externa • Liečba mykotickej formy • Vynechať kortikosteroidy a antibiotiká • Lokálne antimykotiká • Pravidelné ošetrovanie a aplikácia liečiv • Liečbu predĺžiť o 10-14 dní po období vymiznutia príznakov Poranenia vonkajšieho ucha Hematóm ušnice (othaematoma) • Etiopatogenéza – Tupé tangenciálne násilie na stenu ušnice spôsobí posun ochrupky voči chrupke s výronom krvi do subperichondrálneho priestoru • Príznaky – Difúzny pružný opuch ušnice s fluktuáciou, bez bolesti • Diagnóza – Jasný klinický obraz • Liečba – Incízia, vypustenie hematómu, odstránenie nekrotického tkaniva – Pri recidíve sa vyreže na chrupke okienko Nádory ušnice, Bazalióm ušnice (bazocelulárny karcinóm) • Ide o ostroohraničený, pomaly rastúci nádor. Býva hyperemický, často pigmentovanejší ako okolie so zhrubnutými okrajmi a atrofickým stredom. • Môže infiltrovať ochrupku, obvykle nie je pohyblivý voči spodine. • Iba výnimočne metastazuje do regionálnych lymfatických uzlín. • Liečba je chirurgická s resekciou nádoru do zdravého tkaniva ušnice a rekonštrukciou ušnice. Rádioterapia sa volí pri neúspechu chirurgickej liečby. Nádory ušnice, Karcinóm ušnice (epidermoidný karcinóm) • Pomerne zriedkavý, avšak svojou prognózou veľmi nepriaznivý nádor. • Je nebezpečný lokálnou deštrukciou a prerastaním do parotického, infratemporálneho a retromaxilárneho priestoru • Často je postihnuté stredné ucho a nemožno presne povedať, kde bol pôvodný primárny nádor. • Prognózu zhoršujú aj včasné metastázy do regionálnych lymfatických uzlín. • Diagnóza sa stanoví obvykle pomerne neskoro. • Liečba spočíva v rozsiahlej resekcii nádoru (často ide o parciálnu alebo totálnu resekciu spánkovej kosti) s blokovou krčnou disekciou vrátane parotidektómie. • Chirurgický výkon sa doplní aktinoterapiou. • Strata ušnice sa rieši epitézou. Zápaly stredného ucha • • • • • Akútny tubotympanický katar Chronický tubotympanický katar Tympanoskleróza Akútny hnisavý zápal stredného ucha Chronický hnisavý zápal stredného ucha – Mezotympanický – Epitympanický (s cholesteatómom a ostitídou) Rozdelenie zápalov stredného ucha Podľa etiológie a mechanizmu vzniku Nehnisavé zápaly Hnisavé zápaly Akútne Chronické Akútne Chronické Akútny tubotympanický katar Chronický tubotympanický katar Akútny hnisavý zápal Jednoduchý chronický zápal (mezotympanický) Chronická adhezívna otitída Subakútna mukózová otitída s mastoiditídou Tympanoskleróza Sekundárne pri chrípke, šarlachu, osýpkach, záškrte Chronický zápal s cholesteatómom a ostitídou (epitympanický) Akútny tubotympanický katar Etiopatogenéza • Akútne zápaly nosa, nosohltana, anatomické variácie, alergia, imunita, adenoidné vegetácie • Porucha funkcie sluchovej trubice • Nedostatočná ventilácia Hydrops e vacuo stredného ucha • Resorpcia vzduchu v strednom uchu a podtlak • Hyperémia, prestup transsudátu • Možnosť bakteriálnej infekcie alebo organizácie s následným jazvením Akútny tubotympanický katar Príznaky • • • • • Zaľahnutie v uchu Pocit tlaku, pichania, nie prudkej bolesti Príznaky vpáčenej blanky bubienka Pri prefuku bublinky tekutiny za blankou Prevodová porucha sluchu – ladičky – Rinné negatívny na postihnutom uchu – Weber lateralizuje do postihnutého ucha • B typ (plochá krivka) alebo C typ )vrchol v negatívnych hodnotách pri tympanometrii Akútny tubotympanický katar Diagnóza • • • • • Subjektívne ťažkosti Otoskopický nález Nález v nose a nosohltane Audiometrické vyšetrenie Tympanometrické vyšetrenie Akútny tubotympanický katar Liečba • Odstránenie príčin tubotympanického