Transcript DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION Le diagnostic bactériologique est un ensemble de moyens permettant de confirmer telle ou telle étiologie infectieuse d'origine bactérienne. 2 MOYENS: Diagnostic direct : mise.

DIAGNOSTIC D’UNE
INFECTION
Le diagnostic bactériologique est un ensemble
de moyens permettant de confirmer telle ou
telle étiologie infectieuse d'origine bactérienne.
2 MOYENS:
Diagnostic direct :
mise en culture, identification.
Diagnostic indirect:
mise en évidence de la réponse de l'organisme à l'infection par la
présence d'anticorps spécifiques.
DIAGNOSTIC DIRECT
•
Examen cyto-bactériologique
•
d'une urine (ECBU),
•
d'une expectoration (ECBC),
•
d'un liquide pleural...
–
1 - Demande
–
2 - Examen macroscopique
–
3 - Examen microscopique
1 - Demande :
•
Bien identifier le patient
•
•
Il existe une procédure standard de
recherche de cellules et de bactéries
Ceci exclut toute recherche systématique de
germes particuliers
(Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants)
2 - Examen macroscopique
•
Toute infection bactérienne
s'accompagne de signes biologiques
comme l’éventuelle présence de
leucocytes. Une modification visuelle
signe une anomalie
exemples:
Trouble
•
•
urine
Liquide céphalo-rachidien
Liquide articulaire
Hématurique:
•
Liquide pleural
Odeur :
caractéristique lors d'infections à germes
anaérobies stricts dans un
liquide pleural
Consistance:
selle
3- Examen microscopique
•
nécessité de rechercher des bactéries et des
éléments cellulaires de type polynucléaire au
microscope optique.
•
3-1 Etat frais
Présence de bactéries
Numération
•
3.2. Examen après coloration
Pus urétral
Coloration de Gram
Premières conclusions
•
Les renseignements fournis par l'examen
macroscopique et surtout microscopique
•
permettent la mise en route d'une
thérapeutique adaptée
• La culture (ou l'isolement) de l'agent sera
essentielle.
• Elle permettra l'identification ultérieure
mais aussi de préciser sa sensibilité aux
antibiotiques (Antibiogramme).
Hémoculture
I DÉFINITION
L’hémoculture est un prélèvement sanguin stérile, pour mise en culture immédiate, sur
prescription
médicale.
II INDICATIONS
· Hyperthermie > 38.5°
· Hypothermie < 36.5°
· Frissons (Tremblement inégal et irrégulier accompagné d’une sensation de froid
pouvant témoigner d’une décharge bactérienne)
. Le temps minimal d’intervalle est ½ heure . Il n’y a pas d’intervalle maximal.
Normalement, on fait 3 hémocultures, sinon voir la prescription médicale.
Hémoculture
III RECOMMANDATIONS GENERALES :
· Conformément aux règles d’hygiènes et d’asepsie l’I.D.E. a les ongles courts
sans vernis pas de bijoux, les cheveux sont attachés, la tenue est propre
· Voies d’accès : membres supérieurs de préférence, à l’avant bras ou au dos
de la main. Autres possibilités : les membres inférieurs.
IV RECOMMANDATIONS D’UTILISATION :
. Prendre un seul site de prélèvement par hémoculture
Hémoculture: procédure
I PRÉPARATION DU MATÉRIEL :
L’I.D.E. prépare le matériel en visant la sécurité : vérification de la date de péremption et de
l’intégrité des emballages du matériel stérile. Economie (ne pas prendre plus qu’il ne faut)
Matériel non stériles:
·Plateau
·Garrot
·Compresses
·Sparadrap
·Boule de coton
·Container à aiguilles
·Sac d’élimination des déchets
·Pochette et bon pour le laboratoire ( avec le nom, prénom la chambre du malade où
étiquette, le numéro du flacon, la T°corporelle, l’heure du prélèvement et le traitement
ATB en cours)
·Si dépilation nécessaire tondeuse
Hémoculture: procédure
Matériel stérile :
·Gants stériles (à la bonne taille)
·Dispositif à hémoculture
·Flacon d’hémoculture
·Compresses stériles ( 2 paquets de 5)
·Bétadine scrub®
·Bétadine dermique®
si allergie à l’iode utiliser Hibiscrub® et Hibitane dermique®
· 1dose d’eau stérile
Hémoculture: déroulement
1)
Avant le soin
· Se référer au protocole du service ou à la prescription médicale ( avec la date et
la signature du prescripteur)
· Prévenir le patient et lui expliquer le soin
· Décontaminer le plan de travail avec du détergent/désinfectant (Surfanios®)
· Tondre si nécessaire
Lavage simple des mains
Hémoculture: déroulement
2) Pendant le soin
· Poser le garrot propre pour repérer la veine à ponctionner
· Retirer le garrot
· Déposer de la Bétadine dermique® sur le flacon
· Prendre une compresse non stérile
· Imbiber de Bétadine scrub®
· Laver le site de prélèvement
· Rincer avec une 2éme compresse imbibée d’eau stérile
· Essuyer avec une 3éme compresse
· Ouvrir le sachet de gants stériles
· Utiliser l’emballage comme champ stérile
· Déposer les compresses stériles sur le champ
· Déposer le dispositif à hémoculture
· Ouvrir le 2éme paquet de compresses stériles
· Imbiber les compresses stériles de Bétadine dermique®
Lavage antiseptique des mains
Hémoculture: déroulement
· Poser le garrot
· Enfiler les gants stériles
· Appliquer la Bétadine dermique® avec les compresses stériles (technique de
l’escargot)
· Piquer avec le dispositif à hémoc
· Dés l’apparition du sang dans la tubulure adapter le flacon à hémoc que l’on a saisi
avec une compresse stérile (il n’est pas nécessaire de purger la tubulure)
· Remplir le flacon jusqu’au trait de remplissage sur le flacon (10 cc)
· Oter le garrot
· Retirer l’aiguille du flacon
· Oter le dispositif en utilisant le système de sécurité pour isoler l’aiguille
· Jeter le dispositif dans le container
· Réaliser un point de compression
· Effectuer un pansement sec sur l’orifice de ponction
· Réinstaller le patient et l’environnement
Hémoculture: déroulement
3) Après le soin
· Ranger le matériel
· Décontaminer le garrot
· Jeter les gants
· Evacuer les déchets
Lavage simple des mains
· Etiqueter le flacon
· Acheminer le plus rapidement possible au laboratoire
. Faire les transmissions écrites et orales.
HEMOCULTURES
L’établissement
CLINIQUE MUTUALISTE de LYON
•
•
•

