Transcript Caso clínico Enero 2008 Niña con orinas oscuras Anamnesis • Niña de 8 años que consulta por realizar orinas oscuras “color cocacola” en las.

Caso clínico Enero 2008
Niña con orinas oscuras
Anamnesis
•
Niña de 8 años que consulta por realizar orinas oscuras
“color cocacola” en las últimas 24 horas.
•
Afebril.
•
No clínica nefrourológica.
•
No dolor abdominal.
•
No cuadro infeccioso acompañante ni síntomas generales.
•
No refiere traumatismos ni tomar ninguna medicación
Anamnesis
•
•
Antecedentes personales:
•
Controlada en Nefrología por Hidronefrosis derecha congénita hasta
los 5 años. No ITUs previas.
•
Asma sin tratamiento de base.
•
Hirsutismo controlado en Endocrino Infantil
No antecedentes familiares de interés.
EXPLORACIÓN FÍSICA (I)
•
TEP: estable (aspecto normal, respiración normal, circulación normal)
•
Tª 36.3ºC (axilar), TA: 102/62.
•
BEG. Color normal. No lesiones cutáneas.
•
ORL normal
•
ACP normal.
•
Abdomen blando, no doloroso. PPR dcha. +
•
No edemas periféricos.
•
Botón mamario, pubarquia I.
EXPLORACIÓN FÍSICA (y II)

En nuestra presencia realiza una micción no dolorosa, con
orina oscura de color “cognac”, sin coágulos visibles.