kataru • Dekongescia sliznice horných dýchacích orgánov • Vzdušné sprchy podľa Politzera na instiláciu vzduchu do stredného ucha • Paracentéza s odsatím obsahu v bubienkovej dutine • Pri bakteriálnej superinfekcii ATB liečba Chronický tubotympanický katar • Etiopatogenéza – Dlhodobé pretrvávanie podmienok, ktoré sa uplatňujú pri akútnom tubotympanickom katare • Príznaky – Hlavným príznakom je oslabenie sluchu a zvláštne zvukové fenomény pri zívaní, kýchaní a pod. (pohyb tekutiny v strednom uchu) – Bolesť nebýva • Diagnóza – Vpáčený bubienok, prevodová porucha, B,C krivka Chronický tubotympanický katar • Liečba – Odstránenie podmienok napomáhajúcich vzniku zápalu • Adenotómia • Korekcia nosovej priehradky • Alergická stavy, imunodeficiencia – Antibiotiká – Dlhodobá drenáž a ventilácia inzerciou ventilačnej rúrky do blanky bubienka – Kortikosteroidy – Mukolytiká • Prognóza – Riziko organizácie transsudátu, jazvenia, fixácie, rozvoj tympanosklerózy Tympanoskleróza • Etiopatogenéza – Neliečená forma forma tubotympanického kataru – Fibrín v transsudáte, organizácia, jazvenie, fixácia kostičiek, atelektáza dutiny, oslabenie sluchu • Príznaky – Oslabený sluch, prevodová porucha sluchu, podtlak v strednom uchu – Žiadna bolesť, výtok z ucha nebýva • Diagnóza – Otoskopický nález vpáčenej blanky – Audiologicky prevodová porucha sluchu, podtlak, atelektáza • Liečba – Obnovenie ventilácie (obvykle neúspešné) – Chirurgický výkon na zlepšenie sluchu máva len dočasný alebo žiadny efekt Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Etiopatogenéza • Infekčné agens do stredného ucha – Cez sluchovú trubicu z nosohltana – Krvnou cestou – Cez perforáciu na blanke bubienka • Bakteriálny pôvod – Pneumococcus – Streptococcus Haemophilus Moraxela cat. • Celkový stav organizmu – Genetická predispozícia – Časté zápaly horných dýchacích orgánov – Imunodeficiencia • Patologicko-anatomické zmeny v strednom uchu – Edém, hyperémia, exsudácia, proliferácia Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Príznaky • Čím je pacient mladší, tým sú príznaky búrlivejšie • Bolesť, teplota, oslabený sluch • Tlak exsudátu môže spôsobiť spontánnu perforáciu s následným hnisavým výtokom a oslabením bolesti • Otoskopicky: prekrvený, zhrubnutý vyklenutý bubienok Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Diagnóza • Subjektívne príznaky poukazujú na možnosť zápalu stredného ucha • Otoskopický nález: spočiatku cievna injekcia v okolí manubria, neskôr prekrvený, zhrubnutý vyklenutý bubienok • Pri perforácii možno pozorovať pulzáciu exsudátu • Ladičkové skúšky svedčia pre prevodovú poruchu sluchu Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Diferenciálna diagnóza • Akútny difúzny zápal vonkajšieho zvukovodu pri ktorom nemožno posúdiť nález na blanke bubienka • Otalgia je všeobecný syndróm pri angíne, bolesti zubov, dentitio difficilis, herpes zoster oticus, neuralgii n.V a pod. Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Liečba • Protiinfekčná liečba celková – – – – Amoxycilín Stabilný aminopenicilín Cefalosporíny Makrolidy (pri alergii na β-laktámy) • Protiinfekčná liečba lokálna – Antibiotické kvapky • Drenáž stredného ucha – Pri vyklenutí blanky bubienka je indikovaná paracentéza (v zadnom dolnom kvadrante) Tympanoskleróza • Etiopatogenéza – Neliečená forma forma tubotympanického kataru – Fibrín v transsudáte, organizácia, jazvenie, fixácia kostičiek, atelektáza dutiny, oslabenie sluchu • Príznaky – Oslabený sluch, prevodová porucha sluchu, podtlak