189 lits MCO PSPH
46376 journées/an
10983 admissions/an
Site Clinique Eugène ANDRE (Lyon 3ème)
90 lits Médecine + 55 lits Chirurgie +12 lits Unité de jour

Site Clinique de l’UNION (Vaulx en Velin)
32 lits (20 lits Gynéco-Obstétrique + 12 lits Pédiatrie)
Clinique Mutualiste de LYON
HEMOCULTURES
au quotidien

Système SIGNAL OXOÏD
Série de 3 flacons aéro-anaérobies
Echantillon de 10 ml de sang par flacon
Prélevés à intervalle de 30 - 60 minutes
1590 Flacons/an

643 patients/an
(F/P:2,47)
Surveillance des Bactériémies
Confrontation systématique avec dossier clinique
Clinique Mutualiste de LYON
HEMOCULTURES
Evaluation des Pratiques

Réseau VIGI-BN 2005:
« …le prélèvement unique… »
Série
de
1 flacon*


L’ELECTROCHOC !
Evaluation sur 1 mois:
2 flacons
3 flacons
(Janvier-Février 2006)
58% des prélèvements sont
constitués de 2 flacons
77% des flacons sont mal remplis
TOTAL
Nombre

%
Bien
Mal
Cliquezremplis
pour éditer
remplis
le format du plan
41
9
32
de texte22%
15,2%
34 niveau
Second
122
22%
de plan
156

