FICHE D'INSCRIPTION CAEP-MNS

Session de recyclage du 18 au 20 mai 2015

NOM : ________________________________________________________________ Prénom : ______________________________________________________________ Date et lieu de naissance : ____________________________________ Sexe : M  F  Adresse : _____________________________________________________________ Code Postal : ____________________ Ville : ________________________________  : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____] Mél : _________________________________@ ______________________________ ► La session CAEP-MNS se déroulera à la

Piscine Aspremont

- rue Aspremont, 40100 DAX

. ►

Durée des sessions

:

3 jours pleins

(24 heures). ►

Coût de la formation

: 108,00 € (sans prise en charge par un O.P.C.A.) 219,6 0€ (avec une prise en charge par un O.P.C.A)

SESSION de RECYCLAGE : du 18 au 20 mai 2015

Les sessions sont limitées à 30 participants

.

(Dans le cas ou il y aurait plus de trente candidats, nous ouvrirons une 2 ème session du 25 au 27 mai 2015. Les candidats seront directement contactés par notre service formation) (Validation des inscriptions dans l’ordre d’arrivée des dossiers) A : _________________________, le _______________________ Signature : Dossier

complet

à retourner à

Antenne Sud du CREPS de Bordeaux-Aquitaine ACASAL - Avenue de Fray – 40140 SOUSTONS

Avant le 18 avril 2015 Rappel :

les titulaires d certificat d'aptitude. ’un diplôme donnant le titre de M.N.S. ont l'obligation d'obtenir un certificat d'aptitude à l'exercice de la profession durant la cinquième année civile suivant l'obtention du diplôme ou du précédent Ce certificat doit préciser que le candidat continue à présenter des garanties suffisantes de techniques et de sécurité.

PIÈCES À PRODUIRE PAR LE CANDIDAT

  La présente fiche d’inscription complétée. 1 photocopie de la Carte Nationa le d’Identité (recto-verso) ou du passeport et, le cas échant, de la carte professionnelle permettant d’encadrer les activités de la  

1 certificat médical (imprimé joint uniquement) datant de moins de 3 mois à la date du début de formation.

  natation, en cours de validité. 1 attestation d’assurance en responsabilité civile. 1 photocopie du diplôme donnant le titre de Maître Nageur Sauveteur.

1 photocopie du dernier Certificat d’Aptitude à l’Exercice de la Profession de    MNS. 1 photocopie du dernier diplômes de secourisme obtenu (BNS+ spécialité réanimation, ou AFCPSAM + DSA, ou CFAPSE + DSA, ou PSE1, ou PSE2). 1 photocopie de l’attestation de formation continue annuelle en secourisme

2014.

2 enveloppes libellées et timbrées au nom et adresse du candidat (format 22,8X16,2 cm, timbrées au tarif en vigueur). Pour le

règlement des frais pédagogiques

, veuillez cocher la case vous concernant :  La présente attestation de prise en charge financière complétée (page 4) Avec prise en charge par un O .P.C.A, le coût est de 219,60€. Sans prise en charge par un O.P.C.A, le coût est de 108€. 

OU

1 chèque d’un montant de 108,00€, libellé à l’ordre de

l’Agent comptable du CREPS de BORDEAUX

(uniquement si c’est le stagiaire qui finance lui-même sa formation)

Seuls les candidats qui ont envoyé ou déposé un dossier COMPLET recevront une convocation.

CERTIFICAT MEDICAL

Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation du BREVET D'ETAT D'EDUCATEUR SPORTIF DU 1er DEGRE Option : "Activités de la natation". ainsi qu'au stage d'aptitude à l'exercice de la profession de Maître Nageur Sauveteur (C.A.E.P.M.N.S.)

Je soussigné, .............................................................., docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, M.............................................et avoir constaté qu'il (elle) ne présente aucune contre indication apparente à la pratique et à l'enseignement de la natation et du sauvetage aquatique ainsi qu'à la surveillance des usagers de l'établissement de natation. Ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle des membres supérieurs et inférieurs lui permettant : - d'effectuer un sauvetage en utilisant les techniques de prises et dégagements ; - de transporter la victime dans l'eau et hors de l'eau ; - de pratiquer seul les gestes du massage cardiaque externe à la ventilation artificielle, Une faculté d'élocution normale, une acuité auditive lui permettant d'entendre une voix normale à 5 mètres (prothèse auditive tolérée) et une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes

ACUITE VISUELLE

Sans correction

: Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque oeil mesurées séparément, sans que celle-ci soit inférieure à 1/10 pour chaque oeil. soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10

Cas particulier

Dans le cas d'un oeil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10.

Avec correction

Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un oeil, quelle que soit la valeur de l'autre oeil corrigé (supérieur à 1/10) ; Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque oeil corrigé, avec un oeil corrigé au moins à 8/10.

Cas particulier

Dans le cas d'un oeil amblyope le critère exigé est : 10/10 pour l'autre oeil corrigé. La vision nulle à un oeil (énucléation par exemple) est une contre-indication. FAIT A ............................................LE................................................. SIGNATURE ET CACHET DU MEDECIN.

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE Par l’employeur, le club ou tout autre organisme

Je, soussigné(e)

(nom, prénom)

: ……………………………………………………………………, Qualité : ………………………………………………………………………………………………….. Représentant la structure : …………………………………………………………………………….. N° SIRET :………………………………………………………………………………………………... Adresse : …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone : ……………………………………………………………………………………………… Adresse mél : ……………………………………………………………………………………............ Déclare prendre en charge les frais suivants : 

Frais pédagogiques sans prise en charge OPCA, soit 108 €



Frais pédagogiques avec pr ise en charge OPCA, soit 219,60€

relatifs à la formation du

« C ertificat d’Aptitude à l’Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur» /

15AQSMNS40

session du 18 au 20 mai 2015

-engagés par (nom, prénom du/ de la candidat/e).

………………………………………………………………………………………………………..

C ES FRAIS DEVRONT ÊTRE FACTURÉS À : Nom et adresse employeur ou association

: ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….

…………….…

Ou directement à l’OPCA si subrogation Nom et adresse de l’OPCA

:

………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Fait à ………………………………. Le …………………………………..

Signature du responsable

+ c achet de la structure ou de l’entreprise Fait à ………………………………… Le …………………………………….

Signature du candidat Cette attestation ne vaut que pour les frais pédagogiques. Elle ne concerne pas les frais de repas et d’hébergement.

À REMETTRE AVEC LE DOSSIER D ’ INSCRIPTION

INFORMATION

HEBERGEMENT ET/OU REPAS

S itué à proximité de la piscine d’Aspremont à Dax,

L’ARAYADE,

établissement où auront lieu les cours en salle

,

propose des hébergements en chambres simples ou doubles et un service de restauration. Site internet : http://arrayade.cef.fr/ Si vous souhaitez réserver, merci de bien vouloir contacter directement le secrétariat au : 05 58 58 30 30

Adresse :

ARAYADE 26 Bis Rue Aspremont, 40100 Dax

Tarifs indicatifs :

(sous réserves de changements pour l’année 2015)

12€ le repas (vin, café compris) soit 36 € pour 3 repas le midi Chambre de deux personnes 48,39 € / personne. Pension complète (nuit, petit déjeuner, et 2 repas) : 108,76 €.pour les 3 jours Chambre individuelle 61,70 €. Pension complète (nuit, petit déjeuner, et 2 repas) : 136,28 €.pour les 3 jours