Transcript Glomerulonefritis. 

HOSPITAL Dr. RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN G.
SERVICIO DE NEFROLOGÍA
GLOMERULONEFRITIS
(SINDROME NEFRITICO NEFRITIS)
DR. SERGIO HERRA SÁNCHEZ
1
GLOMERULONEFRITIS
 Síndrome
 Entidad
Nefrítico:
de origen inflamatorio.
 TRIADA
CLASICA: Edema,
Hematuria, Hipertensión Arterial.
 Además:
renal.
Deterioro de la función
2
GLOMERULONEFRITIS
 Puede
presentarse como:
 Crisis hipertensiva (ICC, EAP,
AVC, Encefalopatía
hipertensiva, IMA, Crisis
convulsivas).
 Insuficiencia Renal Aguda.
 Anemia hemolítica aguda.
 Anasarca.
3
4
5
Barrera glomerular
Células Epiteliales
MBG
Células endoteliales
6
7
Funciones del glómerulo
8

Regular tono de arteriola aferente.

Regular tono de arteriola eferente.

Función antitrombótica y antiadhesiva
plaquetario y leucocitario.

Regular la superficie de filtración por
contractilidad de células mesangiales.

Prevenir filtración de proteínas y
células sanguíneas.
Nomenclatura



Glomerulonefritis vrs Glomerulopatía –
Datos de inflamación: Infiltración leucocitaria,
depósitos de anticuerpos y activación de
complemento.
Causas – Primaria o idiopática vrs secundaria o
sistémica.
Evolución




9
Agudo
Subagudo o Rápidamente progresivo
Crónico
Grado de lesión


Focal – < 50%
Difusa – > 50%
Nomenclatura

10
Proliferativa – Aumento en el # de células
glomerulares.
 Intracapilar o endocapilar – Células endoteliales o
mesangiales.

Extracapilar – Células dentro del espacio de Bowman.
Semilunas – Depósito celular en el espacio de

Membranosa – Aumento de la MBG por depósitos

Esclerosis – Aumento del material no-fibrilar en la

Fibrosis – Depósito de colágeno tipo I o III como

Bowman por células parietales y macrófagos.
inmunes.
matriz.
consecuencia de cicatrización posterior a inflamación.
Entidades clínico
patológicas

Glomerulopatías
inflamatorias

GN focal proliferativa
= GN mesangio
proliferativa

GN difusa proliferativa

GN en semilunas o
GNRP

Síndrome nefrítico

Proteinuria
subnefrótica

11
Glomerulopatías
con afección de
barrera

Glomerulopatía
membranosa

Enf. Cambios mínimos

Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria.

Síndrome nefrótico
GN membrano proliferativa
Determinantes de lesión glomerular
12
Naturaleza del daño
primario y los sistemas
mediadores secundarios.
2. Sitio de la lesión glomerular.
3. Velocidad de inicio,
intensidad y extensión de la
enfermedad.
1.
13
Generalidades
14
Inflamación intraGlomerular y proliferación
celular asociado a hematuria.
 Hematuria se caracteriza por la presencia
de glóbulos rojos dismórficos o cilindros
hemáticos* en orina.
 Proteinuria (500mg-3g/d).
 Se puede presentar como diversos
síndromes clínicos (IRA, IRC, Anasarca,
Síndrome Nefrótico, Hipertensión y sus
variantes).

Mecanismos de
inflamación glomerular

Involucradas tanto la inmunidad
humoral como la celular.

Se han identificado 2 mecanismos
de daño glomerular mediado por
anticuerpos:

Anticuerpos se pueden unir a un componente
estructural del glomérulo (Auto antígeno
Goodpasture).