v strednom uchu – Žiadna bolesť, výtok z ucha nebýva • Diagnóza – Otoskopický nález vpáčenej blanky – Audiologicky prevodová porucha sluchu, podtlak, atelektáza • Liečba – Obnovenie ventilácie (obvykle neúspešné) – Chirurgický výkon na zlepšenie sluchu máva len dočasný alebo žiadny efekt Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Etiopatogenéza • Infekčné agens do stredného ucha – Cez sluchovú trubicu z nosohltana – Krvnou cestou – Cez perforáciu na blanke bubienka • Bakteriálny pôvod – Pneumococcus – Streptococcus Haemophilus Moraxela cat. • Celkový stav organizmu – Genetická predispozícia – Časté zápaly horných dýchacích orgánov – Imunodeficiencia • Patologicko-anatomické zmeny v strednom uchu – Edém, hyperémia, exsudácia, proliferácia Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Príznaky • Čím je pacient mladší, tým sú príznaky búrlivejšie • Bolesť, teplota, oslabený sluch • Tlak exsudátu môže spôsobiť spontánnu perforáciu s následným hnisavým výtokom a oslabením bolesti • Otoskopicky: prekrvený, zhrubnutý vyklenutý bubienok Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Diagnóza • Subjektívne príznaky poukazujú na možnosť zápalu stredného ucha • Otoskopický nález: spočiatku cievna injekcia v okolí manubria, neskôr prekrvený, zhrubnutý vyklenutý bubienok • Pri perforácii možno pozorovať pulzáciu exsudátu • Ladičkové skúšky svedčia pre prevodovú poruchu sluchu Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Diferenciálna diagnóza • Akútny difúzny zápal vonkajšieho zvukovodu pri ktorom nemožno posúdiť nález na blanke bubienka • Otalgia je všeobecný syndróm pri angíne, bolesti zubov, dentitio difficilis, herpes zoster oticus, neuralgii n.V a pod. Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Liečba • Protiinfekčná liečba celková – – – – Amoxycilín Stabilný aminopenicilín Cefalosporíny Makrolidy (pri alergii na β-laktámy) • Protiinfekčná liečba lokálna – Antibiotické kvapky • Drenáž stredného ucha – Pri vyklenutí blanky bubienka je indikovaná paracentéza (v zadnom dolnom kvadrante) Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Indikácia na paracentézu • Vyklenutie blanky bubienka • Pretrvávajúci celkový zlý stav s bolesťou ucha, teplotou a znakmi akútneho zápalu • Znaky komplikácie akútneho zápalu stredného ucha – – – – Mastoidizmus Ochrnutie tvárového nervu Labyrintitída Meningitída Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Komplikácie - Mastoiditída Etiopatogenéza • Virulencia patogénnych mikroorganizmov • Individuálna vnímavosť jedinca • Anatomické usporiadanie pneumatického systému spánkovej kosti • Nedostatočná liečba antibiotikami – Mastoidizmus – Latentná (maskovaná) mastoiditída Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Komplikácie - Mastoiditída Príznaky • Pri adekvátnej liečbe akútnej otitídy sa stav zhoršuje • Začervenanie, opuch, vyklenutie za ušnicou • Poklop na processus mastoideus a tlak na jeho hrot je bolestivý • Vynútená poloha hlavy • Vysoké teploty • Masívny výtok z postihnutého ucha Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Komplikácie - Mastoiditída Diagnóza • Celkový stav pacienta • Otoskopický nález (býva poklesnutá zadná horná stena zvukovodu) • CT nález • Opuch retroaurikulárne • Znaky subperiostálneho abscesu • Laboratórne testy podporujú nález aktívneho zápalu Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Komplikácie - Mastoiditída • Liečba chirurgická - mastoidektómia • Liečba konzervatívna - antibiotiká • Mastoidektómia – Indikácie na