Transcript Modèle fiche attestation d`intervention 2015

DEMANDE D'ATTESTATION D'INTERVENTION POUR LE DEPARTEMENT DU NORD
RENSEIGNEMENTS SUR L'INTERVENTION
CENTRE D'INTERVENTION
N° D'INTERVENTION
NOM - PRENOM DE LA VICTIME
DATE
HEURE
ADRESSE
COMMUNE
NATURE DE L'INTERVENTION
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
PRENOM
NOM
ADRESSE
COMMUNE
CODE POSTAL
QUALITE
TELEPHONE
DEGATS
MOTIF DE LA DEMANDE
A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
Un justificatif du lien de parenté si la victime est mineure, sous protection juridique ou décédée.
Un justificatif de propriété si l'adresse du sinistre est différente de l'adresse d'envoi de l'attestation.
Intervention impliquant un véhicule
modèle
Date :
immatriculation
Signature du demandeur :
DEMANDE A TRANSMETTRE A L'ADRESSE SUIVANTE
SDIS 59
DIRECTION DES GROUPEMENTS OPERATIONS
CS 20068
59028 LILLE CEDEX
ou
Fax : 03.20.12.29.29
ou
Email : [email protected]
ET [email protected]
Contact téléphonique: 03.20.12.29.15 OU 03.20.12.29.25
L'attestation ne pourra être transmise qu'à la victime directe du sinistre ou à son représentant légal. Elle
ne pourra en aucun cas valoir de constat d'expert en matière d'évaluation des dégâts et de recherche de
responsabilité.