PŁYNOTERAPIA W CHIRURGII PRZEWODU POKARMOWEGO Dariusz Kosson Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawski Uniwersytet Medyczny Zakład Neuropeptydów Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN Dobowy obrót wodą.
Download ReportTranscript PŁYNOTERAPIA W CHIRURGII PRZEWODU POKARMOWEGO Dariusz Kosson Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawski Uniwersytet Medyczny Zakład Neuropeptydów Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN Dobowy obrót wodą.
PŁYNOTERAPIA W CHIRURGII PRZEWODU POKARMOWEGO Dariusz Kosson Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawski Uniwersytet Medyczny Zakład Neuropeptydów Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN Dobowy obrót wodą w przewodzie pokarmowym bilans wg Vandera 2000ml 1500ml sok żołądkowy ślina 500ml żółć 1500ml sok trzustkowy 1500ml sok jelitowy 800g pokarm 500ml 1200ml woda Wchłanianie 8500ml Wchłanianie 350ml 100ml woda SEKRECJA DOBOWA [ml] pH Na [mmol/l] K [mmol/l] Cl [mmol/l] HCO3 [mmol /l] 1500 7-8 10-15 15-20 10-40 2-10 SOK ŻOŁĄDKOWY 2000-3000 1-2,5 20-90 5-15 20-150 - SOK TRZUSTKOWY 700-1500 7,1-8,4 110-150 3-10 40-90 70-110 500 7,5-8,8 130-155 4-8 80-110 25-40 1500 6,5-7,5 130-140 4 115-120 10-15 5,5-7,5 130-140 6 60-70 40-50 500 6,1-7,5 30-40 80-90 10-15 25-35 100 ml 6,7-7,2 8-20 30-50 60-90 20-30 OSOCZE x 7,35-7,45 142 4,5 103 24 PŁYN WEWNĄTRZKOMÓRKOWY x 6,95 10 160 3 10 ŚLINA ŻÓŁĆ SOK JELITA CIENKIEGO (CZCZE) SOK JELITA CIENKIEGO (KRĘTE) SOK JELITA GRUBEGO KAŁ UFORMOWANY Jama Ustna ŚLINA OSOCZE SEKRECJA DOBOWA [ml] pH Na [mmol/l] K [mmol/l] Cl [mmol/l] HCO3 [mmol/l] 1500 7-8 10-15 15-20 10-40 2-10 x 7,35-7,45 142 4,5 103 24 Wydzielanie podstawowe śliny 0,3-0,5ml/minutę = 1000-2000ml Stymulacja Skład sód, potas, wapń, chlorki i wodorowęglany,jodki, fluorki białka i mucyny Wzrost objętości Wodorowęglany Żołądek SOK ŻOŁĄDKOWY OSOCZE Wydzielanie Komórki okladzinowe Komórki główne Kom śluzowe Stymulacja Skład (2 komponenty) Rola jonów wodoru Wzrost objętości SEKRECJA DOBOWA [ml] pH Na [mmol/l] K [mmol/l] Cl [mmol/l] HCO3 [mmol/l] 2000-3000 1-2,5 20-90 5-15 20-150 - x 7,35-7,45 142 4,5 103 24 Dwunastnica SOK TRZUSTKOWY ŻÓŁĆ OSOCZE Wydzielanie Sok Trzustkowy Żółć Sok dwunastniczy Stymulacja Skład SEKRECJA DOBOWA [ml] pH Na [mmol/l] K [mmol/l] Cl [mmol/l] HCO3 [mmol/l] 700-1500 7,1-8,4 110-150 3-10 40-90 70-110 500 7,5-8,8 130-155 4-8 80-110 25-40 x 7,35-7,45 142 4,5 103 24 Jelito cienkie SOK JELITA CIENKIEGO (CZCZE) SEKRECJA DOBOWA [ml] pH Na [mmol/l] K [mmol/l] Cl [mmol/l] HCO3 [mmol/l] 1500 6,5-7,5 130-140 4 115-120 10-15 5,5-7,5 130-140 6 60-70 40-50 7,35-7,45 142 4,5 103 24 SOK JELITA CIENKIEGO (KRĘTE) OSOCZE Wydzielanie Stymulacja Wzrost objętości x Jelito Grube SOK JELITA GRUBEGO KAŁ UFORMOWANY OSOCZE Skład Wchłanianie wody Sód Potas Wzrost objętości Wodorowęglany SEKRECJA DOBOWA [ml] pH Na [mmol/l] K [mmol/l] Cl [mmol/l] HCO3 [mmol/l] 500 6,1-7,5 30-40 80-90 10-15 25-35 100 ml 6,7-7,2 8-20 30-50 60-9- 20-30 x 7,35-7,45 142 4,5 103 24 ZABURZENIA PERFUZJI TRZEWNEJ Skurcz naczyń krezkowych: Hipowolemia. Manipulacje wewnątrzbrzuszne. Uwolnione mediatory. Metabolity kwasu arachidonowego. ZABURZENIA PERFUZJI TRZEWNEJ Uszkodzenie niedokrwienne. Uszkodzenie reperfuzyjne. Prawo Starlinga USZKODZENIE NIEDOKRWIENNE Obniżenie przepływu o 45-50%. 