mastoidektómiu • • • • • Znaky intrakraniálnej komplikácie pri otitíde Znaky subperiostálneho abscesu Ochrnutie n.VII pri otitíde Klinické znaky rozvinutej mastoiditídy Latentná alebo maskovaná mastoiditída potvrdená pri CT vyšetrení spánkovej kosti Akútny hnisavý zápal stredného ucha Otitis media suppurativa acuta Komplikácie – Mastoiditída – chirurgický výkon Chronický hnisavý zápal stredného ucha • Otitis media suppurativa chronica simplex chronický mezotympanický zápal stredného ucha • Otitis media suppurativa chronica epitympanica cum cholesteatomate, cum ostitide chronický epitympanický zápal stredného ucha Otitis media suppurativa chronica simplex chronický mezotympanický zápal stredného ucha Základné príznaky chronického zápalu stredného ucha: • Intermitentný alebo trvalý výtok z ucha • Prevodová porucha sluchu • Perforácia na blanke bubienka Otitis media suppurativa chronica simplex chronický mezotympanický zápal stredného ucha Etiopatogenéza • • • • Opakované zápaly stredného ucha Genetická predispozícia Znížená pneumatizácia spánkovej kosti Pat-anat zmeny najmä v mezotympane – Perforácia v pars tensa – Sliznica zhrubnutá, možná tvorba granulácií – Defekt časti sluchových kostičiek – Prevodová porucha sluchu Otitis media suppurativa chronica simplex chronický mezotympanický zápal stredného ucha Príznaky • • • • Prevodová porucha sluchu Perforácia v pars tensa membranae tympani Intermitentný výtok z ucha Nebýva bolesť, iba pri exacerebácii zápalu alebo rozvíjajúcej sa komplikácii • Niekedy ucho dlhé mesiace až roky bez výtoku bez exacerbácie, vtedy to označujeme RESIDUA POST OTITIDEM Otitis media suppurativa chronica simplex chronický mezotympanický zápal stredného ucha Diagnóza • Otoskopické vyšetrenie – Perforácia na blanke bubienka – Výtok z ucha – Zhrubnutá sliznica mezotympana • Audiologické vyšetrenia podporujú prevodovú poruchu sluchu – – – – Ladičkové skúšky Audiometrické vyšetrenie Tympanometrické vyšetrenie (funkcia sluchovej trubice) Slovná audiometria • Rtg spánkovej kosti – Znížená pneumatizácia – Pri plánovaní chirurgického výkonu možno indikovať CT vyšetrenie • Kultivácia exsudátu Otitis media suppurativa chronica simplex chronický mezotympanický zápal stredného ucha Diferenciálna diagnóza • Chronický epitympanický zápal – – – – Perforácia Výtok z ucha Porucha sluchu RTG a CT vyšetrenie • Nádor ucha – Histologizácia odstránených hmôt z ucha pri ošetrení alebo chirurgickom výkone Otitis media chronica mesotympanica Otitis media chronica epitympanica Perforácia blanky bubienka centrálna (v pars tensa) Perforácia blanky bubienka okrajová alebo v pars flaccida Výtok z ucha nezapácha Výtok z ucha zapácha Do zvukovdu môže vyrastať polyp, granulácie Do zvukovdu môže vyrastať polyp, granulácie, cholesteatóm Prevodová porucha sluchu (miernejšia ako pri epitympanickej otitíde) Prevodová porucha sluchu (výraznejšia ako pri mezotympanickej otitíde) Rtg - Útlm pneumatizácie spánkovej kosti Rtg - Útlm pneumatizácie spánkovej kosti Rtg znaky rozpadu kostných priehradok chýbajú, znaky cholestatómu chýbajú Prítomné rtg znaky rozpadu a tvorby veľkej dutiny s cholesteatómom a okrajovým lemom prejasnenia Reaguje lepšie na celkovú a lokálnu atb liečbu ako epitympanická otitída Reaguje horšie na celkovú a lokálnu atb liečbu ako mezotympanická otitída, resp. atb liečba je neúčinná Otitis media chronica epitympanica cum ostitide cum cholesteatomate chronický epitympanický zápal stredného ucha s cholesteatómom a ostitídou Etiopatogenéza • Genetické