CONDUITE A TENIR FACE A UNE MORT MATERNELLE

Benjamin VAN CORTENBOSCH CHAM LILLE, le 24/11/2011 Réseau OMBREL

POURQUOI ?

    9.6/100000 naissances en France* Événement rare,douloureux et «confidentiel» Suscite de nombreuses interrogations avec des réponses non évidentes L’urgence et la brutalité engendrent une difficulté de prise en charge * Rapport CNEMM (2001-2006)

POURQUOI ?

    La prise en charge de la famille est essentielle et nous devons éviter l’erreur mais… Pas de formation disponible Nécessité de créer non pas un protocole mais un guide car chaque situation est unique Tenter d’offrir la perspective d’une prise en charge homogène

COMMENT ?

      Sur la base de situations vécues Recueil de témoignages d’acteurs mais aussi de familles Des questions ont été soulevées… Auxquelles nous avons tenté de répondre de manière pratique et applicable Notion de chronologie des actions Forcément imparfait car concis et non exhaustif

L’ANNONCE DU DECES

    Très difficile, nécessite de l’empathie Il est important de préparer la famille à cette éventualité dès que la situation nous échappe en la prévenant régulièrement de ce que l’on fait et de la gravité des faits Création d’un climat de confiance Proposer un espace « d’intimité » pour diminuer le sentiment d’isolement Merlevelde, Resucitation 2004;61:341-8, Onstott, AORN J 1998;67:829-36

L’ANNONCE DU DECES

     User d’empathie: parler face à face, toucher, prendre la main… Possibilité de phrase annonciatrice Puis prononcer les vrais mots Enfin s’asseoir, donner son temps et ne pas éluder les questions (communication et compassion) Expliquer et savoir reconnaître ce qu’on ignore Beauthéac, Le deuil, seuil pratique, 2002, Chez, Obstet Gynecol 1995;85:1059-61, OMS: prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement, 2006

L’ACCOMPAGNEMENT

     Difficile car nous sommes en deuil aussi Réactions de la famille variables: déni, colère, désorientation… L’accompagnement débute par une présence, une écoute Donner par écrit les coordonnées d’un interlocuteur privilégié Proposer de revoir la famille le lendemain pour ré expliquer Beauthéac, le deuil, seuil pratique, 2002 Merlevelde, Resucitation 2004;61:341-8

L’ACCOMPAGNEMENT

     Proposer l’aide d’un psychologue Proposer de voir le corps et accompagner la famille la première fois Laisser la famille participer aux soins de la défunte si elle le désire S’enquérir de rites particuliers Informer sur les différentes démarches, aides, associations OMS: prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement, 2006 Merlevelde, Resucitation 2004;61:341-8 Onstott, AORN J 1998;67:829-36 Le Brocq, Accident and Emergency Nursing, 2003.11 p 85-90

D’après: Le Brocq, Accident and Emergency Nursing, 2003.11 p 85-90

Questions relatives à la religion et aux particularités culturelles

        1. Quelle est votre religion?

2. Voudriez-vous que nous contactions un représentant de votre religion?

3. Y-a-t-il certains rites ou habitudes que vous voudriez mettre en œuvre?

4. Quand doivent-elles être faites et qui doit être présent?

5. Qui peut toucher ou non le corps?

6. Y-a-t-il des bijoux ou des objets religieux qui ne doivent pas être touchés ou ôtés?

7. Qui voudriez-vous voir pratiquer les soins du corps?

8. Est-ce qu'il y a d'autres choses à respecter concernant la défunte?

CE QUE JE DOIS FAIRE EN URGENCE

    Réaliser une synthèse du dossier (chef de service) Recueillir la version de chacun des acteurs pour reconstituer immédiatement les faits Mobiliser toute l’équipe en place car la vie du service continue Photocopier intégralement le dossier Pierre F. Information et accouchement, Responsabilité 2003;12:6-10

QUI PREVENIR?

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Chef de service/coordonnateur: Délègue les tâches à l’équipe Interlocuteur privilégié de la famille Rôle de médiateur Prévient le Directeur

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QUI PREVENIR?

Directeur de l’établissement ou l’administrateur de garde Doit être averti car événement inhabituel Garant du bon déroulement des procédures Peut organiser une cellule d’aide médico psychologique Avertit le Procureur de la République

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QUI PREVENIR?

Le Procureur de la République La mort maternelle n’est pas « normale au sens juridique » La transparence doit être de mise Doit être avertit dans les délais les plus courts par téléphone ou fax Décide ou non d’ouvrir une enquête en fonction des éléments transmis

QUI PREVENIR?