10-30 minut – endotelium naczyń krezkowych. 60 minut – czynność enterocytów. 2 godziny – uszkodzenie struktury enterocytów. 4 godziny – uszkodzenie całe śluzówki. 6 godzin – uszkodzenie całe ściany jelita. NASTĘPSTWA NIEDOKRWIENIA Owrzodzenia stresowe. Krwawienia z pp. Zmniejszone wydzielanie soku jelitowego. Zmniejszone wchłanianie substancji odżywczych. Niedrożność pooperacyjna. Cholestaza i kolonizacja bakteriami G(-). Wzrost przepuszczalności bariery śluzówkowej Translokacja bakterii; Translokacja toksyn. Perystaltyka SZYBKOŚĆ ROZCHODZENIA [cm/min] CZĘSTOTLIWOŚĆ [Hz] CZAS TRWANIA [min] 5,0 12 9 JELITO CZCZE 4,5-2,0 11,5-10,5 9-15 JELITO KRĘTE 1,5-0,5 10,0-8,5 15,5-14 JELITO GRUBE 0,5 6,0 DWUNASTNICA Uraz Faza wstępna (przysadkowo-wspólczulnonadnerczowa) 72 godz Hemodynamiczne procesy wyrównawcze Katabolizm Faza przejściowa – 8-14 dni Adaptacja Wstępna stabilizacja metaboliczna Faza zdrowienia – kilka tygodni – Anabolizm Zaburzenia wodno –elktrolitowe - przesiąkania płynów do jam ciała (sekwestracja w jamie otrzewnowej i opłucnowej) i uszkodzonych tkanek; - ucieczki płynów do jamy otrzewnowej, ścian światła jelit trzeciej przestrzeni; - bezpośredniego parowania z odsłoniętych w czasie zabiegu trzewi; - parowania z ran pooperacyjnych; - hiperwentylacji; - stosowania oddechu kontrolowanego; - wymiotów; - odsysania; - biegunek; - potów i wysokiej gorączki; - sączkowania jam ciała; - wodobrzusza i masywnych obrzęków obwodowych. Ocena okołooperacyjnej podaży Przedoperacyjne niedobory Straty do „trzeciej przestrzeni” Utrata krwi Parowanie drogą z odsłoniętych trzewi PRZEDOPERACYJNE ZABURZENIA RKZ I RWE Hipowolemia: Przemieszczenie do trzeciej przestrzeni; Utrata: Wymioty; Odsysanie treści; Biegunka; Przedoperacyjne głodzenie; Przedoperacyjne przygotowanie pp. Krwawienie. UTRATA WYDZIELIN PP – TREŚĆ ŻOŁĄDKOWA SOK ŻOŁĄDKOWY OSOCZE SEKRECJA DOBOWA [ml] pH Na [mmol/l] K [mmol/l] Cl [mmol/l] HCO3 [mmol/l] 2000-3000 1-2,5 20-90 5-15 20-150 - x 7,35-7,45 142 4,5 103 24 Hipokaliemia. Zasadowica metaboliczna. Nerkowa kompensacja zasadowicy: Hipokaliemia. Odwodnienie. UTRATA WYDZIELIN PP – TREŚĆ ŻOŁĄDKOWA SOK ŻOŁĄDKOWY OSOCZE SEKRECJA DOBOWA [ml] pH Na [mmol/l] K [mmol/l] Cl [mmol/l] HCO3 [mmol/l] 2000-3000 1-2,5 20-90 5-15 20-150 - x 7,35-7,45 142 4,5 103 24 Odwodnienie Hipochloremia Hiponatremia Hipokaliemia Zasadowica metaboliczna Nerkowa kompensacja UTRATA TREŚCI JELITA CIENKIEGO SOK JELITA CIENKIEGO (CZCZE) SEKRECJA DOBOWA [ml] pH Na [mmol/l] K [mmol/l] Cl [mmol/l] HCO3 [mmol/l] 1500 6,5-7,5 130-140 4 115-120 10-15 5,5-7,5 130-140 6 60-70 40-50 7,35-7,45 142 4,5 103 24 SOK JELITA CIENKIEGO (KRĘTE) OSOCZE x Hipokalemia. Zasadowica metaboliczna. Hipochloremia Hiponatremia Kwasica metaboliczna. UTRATA TREŚĆI JELITA GRUBEGO SOK JELITA GRUBEGO KAŁ UFORMOWANY OSOCZE SEKRECJA DOBOWA [ml] pH Na [mmol/l] K [mmol/l] Cl [mmol/l] HCO3 [mmol/l] 500 6,1-7,5 30-40 80-90 10-15 25-35 100 ml 6,7-7,2 8-20 30-50 60-9- 20-30 x 7,35-7,45 142 4,5 103 24 Hipokalemia Hiperchloremia Hipernatremia Kwasica metaboliczna Odwodnienie. NIEDROŻNOŚĆ Atonia jelit. Rozdęcie pętli jelitowych. Wzrost ciśnienia > 20 cm H2O. Wzmożone wydzielanie Zahamowanie wchłaniania zwrotnego. Uwięźnięcie płynu pozakomórkowego (Na, Cl, białko) w świetle jelita (~ 10 l/d). Zahamowanie wchłaniania jelitowego. ŚRÓDOPERACYJNE ZABURZENIA GOSPODARKI WE I RKZ Parowanie drogą odsłoniętych trzewi. Przesunięcia do trzeciej przestrzeni: Uraz; Zapalenie. Utrata krwi. Niedoszacowanie przedoperacyjnych niedoborów. Niewłaściwe wyrównywanie. PATOFIZJOLOGIA NIEDROŻNOŚCI I ZAPALENIA OTRZEWNEJ Zaburzenia wydzielania. Zaburzenia absorpcji. Zaburzenia pasażu. Zaburzenia krążenia trzewnego. Zaburzenia flory bakteryjnej. Płynoterapia Konwencjonalna Restrykcyjna Konwencjonalna Terapia Płynowa Cel – „prawidłowy” bilans wodno-elektrolitowy Skutek – „przeładowanie” płynami Zaburzenia krążeniowe Zaburzenia oddechowe Masywne obrzęki Restrykcyjna Terapia Płynowa Cel – prawidłowa perfuzja trzewna i obwodowa Monitorowanie – tonometria śluzówkowa Ograniczenie objętości Dobór płynów i dynamika przetaczania Przetaczane krwi Podaż katecholamian` Wpływ płynoterapi na czynność przewodu pokarmowego Fluid therapy in major surgery - amount of fluids – strongly related to patient mortality Lowell, Crit Care Med, 1990, 18:728-33 Perioperative fluid restriction reduces complications after major gastrointestinal surgery Pages 466-468 S. Walsh, Y. Tang, N Farooq Surgery, 143(4), April 2008 FLUID ADMINISTRATION prospective randomized blinded study 156 patients with major abdominal surgery all (toracic) epidural analgesia ASA I-III, mean age 60y (liberal), 62y (restrictive) mean duration of surgery 260min mean blood loss 420ml Standard Group Restricted Group P value Water balance (l) 7.2 (5.9-9.3) 3.7 (2.6-4.7) <0.0001 Sodium balance (mmol) 747 (492-1091) 82 (-183-230) 0.001 Cumulative Water and Na Balance (Days 0-4) Median (IQR) Lobo et al, Lancet 2002 Dodatni Bilans Sodu i Wody Uraz chirurgiczny Nadmierna podaż płynów: 0,9% NaCl Krystaloidy Neuroendoktynna i zapalna odpowiedź organizmu na uraz Obrzęk trzewi Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej Obniżenie perfuzji trzewnej Obniżenie trzewnej oksygenacji Wewnątrzśluzówkowa kwasica Niedrożność Zaburzenie funkcji Rozszczelnienia światła pp Nieszczelność zespoleń Lobo, Proc Nutr Soc 