predpoklady pre rozvoj chronického zápalu • Časté zápaly stredného ucha • Utlmená pneumatizácia spánkovej kosti • Vytvorenie cholesteatómu • Matrix cholesteatómu nalieha na kosť, deštruuje ju chemickypôsobením enzýmov a následne osteoklastickou deštrukciou a tlakom • Vznik ostitídy Vznik cholesteatómu sekundárny cholesteatóm • Zápalové zmeny pri perforácii bubienka – v pars flaccida alebo okrajovej perforácii s porušením anulus fibrocartilagineus – Vrastanie epidermis zvukovodu do bubienkovej dutiny – Priamy kontakt zapálenej epidermis so zapáleným mukoperiostom • Vznik retrakčného vaku a vrastanie epidermis bubienka do stredného ucha • Epidermis v strednom uchu pri zlomeninách spánkovej kosti alebo pri chirurgických výkonoch Vznik cholesteatómu genuínny a kongenitálny cholesteatóm • Genuínny cholesteatóm – Následok sterilných zápalov novorodencov a dojčiat – Tenká pars flaccida vrastá do epitympana vo forme epidermových čapov, z ktorých vzniká matrix • Kongenitálny cholesteatóm – Embryonálny štiep ektodermu sa nachádza v strednom uchu – Dlhodobo normálny otoskopický nález s nevysvetliteľnou prevodovou poruchou sluchu – CT potvrdí nález mäkkého tieňa v okolí sluchových kostičiek Otitis media chronica epitympanica cum ostitide cum cholesteatomate Príznaky • Dlhodobý intermitentný zapáchajúci výtok z ucha • Perforácia okrajová alebo v pars flaccida • Prevodová porucha sluchu • Otoskopický nález granulácií a cholesteatómu • Rtga a CT nález utlmenej pneumatizácie a mäkkotkanivového tieňa v strednom uchu Otitis media chronica epitympanica cum ostitide cum cholesteatomate Diferenciálna diagnóza • Chronický mezotympanický zápal stredného ucha • Chronický difúzny zápal vonkajšieho zvukovodu • Karcinóm stredného ucha Otitis media chronica epitympanica cum ostitide cum cholesteatomate Liečba Chronický epitympanický zápal nemožno vyliečiť iba antimikrobiálnou liečbou • Chirurgická liečba – Odstránenie zápalových zmien • • • • Cholesteatóm Ostiticky zmenená kosť Granulácie a polypy Hyperplastická sliznica – Rekonštrukcia prevodového systému na zlepšenie sluchu • Podpora antimikrobiálnou liečbou Otitis media chronica epitympanica cum ostitide cum cholesteatomate Chirurgická liečba Sanačné operácie Radikálna operácia (tympanomastoidektómia) Modif.radik.operácia Atikoantrotómia Tympanomastoidektómia zatvorenou technikou Rekonštrukčné operácie Prenos zvukových vĺn z bubienka na perilymfu Myringoplastika Kolumelizácia nákovky Kolumelizácia strmienka Otitis media chronica epitympanica cum ostitide cum cholesteatomate Chirurgická liečba Sanačno-rekonštrukčné operácie • Sanácia chronického zápalu aj rekonštrukcia prevodového systému v jednom výkone Otvorená technika – Problém anatomickej rekonštrukcie zadnej steny zvukovodu pre potrebu rekonštrukcie bubienka a reťaze kostičiek – Problém recidívy cholesteatómu Zatvorená technika – Problém recidívy cholesteatómu Intrakraniálne komplikácie chronických zápalov stredného ucha Patogenéza • Genetická podmienenosť • Virulencia mikroorganizmov • Celkový stav organizmu Šírenie zápalu • Per continuitatem • Hematogénne a lymfogénne • Preformovanými kanálmi Intrakraniálne komplikácie chronických zápalov stredného ucha Príznaky • • • • • • • • • • Zhoršenie celkového stavu Zvýšenie teploty Masívnejší výtok z ucha Bolesti hlavy Meningizmus Závraty, nauzea, vomitus Zvýšenie intrakraniálneho tlaku Ochrnutie n.VII a dolných hlavových nervov (IX, X, XI Ochrnutie okohybných nervov a oslabenie zraku Mozgový absces – iniciálne, latentné, manifestné, terminálne štádium Intrakraniálne komplikácie chronických zápalov stredného ucha • • • • • Extradurálny absces Meningitída Trombóza sinus sigmoideus Mozgový absces Benígna intrakraniálna hypertenzia Zlomeniny spánkovej kosti (laterobazálne poranenia) Vznikajú najčastejšie nepriamo, pôsobením vonkajších síl na lebku. Podľa vzťahu osi pyramídy a línie lomu sa rozoznávajú: • Zlomeniny pozdĺžne – (línia lomu smeruje pozdĺž dlhej – osi pyramídy) • Zlomeniny priečne – (línia lomu smeruje kolmo na os pyramídy) • Zlomeniny kombinované – (línia lomu je kombináciou pozdĺžnej a priečnej zlomeniny) Pozdĺžne zlomeniny spánkovej kosti • • • • • • • (asi 80% všetkých zlomenín spánkovej kosti) Príznaky Hemotympanon Natrhnutie blanky bubienka Krvácanie z vonkajšieho zvukovodu Posun kosti na zadnej hornej stene vonkajšieho zvukovodu Prevodová porucha sluchu Ochrnutie tvárového nervu (asi v 20% prípadov) Likvorea Priečne zlomeniny spánkovej kosti (asi 20% všetkých zlomenín spánkovej kosti) Príznaky • Neporušený vonkajší zvukovod • Celistvá blanka bubienka, niekedy sa zistí hemotympanon • Úplná strata sluchu alebo porucha sluchu percepčného typu niekedy s prevodovou zložkou • Závraty • Spontánny nystagmus na zdravú stranu • Ochrnutie tvárového nervu (v 50% prípadov) • Likvorea cez sluchovú trubicu do nosohltana Zlomeniny spánkovej kosti Liečba • • • • • • Konzervatívna liečba Širokospektrálne antibiotiká Protišokové opatrenia Sterilné ošetrenie zvukovodu Žiadne liečivá do zvukovodu Vazoaktívne látky a kortikoidy pri závratoch a percepčnej poruche sluchu • Chirurgická liečba pri komplikáciách Otoskleróza Patogenéza • • • • • • • Dystrofia enchondrálnej vrstvy kostného labyrintu Tvrorba spongióznej kosti Sklerotizácia Najčastejšie v oblasti oválneho okienka Genetická dispozícia Hormonálne vplyvy Vývoj prevodovej ale aj senzorineurálnej poruchy sluchu • Ženy sú postihnuté asi 3-4x častejšie ako muži Otoskleróza Príznaky • Prevodová porucha sluchu • Tinnitus (asi 70% pacientov • Ostrejší sluch v hlučnom prostredí napr. žel. stanica (Paracusis Willisi) • Otoskopický nález – Širší zvukovod s atrofickou kožou, bez cerumenu – Normálna blanka bubienka, transparentnejšia s ružovo presvitajúcim promontóriom (Schwartzeho príznak) Otoskleróza Diagnóza • • • • • Subjektívny údaj o poruche sluchu a tinnite Prevodová (kombinovaná) porucha sluchu A – typ krivky pri tympanometrickom vyš. Absencia reflexu strmienkového svalu Rtg sa zvyčajne nerobí, ak sa urobí, zistí sa normálna až nadmerná pneumatizácia spánkovej kosti • Pri CT vyšetrení možno identifikovať otosklerotické zmeny v kostnom puzdre labyrintu Otoskleróza Liečba • Kauzálnu liečbu otosklerotických zmien kosti nepoznáme • Prevodovú poruchu sluchu možno riešiť chirurgicky, náhradou strmienka • Stapedotómia – Piston sa vsunie do otvoru na platničke strmienka a zavesí sa na dlhý výbežok nákovky – Obnoví sa prenos zvukových vĺn do perilymfy Náhla vnútroušná porucha sluchu Hypacusis sensorineuralis acuta • Patogenéza (nie je jasná) – Toxické poškodenie – Porucha mikrocirkulácie v kochlei – Autoimúnne poškodenie • Príznaky – Vznik poruchy sluchu z plného zdravia, tinnitus • Liečba a prognóza – Akútny stav, liečbu treba začať čím skôr (do 24 hodín) – Kortikosteroidy – Infúzie vazoaktívnych látok • Prognóza – Neistá, čím skôr sa začne liečba tým väčšie nádeje na úspech liečby Chronická vnútroušná porucha sluchu Hypacusis sensorineuralis chronica • Postupné oslabovanie sluchu • Degeneratívne zmeny v kochley • Príčiny rôznorodé neznámej etiológie vývojové vaskulárne toxické akutrauma vek (presbyacusis) hereditárne iatrogénne infekčné autoimúnne poranenie labyrintu • Účinná liečba neexistuje • Korekcia sluchu naslúchadlom Morbus Menièri Patogenéza • Narušenie vzťahu medzi endolymfou a perilymfou • Nedostatočná resorpcia endolymfy • Endolymfatický hydrops • Ruptúra steny blanitého labyrintu • Premiešanie peri- a endolymfy • Zmena koncentrácie draslíka • Depolarizácia aferentných neurónov • Vznik klinickej symptomatológie Morbus Menièri Príznaky a diagnóza Štyri základné príznaky • Závraty • Tinnitus • Oslabenie sluchu • Pocit tlaku, plnosti v uchu Záchvat trvá obvykle niekoľko hodín, potom ustúpi Morbus Menièri Liečba • Počas záchvatu – Antivertiginózne látky, antiemetiká – Vazoaktívne látky – Kortikosteroidy • Medzi záchvatmi – Psychická podpora, psychotropné látky – Nedráždivá dieta • Chirurgická liečba (neisté výsledky) – Chemická alebo mechanická deštrukcia labyrintu – Trvalá drenáž ductus (saccus) endolyphaticus Morbus Menièri Prognóza • Nedá sa presne stanoviť frekvencia a vývoj záchvatov • Porucha sluchu sa môže postupne zhoršovať – Oslabenie sluchu pri záchvate – Čiastočný alebo úplný návrat sluchovej funkcie po upokojení – Postupné zhoršovanie sluchu pi opakujúcich sa závatoch • Môže sa rozvinúť úplná hluchota Neurinoma nervi vestibulocochlearis Patogenéza • Vyrastá zo Schwannových buniek horného vestibulárneho nervu – schwanóm • Rastie vo vnútornom zvukovode a do pontocerebelárnej cisterny • Rozdelenie podľa veľkosti – – – – Malý intrameatálny neurinóm (do 1cm) Stredný neurinóm (do 2,5cm) Veľký neurinóm (2,5-4cm) Obrovský neurinóm s útlakom a dislokáciou kmeňa Neurinoma nervi vestibulocochlearis Patogenéza • Porucha sluchu – Akákoľvek percepčná porucha sluchu môže byť príznakom neurinómu n.VIII • Tinnitus – Vyskytuje sa u väčšiny pacientov s neurinómom • Vestibulárna symptomatológia – Pacient sa na dysfunkciu vestibulárneho aparátu postupne adaptuje, preto nebýva vyznačená • Porucha funkcie n.VII – Zriedkavý príznak • Príznaky z útlaku mozgového kmeňa – Terminálne štádium choroby Neurinoma nervi vestibulocochlearis Diagnóza • Zobrazovacie metódy – CT – MRI – rozhodujúci význam • Audiologické testy • Vestibulárne vyšetrenie – Zistí sa znížená alebo vymiznutá funkcia • Neurologické vyšetrenie – Patologický nález pri pokročilejšej forme choroby • Oftalmologické vyšetrenie – Patologický nález pri pokročilejšej forme choroby Neurinoma nervi vestibulocochlearis Audiologické testy Typická je retrokochleárna porucha sluchu, môže byť aj kochleárna alebo aj náhla porucha sluchu. Audiologické testy len doplňujú klinický obraz. • Tónový audiogram • Slovná audiometria • Prah reflexu strmienkového svalu • Pozitívny decay test • BERA Neurinoma nervi vestibulocochlearis Diagnostická zásada Každý pacient s jednostrannou poruchou sluchu a/alebo tinnitom musí byť komplexne vyšetrený Neurinóm n.VIII možno vylúčiť až na základe negatívneho MRI vyšetrenia Neurinoma nervi vestibulocochlearis Liečba • Chirurgická – Translabyrintový prístup – Retrosigmoidný prístup – Prístup cez strednú jamu • Konzervatívna – Radiačná liečba Gama nožom – Wait and scan (u starších pacientov) Chronické poškodenie vnútorného ucha hlukom Profesionálna porucha sluchu • Pracoviská s rizikom hluku • Hluk – Hladina hluku (85dB a viac) – Časová expozícia voči hluku • Individuálna odolnosť • Patogenéza – Metabolické poškodenie – Mechanické poškodenie Chronické poškodenie vnútorného