58%
72
26,8% 
269
100%
19
53
Troisième
26%
niveau
de
62
207
plan
23%
 Quatrième
ECBU
Le laboratoire fourni des pots de recueils
Identifier le flacon en notant lisiblement NOM, PRENOMS, Date de naissance
Quand recueillir ?
 Si possible respecter un intervalle de 3 heures entre la miction du recueil et la miction précédente.
 Urine du matin de préférence.
 Mais l’échantillon d’urine peut être recueilli à n’importe quel moment de la journée en cas d’infection
urinaire
ECBU
Recueil chez l’adulte et l’enfant
:
1. Lavage des mains
2. Effectuer une toilette soigneuse avec du savon, une lingette antiseptique ou un antiseptique type ammonium quaternaire
- chez une femme de la région vulvaire ( mouvement d'avant en arrière sans revenir)
- chez un homme du méat urinaire après avoir décalotté.
3. Recueil du deuxième jet (éliminer un premier jet d'urines dans les toilettes avant de recueillir les urines dans le flacon sans
en toucher le bord supérieur).
IL FAUT COMMENCER A URINER DANS LES TOILETTES PUIS ENSUITE URINER DANS LE FLACON
L'urine ne doit pas entrer en contact avec la peau ou les muqueuses.
ECBU
Enfant en bas-âge :
Lavez vous les mains soigneusement.
- soit vous arrivez à recueillir les urines « à la volée »,
- soit le recueil se fait par la pose d’un collecteur d’urine
Celui-ci se pose après un nettoyage de la peau, et doit rester en place au maximum une demiheure. Si il n’y a pas eu émission d’urine, dans ce laps de temps, le collecteur est changé de façon à ne pas
contaminer avec des bactéries de la peau.
ECBU
Conservation /transport :
Pour les recueils à domicile les urines doivent parvenir au laboratoire dans un délai d'une heure.
Sinon le flacon peut être placé au réfrigérateur maximum12 heures.
Le non respect des conditions énumérées ci-dessus peut conduire à rendre des résultats erronés.
On ne traite pas les infections urinaires asymptomatiques
Coproculture
•
Définition de la diarrhée est variable : au moins 3 selles /jour
•
Idéalement poids des selles >300 g/jour
•
Etiologie multiple, agent infectieux dans 50% des cas mais
origine bactérienne doit toujours être recherchée
Clinique
2 grands tableaux cliniques :
•
Diarrhées invasive: Selles glairo-sanglantes avec douleurs
abdominales intenses, épreintes et ténesme
–
•
Syndrome dysentérique
Diarrhées sécrétoires : Selles aqueuses avec souvent
deshydratation (volume abondant) , douleurs abdominales
modérées
Coproculture : Indications
•
Syndrome dysentérique
•
Diarrhée aigue avec fièvre élevée
•
Persistance de la diarrhée>5 jours
•
•
Si prise d’antibiotiques antérieurs, penser à
rechercher Clostridium difficile
Indication plus fréquente chez les patients VIH
immunodéprimés
Coproculture
L'examen direct des selles
•
A l'état frais ou après coloration, dans le cas de selles liquides, cet examen
est important pour orienter les cultures:
–
–
Présence de leucocytes en cas de diarrhée à germes invasifs (Salmonella spp, Shigella
spp, Campylobacter spp)
Pas de leucocytes si diarrhée à germes entérotoxigèniques (V cholerae, Aeromonas spp,
C. difficile).
• Après coloration frottis : pourcentage des deux types tinctoriaux
bactériens. Une flore équilibrée majorité de bacilles à Gram négatif, mais
toujours présence de Gram positif.
Coproculture
•
•
•
•
La mise en culture: toute coproculture doit systématiquement
mettre en œuvre la recherche de Salmonella (milieu
d'enrichissement )et de Shigella.
La recherche de Campylobacter spp est systématiquement
réalisée chez les enfants et pour les adultes sur demande
spéciale ou en présence de selles liquides. Incubation pendant
48 heures minimum en micro-aérophilie.
Antibiogramme
Malade sous traitement antibiotique recherche de
Clostridium difficile, mise en évidence de la cytotoxine dans
les selles
Ponction lombaire
LE LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN :
Est un liquide clair, qui circule continuellement dans l’espace sous arachnoïdien autours
de l’encéphale et de la moelle épinière, ainsi que dans les ventricules. En permanence des
cellules spécialisées de l’encéphale au niveau du plexus choroïde, sécrètent le LCR, celui-ci
descend dans les ventricules puis une proportion minime continue dans la moelle.
• Il joue un :