La tira de orina muestra d: 1030, pH:6, hematuria ++++,
proteínas +++, leucocitos +++, nitritos +.
1ª pregunta ¿Qué haría usted en
este momento?
1.
Es una ITU afebril. Solicitaría Urocultivo, y le
enviaría al domicilio con antibioterapia
oral.
2.
Es un cólico nefrítico derecho. Le pondría analgesia
y perfusión IV.
3.
Solicitar otros estudios complementarios para
avanzar en el diagnóstico.
4.
Es una hematuria de origen glomerular. No hago
más pruebas ya que necesita ingreso
hospitalario.
¿Qué haría usted?
1.
Es una ITU afebril. Solicitaría Urocultivo, y le
enviaría al domicilio con antibioterapia oral.
La interpretación de una tira reactiva de orina en
una hematuria macroscópica es difícil. Estas
orinas suelen “teñir” toda la tira, aunque los
nitritos no suelen ser positivos. Las hematurias
secundarias a ITU suelen ser microscópicas.
Cuando son macroscópicas suelen ser de color
rojo, y algunas veces pueden tener coágulos
(p.e.: cistitis hemorrágicas por adenovirus)
¿Qué haría usted?
2.
Es un cólico nefrítico derecho. Le pondría
analgesia y perfusión IV
Efectivamente podría tratarse de un cólico
nefrítico por la PPR dcha. +. Pero no es habitual
que presenten una hematuria tan intensa con tan
poco dolor. A estas edades las litiasis renales no
son muy frecuentes, por lo que merece la pena
confirmar el diagnóstico y averiguar si hay alguna
patología asociada. Sus AP así lo aconsejan
también.
¿Qué haría usted?
3.
Solicitar otros estudios complementarios para
avanzar en el diagnóstico
Esta es la mejor opción. La actitud a tomar ante
una hematuria va a depender tanto del origen de
la misma (glomerular o no glomerular), como de
la importancia de los síntomas asociados, como
de la alteración de la función renal. Para ello es
preciso avanzar en el diagnóstico.
¿Qué haría usted?
4.
Es una hematuria de origen glomerular. No hago
más pruebas ya que necesita ingreso hospitalario
Aunque el aspecto macroscópico de la orina
sugiere que el origen sea glomerular, esto no
siempre es así. Además, la actitud a tomar ante
una hematuria va a depender tanto del origen de
la misma (glomerular o no glomerular), como de
la importancia de los síntomas asociados, como
de la alteración de la función renal.
2ª pregunta. ¿Qué pruebas
solicitaría en este momento?
1.
Test de Addis. Hematimetría y bioquímica sanguínea
(ionograma, urea y creatinina).
2.
Orina y sedimento, con morfología de hematíes.
Gram de orina. Hematimetría y bioquímica
sanguínea. Ecografía renal.
3.
Orina y sedimento, con morfología de hematíes.
Hematimetría y bioquímica sanguínea. Pruebas de
coagulación.
4.
Hematimetría y bioquímica sanguínea. Índice
Ca/creat en orina espontánea.
¿Qué pruebas solicitaría en este
momento?
1.
Test de Addis. Hematimetría y bioquímica
sanguínea (ionograma, urea y creatinina).
Aunque el test de Addis puede aportar
información importante necesita una recogida
de orina de 12-24 horas, que no es factible en
esta fase inicial en urgencias.
¿Qué pruebas solicitaría en este
momento?
2.
Orina y sedimento, con morfología de hematíes.
Gram de orina. Hematimetría y bioquímica
sanguínea. Ecografía renal.
Es la opción más adecuada. Es preciso confirmar la
hematuria con el sedimento. La alteración de
membrana de hematíes >20% orienta a un origen
glomerular. La tinción de Gram puede apoyar el
diagnóstico de ITU. Es preciso analizar la función
renal mediante la determinación del ionograma, la
urea y creatinina séricas. Dados sus AP y la PPR
dcha + es conveniente realizar una Ecografía renal.
¿Qué pruebas solicitaría en este
momento?
3.
Orina y sedimento, con morfología de
hematíes. Hematimetría y bioquímica
sanguínea. Pruebas de coagulación.
En una hematuria sin otros signos de
coagulopatía (sangrados cutáneos / mucosos)
no está indicado realizar sistemáticamente un
estudio de coagulación en esta fase inicial.
¿Qué pruebas solicitaría en este
momento?
4.
Hematimetría y bioquímica sanguínea.
Índice Ca/creat en orina espontánea.
La Hipercalciuria idiopática es una causa
frecuente de dolores abdominales
recurrentes y suele asociar microhematuria.
Forma parte de la rutina de estudio de las
hematurias. Pero en este caso es
conveniente realizar otras pruebas
previamente.
Pruebas complementarias
realizadas (I)
•
Gram: >1 BGN/campo
•
Urocultivo: pendiente.
•
Morfología hematíes: 70% hematíes vacíos; de los enteros 5%
dismórficos
•
Hematimetría: GR 3.900.000; HB: 12.4; Hto 39%; 9.000
leucocitos ( N 62%, L 18%, M 10%); plaquetas 251.000.
•
Bioquímica sanguínea: urea 33; creatinina 0,4; Na 139; K 3,9;
Cl 103; PCR 12,1 mg/dl.
Pruebas complementarias
realizadas (y II)
•
ECO renal: RD hidronefrótico, con pelvis de 16
mm e infundíbulo superior de 8 mm,
objetivándose imágenes ecogénicas en el interior
del grupo calicial inferior, compatibles con
coágulos. Uréter derecho dilatado, 6 mm, con
imágenes ecogénicas (coágulos) en su interior.
Resto sin hallazgos.
•
Ante estos hallazgos se solicitaron Pruebas de
coagulación: APTT 26.4 (control 27 segundos),
Índice de Protrombina 64%, Fibrinógeno 649.
3ª pregunta. ¿Qué haría usted
ahora?
1.
Es una hematuria no glomerular por probable ITU afebril.
Domicilio con tratamiento antibiótico oral.
2.
Es una hematuria glomerular. Ingreso para estudio.
3.
Es una hematuria no glomerular, pero con alteraciones
ecográficas y de la coagulación. Ingreso.
4.
Es una hematuria glomerular, sin repercusión general y
con estudio de función normal. Le remito para
seguimiento a Consultas de Nefrología.
¿ Qué haría usted ahora?
1.
Es una hematuria no glomerular por
probable ITU afebril. Domicilio con
tratamiento antibiótico oral.
Efectivamente parece tratarse de una
hematuria no glomerular y podría tener una
ITU. Pero dadas la alteraciones ecográficas
y de la coagulación parece más conveniente
el ingreso para observación y continuar
estudio.
¿ Qué haría usted ahora?
2.
Es una hematuria glomerular. Ingreso para
estudio.
La escasa alteración de membrana de los
hematíes, la normalidad de la función renal
y escasa repercusión general no orientan al
origen glomerular de la hematuria.
¿ Qué haría usted ahora?
3.
Es una hematuria no glomerular, pero con
alteraciones ecográficas y de la coagulación.
Ingreso.
Efectivamente parece tratarse de una
hematuria no glomerular (alteración de
membrana de los hematíes del 5%, normalidad
de la función renal y escasa repercusión
general). Pero dadas la alteraciones ecográficas
y de la coagulación parece más conveniente el
ingreso para observación y descartar otras
patologías asociadas.
¿ Qué haría usted ahora?
4.
Es una hematuria glomerular, sin repercusión
general y con estudio de función normal. Le remito
para seguimiento a Consultas de Nefrología.
La escasa alteración de membrana de los hematíes,
la normalidad de la función renal y escasa
repercusión general no orientan al origen
glomerular de la hematuria. En este caso en
concreto continuar el estudio en consultas de
Nefrología sería también una opción a considerar.
Pero dadas las alteraciones ecográficas/de
coagulación parece más prudente el ingreso para
agilizar el estudio.
Hematurias. Criterios de
ingreso hospitalario
•
Hematuria glomerular:
– Alteración del estado general.
– Alteración de la función renal: oliguria, edemas, alteración
de la analítica sanguínea, hipertensión arterial.
•
Hematuria no glomerular:
– Dolor importante (urolitiasis)
– Sospecha de obstrucción de la vía excretora.
– Sospecha de patología de base grave: alteraciones de la
coagulación, tumores, anomalías anatómicas…
Hematurias. Criterios de derivación
(si no hay criterios de ingreso)
•
•
Consultas de Nefrología
–
Hematuria macroscópica: detectable a simple vista = > 500.000 hematíes/mn.
• Sin diagnóstico
• No resuelta con el tratamiento
• Recurrente tras desaparecer con el tratamiento
–
Hematuria microscópica: no detectable a simple vista = > 3 hematíes/campo o
> 5.000 hematíes/mn.
• Sintomática
• Asintomática persistente
• Asintomática con proteinuria > 4 mg/m2/hora
• Asintomática con proteinuria < 4 mg/m2/hora persistente
Control por su pediatra
• Hematuria microscópica asintomática
• Hematuria microscópica asintomática con proteinuria < 4 mg/m2/hora
Evolución del cuadro. Estudios
realizados. (I)
•
Test de Addis: hematíes incontables, leucocitos incontables, no se observan
cilindros, abundantes células de epitelio transicional, morfología de hematíes
normal
•
Urocultivo: positivo a E Coli
•
Bioquímica en orina: EF Na, K y de Cl; índices de calciuria y magnesiuria:
normales.
•
HRF: series roja, blanca y plaquetar normales.
•
Bioquímica sanguínea: ionograma, urea, creatinina, transaminasas, FA, C3 y
C4,proteinograma, Inmunoglobulinas: normales; ANAs negativos
•
Coagulación: índice de Protrombina 79%, resto normal. Pendiente de
cuantificación de factores II, V, VII,VIII, IX, X, XI, XII, Von Willebrand.
Evolución del cuadro. Estudios
realizados (y II)

