Transcript Hematuria 2011 - Blog de la Residencia de Clínica

Hematuria
Residencia de Nefrología
Matías Melideo
02/05/2011
Caso 1
• Hombre 25 años, consulta para control clínico. UD
objetiva: TA 140/90, IMC 25, resto s/p. En los sucesivos
controles objetiva HTA y dentro de los análisis iniciales
en el SU presenta 5 hematíes x CPO
Como seguimos?
• ECO renal y doppler normal, ionograma normal, Cr 1
mg%, urea 0.4, hemograma normal resto s/p
• SU: hematuria regular, regular cilindro granulosos,
proteínas +
• Clereance 80 ml/min, proteinuria 1,5 g/d
Como seguimos?
• SU x catedra: dismorfia 50%, regular cilindros
hemáticos, abundantes cilindros granulosos
• Es la hematuria glomerular?
• Impresión diagnóstica y conducta?
Proliferación mesangial con IF: depósitos
de IgA 2+ en el mesangio  IgAN
Caso 2
• Hombre de 50 años consulta por macrohematuria
intermitente asintomática de 2 meses de evolución
Preguntas?
• TBQ desde los 20 años, sin AF de relevancia, niega
fiebre y síntomas sugerentes de ITU u cólico ureteral
• Examen físico DLN
• Que estudios solicitamos?
• SU hematies campo cubierto sin dismorfia, leuco 5 x cpo
• Clearence 85 ml/min, proteinuria (-) Hcto 30%, GB 9000,
coagulación, albumina, glucemia s/p
• Eco renal normal
Impresión diagnóstica y conducta?
• TC helicoidal normal
• Citoscopía: lesión poliposa que se biopsia certificando
carcinoma de vejiga
Temario
•
•
•
•
Introducción
Macrohemauria
Tiras reactivas y urinoanalisis
Microhematuria
– Concepto
– Diferenciación del origen glomerular
– Etiología
– Evaluación
– Métodos por imagen
– Evaluación del TUI: citología y cistoscopia
• Algoritmos
Introducción
• Macro y microhematuria
• Causas banales a graves
• Motivo de consulta o hallazgo en el
laboratorio
• 4 – 16 % de la población adulta, aumenta
con la edad.
• 20 % queda sin diagnóstico a pesar del
estudio exhaustivo.
• Hematuria: cantidad anormal de sangre en
la orina:
– Visual// observada: macrohematuria
– Microscopica// observada microhematuria
intermitente
asintomática
persistente
sintomática
Hematuria
– Normal: 1,2 x 106 GR/día
Macrohematuria
• Siempre denota enfermedad
• Diferenciar de otras sustancias que tiñan o
contaminen (menstruación) la orina.
• Confirmar siempre c/ tiras reactivas y SU
• Descartar discrasia sanguínea
• Puede sangrar cualquier parte de la vía
urinaria (65% sitio extrarrenal)
• Cuidados básicos: internación, SV triple
vía, reposición de sangre y tratamiento
etiológico
Causas extarrenales
 Litiasis: ureter, vejiga, prostata
 Neoplasias: Carcinoma de cel transicionales,
adenocarciona de próstata, HPB, carcinoma
escamosa de uretra
 Infecciones: ITU baja y alta, TBC, schictosomiasis
 Drogas: anticoagulantes, ciclofosfamida
 Trauma
• 20% litiasis, 90% contienen calcio (radio-opaco)
• 20 – 25% hematuria ITUs, asociado a piuria, si UC (-)
pensar en patogenos no comunes.
• Hematuria x HPB: asociación o causalidad?
• Neoplasias TU: 15 – 20% como causa de hematuria en
hombres adultos (10:1 vejiga / pelvis renal)
• CA próstata neoplasia > FC en >55 años
FR carcinoma del urotelio
Edad > 35 años
Hombre
Raza blanca
Macrohematuria > microhematuria
Exposición a carcinógenos:
• Abuso de fenacetina
• Irradiación pelvica
• Exposición ocupacional: anilinas,
benceno, inducstria plástica
 Infección por S. Haematobium





Diagnóstico: TR y/o SU
• TR: cambio de color de la ortotoluidina x el
peroxido, catalizado por el grupo HEM
(hematuria, mioglobinuria, hemoglobinuria)
• sensibilidad: 91-100% y especificidad: 65-99%
• FP: mioglobina, Hb o soluciones antisépticas.