rôle protecteur : sert de coussin amortisseur pour l’encéphale et la moelle
épinière

rôle chimique : tout changement de la composition ionique du L.C.R peut
perturber les synapses

nourricier : où se font des échanges de substances nutritives et des déchets
entre sang et tissu nerveux
• Quantité totale : 100 à 150 CC
• composition : liquide clair « en eau de roche », composé de protéines de glucose et de
chlorure
• pression normale du LCR: 10mmHg
•
Ponction lombaire: définition
La ponction lombaire consiste à introduire une aiguille au niveau du cul de sac
méningé pour l’accès à la cavité sous arachnoïdienne dans un but de prélever du
LCR ou d’y injecter une substance médicamenteuse.
Le prélèvement se fait au niveau de L3-L4 ou L4-L5
Ponction lombaire: technique
1-MATERIEL :
matériel de rasage si nécessaire
• plateau décontaminé et nettoyé
• gants stériles
• antiseptiques
• matériel à anesthésie locale(crème Emla®)
• aiguille à ponction lombaire de 7-12 cm de long et de 0.9-1.5 mm de diamètre muni
d’un mandrin stérile à usage unique
• tubes étiquetés préparés avant
• container à aiguilles
•
Ponction lombaire: technique
2-TECHNIQUE :
Installation du patient torse nu : position assise penchée en avant ou en décubitus latéral au bord
du lit le dos bien arrondi pour dégager les espaces inter-épineux (menton rapproché du sternum
et genoux de la poitrine)
Ponction lombaire: technique
installer un champ stérile sur le lit du malade
• repérer le site de la ponction : on trace la ligne horizontale passant par les
épines iliaques antéro-supérieures
• asepsie large de la zone de ponction à la bétadine
•
Ponction lombaire: technique
• Introduire l'aiguille au niveau de l'espace inter épineux de façon horizontale légèrement oblique vers le haut
• L’examen du LCR doit se faire rapidement, le prélèvement aussitôt effectué devra être envoyé au laboratoire.
• Repos au lit en décubitus dorsal pendant quelques heures pour éviter les céphalées post ponction lombaire.
Attention : une ponction lombaire est un acte réservé au médecin.
Ponction lombaire: orientation
Normale
Méningite purulente
Méningite lympho
Hémorragie
méningée
Aspect
Clair en eau de roche
Trouble en eau de riz
+/- clair
Rose-rouge
Cellules/mm3
1-3 lympho
(paucicellulaire)
>100 PNN altérés
5-100 lymphocytes
10000 globules rouges
0
Examen direct et
culteure
Germes
Bacille de Koch
0
Virus
Albumine g/l
0,1 à 0,2
>4
0,50
--------
Glucose
60% de la glycémie
<60%
<60%
--------
Antituberculeux
CAT
0
Antibiotiques
Scanner cérébral
Antiviraux
ECBC
Indications
• Recommandations Afssaps et conférence de consensus
• Pas d’indications en ambulatoire et en routine
– Dans les pneumonies
– Dans les EABPCO : « dans certaines situations d’échec et pour
certains patients bénéficiant d’antibiothérapies fréquentes ou
ayant un stade de BPCO sévère à la recherche notamment d’une
bactérie multirésistante ou de Pseudomonas aeruginosa »
(recommandations Afssaps octobre 2005)
Intérêt d’un ECBC
• Spécificité : 11 à 100%
• Sensibilité : 15 à 100% …
• Examen positif dans les PAC sévères c’est-àdire bactériémiques
• Impact d’un diagnostic microbiologique faible
sur la prise en charge antibiotique
Intérêt d’un ECBC
IDSA 2003
IDSA 2000
Examen direct et culture de
l’expectoration optionnels
Examen direct et culture de
l’expectoration optionnels
ATS 2001
Aucune exploration
Analyse de l’expectoration inutile
BTS 2001 & 2004
Pas d’exploration obligatoire, mais
Analyse de l’expectoration si échec
Etude sérologique si épidémie
Place de l’ECBC au cours des PAC
Technique
• Kinésithérapeute
• Rinçage de la bouche auparavant
• Crachat d’origine bronchique
