Etiopatogenéza a klasifikácia cholesteatómu

IX.SLOVENSKÝ OTOLOGICKÝ DEŇ 14.4.2005

História

1683 r. Du Verney  masu v strednom uchu nazval

„steatoma“

1820 r. Cruveihier -

tumorózna perla

1838 r. Johannes Muller zaviedol termín

CHOLESTEATÓM

1855 r. Virchow: nemožno presne vysvetliť patogenézu cholesteatómu

Definícia cholesteatómu

CH = prítomnosť keratinizujúceho dlaždicového epitelu v strednom uchu, ktorý nadmerne produkuje keratín, ktorý sa hromadí v strednom uchu CH= cystická formácia so stenou z rohovatejúceho dlaždicového epitelu = MATRIX CH.

  (Ruah a Penha) Matrix - 2 vrstvy: Rohovatejúci plochý epitel ( = epitel kože zvukovodu) produkujúci keratín Kubický epitel ( = vnútorná plocha blanky bubienka) Perimatrix= zápalové spojivové tkanivo al. granulačné tkanivo

Klasifikácia cholesteatómu

1.

Kongenitálny

= primárny = genuinný =

2.

CH za celistvou blankou bubienka  

získaný

(CH s defektom blanky bubienka) Primárne získaný : na podklade retrakčného vaku v pars flaccida Sekundárne získaný pri perforácii blanky bubienka poúrazový, jatrogénny

atikový CH

retrakcia pars flaccida

Chirurgická klasifikácia ZCH

podľa Tosa

pars tensa CH

retrakcia a adhézia neporušenej pars tensa

CH v sinus tympani

retrakcia alebo perforácia v Z-H kv pars tensa

Kongenitálny cholesteatóm

KCH = embryogénne zvyšky epitelového tkaniva za intaktnou blankou bubienka

(Derlacki a Clemis) anamnéza: žiadny zápal stredného ucha ani úraz iní autori v anamnéze až 50% výskyt zápalu stredného ucha najčastejšie sa vyskytuje u detí 2 5% všetkých CH spánkovej kosti (40% - Potsic a kol.)

Lokalizácia vrodeného CH

← bubienková dutina – predná horná časť ← hrot os petrosum ← mostovo-mozočkový uhol ← proc. mastoideus ← vonkajší zvukovod

1.typ : 2.typ: 3.typ: stredné ucho bez sluchových kostičiek nie second look) (tympanotomia, sluchové kostičky a attik (attikotomia, canal wall-up tympanomastoidektómia, second look reexploráciu) siaha až do proc.mastoideus

tympanomastoidektómia) (canal wall - down

Histológia kongenitálneho CH

Primárne epidermoidné cysty koncentricky usporiadané vrstvy keratínu v dutine ohraničenej skvamóznym epitelom exfoliácia keratínu do vnútra cysty

Etiopatogenéza kongenitálneho CH

1.

2.

3.

4.

migrácia plochého epitelu z vonkajšieho zvukovodu plodu

1.

2.

3.

4.

cez mikrodefekty blanky bubienka vývojovú dehiscenciu blanky bubienka (Aimi 1997) do väzivovej vrstvy pars tensa (Chrobok 2003) poza anulus fc. do stredného ucha

Prítomnosť buniek amniovej tekutiny v strednom uchu

(Northrop, 1986, Eavey 1993, Chrobok 2003)

Metaplázia epitelu sliznice stredného ucha

(Sadé, Babiacki 1983) Pretrvávanie a rast epidermoidných buniek z embryonálneho obdobia tzv.

epidermoidné formácie

(Michaels, 1986, 1997)

Získaný cholesteatóm

zápal úraz, iatrogénne imigrácia retrakcia proliferácia metaplázia imigrácia implantácia Hybášek I.

Imigračná teória

1889 Habermann, 1890 Bezold, 1901 Politzer vznik CH po nekrotických otitídach

prerastanie skvamózneho epitelu na sliznicu stredoušia cez okrajovú perforáciu blanky bubienka, kedy sekundárna infekcia spôsobuje migráciu epitelu Dôkaz: Masaki a kol. v 1989 demonštroval, že zmes propylén glykolu a ATB spôsobuje u činčíl a zajacov vznik perforácie a imigráciu epidermis do stredného ucha

Invaginačná teória teória retrakčného vaku

r. 1880 Bezold, 1918 Wittmaack 

vtiahnutie pars flaccida do epitympana



retencia akumulujúceho sa keratínu v hĺbke retrakčného vaku

= vznik CH 

stratenie schopnosti sa drenovať



expanzia cholesteatómu

Fish U., Tos M.

– 4 stupne retrakcie

1.st.

2.st.

3.st.

4.st.

2.

3.

4.

1.

Ľahká retrakcia s prítomnosťou vzduchu medzi dnom retrakčnej kapsy a krčkom kladivka Retrakcia pars flaccida ku krčku kladivka Laterálna stena atiku je čiastočne uzurovaná Úplná rezorpcia scuta a dosiahnutie hlavičky kladivka

Proliferačná teória

r. 1925 Lang

vnútorná plocha blanky bubienka zápalová infiltrácia nekróza lamina basilaris iritácia germinatívnej vrstvy invazívny papilárny rast keratinocytov proliferácia do bubienkovej dutiny

Otoskopický nález: nemusí byť perforácia + r.2000 Tos: dôkaz markerov proliferácie

Dôkazy proliferácie

    zvýšená proliferácia keratinocytov v CH keratinocyty v CH majú vyššiu mitotickú aktivitu ako normálne keratinocyty Imunohistochemická zhoda viacerých parametrov epidermis zvukovodu a matrix CH (cytokeratín) markery bunkovej proliferácie      MIB 1, antigén KI-67: vyšší pomer v keratinocytoch z CH ako v keratinocytoch kože vonk. zvukovodu Cytokeratín 13/16 proliferačný bunkový antigén PCNA Trombomodulín TM jadrové fosfoproteiny p53 tumor suppressor gene (negatívny regulátor bunkovej proliferácie)

Metaplastická teória

r.1864 Troltsch metaplastická transformácia epitelu mukózy stredného ucha na matrix ch.

+ výsledky biopsie u detí so zápalom stredného ucha s výtokom – ostrovčeky keratinizujúceho epitelu nedostatok histologických nálezov a dôkazov na úrovni molekulárnej biológie Park Kujipers:na základe analýzy cytokeratínových vzoriek prišiel k záveru, že matrix CH nevzniká na základe metaplázie (nezhoda s epitelom stredného ucha)

Záver

   

patogenéza CH je rozmanitá rôzne spôsoby vzniku CH vedú k rovnakému deštruktívnemu procesu nie sú znaky zjavných molekulárnych alebo bunkových rozdielov medzi rôznymi typmi CH (vrodený – získaný) nové možnosti skúmania, výsledky potvrdili Virchowove závery