Complejos antígeno-anticuerpo circulantes se
depositan en el glomérulo.
15
Mecanismos de
inflamación glomerular
 Alteraciones
16
hemodinámicas
llevan a hiperfiltración,
hipertensión intraGlomerular y
disfunción endotelial.
 Daño glomerular.
DIAGNÓSTICO

Historia clínica

Examen físico

Análisis sedimento urinario
 Hematuria
 Crenocitos
 Eritrocitos
(30%).
dismórficos.
Cilindros
eritrocitarios.
 Proteinuria
Menor
3.5g/d.
17
EDEMA EN GNA
FISIOPATOGENIA
 Flujo
sanguíneo renal conservado
 VFG
reducida 30-40%
 Reducción
 Menor
18
de la fracción de filtración
oferta distal de sodio y agua
 Incremento
en la reabsorción distal de
sodio y agua
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
GLOMERULONERITIS AGUDA
%

Hematuria

Edema
89

Hipertensión arterial
85



Grave
Oliguria
Severa
100
52
5
15
19
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
GLOMERULONEFRITIS
AGUDA
%

Malestar General
55

Anorexia
55

Nausea
15

Vomito
15

Dolor Lumbar
5
20
LABORATORIO
21
%

Hematuria
100

Proteinuria
80
mayor de 2 gr/día
10

Disminución de C3
89

Creatinina sérica mayor de 2mg/dl
25

IgG mayor 1600mg/dl
90
GLOMERULONERITIS
POSTESTREPTOCOCCICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA
Nefritis focal
 Hematuria benigna
 Hematuria recurrente
 Nefropatia por IgA
 Sindrome Alport
 Hipercalciuria

22
23
Síndrome Nefrítico o
glomerulonefritis
24
 1.-
Síndrome Nefrítico Agudo: comienzo
brusco en persona previamente sana,
potencialmente reversible.
 2.-
Síndrome nefrítico rápidamente
progresivo: comienzo parecido al
agudo, a veces más insidioso,
tendencia al deterioro de la función
renal en pocas semanas o meses y se
acompaña de Oligoanuria.
Síndrome Nefrítico o
Glomerulonefritis
3.-
25
Síndrome nefrítico crónico:
comienzo insidioso, con deterioro
lento pero progresivo de la función
renal, con presencia de grados
variables de hematuria y
proteinuria, con frecuencia se
acompaña de hipertensión arterial.
Hematuria Asintomática
26
Histológicamente se asocia a uno de 2
patrones de inflamación proliferativa:
1. Glomerulonefritis proliferativa focal
 < 50 % glomérulos afectados
 Proliferación mesangial, endotelial y
epitelial
2. Glomerulonefritis mesangioproliferativa
 > 50% de glomérulos afectados
 Predomina proliferación mesangial

Glomerulonefritis rápidamente
27
progresiva. (GNRP).
 Concepto:
los paciente con GNRP
tienen datos de enfermedad renal
glomerular), con pérdida rápida de la
función renal en el transcurso de días o
semanas. El dato anatomopatológico
característico es la presencia de
semilunas en la biopsia renal.
Lesión hemodinámica
28

Incremento de la presión intraGlomerular por cambios
sistémicos o locales (↑phcg). FG: Kf (phcg – ph t) – π cg

HTA
 Alteración morfológica y funcional glomerular.
 Necrosis fibrinoide de arteriolas aferentes y del
glomérulo.
 Microangiopatía trombótica.
 Vasoconstricción arteriolar sostenida.
 Atrofia y esclerosis glomerular y túbulo-intersticial.
 Proliferación miointimal.
 Liberación de sustancias vasoactivas:
 Ang. II, EGF, PDGF, CTGF, TGF-, Ca++
PATOGÉNESIS
29
N Engl J Med 1998; 339:13
PATOGENIA INMUNOLOGICA
GNA
HIPOCOMPLEMENTEMIA
Vía Alterna: Depresión C3 y Properdina
Vía Clásica: Depresión C4 y C2
 COMPLEJOS INMUNES CIRCULANTES
67% en la primera semana de la
enfermedad
 COMPLEJOS INMUNES EN GLOMERULO
C3 100%
IgG , IgM 60%
Factor B, C1q, fibrinógeno

