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Dossier à retourner à :
Votre agence Logéhab
Demande
NOM et PRENOM du DEMANDEUR
:
_______________________________
(Les zones grisées sont réservées à LOGÉHAB merci)
Date de retrait du dossier :
Versement maximum : …………………
Date de saisie :
Date début de cycle :
N° du dossier :
N° entreprise :
Date d’acceptation de la convention :
Date de retour de la convention :
État civil
DEMANDEUR
NOM
________________________________________________________
NOM DE NAISSANCE
________________________________________________________
PRÉNOM(S)
________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE
________________________________________________________
LIEU DE NAISSANCE (préciser N° dépt)
________________________________________________________
SITUATION FAMILIALE ( célibataire /
marié / concubinage / divorcé / autre )
________________________________________________________
Coordonnées
ADRESSE ACTUELLE
_________________________________________________
_________________________________________________
CODE POSTAL / VILLE
_________________________________________________
TÉLÉPHONE PORTABLE
__________________________________
ADRESSE MAIL (obligatoire)
_________________________________________________
Emploi
NOM EMPLOYEUR
_________________________________________________________
ADRESSE - CP VILLE
_________________________________________________________
Apprentissage
NATURE DU CONTRAT
Professionnalisation
Autre
DATE DE SIGNATURE DU CONTRAT


 Précisez : ________________________
_____________________________________
DATE DE DÉMARRAGE DU CYCLE DE
FORMATION
_____________________________________
DATE DE FIN DU CYCLE DE FORMATION
_____________________________________
RESSOURCES/RÉMUNÉRATION PRÉVUE
AU CONTRAT
_____________________________________
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Informations bailleur
COORDONNÉES DU PROPRIETAIRE DU LOGEMENT
Agissant en qualité de :
NOM ou RAISON SOCIALE
o Propriétaire Bailleur
PRENOM (S)
ADRESSE
o Bailleur mandaté pour la location et
la gestion
___________________________________
o Bailleur mandaté pour la location seulement
___________________________________
CODE POSTAL— VILLE
TÉLÉPHONE
Caractéristiques du logement
MEUBLÉ :
TYPE
 Oui
DU LOGEMENT
 Non
: _____
SURFACE
TERME
HABITABLE:
DU LOYER
:
 Echu
______ m2
 A échoir
(d’avance)
ADRESSE : ______________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _____________
VILLE : _______________________________________
Loyer mensuel :
Montant du garage ou
parking :
Charges mensuelles :
Charges du garage ou
parking :
(loyer sans les charges)
Date de début de location :
(date d’effet du bail)
Montant de l’aide personnelle au logement : ____________________ €
IMPORTANT
DATE À LAQUELLE LE COURRIER PEUT ETRE ENVOYE À LA NOUVELLE ADRESSE : ____ /____ / ___
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Déclaration du demandeur
Je soussigné________________________________________________________ certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus
et déclare sur l’honneur que je ne bénéficie d’aucune autre aide accordée pour le même motif et que je n’ai pas fait de demande
similaire auprès d’un autre CIL et que j’ai respecté mes engagements au titre d’une AIDE MOBILI-JEUNE® accordée précédemment.
Fait à ____________________ , le _________________
(signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé »)
Rappel simplifié du dispositif :
Les bénéficiaires sont :
Les jeunes de moins de 30 ans sous contrat d’apprentissage, de professionnalisation ou d’alternance au sein d’une entreprise du
secteur privé non agricole dont la rémunération ne dépasse pas le SMIC.
Le montant et le versement :
L’aide prend la forme d’une subvention (minimum 10€ et maximum 100 € mensuels, dans la limite fixée par le contrat de travail et/
ou la durée d’occupation) versée trimestriellement par virement, après déduction de l’aide personnelle au logement et sur présentation des quittances acquittées des 3 derniers mois.
La périodicité :
Le demandeur peut présenter une nouvelle demande dès lors qu’il a respecté ses engagements dans le cadre de l’aide précédente
Cumul possible avec une aide MOBILI-PASS® dans la limite des dépenses réelles et à l’exclusion des mêmes sommes.
Adresse postale de votre agence bancaire
RIB
Banque : ________________________________________
Codes
Banque
N° ______ Rue __________________________________
_______ _______
Code Postal _________ Ville _______________________
Guichet
Compte
____________________
Clé ______
Pièces à fournir pour le dépôt de dossier



