Transcript (Rectorat de Poitiers-DEC3-CFG- 2ème session 2015-annexe

Annexe 1
FICHE D’INSCRIPTION
AU CERTIFICAT DE FORMATION GENERALE
- 2ème session 2015 –
A retourner avant le 19 décembre 2014, 17h00 au :
Rectorat de Poitiers DEC 3 – Bureau du CFG
22 rue Guillaume VII Le Troubadour, CS 40625
86022 Poitiers cedex
Candidat Scolaire (CCF)
Candidat Individuel
(mettre une croix dans la case
correspondante)
CADRE A COMPLETER PAR LE CANDIDAT
M.
Mme
(mettre une croix dans la case correspondante)
Nom : ………………………………………………………………………..…………………………………..…………...……
Nom marital : …………………………………………………………………………………………………………...….……..
Prénoms : ………………………………………………………………………………………………………..………….….…
Date de naissance : …..…/…..…/…..………A ……………………………….Département de naissance :……….….….
Pays de naissance (le cas échéant) : …………………………………………………………………….……….…..….……
Nationalité :
Française
Etrangère
Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………………………..…….….
Code postal : ………………………………. Ville : ………………………………………...…………………..………….……
CADRE A COMPLETER PAR L’ETABLISSEMENT OU LE CENTRE DE FORMATION
N° établissement : …………………………………………………………………………………… ………………..…………
Nom et adresse de l’établissement : ….…………………………………….……………………...…………….…….………
……………………………………………………………………………………………………………………….………………
Téléphone : ……………………………………………Courriel : ……………………………………………………………….
N°INE de l’élève (issu de la BEA, candidats scolaires uniquement) : …………………………………...………….…
Dispositif dans lequel l’élève est scolarisé (SEGPA, DIMA, ULIS, PAQI, classe relais, PREPA PRO, EREA,
IME, …) :
……………………………………………………………………………………………………………..….………………………
Pour les élèves en DIMA, préciser impérativement :
- le nom de l’établissement de formation : …………………………………………………….……………………………….
- le nom de l’établissement d’origine : …………………………………………………………………………………………..
Attention : Désormais les élèves en DIMA doivent obligatoirement être inscrits par les établissements
de formation.
Fait à Fait à ________________________
Fait à ________________________
Fait à ________________________
Le _L Le ___________________________
Signature (obligatoire) du candidat
Le ___________________________
Signature (obligatoire) du représentant
légal (pour les candidats mineurs)
Le ___________________________
Signature (obligatoire) du chef
d’établissement
Annexe 1
PIECES A JOINDRE A LA FICHE D’INSCRIPTION :
● Pour tous les candidats de nationalité française âgés de 16 ans à 25 ans (concerne
uniquement ceux ayant 16 ans à la date de clôture des inscriptions) : la copie de l’attestation
de recensement ou du certificat de participation à la journée défense et citoyenneté (JDC).
AGE
JUSTIFICATIFS
Document exigible :
Attestation de recensement
Entre 16 et 18 ans
(au 19 décembre 2014)
Document accepté :
- Certificat de participation à la JDC
ou
- Attestation individuelle d’exemption
Document exigible :
Certificat de participation à la JDC
Entre 18 et 25 ans
(au 19 décembre 2014)
Après 25 ans
(au 19 décembre 2014)
Document accepté :
- Attestation provisoire de participation à la JDC
ou
- Attestation individuelle d’exemption
Aucun justificatif exigible
Les candidats de nationalité étrangère n’ont pas à fournir ces documents
Pour les candidats stagiaires de la formation professionnelle continue dans un établissement public
ou dans un établissement relevant du ministère de la justice :
● Une attestation de suivi d’une action de formation délivrée par l’établissement formateur.
- ATTENTION Une pièce d’identité avec PHOTO sera exigée le jour de l’examen :
- carte d’identité
- ou carte scolaire avec photo (avec signature du chef d’établissement)
- ou carte scolaire de sécurité
Faites les démarches dès à présent