30
CARACTERISTICAS
Los tres cuadros clínicos
principales son:
 Glomerulonefritis
Postestreptocócica (GNPE).
 Nefropatia por Ig A (Enf. de
Berger).
 Nefritis túbulo intersticial.
31
Patogenia de la Glomerulonefritis
32
postinfecciosa.
Es
una enfermedad
glomerular mediada por
complejos inmunitarios,
aunque aún no se define la
naturaleza precisa del
complejo antígenoanticuerpo.
Glomerulonefritis posinfecciosa
33

Infecciones frecuentes que se relacionan con
esta glomerulonefritis:
1.- Faringitis aguda.
2.- Otras infecciones altas de las
respiratorias.
vías
3.- Piodermitis.
4.- Infecciones de las derivaciones
ventriculoatriales o ventriculoperitoneales.
5.- Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.
GLOMERULONEFRITIS
 GNPE:
Ocurre 15 días en
promedio después de FAA, y
21 días posterior a piodermitis.
 Usualmente
evoluciona bien,
10% pueden evolucionar hacia
la cronicidad.
34
Glomerulonefritis
postestreptocóccica

Glomerulonefritis postinfecciosa

> incidencia en niños 2-10 años

< 10% son mayores de 40 años

Se ha asociado a ciertas cepas
nefritogénicas de estreptococos

Posterior a infecciones de piel e
IVRS
35
Glomerulonefritis
postestreptocóccica

Depósitos de complejos inmunes, IgG
y C3 a nivel glomerular

Durante la fase temprana de la
infección, antígenos estreptocócicos
son implantados a nivel glomerular

10-14 días después se produce la
respuesta inmune con liberación de
Anticuerpos.
36
37
Glomerulonefritis
postestreptococcica
 ASO
evidencia infección
reciente
 5-20% pacientes avanzan a
falla renal crónica
 Tratamiento es de soporte con
diuréticos y antihipertensivos.
38
GLOMERULONEFRITIS POR
IgA
39
Nefropatia por Ig A o Enf. de Berger:
Descrita en el Hosp. Necker en Paris en
1968, requiere inmunoflurescencia para
su diagnostico.
 Se creía que evolucionaba en forma
benigna.
 Ocurre simultáneamente a una
Infección de vías respiratorias superiores.
 No hay tratamiento conocido.

Nefropatía por IgA
 Ocurre
en todos los grupos de
edad con incidencia máxima
durante el segundo y tercer
decenios de la vida.
 Hay
predominio en varones de
al menos 2:1.
 Es
rara en afro estadounidenses.
40
Frecuencia de la
nefropatía por IgA

Difícil estimar la prevalencia exacta,
porque es probable que la > parte de
los casos sea subclínica. Sin embargo,
ahora se reconoce como la forma
más frecuente de nefropatía primaria
en el mundo.

Hay tasas altas en la costa oeste del
Pacífico y relativamente bajas en
EEUU y Europa septentrional (Norte).
41
¿ Variación geográfica de la
42
prevalencia de la nefropatía por
IgA ?.

Pueden reflejar diferencias de las
tendencias genéticas a la aparición del
trastorno.

También es posible que las variaciones
geográficas de la prevalencia reflejen las
prácticas de las pruebas de detección
locales o las indicaciones de biopsia renal.
Nefropatía por IgA

Alteración en la producción o
estructura de IgA.

IgA es glicosilada en forma aberrante
→ escapa del SRE → se deposita en el
glomérulo.

Exposición a un antígeno exógeno.

Concentraciones plasmática de IgA
aumentadas en 50% pacientes.
43
Nefropatía por IgA

44
Clínica
 Hematuria
macroscópica con antecedente de IVRS
o gastroenteritis reciente o concomitante +
proteinuria mínima (60%).
 Hematuria
microscópica persistente asociada a
proteinuria (30%).
 Resto
de pacientes se presentaran con
glomerulonefritis aguda o síndrome nefrótico.