Relevé d’identité bancaire ou postal
Carte d’identité ou carte de séjour ou passeport ou livret de famille
Contrat d’alternance (contrat d’apprentissage ou de professionnalisation)


Estimation ou Justificatif CAF du versement de l’aide personnelle au logement
Contrat de location ou convention d’occupation en structure collective
Photoco
pie
obligato s
ires
Pour déblocage :

Justificatif CAF du versement de l’aide personnelle au logement

Quittances de loyers ou redevances
Remarque :
DOSSIER A DEPOSER DANS UN DELAI MAXIMUM DE 6 MOIS APRES LA DATE DE DEBUT DU CYCLE DE FORMATION.
Conditions sous réserve de l’évolution de la règlementation en vigueur.
Les réponses au présent questionnaire sont obligatoires pour le traitement de la demande. Le défaut de réponse peut entraîner le refus de la demande. Les informations recueillies dans le présent document seront traitées informatiquement. Ce traitement a pour finalité principale l’étude du dossier et les informations sont destinées directement à
LOGEHAB. Elles feront l’objet d’une communication extérieure pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires et seront notamment transmises à l’UESL et à l’ANPEEC.
Elles pourront également faire l’objet d’une communication extérieure pour les nécessités de la gestion, notamment à l’employeur au titre du bilan de services et à toutes fins
utiles conformes aux intérêts de l’emprunteur. Conformément à la Loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un
droit d’accès et de rectification aux données vous concernant. Pour l’exercer, adressez un courrier au correspondant CNIL à l’adresse suivante :
73 Grande rue St Cosme - CS 30231 - 71106 Chalon sur Saône Cedex ou un courriel à l’adresse suivante [email protected]
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Aide MOBILI-JEUNE® - 01/2014
Si vous êtes plusieurs co-contractants au bail, la personne bénéficiant de l’aide personnelle au logement doit fournir :

Carte d’identité ou carte de séjour ou passeport ou livret de famille

Estimation ou Justificatif CAF pour versement de l’aide personnelle au logement
À retourner signée en 2 exemplaires
Convention de subvention
Articles R 313-19-1 VI et R 313-20-1 IV du CCH
Recommandation de l’UESL du 27 novembre 2013
ENTRE :
LOGÉHAB, organisme d’Action Logement dont le siège social est 73 grande rue Saint Cosme à 71 100 Chalon/Saône
ET :
NOM :…………………………………………………………………….. Prénom :……..……………………………………………………………..
Adresse du logement objet de la demande :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nom de l’employeur :………………………………………………………… Date de début de formation : ……………………..….
Montant maximum de l’aide demandée :…………….………..€
Conditions de versement des fonds :
L’aide sera versée en début de trimestre pour les 3 mois à venir au locataire qui présentera à LOGÉHAB les quittances ou redevances acquittées pour obtenir un nouveau versement jusqu’à épuisement du montant de l’aide. Le bénéficiaire s’engage à fournir à
LOGÉHAB les pièces justificatives nécessaires à l’octroi de l’aide. L’ensemble des justificatifs devra être adressé à :
Votre agence Logéhab
Engagement sur l’honneur :
Le soussigné certifie sur l’honneur qu’il n’a ni déposé un autre dossier de demande d’aide MOBILI-JEUNE® pour les mêmes dépenses auprès d’un autre CIL, ni obtenu une aide MOBILI-JEUNE® pour les mêmes dépenses d’un autre organisme.
Il s’engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l’aide
est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur.
Il reconnaît avoir été informé qu’en cas de fausse déclaration ou de non respect de ses engagements, les sommes reçues au titre
de l’AIDE MOBILI-JEUNE® devraient être immédiatement reversées à LOGÉHAB sans qu’il soit nécessaire pour ce dernier de procéder à l’envoi d’une mise en demeure préalable. Le CIL se réserve le droit de contrôler l’exactitude des renseignements fournis.
LOGÉHAB
Date et signature
Le Bénéficiaire
Date et signature
Versements de l'aide
Dates
Montants
TOTAL
Demande Aide MOBILI-JEUNE® - Janvier 2014
(Précédée de la mention « Lu et Approuvé »)