ucha hlukom Vývoj poruchy sluchu • Adaptácia – Hluk najskôr spôsobuje ťažkosti, neskôr sa pracovník naň adaptuje • Sluchová únava – Po adaptácii pracovník bez ťažkostí s možným dočasným posunom prahu sluchu po pracovnej smene • Trvalý posun prahu sluchu – Trvalý posun prahu sluchu najmä vo vyšších frekvenciách Chronické poškodenie vnútorného ucha hlukom Diferenciálna diagnóza Môže byť zásadný forenzný problém pri paralelnom výskyte nasledovných porúch sluchu: • Presbyacusis (vekom spôsobené oslabenie sluchu) • Toxické poškodenie vnútorného ucha (ototoxické atb a pod.) • Heredo-degeneratívne poruchy sluchu Chronické poškodenie vnútorného ucha hlukom Prevencia • Technická prevencia – Zmena technologických postupov a strojového parku na menej hlučné pracovisko • Organizácia práce – Minimalizovať počet pracovníkov – Skracovať expozíciu (prestávky) • Individuálna ochrana – Sluchové chrániče • Lekárska prevencia – Vstupné vyšetrenie sluchu – Pravidelné periodické vyšetrenie sluchu – Preradenie na nehlučné pracovisko pri zistení poruchy sluchu Chronické poškodenie vnútorného ucha hlukom Liečba • Profesionálnu poruchu sluchu z hluku nevieme liečiť • Dôraz treba klásť na prevenciu • Korekcia sluchu naslúchadlom Možnosti rehabilitácie hluchoty Typy hluchoty Pre klinické potreby a vývoj jedinca je najdôležitejšie rozdeliť hluchoty podľa vzťahu úrovni reči v čase vzniku hluchoty • Prelingválna hluchota – pred vývojom reči • 0-2 roky • Perilingválna hluchota – počas vývoja reči • 2 – 6 rokov • Postlingválna hluchota – po ukončení vývoja reči a fixácii reči • 6 a viac rokov Možnosti rehabilitácie hluchoty Kochleárna implantácia Hluchota získaná Priemerný prah sluchu viac ako 90dB S naslúchadlom viac ako 65 dB Diskriminácia slov s naslúchadlom do 40% Hluchota vrodená Skríning sluchu novorodencov OAE BERA Sledovanie vývoja sluchových a rečových schopností Možnosti rehabilitácie hluchoty Hluchota získaná (postlingválna) • Po strate sluchu pretrvávajú nezmenené rečové schopnosti • Časom sa môže reč deformovať, ale slovná zásoba sa nestratí • Kochleárnou implantáciou možno nadobudnúť veľmi dobré komunikačné schopnosti na základe vnímania zvuku (pacienti komunikujú telefónom) Možnosti rehabilitácie hluchoty Výber kandidátov na kochleárnu implantáciu • • • • Vek kandidáta a typ hluchoty Audiologické kritériá Pedagogické kritériá Posúdenie kandidáta a rodičov psychológom • Medicínske kritériá Možnosti rehabilitácie hluchoty Kochleárna implantácia – chirurgický výkon • Kožný rez • Mastoidektómia a lôžko pre implantát • Otvorenie recessus facialis – zadná tympanotómi • Otvorenie kochley – scala tympani na promontóriu pred okrúhlym okienkom • Inzercia elektród • Fixácia elektród a implantátu • Sutura Možnosti rehabilitácie hluchoty Kochleárna implantácia – rehabilitácia • Prelingválne nepočujúci – Intenzívna rehabilitácia ako s nepočujúcim dieťaťom – Vnímanie zvukov – Rozpoznávanie zvukov – Vnímanie slov a viet – Vlastná slovná produkcia • Postlingválne nepočujúci – Adaptácia na počúvanie pomocou implantátu – Každodenné zvuky, slová, vety Možnosti rehabilitácie hluchoty Kochleárna implantácia – výsledky • Postlingválne nepočujúci – Návrat komunikácie na podklade sluchových vnemov – Schopnosť telefonovať • Prelingválne nepočujúci – Operovaní vo veku 2-5 rokov • Normálny vývoj reči, schopnosť voľnej komunikácie – Operovaní vo veku 6-10 rokov • Schopnosť vnímať zvuky, odzerať z pier – Operovaní v neskoršom veku • Pravdepodobne len informácia o environmentálnych zvukoch