2004 Study Groups Restricted Group: – Fluids prescribed to maintain constant body weight. Standard Group: – Patients gained 3-7 kg during stay in hospital. Brandstrup et al, Ann Surg 2003 Przyrost masy ciała a powikłania Complication rate (%) 100 80 60 40 20 0 N=51 <3.5 L N=48 N=42 3.5-5.5 L >5.5 L IV fluids on Day 0 N=40 N=52 N=45 <0.5 kg 0.5-2.5 kg >2.5 kg Weight gain Brandstrup et al, Ann Surg 2003 Complications Restricted Group n=69 Standard Group n=72 P Overall complications 21 40 0.003 Major complications 8 18 0.040 Minor complications 15 36 <0.001 Tissue- healing complications 11 22 0.040 11 22 0.007 0 4 0.12 Cardiopulmonary complications Deaths Brandstrup et al, Ann Surg 2003 Obrzęk Liberalna Restrykcyjna Marjanovich et al, Ann Surg 2009 ROZLEGŁE ZABIEGI W JAMIE BRZUSZNEJ Resekcja żołądka. Rozległe zabiegi w obszarze jelit. Resekcja trzustki. Resekcja wątroby. Resekcja śledziony. Operacje naczyniowe. SPECYFICZNE PROBLEMY Podwyższone ryzyko aspiracji. Obecność chorób przewlekłych. Reakcja wazo-wagalna. Znaczna utrata krwi. Zwiększone ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych i krążeniowych. PŁYNOTERAPIA ZORIENTOWANA NA CHOREGO Uzupełnienie niedoborów przedoperacyjnych. Pokrycie zapotrzebowania podstawowego: Wolna woda. Elektrolity. Pokrycie strat śródoperacyjnych: Utrata objętości wewnątrznaczyniowej. Utrata płynu pozakomórkowego. Utrata płynu wewnątrzkomórkowego. Gaszyński 2008 Durek 2007-2008 PŁYNOTERAPIA ZORIENTOWANA NA CHOREGO Indywidualny algorytm płynoterapii dla każdego chorego. Płynoterapia wymaga łącznego podawania krystaloidów i koloidów. Zalecany schemat płynoterapii okołooperacyjnej : 1/3 koloidy; 2/3 krystaloidy. Gaszyński 2008 Durek 2007-2008 ZAPOTRZEBOWANIE PODSTAWOWE WODA: 25 - 35 ml/kg/d (1,0 -1,5 ml/kg/h); + 0,5 -1,0 ml/kg/h (parowanie); + diureza ( 0,5- 1 ml/kg/h); ∑ = 2,5 – 3 ml/kg/h. SÓD: 0,9 -1,5 mmol/kg/d. POTAS: 1 mmol/kg/d. ENERGIA: 400 kcal (100g glukozy). PONADSTANDARDOWE ŚRÓDOPERACYJNE ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY Małe zabiegi: 2-6 ml/ kg / godz. Średnie zabiegi: 4-10 ml/ kg/ godz. Duże zabiegi: 10-15 ml/ kg/ godz. Utrata niewidzialna: 20 – 40 ml/ godz. Parowanie: 1- 4 ml/ kg/ godz. Trzecia przestrzeń: ok. 2 – 5 l/ zabieg. Machała 2010 STRUMIEŃ TLENU - DO2 DO2 = (CaO2 x CO x 10) + (PaO2 x 0.003) CaO2 = Hg x 1.39 x % sat CaO2 ~ 1/2 Hct, assume CO 5 L/min, 100% sat Hct 40 CaO2 20 CO 5 DO2 1000 Hct 30 CaO2 15 CO 5 DO2 750 Hct 20 CaO2 10 CO 5 DO2 500 Hct 10 CaO2 5 CO 5 DO2 250 K.Kusza 2011 K.Kusza 2011 Monitorowanie Tonometria OCŻ PCWP Tętniczo-żylna różnica pH, pCO2, pO2 Podwójna oksymetria – saturacja krwi tętniczej i mieszanej krwi żylnej SaO2-SvO2, Osoczowe stężenie mleczanów Monitorowanie Objętości wyrzutowej (SV) i pojemności minutowej (CO); ciśnienia tętniczego (SBP, DBP, MAP) i ciśnienia tętna PP – (SAP-DAP); Końcoworozkurczowej i całkowitej objętości