Transcript Imprimé action sanitaire et sociale RSI

A retourner à : RSI PROVENCE ALPES
29 Bld de Dunkerque
CS 11530
13235 MARSEILLE Cedex 2
ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
DEMANDE D’AIDE EN FAVEUR DES COTISANTS
PRISE en CHARGE de COTISATIONS
1ère demande
SECOURS FINANCIER
a déjà bénéficié de l’action sanitaire et sociale
LE DEMANDEUR :
Nom :…………………………………………… Nom de naissance : …………………………………………………
Prénom : ………………………………………… Date de naissance : ……………………… ………………………..
N° de Sécurité Sociale : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| N° d’Allocataire CAF : | | | |__| | | | |
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………………
Commune :………………………………………………………………………
: |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Célibataire
Marié(e)
Portable : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| Email : ……………………..
Vie maritale ou PACS Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf (veuve)
LE CONJOINT OU LA PERSONNE VIVANT MARITALEMENT AVEC LE DEMANDEUR :
Nom :…………………………………………… Nom de naissance : ……………………………………………….
Prénom : ………………………………………… Date de naissance : …………………………………....................
Date de décès : ……………………………………………………
N° de Sécurité Sociale : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|
Le conjoint est-il : Retraité
En activité
Temps complet
Retraite Principale servie par : ………………………………………….
Nature de l’activité : ………….
Temps partiel
CDI
CDD
AUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER DU DEMANDEUR :
Date de
Nom & prénom
Lien de parenté
naissance
Profession
Situation particulière
-1-
SITUATION SOCIALE :
Conditions de logement :
Propriétaire
Neuf
Locataire
Ancien
Usufruitier
Confortable
Accédant à la propriété
Vétuste
Autre à préciser
Moyen
Montant du loyer ou de votre mensualité de remboursement, déduction faite de l’APL ?
€
Ressources mensuelles du foyer, non mentionnées sur l’avis d’imposition :
Nature
Bénéficiaires
Montant mensuel
Justificatifs à joindre
Revenu minimum d’insertion (RSA)
Notification CAF
Allocations familiales (AF)
Notification CAF
Allocation Adulte Handicapé (AAH)
Notification CAF
Revenus du (de la) concubin(e)
Copie dernier bulletin de salaire
Allocations ASSEDIC
Notification ASSEDIC
Autres
Situation particulière
MOTIVATION DE LA DEMANDE
A REMPLIR IMPERATIVEMENT En précisant tout événement justifiant votre requête,
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
-2-
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENTREPRISE
Raison sociale et Adresse de l’activité : …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………………Commune : …………………………………………………………………
:|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|Portable :|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__Email :…………………………………
► Nature de l’activité : ……………………………………………………………(précisez votre secteur d’activité)
► Nom et adresse du comptable ou du Centre de Gestion Agréé :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
:|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|Portable :|__|__||__|__|__|__||__|__||__|__|Email …………………………………
► Date de début d’activité : |__|__| |__|__| |__|__| ► Le cas échéant, date de cessation d’activité |__|__| |__|__| |__|__|
► Motif de votre cessation d’activité :
•
cession à l’un de vos enfants
OUI NON
•
mise en vente
OUI NON
•
vente
OUI NON
Prix de vente :
•
mise en gérance
OUI NON
Montant de la gérance
•
Autre ………………………………………………
► En cas de fermeture temporaire, indiquer le motif : ……………………………………….
la date de fermeture |__|__| |__|__| |__|__|
► Envisagez vous de cesser votre activité ?
► Etes-vous demandeur d’emploi :
et de reprise éventuelle : |__|__| |__|__| |__|__|
Si oui, à quelle date
OUI NON
|__|__| |__|__| |__|__|
Si oui, depuis quelle date ? :
|__|__| |__|__| |__|__|
Forme juridique (mettre une croix dans la case correspondant à votre situation)
► Entreprise individuelle
► Société en nom collectif
► SARL ou EURL
► Autre (à préciser)
Etes-vous propriétaire
•
de votre fonds de commerce…………… OUI NON
•
d’autres biens immobiliers……………
•
Si oui, indiquez la nature et l’adresse du bien :
…………………………………………………………………………………………………………..
•
de biens mobiliers
OUI NON
OUI NON
Mode de fonctionnement (mettre une croix dans la case correspondant à votre situation)
► Activité sédentaire
Activité non sédentaire
► Personnes travaillant dans l’entreprise
•
Conjoint :
statut conjoint collaborateur
•
Salariés :
Nombre :
|__|__|
•
Autres
Nombre :
|__|__|
:
ou
sans statut
Autres activités :
► Exercez vous une autre activité :
Depuis quand ? |__|__| |__|__| |__|__|
OUI NON Si oui, laquelle ? : …………………………
Revenu mensuel généré :………………….€
Aides diverses
► Pour cette demande, avez-vous déjà bénéficié d’une aide :
-
OUI NON
Montant : ……………………. €
de quel organisme : ……………………………………………………….
-3-
Possibilités de remboursement de votre dette auprès du RSI :
► Montant mensuel : ………………….…………….. €
Charges personnelles et dettes professionnelles au moment de la demande d’aide
Nature de vos charges personnelles
Montant mensuel
•
Loyers et/ou charges d’habitation
•
Remboursements d’emprunts
•
Pensions alimentaires
•
Autres (ex : rentes viagères).
•
Charges fiscales personnelles (taxe foncière, taxe
d’habitation, impôts)
•
•
Nature de vos dettes professionnelles
Comptable
Emprunt lié à votre activité professionnelle
•
•
•
•
•
•
Impôts
URSSAF
Caisse RSI / Santé - Retraite
Fournisseurs
Loyers professionnels
Autres (à préciser)
Causes de vos difficultés actuelles
Factures impayées
Augmentation des charges
Baisse du bénéfice
Accident ou maladie
Vol
Sinistre
Travaux de voirie
Montant global en €
Pièces à fournir selon votre situation
Copies des factures et lettres de relance
Copies des avis d’appels
estimée à ……% ou montant ………..€
Copie des volets d’arrêt de travail
Copie du dépôt de plainte
Déclaration de sinistre : montant de l’indemnisation
Attestation de voirie délivrée par la mairie
N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE EGALEMENT :
la copie du dernier avis D’IMPOSITION ou de NON-IMPOSITION du foyer fiscal (s’il y a lieu celui du concubin)
un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP)
J’atteste sur l’honneur que les renseignements contenus dans cette demande sont exacts et reconnais avoir été
informé(e) qu’il n’existe pas de voie de recours contre la décision qui sera prise.
A………………………………..le ……………………………….
Signature du demandeur ou de son représentant (indiquer la qualité)
SANS RETOUR DANS LES 2 MOIS , VOTRE DEMANDE SERA CLASSEE SANS SUITE
IMPORTANT
« La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (ART.L.377-1 du
code de la Sécurité Sociale, Art. L.150 du Code pénal) »
La loi 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre organisme.
-4-