Ecografía renal: desaparición de coágulos de
la vía excretora y disminución de la dilatación
de la misma.

Eco-Doppler: vaso polar aberrante que
comprime extrínsecamente la unión pieloureteral.
Evolución

2 días de ingreso:
 Aclaramiento progresivo de la orina
 Estable, afebril, TA normal
 PPR bilateral negativa.
 Al alta: BEG. Microhematuria
Diagnósticos finales

Hidronefrosis derecha. Estenosis unión pieloureteral. Vaso polar aberrante.

Infección de orina

Alteración menor de la coagulación
(pendiente de finalizar estudio de factores)
Etiología hematurias glomerulares
•
Nefropatía IgA (enf. Berger)
•
Hematuria recurrente benigna
•
Glomerulonefritis (GN) aguda post-estreptocócica
•
Sd. Scholein-Henoch.
•
GN membrano-proliferativa
•
GN rápidamente progresiva
•
Enfermedades del colágeno (LES, PAN…)
•
Síndrome hemolítico-urémico
•
Sd Alport.
Etiología hematurias no
glomerulares
•
Infecciones: bacterianas, virales, TBC
•
Ejercicio, fiebre
•
Litiasis, hipercalciuria idiopática.
•
Traumatismos, cuerpos extraños
•
Anormalidades anatómicas: anomalías congénitas, riñones poliquísticos,
anomalías vasculares, tumores (Wilms), trastornos hematológicos
(coagulopatías, trombopenias, anemia falciforme, trombosis venosa)
•
Nefritis túbulo-intersticial.Drogas: penicilina, aminoglucósidos.
•
Drepanocitosis
Otras causas de color rojizo de
la orina

Uratos; mioglobinuria / hemoglobinuria;
porfirinas; alcaptonuria

Ingesta de remolacha, moras, alimentos con
ciertos colorantes, rifampicina, fenolftaleina.

Sangre procedente de tubo digestivo o vagina.