• TR (+)
SU
Microhematuria
Microhematuria asintomática
• Punto de corte controverido
• Detección de >2 GR por campo en el
examen microscópico (400 x) del SU, en
dos o tres muestras de orina recogidas de
manera adecuada.
• Otros definen > 5 GR x campo 400 x
• Glomerular vs NO glomerular
¿Como
diferenciamos la hematuria
Glomerular vs NO glomerular?
Urinoanalisis
• Importancia para caracterizar origen
glomerular.
• Origen glomerular:
• Proteinuria > 300 mg/d, IR
• Presencia de dismorfia 75 – 80%, cilindros
eritrocitarios, acantocitos
Clasificación de Bessis
Acantocitos:
> 5%, S: 52 - 73%, E: 98 - 100%
Kohler et al, Kidney International 1991, Vol 40, 115—120
Cilindro eritrocitario: especifico,
pero poco sensible
Etiología
• Puede ser de cualquier parte del árbol
urinario
• Pacientes con MH
– 5 – 20 % causa urológica
– 1 - 5 % causa maligna (aumenta con FR)
– 20 % causa glomerular ( mas común: IgAN,
EMBF, Alport)
NEJM 348;23, 2003
NEJM 348;23, 2003
• Pacientes con Enfermedades renales y hematuria
sometidos a BX
•
•
•
•
Derived from Caldas MLR, Jennette JC, Falk RJ, Wilkman AS, NC
Glomerular Disease Collaborative Network Lab Invest 62:15A, 1990.
LES excluídos
[*] GN proliferativas o necrotizantes No IgAN.
[†] Causas de SN tales como NM and GeFS.
Mc Donald et al, AFP May 15, 2006 Volume 73, Number 10 ,
Evaluación
•
•
•
•
•
•
•
HC (medicaciones, FR, etc.,) y examen físico,
Existencia de proteinuria y/o Insuficiencia renal
Piuria bacteriuria?
TR y SU
Métodos por imagen: ECO, UE, TAC.
Tracto urinario inferior: Citología- citoscopía
PBR
Métodos por imagen
Urograma excretor
• Ventajas: costos, accesibilidad, definición
anatómica.
• Desventajas: contraste, baja sensibilidad
para masas < 3 cm (S < 50%).
Ecografía
• Ventajas: costos e inocuidad, utilidad en
el embarazo, alta sensibilidad para masas
> 3 cm, quistes e hidronefrosis.
Sensibilidad 45 - 65% para litos
• Desventajas: OP-DEP, litos en ureter
distal, masas < 3 cm
TAC
• Ventajas: Mayor sensibilidad en
evaluación de MH + cólico ureteral, TC-H
optimiza tiempo e irradiación.
TC-HCC detecta pequeñas lesiones (ej
aneurismas en vasos ureterales) delimita
lesiones renales de extrarenales
• Desventajas: costos, accesibilidad,
contraste
Evaluación del tracto urinario inferior
• La identificación de una anomalía en TUS
no excluye a la evaluación del TUI (lesión
comorbida).
• El 70 % de la etiología de la HM no queda
claro en de los pacientes después de una
imagen del TUS y la evaluación de
la orina
para signos de glomerular enfermedad.
• La citología de orina y/o citoscopía
pueden ser utilizadas.
Evaluación del TUI
Citología
• La Asociación Anericana de Urología
recomienda que los pacientes con MH
evaluación radiográfica TUS seguido por citología
de orina estudios.
• Sensibilidad 66 -79% especifidad 95 – 100% para
cancer de vejiga (lesiones de alto grado y CIS).
• Muestra x 3 dias consecutivos, 1er orina de la
mañana
• Sensibilidad limitada para detectar lesiones de
bajo grado en la vejiga y cáncer de células
renales.
• Ventajas: no invasiva y costos
Citoscopía
• La AUA recomienda que todos los > 40 años y
los < 40 con factores de riesgo para cáncer
de vejiga la realización de cistoscopia para
completar la evaluación de HM
• Con citología anormal también va a requerir
citoscopia (sensibilidad 87 %)
• Es el único método fiable de detección de
Cancer de células de transición de vejiga
y uretra.
• Desventajas: invasivo y capacidad limitada para
detectar CIS de vejiga
Algoritmos
NEJM 348;23, 2003
Grossfeld et al. AUA best practice policy.
Urology 2001; 57:599–603
Fín