20-40% de los pacientes desarrollaran IRC, luego de 525 años del diagnóstico.
Nefropatía por IgA
El tratamiento esteroidal solo o en
combinación con azatioprina pareciera
ser efectivo para mejorar la Nefropatía
por Ig A, reduciendo la proteinuria y
estabilizando la función renal, aun en
presencia de datos de cronicidad
 Estudios posteriores son necesarios para
confirmar los hallazgos, Difenil hidantoína
↓ niveles de Ig A, pero no cambia curso de
la enfermedad, solo en estudios.
 Clin Exp Nephrol (2011) 15:373–380

45
Nefropatía por IgA
Sexo masculino, edad avanzada,
hipertensión, proteinuria persistente,
deterioro de función renal al momento
del diagnóstico, ausencia de hematuria
macroscópica y fibrosis en la biopsia
renal son factores de mal pronóstico.
 Glucocorticoides +/- agentes
citotóxicos → ↓ proteinuria.
 Ácidos grasos σ-3.
 IECA ↓ progresión a IRC.
 Otros.

46
47
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Nefritis intersticial aguda
 Deterioro
agudo de función renal
 Respuesta
intersticio
 Drogas
 No
inflamatoria aguda del
/Infecciones/ idiopáticas
oligúricas
48
Generalidades
49
 Túbulos
e intersticio
 20-40% IRC, 10-15% IRA
 Agudo /crónico
 Primario / secundario
 Histología
 Variable,
leve acumulación de linfocitos,
monocitos o macrófagos
 Atrofia o dilatación de túbulos con extensa fibrosis
intersticial
 Puede acompañarse de glomeruloesclerosis
Etiologías
DROGAS 71%
Antibióticos
AINE
Anticonvulsivantes
Diuréticos
Omeprazol/lanzoprazol
Otros
ENF. AUTOINMUNES
Sarcoidosis
Sjögen
LES
Crioglobulinemia
Vasculitis
RECHAZO AGUDO DE TRASPLANTE
IDIOPÁTICAS
-TINU
-NTIA aislada
INFECCIONES 15%
50
Bacterianas
-Invasión directa: PNA
-Inmunológicas
Brucella, campylobacter, Cdiphtheriae, E
coli, Legionella, leptospira, Mycobactrium,
Salmonella, Staphylococus, Streptococus,
Yersinia, etc
Virus
CMV, VEB, Hanta, HSV, VIH, Poliomavirus
Fúngicas histoplasmosis
Parásitos Toxoplasma, Leishmaniasis
Otros: Chlamydia, mycoplasma, rickettsia
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
INDICACIONES DE BIOPSIA
RENAL

Proteinuria mas de 8 semanas

Hipocomplementemia mas de 8 semanas

Persistencia elevación de azoados

Incremento rápido o progresivo de azoados
51
Histología
52
Edema
Infiltrado
linfocitario, eosinófilos,
macrófagos, células plasmáticas
y neutrófilos
Granulomas no caseificantes
Grados variables de daño
tubular
Nefritis intersticial Aguda

NO dosis dependiente
 Excepciones

53
casos de penicilina y allopurinol
Clásica
 Hematuria
(90%)
 Leucocituria
 Rash
(25%)
 Eosinofiluria
 Fiebre
(90%)
Nefritis intersticial Aguda
54
55
56
NEFRITIS INTERSTICIAL
CRÓNICA
Nefritis intersticial crónica

57
Grupo de enfermedades caracterizadas por lesión histológica
común
Esclerosis progresiva de intersticio y los túbulos con atrofia
tubular, fibrosis intersticial e infiltración por linfocitos y
macrófagos que respetan inicialmente los glomérulos