prawo- i lewokomorowej (RVEDV, LVEDV); Indeksu całkowitej objętości krwi krążącej (ITBV); Globalnej frakcji wyrzutowej (GEF); Pozanaczyniowej wody płucnej (EVLW); Zmian objętości wyrzutowej podczas skurczu (SVP, PPV, SVV, zmiany przepływu w aorcie AFV); Kurczliwości mięśnia sercowego; Oporów naczyniowych; Early goal-directed therapy O2, intubation, ventilation, sedation VOLUME THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS PR. BERTRAND GUIDET, arterial and venous catheters < 8 mm Hg CVP* Fluids 8-12 mm Hg MAP < 65 mm Hg Catecholamines > 90 mm Hg < 70% ScvO2 RBC Ht > 30% < 70% > 70% Inotropes Goals Adapted from Rivers, NEJM 2001, 345 : 1368; Podsumowanie Przewód pokarmowy jest jednym z głównych regulatorów i gwarantów stałości środowiska wewnętrznego. Za utrzymanie stałości przestrzeni odpowiada układ dyfuzji, osmozy, transportu biernego i aktywnego w prawidłowym nabłonku jelitowym. Funkcję przewodu pokarmowego można rozważać jako procesy wzajemnie ze sobą powiązane: wydzielanie, wchłanianie, trawienie i wydalanie sprzężone z perystaltyką. Manipulacje chirurgiczne prowadzą do uszkodzenia rąbka szczoteczkowego enterocytu co przyczynia się powstawania obrzęku. Podsumowanie Ucieczka z przestrzeni wewnątrznaczyniowej i zaleganie (pooling) płynu w jamie otrzewnowej, ścianie i świetle jelita, przestrzenii międzypowięziowej i zaotrzewnowej jest zależna zarówno od bezpośredniego urazu chirurgicznego oraz prowadzonej terapii płynowej. Dokonując wyboru płynu należy uwzględnić zarówno jego skład, rodzaj i zawartość buforów, osmolarność, onkotyczność oraz sposób rozmieszczania i czas pozostawania w określonych przedziałach płynowych a także wpływ na mikrokrążenie i perfuzję trzewną. Trendy opisywane w piśmiennictwie jako terapia liberalna i restrykcyjna nie powinny być przekładane schematycznie na pacjenta. Płynoterapia jest procesem dynamicznym i musi być dostosowana do aktualnego zapotrzebowania chorego. „Droga do serca mężczyzny prowadzi przez żołądek, ale są kobiety, które znają krótszą drogę” Jacques Tati (1908-1982) DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ Dariusz Kosson Podsumowanie Przewód pokarmowy jest jednym z głównych regulatorów i gwarantów stałości środowiska wewnętrznego. Za utrzymanie stałości przestrzeni odpowiada układ dyfuzji, osmozy, transportu biernego i aktywnego w prawidłowym nabłonku jelitowym. Funkcję przewodu pokarmowego można rozważać jako procesy wzajemnie ze sobą powiązane: wydzielanie, wchłanianie, trawienie i wydalanie sprzężone z perystaltyką. Manipulacje chirurgiczne prowadzą do uszkodzenia rąbka szczoteczkowego enterocytu co przyczynia się powstawania obrzęku. Podsumowanie Przewód pokarmowy jest jednym z głównych regulatorów i gwarantów stałości środowiska wewnętrznego. Za utrzymanie stałości przestrzeni odpowiada układ dyfuzji, osmozy, transportu biernego i aktywnego w prawidłowym