Transcript PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicitaron simultáneamente:  Estudio inmunológico Negativo  Broncoscopia No se realizó  Citología orina Negativa  Mantoux Negativo Baciloscopia / PCR / Cultivo Mycobacterias •Orina (x3) •Esputo (inducido) (x3)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se solicitaron simultáneamente:
 Estudio inmunológico
Negativo
 Broncoscopia
No se realizó
 Citología orina
Negativa
 Mantoux
Negativo
Baciloscopia / PCR / Cultivo Mycobacterias
•Orina (x3)
•Esputo (inducido) (x3)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ORINA
 1ª muestra orina:
BAAR +, PCR MTB +
 2ª muestra orina:
BAAR +
 3ª muestra orina:
BAAR +
ESPUTO
 1ª muestra esputo:
BAAR  2ª muestra esputo:
BAAR  3ª muestra esputo:
BAAR -, PCR MTB +
Cultivo Mycobacterias:
Positivo en esputo y orina
Tuberculosis urinaria y
pulmonar

Se inició tto. con Isoniacida + Rifampicina
+ Pirazinamida + Etambutol
EVOLUCION:
•Buena tolerancia al tratamiento
•Mejoría de los síntomas urinarios. Persistencia de Leucocituria (+++) y
baciloscopia + en orina.
•TC abdominal sin cambios respecto al estudio previo.
Tuberculosis. Recordemos…

Causada por una bacteria. Mycobacterium
tuberculosis.

Suele afectar pulmones: hasta 33% de los casos
hay afectación de otros órganos.

Forma de contagio: vía aérea, a través de las
gotitas que expulsan los pacientes con formas
pulmonares bacilíferas.
Tuberculosis. Incidencia.

Datos globales de la OMS:
 En
2007 Número estimado de nuevos casos de 9.27
millones de casos (139/100.000 hab).

En España, en 2007, según la Red Nacional de
Vigilancia epidemiológica:
 Tasa

global: 18.2 casos/100.000 hab.
Tasa en Galicia: 31.4 casos/100.000 hab (Red
Nacional de Vigilancia epidemiológica).
Número de casos de tuberculosis registrados en Galicia por año. Evolución 1996-2008. Informe de
tuberculose en Galicia. Características dos casos de tuberculose de Galicia dos anos 2007 e 2008.
XUNTA de GALICIA.
Tuberculosis. Localización.


Clasificación según el European Center of Disease
Prevention and Control (ECDC) Tuberculosis
surveillance en 2007 y el Plan Nacional de Prevención y
Control de la Tuberculosis 2007. 2 formas:

PULMONAR: parénquima, árbol bronquial y laríngea (vía de
contagio).

EXTRAPULMONAR: cualquier otra localización, incluida pleural
y linfáticos intratorácicos.
Si hay afectación múltiple: se considera la afectación
PULMONAR como la fundamental: y las demás, como
ADICIONALES.
Tuberculosis. Localización.
Clasificación de los casos de tuberculosis según su localización. Galicia 2007-2008. Informe de
tuberculose en Galicia. Características dos casos de tuberculose de Galicia dos anos 2007 e 2008.
XUNTA de GALICIA.
Tuberculosis. Manifestaciones
Alrededor del 30%: desarrollan
manifestaciones extrapulmonares.
 El 4 y el 8% presenta afectación de la vía
genitourinaria.
 Ésta es, precisamente, la tercera
localización más frecuente después de la
pleural y la ganglionar.

Tuberculosis. Localización.
Distribución de casos según su localización anatómica. Galicia 2007-2008. Informe de tuberculose en
Galicia. Características dos casos de tuberculose de Galicia dos anos 2007 e 2008. XUNTA de GALICIA
Tuberculosis genitourinaria (TBGU)

Causada por diseminación hematógena de
Mycobacterium tuberculosis a partir de un foco primario.

Los riñones son el órgano diana, aunque también
pueden verse afectados el uréter, el epidídimo y la
próstata, ya sea por vía hematógena o por contigüidad a
partir de la orina infectada.

La localización de la tuberculosis parece determinada
por la virulencia de la micobacteria, la vía de transmisión
y la inmunidad innata del huésped.
TBGU. Clínica

Insidiosa, con síntomas inespecíficos:
 dolor
lumbar,
 Hematuria intermitente,
 disuria…
 en la mayoría de los casos SIN un cuadro
constitucional acompañante.

Esta clínica insidiosa hace que el diagnóstico
sea con frecuencia, tardío cuando ya se han
producido graves lesiones destructivas en la vía
urinaria o los riñones.
TBGU. Diagnóstico

En un 90% de los casos el análisis de orina es
anormal, existiendo piuria y hematuria.
El signo de piuria con cultivos negativos en una
orina ácida debe hacer sospechar una
tuberculosis.

Se requiere un alto índice de sospecha para
realizar un diagnóstico precoz y, por lo tanto,
evitar las secuelas que derivan de esta entidad.
TBGU. Diagnóstico microbiológico.

En la práctica diaria, se basa en la visualización y el
aislamiento de micobacterias a partir de muestras de
orina.

La CARGA BACTERIANA en la orina suele ser BAJA y
su eliminación en el tiempo FLUCTUANTE.

BAJA SENSIBILIDAD: tinción Ziehl Neelsen o afines.
TBGU. Cultivo micobacterias

La sensibilidad del cultivo es sustancialmente mayor que la de la
baciloscopia, aunque posiblemente en nuestro entorno no supere el
50%.