    Le médecin de famille La PMI qui accompagnera la famille L’ARS L’assurance professionnelle en responsabilité civile

QUE SE PASSE-T-IL EN CAS D’ENQUÊTE?

    Procédure en Recherche des Causes de la Mort (art 74 du code de procédure pénale) But: déterminer les raisons du décès Ce n’est pas une mise en cause Enquête confiée à un OPJ

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4.

QUE SE PASSE-T-IL EN CAS D’ENQUÊTE?

Saisie d’un juge d’instruction Cette procédure permet: Saisie du dossier médical par l’OPJ en présence d’un représentant du Conseil de l’Ordre des Médecins et du Chef de service Autopsie médico-légale Audition des témoins (convocation au commissariat de police) Pas de garde à vue possible

QUE SE PASSE-T-IL EN CAS D’ENQUÊTE?

    Détermine si le décès permet d’envisager une responsabilité pénale ou est la conséquence d’évènements imprévisibles Le plus souvent classement sans suite mais… Parfois ouverture d’une information judiciaire par le Procureur pour homicide involontaire Le dossier est alors instruit par le Juge d’instruction

QUE SE PASSE-T-IL EN CAS D’ENQUÊTE?

   Possibilités d’enquête élargies (garde à vue) Possibilité de mise en examen ou statut de témoin assisté si les éléments permettent d’établir une responsabilité (art 113 et suivant du code de procédure pénale Le statut de témoin assisté permet l’accès au dossier et l’assistance par un avocat

LES RESPONSABILITES

 Il convient de distinguer la responsabilité civile ou administrative du médecin ou de l’établissement en fonction du statut ou du mode d’exercice (hospitalier, hospitalier avec activité libérale, activité libérale, établissement public ou privé) de la responsabilité pénale

LA RESPONSABILITE PENALE

   Porte sur les infractions à la loi pénale Champs des délits non intentionnels de la loi du 10/07/2000 qui concerne l’ homicide involontaire Nécessité de recherche d’une faute d’imprudence, de négligence, de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement lorsqu’il n’y a pas de lien de causalité directe entre la faute et le dommage (art 121-3 du code pénal)

LE CERTIFICAT DE DECES

    Signé par le médecin ayant constaté le décès Si enquête, attendre l’intervention du légiste Veiller à cocher la case décès maternel pour permettre la réalisation de l’enquête confidentielle du CNEMM Ne pas cocher obstacle médico-légal sauf avis contraire du Procureur

FAUT-IL UNE AUTOPSIE?

       Autopsie médico-légale: dans le cadre de la procédure en RCM Médecin légiste sur réquisition du Procureur Elle est alors obligatoire But déterminer causes et circonstances du décès afin d’évaluer la possibilité d’infraction pénale Recommandation Européenne R(99)3 du Comité des Ministres aux États membres du 2/02/99 Le décès maternel, considéré comme non naturel, entre dans le cadre de cette réglementation Rapport d’autopsie transmis uniquement au magistrat

FAUT-IL UNE AUTOPSIE?

Autopsie médico-scientifique

  Médecin anatomo-pathologiste Principe de l’inviolabilité du corps qui se poursuit après la mort     Nécessite autorisation du conjoint ou des parents si patiente mineure (art L1211-2 du Code de Santé Publique), idem si prélèvements génétiques prévus But recherche des causes de décès et étude des processus morbides pour réduire les taux de mortalité Rapport d’autopsie transmis au médecin demandeur Réglementation du transport du corps (art R.363-11 du Code de Santé Publique)

ORGANISATION DE L’AUTOPSIE

    Recherche de non opposition de la patiente auprès de la famille Consultation du Registre National des Refus par le Directeur S’assurer auprès du service d’anatomo-pathologie de la possibilité de réalisation dans les délais impartis par la réglementation du transport du corps avant mise en bière Si une hystérectomie a été faite , transmettre la pièce opératoire dans le même service pour plus de cohérence Articles R. 671-7-11 et R. 363-11 du Code de santé publique

Médecin demandeur Demande le prélèvement en recherche des causes du décès Médecin demandeur Personnes autorisées Informe la famille Consultent le Registre National des Refus OUI Patient inscrit NON NON Médecin demandeur Valide la demande et la faisabilité de l’autopsie Pas de prélèvement OUI Secrétariat d’anatomo-pathologie Service demandeur Informe la chambre mortuaire centrale Transfère le corps

Figure n°1 Organigramme pour la réalisation d’une autopsie

Pas de prélèvement

ET SI LA FAMILLE REFUSE L’AUTOPSIE?