nabłonku jelitowym. Funkcję przewodu pokarmowego można rozważać jako procesy wzajemnie ze sobą powiązane: wydzielanie, wchłanianie, trawienie i wydalanie sprzężone z perystaltyką. Manipulacje chirurgiczne prowadzą do uszkodzenia rąbka szczoteczkowego enterocytu co przyczynia się powstawania obrzęku. Tlenoterapia, intubacja, wentylacja mechaniczna Kaniulacja tętnicy i centralnego naczynia żylnego < 8 mm Hg Płynoterapia CVP* 8-12 mm Hg < 65 mm Hg MAP Aminy katecholowe > 90 mm Hg < 70% ScvO2 ME aż do Ht > 30% < 70% > 70% Leki inotropowe CEL Uraz chirurgiczny Nadmierna podaż płynów: 0,9% NaCl Krystaloidy Neuroendoktynna i zapalna odpowiedź organizmu na uraz Obrzęk trzewi Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej Obniżenie perfuzji trzewnej Obniżenie trzewnej oksygenacji Wewnątrzśluzówkowa kwasica Niedrożność Zaburzenie funkcji Rozszczelnienia światła pp Nieszczelność zespoleń ROZLEGŁE ZABIEGI W JAMIE BRZUSZNEJ Resekcja żołądka. Rozległe zabiegi w obszarze jelit. Resekcja trzustki. Resekcja wątroby. Resekcja śledziony. Operacje naczyniowe. SPECYFICZNE PROBLEMY Podwyższone ryzyko aspiracji. Obecność chorób przewlekłych. Reakcja wazo-wagalna. Znaczna utrata krwi. Zwiększone ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych i krążeniowych. PŁYNOTERAPIA ZORIENTOWANA NA CHOREGO Uzupełnienie niedoborów przedoperacyjnych. Pokrycie zapotrzebowania podstawowego: Wolna woda. Elektrolity. Pokrycie strat śródoperacyjnych: Utrata objętości wewnątrznaczyniowej. Utrata płynu pozakomórkowego. Utrata płynu wewnątrzkomórkowego. Gaszyński 2008 Durek 2007-2008 PŁYNOTERAPIA ZORIENTOWANA NA CHOREGO Indywidualny algorytm płynoterapii dla każdego chorego. Płynoterapia wymaga łącznego podawania krystaloidów i koloidów. Zalecany schemat płynoterapii okołooperacyjnej : 1/3 koloidy; 2/3 krystaloidy. Gaszyński 2008 Durek 2007-2008 ZAPOTRZEBOWANIE PODSTAWOWE WODA: 25 - 35 ml/kg/d (1,0 -1,5 ml/kg/h); + 0,5 -1,0 ml/kg/h (parowanie); + diureza ( 0,5- 1 ml/kg/h); ∑ = 2,5 – 3 ml/kg/h. SÓD: 0,9 -1,5 mmol/kg/d. POTAS: 1 mmol/kg/d. ENERGIA: 400 kcal (100g glukozy). PONADSTANDARDOWE ŚRÓDOPERACYJNE ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY Małe zabiegi: 2-6 ml/ kg / godz. Średnie zabiegi: 4-10 ml/ kg/ godz. Duże zabiegi: 10-15 ml/ kg/ godz. Utrata niewidzialna: 20 – 40 ml/ godz. Parowanie: 1- 4 ml/ kg/ godz. Trzecia przestrzeń: ok. 2 – 5 l/ zabieg. Machała 2010 STRUMIEŃ TLENU - DO2 DO2 = (CaO2 x CO x 10) + (PaO2 x 0.003) CaO2 = Hg x 1.39 x % sat CaO2 ~ 1/2 Hct, assume CO 5 L/min, 100% sat Hct 40 CaO2 20 CO 5 DO2 1000 Hct 30 CaO2 15 CO 5 DO2 750 Hct 20 CaO2 10 CO 5 DO2 500 Hct 10 CaO2 5 CO 5 DO2 250 Tlenoterapia, intubacja, wentylacja mechaniczna Kaniulacja tętnicy i centralnego naczynia żylnego < 8 mm Hg Płynoterapia CVP* 8-12 mm Hg < 65 mm Hg MAP Aminy katecholowe > 90 mm Hg < 70% ScvO2 ME aż do Ht > 30% < 70% > 70% Leki inotropowe CEL