Daño intersticial correlación con función renal y progresión de
IR
58
Fibrosis extensa
Atrofia de túbulos
Engrosamiento de cap.
Parietales de Bowman
Etiologías
59
RIÑONES NORMALES
Nefropatía por Uratos
Nefropatía por Litio
Nefropatía por Plomo y Otros
metales pesados
Nefropatía por hierbas chinas
Nefropatía por radiación
Nefropatíade los Balcanes
Nefropatía por Hipokalemia
Nefropatía por Hipercalcemia
Enfsitémicas, LES, Sarcoidosis,
Sjögren
RIÑONES MACRO
ANORMAL
Nefropatía por
analgésicos
Nefropatía de reflujoy
y PN crónica
Uropatía obstructiva
Nefropatía por analgésicos
Lentamente
60
progresiva
Ingesta diaria de fármacos que
contiene habitualmente
analgésicos- antipiréticos y
usualmente codeina o cafeína
Necrosis papilar
NTI inducida por Litio

Uso Crónico

Diabetes insípida nefrogénica (20%-70%)
 Litio
afecta tubulo distal y colector
 ATR,
Sd nefrótico
 Años
de tratamiento
 Proteinuria
 Disminuir
levee, hipercalcemia (HPTH 2º)
dosis o suspender
61
Conclusiones
62
 NTIA
debe ser considerada como causa de
IRA una vez descartada causa pre-post renal
 Considerar
numerosas etiologías
 El
tratamiento debe ser enfocado en el retiro
del agente causal y/o tratamiento de
enfermedad sistémica
 Considerar
refractarios
uso de corticoides en casos
 Diagnóstico
oportuno!!!
Glomerulonefritis
Rápidamente Progresiva
63
Signos de glomerulonefritis asociado a
deterioro rápido de la función renal que
puede llevar a falla renal en días a semanas.
 2-4 % de todos los pacientes con GN aguda.
 Hallazgo patológico característico es la
presencia de semilunas rodeando la mayoría
de los glomérulos.
 Proliferación de células epiteliales y
macrófagos en el espacio de Bowman.

Glomerulonefritis
Rápidamente Progresiva







64
Inicio insidioso con síntomas inespecíficos.
Hematuria y proteinuria moderada.
Descartar enfermedad sistémica (vasculitis,
Goodpasture, LES).
Tratamiento temprano y agresivo.
Glucocorticoides + ciclofosfamida.
Plasmaféresis para remover autoanticuerpos ?.
Sobrevida es buena, sin embargo, 60% van a
requerir diálisis.
65
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Glomeruloesclerosis focalsegmentaria


Pérdida de >50% nefronas lleva a:

Vasodilatación compensatoria de las AA

Aumento de la presión glomerular

Aumento de la tasa de filtración

Liberación de Áng. II, PDGF, CTGF, TGF-
Consecuencias:

Acúmulo de matriz extracelular.

Alteración de función epitelial y mesangial.

Incremento del flujo de macromoléculas a través de la
membrana glomerular.

Microtrombosis intracapilar.

Reclutamiento de macrófagos.
66
Glomerulopatía Colapsante
67
En las primeras descripciones que se hicieron en
la década de 1970 se denominaba
glomerulosclerosis focal y segmentaria
«maligna».
 Posteriormente, en la década de 1980, se
definió como nefropatía asociada con el VIH.
 En 1986, Weiss et al. describieron una lesión
renal similar en pacientes VIH negativos que
denominaron Glomerulopatia Colapsante.
 Desde entonces, ha sido considerada como
una variante de GFS.

68
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TRATAMIENTO
69
OBJETIVOS
 Retrasar progresión de la
glomerulonefritis
 Retrasar necesidad de
terapia de reemplazo renal
Lancet 2005; 365: 1797–806
TRATAMIENTO
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ESTRATEGIAS PARA RETRASAR PROGRESIÓN

Seguimiento cercano

Control presión arterial

Bloqueo SRAA

Restricción proteica?

Control dislipidemia
Lancet 2005; 365: 1797–806
TRATAMIENTO
71
INMUNOSUPRESORES

No uniformemente efectivos

Efectos adversos severos

Indicaciones
 Deterioro
progresivo función renal
 Proteinuria
masiva
 Hipertensión
 Presencia
de fibrosis
Lancet 2005; 365: 1797–806
Vías finales de lesión
glomerular
 Glomeruloesclerosis
segmentaria.
 Fibrosis
focal
túbulo-intersticial.
72