     Décision à prendre rapidement après le décès alors qu’on est en perte de repères Motifs religieux, philosophiques ou autres … Peur de revoir un corps mutilé Préserver le climat de confiance et informer la famille sur le principe et le but de l’autopsie Art L.1232-5 du Code de Santé Publique: « Les médecins ayant procédé à un prélèvement sur une personne décédée sont tenus d’assurer une restauration décente du corps »

ET SI LA FAMILLE REFUSE L’AUTOPSIE?

    Préciser à la famille que sans autopsie il n’y aura peut être jamais de réponse Respecter sa décision et ne pas invoquer l’obstacle médico-légal, d’autant plus si le Procureur ne l’a pas demandée Savoir accepter pour ne pas trahir la confiance Possibilité de faire signer une feuille d’information Soutoul, Le gynécologue face au juge, Institut Scherring, 1989

QU’ADVIENT-IL SI L’ENFANT DECEDE EGALEMENT?

Né vivant Viable (≥22 SA ou ≥500 g) Certificat médical D’enfant né vivant et viable Acte de naissance+ Acte de décès Non viable (<22 SA et <500 g) Acte d’enfant déclaré Sans vie Né mort ≥22 SA ou ≥500 g Acte d’enfant Né sans vie <22 SA et <500 g Aucun acte Pièce anatomique Pas de naissance Aucun acte Organe maternel

Sans acte Acte d'enfant sans vie* Actes de

Congé paternité Droit civil et pénal

Filiation, donation, succession Personnalité juridique Transport de corps Autorisation parentale d'autopsie

Existence administrative

Inscriptions: sur le livret de famille sur le registre d'état civil Dotation d'un prénom Permis d'inhumer Funérailles (crémation, inhumation) Non Non Non Non réglementé Non réglementé Non Non Non Non réglementé Non réglementé naissance et décès Oui Oui Oui Réglementé Information prélèvements Restauration obligatoire Rien Non Non exceptionnellement réalisables Possible en "décès si le livret préexiste Obligatoire en décès Possible Non Possibles Obligatoire en naissance et en décès Obligatoire en naissance et en décès Obligatoire Oui Obligatoires *uniquement si enfant viable (≥22 SA ou≥500 g) D’après M. Dumoulin Pratiques et rituels du deuil en maternité Med. Foet. Echo, 2000

CAS PARTICULIERS

    Le mort né (fœtus décédé >22 SA ou >500g peut être inhumé dans le même cercueil que sa mère Dans le cas de l’établissement d’un acte de naissance, le fœtus doit obligatoirement être mis en bière seul Art R.2213-16 du Code des communes www.afif.asso.fr

 1.

2.

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EN CAS DE MERE ISOLEE

Si la patiente n’était pas mariée et qu’il n’y a pas de reconnaissance par le père: Hospitaliser l’enfant en pédiatrie En référer au juge des tutelles qui est la personne habilitée pour assurer la protection juridique de l’enfant Placement en pouponnière ou dans la famille

LA COMMUNICATION DE CRISE

      Évènement imprévisible qui met en danger l’organisation Réagir rapidement C’est le premier qui parle qui marque les esprits Ce n’est pas à nous de prévenir les médias par respect du secret médical Communication interne: attention aux fuites du personnel Ne pas répondre aux sollicitations « sauvages » Jouas-Duval, conseil et coaching en communication de crise, 2007 Libaert, Approche de la communication de crise, 2003 www.com2crise.com

LA COMMUNICATION DE CRISE

      Désigner un porte parole (chefs de service et d’établissement) et se rapprocher de la cellule de communication de l’établissement En cas de sollicitation rechercher l’accord de la famille Jouer la transparence dans le respect du secret médical 3 thèmes: les faits, les conséquences, les mesures mises en œuvre En cas de question dérangeante, revenir sur les faits et interrompre l’entretien en faisant preuve d’empathie S’engager à communiquer par la suite sous forme de point presse Falière, La communication de crise, 2003 www.observatoire.science.com.org

LE RETOUR SUR EVENEMENT

« Débriefing » psychologique

    D’abord collectif Entretiens individuels Repérer des perturbations qui pourraient modifier les pratiques ultérieures Verbalisation

«Débriefing » technique

 Partage d’expériences    Description des processus de gestion de cet incident Amélioration des pratiques Redonner confiance aux professionnels Thévenot, Gestion de crise en salle de naissance, La lettre du gynécologue, 2007.318-319:p16-19

CONCLUSION

     Évènement traumatisant Ne pas agir seul Plusieurs actions à réaliser qui ne sont pas forcément évidentes au premier abord Nécessité d’un guide pour ne rien oublier Réalisation sous forme de questions/réponses plus pratique

MERCI