Podsumowanie Przewód pokarmowy jest jednym z głównych regulatorów i gwarantów stałości środowiska wewnętrznego. Za utrzymanie stałości przestrzeni odpowiada układ dyfuzji, osmozy, transportu biernego i aktywnego w prawidłowym nabłonku jelitowym. Funkcję przewodu pokarmowego można rozważać jako procesy wzajemnie ze sobą powiązane: wydzielanie, wchłanianie, trawienie i wydalanie sprzężone z perystaltyką. Manipulacje chirurgiczne prowadzą do uszkodzenia rąbka szczoteczkowego enterocytu co przyczynia się powstawania obrzęku. Podsumowanie Ucieczka z przestrzeni wewnątrznaczyniowej i zaleganie (pooling) płynu w jamie otrzewnowej, ścianie i świetle jelita, przestrzenii międzypowięziowej i zaotrzewnowej jest zależna zarówno od bezpośredniego urazu chirurgicznego oraz prowadzonej terapii płynowej. Dokonując wyboru płynu należy uwzględnić zarówno jego skład, rodzaj i zawartość buforów, osmolarność, onkotyczność oraz sposób rozmieszczania i czas pozostawania w określonych przedziałach płynowych a także wpływ na mikrikrążenie i perfuzję trzewną. Trendy opisywane w piśmiennictwie jako terapia liberalna i restrykcyjna nie powinny być przekładane schematycznie na pacjenta. Płynoterapia jest procesem dynamicznym i musi być dostosowana do aktualnego zapotrzebowania chorego. Salt and Water Overload and the Gastrointestinal Tract: Hypothesis VOLUME THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS PR. BERTRAND GUIDET, Salt and water overload Splanchnic oedema Raised intra-abdominal pressure Decreased mesenteric blood flow Decreased tissue oxygenation Intramucosal acidosis Ileus Lobo, Proc Nutr Soc 2004 Increased gut permeability Impaired wound healing Anastomotic dehiscence Uraz chirurgiczny Nadmierna podaż płynów: 0,9% NaCl Krystaloidy Neuroendoktynna i zapalna odpowiedź organizmu na uraz Obrzęk trzewi Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej Obniżenie perfuzji trzewnej Obniżenie trzewnej oksygenacji Wewnątrzśluzówkowa kwasica Niedrożność Zaburzenie funkcji Rozszczelnienia światła pp Nieszczelność zespoleń Monitorowanie tonometria OCŻ PCWP tętniczo-żylna różnica pH, pCO2, pO2 podwójna oksymetria – saturacja krwi tętniczej i mieszanej krwi żylnej SaO2-SvO2, osoczowe stężenie mleczanów) ROZLEGŁE ZABIEGI W JAMIE BRZUSZNEJ Resekcja żołądka. Rozległe zabiegi w obszarze jelit. Resekcja trzustki. Resekcja wątroby. Resekcja śledziony. Operacje naczyniowe. Monitorowanie objętości wyrzutowej (SV) i pojemności minutowej (CO); ciśnienia tętniczego (SBP, DBP, MAP) i ciśnienia tętna PP – (SAP-DAP); końcoworozkurczowej i całkowitej objętości prawo- i lewokomorowej (RVEDV, LVEDV); indeksu całkowitej objętości krwi krążącej (ITBV); globalnej frakcji wyrzutowej (GEF); pozanaczyniowej wody płucnej (EVLW); zmian objętości wyrzutowej podczas skurczu (SVP, PPV, SVV, zmiany przepływu w aorcie AFV); kurczliwości mięśnia sercowego; oporów naczyniowych;