• Examen direct et culture
• Valeur :
–
<10/champ cellules épithéliales
–
>25/champ polynucléaires neutrophiles
Interprétation
• « L’examen direct de l’expectoration
objective un
 Cliquez pour éditer
taux de polynucléaires élevé (> 25 par champ, et < 5
le format du plan
cellules épithéliales)
de texte
• Flore avec prépondérance de petits bacilles à Gram
 Second niveau
négatif »
de plan
 Troisième
niveau de
plan
 Quatrième
PCR
• La «Polymerase Chain Reaction» ou PCR est une technique de réplication ciblée in vitro.
• Elle permet d'obtenir, à partir d'un échantillon complexe et peu abondant, d'importantes quantités d'un fragment
d'ADN spécifique et de longueur définie. L'ordre de grandeur à retenir est celui du million de copies en quelques
heures. C'est, généralement suffisant pour une utilisation ultérieure.
• Le
principe et les conditions expérimentales qui en découlent sont très simples. Il s'agit de réaliser une succession de
réactions de réplication d'une matrice double brin d'ADN. Chaque réaction met en oeuvre deux amorces
oligonucléotidiques dont les extrémités 3-prime pointent l'une vers l'autre. Les amorces ou «primers» en anglais
définissent alors, en la bornant, la séquence à amplifier.
• L'astuce
consiste à utiliser les produits de chaque étape de synthèse comme matrices pour les étapes suivantes, au
lieu de les séparer afin de ne réutiliser que la matrice originale. Au lieu d'être linéaire, l'amplification obtenue est
exponentielle.
• Imaginée par K. Mullis en 1985 (Prix Nobel dès 1993), la technique connaît un essor considérable à partir de la
commercialisation (vers 1988), d'une ADN polymérase résistante aux températures élevées (la Taq polymérase), qui
permet une automatisation de la technique
PCR
Diagnostic indirect: sérologie
On peut révéler la réaction immunitaire développée par l'hôte, en
recherchant et en titrant des anticorps spécifiques apparus dans le
sérum. Cette étude est la sérologie.
Physiopathologie de la réponse Ac
la réponse est hétérogène
• Les anticorps sont sécrétés par les plasmocytes, provennant de la maturation de lymphocytes B qui ont
fixé l'antigène grâce à des récepteurs de surface spécifiques.
• La fixation seule est suffisante pour activer le lymphocyte
• Un agent infectieux ne constitue pas toutefois un antigène unique, c'est une mosaïque de
déterminants antigéniques (d'épitopes).
• Chaque déterminant antigénique est fixé par une famille de lymphocytes B dont l'activation fait
apparaître une famille d'anticorps : la réponse immunitaire à l'infection est polyclonale.
Physiopathologie de la réponse Ac
la réponse évolue dans le temps
• Après une phase de latence qui correspond à l'activation des lymphocytes B et à la maturation des
plasmocytes, les premiers anticorps produits sont des anticorps appartenant à la classe des
immunoglobulines M (IgM).
• Ces anticorps cèdent progressivement la place à des anticorps appartenant à la classe des
immunoglobulines G (IgG), qui sont produits plus longtemps.
• Un second stimulus par le même antigène, déclenchera une réponse dite secondaire, plus intense,
plus rapide et ne produisant que des IgG.
Physiopathologie de la réponse Ac
les anticorps produits s'unissent à l'antigène
Les anticorps produits ont la capacité de s'unir spécifiquement à l'antigène et si l'on dispose de l'antigène qui
constitue le "réactif", on peut mettre en évidence les anticorps correspondants, à condition d'utiliser une
technique qui rende perceptible, in vitro, la formation du complexe antigène-anticorps.
Immunofluorescence directe
Immunofluorescence indirecte
Merci pour votre attention