Se obtiene un diagnóstico seguro en cerca de 90% de los casos
cultivando tres muestras de la primera orina de la mañana.

Su valor es difícil de precisar, ya que se ve influido por factores
tanto epidemiológicos (prevalencia en el área geográfica) como
microbiológicos (número de orinas procesadas, volumen de la
muestra recogida, etc.).

Además, los cultivos requieren de varias semanas para su
positivización debido a la lenta velocidad de crecimiento de la
bacteria, con la consiguiente demora diagnóstica y terapéutica (6
semanas).
TBGU. Diagnóstico por biología
molecular.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR):
permite, en un corto espacio de tiempo (24-48
h), la detección directa de ADN específico de
Mycobacterium tuberculosis complex en
especímenes biológicos.

Básicamente, después de la extracción del ADN
bacteriano, se procede a su amplificación
mediante el empleo de los correspondientes
oligonucleótidos iniciadores (primers).
TBGU. Técnicas de PCR.

No debe sustituir a los métodos convencionales
de diagnóstico, INDISPENSABLES para poder
determinar, por ejemplo, la sensibilidad frente a
antimicrobianos.

Recomendable utilizar las técnicas de
amplificación genómica de forma
complementaria a la baciloscopia y el cultivo en
el diagnóstico de la TBGU.
TBGU. Técnicas de imagen.



De gran utilidad ante la
sospecha de TBGU:
evidencian alteraciones
en el 91% de los casos.
Baja especificidad.
Son:


Tomografía
computerizada(TC).
Urografía intravenosa.
Urografía intravenosa

La urografía
intravenosa ayuda a
establecer el
diagnóstico:


son signos
sospechosos la
presencia de
calcificaciones y de
estrecheces
ureterales.
Las estrecheces
ureterales intensas
pueden producir
hidronefrosis y
lesiones renales.
TBGU. Biopsia tejido urinario.

Las tinciones histológicas de muestras obtenidas por
biopsia son poco rentables (46%) en relación con la
dificultad de obtención.

Indicación recomendada sólo cuando se necesite
también descartar procesos neoplásicos.

En caso de realizarse el estudio anatomopatológico,
sería de interés llevar a cabo además un cultivo de
micobacterias, ya que el rendimiento de las piezas
obtenidas por biopsia es superior al de los clásicos
cultivos de orina.
PCR vs CULTIVO en formas
paucibacilares

Formas paucibacilares: meningea (LCR),
genitourinaria (orina).

Mayor rentabilidad de técnicas de PCR en estas
formas que en localizaciones más baciliferas
(p.ej: pulmonares).

Aunque hay escasos datos en la bibliografía
para precisar en qué grado, y son dependientes
del área geográfica de estudio.
Tuberculosis extrapulmonar y VIH

La tuberculosis extrapulmonar ocurre con mayor
frecuencia en inmunodeprimidos y su incidencia
se ha incrementado en los últimos años debido
fundamentalmente a la infección por el VIH.

Por tanto la recomendación de hacer
determinación de VIH en todo paciente con
tuberculosis (A III), es más necesaria si cabe en
los pacientes con tuberculosis extrapulmonar.
TBGU. Tratamiento.

En general, son escasos los ensayos clínicos
controlados sobre el tratamiento de la
tuberculosis extrapulmonar y por tanto, el grado
de evidencia es menor.

La pauta de 6 meses es la más recomendada
para tratar la enfermedad producida por cepas
sensibles.
TBGU. Tratamiento.

El tratamiento indicado es de 6 meses para todas la formas de
tuberculosis genitourinaria (A II): HRZ ó HRZE.

El tratamiento adyuvante con corticoides es un tema de debate en
la literatura urológica para evitar la uropatía obstructiva en caso de
afectación ureteral, pero la evidencia científica es escasa (C III).

Aunque la quimioterapia antituberculosa es la base del tratamiento,
ocasionalmente se requiere cirugía ablativa o reparadora:

Las indicaciones serían: en caso de hidronefrosis e insuficiencia renal progresiva
causada por obstrucción: el drenaje de la vía urinaria (mediante catéter o
nefrostomía) debe de realizarse inmediatamente.

La nefrectomía total o parcial está indicada en casos de riñones no funcionantes
o escasamente funcionantes sobre todo si se acompaña de dolor intenso en
flancos o hipertensión arterial.

33% coexistía enfermedad de base (14 infectados por el virus de la
inmunodeficencia humana).

Se diagnosticaron de tuberculosis renal 26 pacientes (57%), 5
(11%) de orquiepididimitis y 14 (31%) se catalogaron como
micobacteriuria.

La sintomatología más frecuente fue síndrome miccional (60%),
dolor lumbar (44%) y hematuria macroscópica (12%).

La tinción de Ziehl fue positiva en el 38% de los casos.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:540-5

En 42 pacientes (93,3%) el cultivo de Löwenstein en orina fue
positivo.

El urocultivo fue positivo para otros gérmenes en 9 pacientes (20%).

La urografía intravenosa orientó el diagnóstico en 28/32 casos
(87,5%).

El intervalo medio de síntomas previos al diagnóstico fue de 15
meses.

La curación sin secuelas se logró en el 60%. Se indicó cirugía en 10
casos.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:540-5
CONCLUSIÓN

Dado que la tuberculosis genitourinaria es
una gran imitadora de otras enfermedades
de la vía urinaria, ante síntomas
urológicos poco específicos y recidivantes
debe ser tenida en cuenta y perseguir su
diagnóstico.
GRACIAS