PRZESZCZEP SERCA JACEK PIĄTEK Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Uniwersytetu Jagiellońskiego POCZĄTKI … Uznana metoda leczenia skrajnej niewydolności serca Pionierzy: Carrel, Guthrie, Demikhov, Lower, Shumway Hardy : 03.12.1967 przeszczepił.
Download ReportTranscript PRZESZCZEP SERCA JACEK PIĄTEK Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Uniwersytetu Jagiellońskiego POCZĄTKI … Uznana metoda leczenia skrajnej niewydolności serca Pionierzy: Carrel, Guthrie, Demikhov, Lower, Shumway Hardy : 03.12.1967 przeszczepił.
PRZESZCZEP SERCA JACEK PIĄTEK Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Uniwersytetu Jagiellońskiego POCZĄTKI … Uznana metoda leczenia skrajnej niewydolności serca Pionierzy: Carrel, Guthrie, Demikhov, Lower, Shumway Hardy : 03.12.1967 przeszczepił serce szympansa Christian Barnard - pierwszy przeszczep serca 15.08.1969 Denton Coolley - pierwsze przeszczepienie serca i płuc 03.01.1969 Prof. W. Moll, dr med. A. Dziatkowiak, 05.11.1985 Prof. Z Religa Zabrze 12.10.1988 prof.. A. Dziatkowiak 1980 wprowadzenie Cyklosporyny Kraków HISTORIA ZOBOWIĄZUJE POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY XLII, 1970, 2 CHOĆ POCZĄTKI NIE BYŁY ŁATWE … POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY XLII, 1970, 2 WYKONANE TRANSPLANTACJE SERCA NA ŚWIECIE 4500 Number of Transplants 4000 3500 3000 2500 2000 3980 3114 1500 2701 4346 4428 4409 4242 4144 3820 3536 3396 3345 3283 3187 2954 2145 1000 1179 500 661 189 316 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 0 3330 4148 4187 J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79 WYKONANE TRANSPLANTACJE SERCA W POLSCE 140 120 100 80 60 40 20 0 2000 2001 2202 2003 2004 2005 2006 PRZEŻYCIE Kaplan-Meier (Transplantacje: 1/1982 – 6/2004) 100 Przeżycie (%) All comparisons significant at p < 0.0001 80 60 1982-1988 (N=9,071) 1989-1993 (N=17,685) 1994-1998 (N=18,758) 1999-6/2004 (N=16,227) 40 20 HALF-LIFE 1982-1988: 8.2 years; 1989-1993: 9.7 years; 1994-1998: 10.2 years 0 0 1 2 3 4 5 6 LATA J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79 7 8 9 10 11 12 ROCZNE PRZEŻYCIE WG WSKAZAŃ DO PRZESZCZEPU (TRANSPLANTACJE: 1/1982-6/2004) 100 Cardiomyopathy (N = 19,654) Coronary artery disease (N = 19,611) Congenital diagnosis (N = 658) Retransplant (703) Valvular (N= 1,353) Other (N= 449) Przeżycie (%) 80 60 40 All pair-wise comparisons are significant except Cardiomyopathy vs. valvular, valvular vs. other, and congenital vs. other 20 HALF-LIFE Cardiomyopathy: 12.9 years; CAD: 11.1 years; Congenital: 11.5 years; Retransplant: 9.0 years; Valvular: 13.2 years; Other: 14.2 years 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lata J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79 WSKAZANIA DO PRZESZCZEPU SERCA Misc. 1% CAD 46% Myopathy 45% Congenital 2% 1982-1999 70 60 50 40 30 20 Valvular 3% ReTX 2% Congenital 2% Myopathy 46% 1/2001-6/2005 Myopathy CAD 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 % of Cases CAD 42% Valvular 4% ReTX 2% Misc. 5% J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79 KWALIFIKACJA CHOREGO DO HTX Wywiad Echokardiografia Koronariografia Cewnikowanie prawostronne serca Test ergospirometryczny Ocena potencjalnych przeciwwskazań (wydolność nerek, wywiad neo, zaburzenia OUN) WSKAZANIA DO PRZESZCZEPU SERCA New York Heart Association class (NYHA) IV (roczne przeżycie 50 %) maksymalne Zużycie tlenu VO2 max <10 mL/kg/min (1214 mL/kg/min) Powtarzające się hospitalizacje z powodu niewydolności serca niestabilna choroba wieńcowa bez możliwości interwencji kardiochirurgicznej EF <20 % Nawracające zaburzenia komorowe rytmu J. K. Kirklin, J.B. Young, D.C. McGiffin Heart Transplantation, 2002 Churchil Livingston, 198;288 PRZECIWWSKAZANIA DO PRZESZCZEPU SERCA Ogólnie Obecność chorób dodatkowych, które same w sobie mogą skrócić oczekiwane przeżycie lub zwiększyć ryzyko śmierci z powodu odrzucania lub powikłań immunosupresyjnych Szczególne przeciwwskazania Wiek powyżej 65 roku życia Aktywna infekcja Nadciśnienie płucne – ciśnienie w tętnicy >60 mmHg, średni gradient transpulmonarny >15 mm Hg, PAR > 5 j. Wooda Choroba obturacyjna płuc – FVC FEV <40 % Cukrzyca insulonozależna z uszkodzeniem organowym Aktywna choroba wrzodowa Choroba naczyń obwodowych, choroba naczyń mózgowych Choroba nowotworowa Niewydolność wielonarządowa Niewydolność nerek – poziom kreatyniny >2 mg/dL; klirens kreatyniny <50 mL/min Zaburzenia psychoorganiczne Nadużywanie alkoholu, leków psychotropowych, narkotyki KARTA ZGŁOSZENIA BIORCY SERCA Data zgłoszenia: ...............…/….........…/…………. (dd/mm/rr) Nazwisko i imię pacjenta: Adres i nr telefonu pacjenta: PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Grupa krwi: A B 0 AB Rh ujemny dodatni Płeć:………….. Wzrost …………cm Waga: ……….. kg Rozpoznanie: Wskazania: Ciężka niewydolność serca: - Frakcja wyrzutowa lewej komory EF < 20% Tak Nie - NYHA III lub IV Tak Nie - max zużycie tlenu (VO2 max) < 14 ml/kg/min Tak Nie Niestabilna ch. wieńcowa bez możliwości CABG/angioplastyki Tak Nie Nawracające arytmie komorowe oporne na leczenie Tak Nie Inne (np. nowotwór serca) Tak Nie Czynniki ryzyka: Nadciśnienie płucne > 3 j.Wooda lub TPG > 12 mm Hg Tak Nie Resternotomia Tak Nie Retransplantacja Tak Nie Inne schorzenia (np. niewydolność nerek, wątroby) Tak Nie - jakie: Wskazany priorytet allokacyjny: Jednoczasowy przeszczep serca i nerki lub wątroby Tak Nie Wiek biorcy < 18 r.ż. Tak Nie AKTYWNOŚĆ PO PRZESZCZEPIENIU SERCA 100% 80% 60% 40% 20% No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance 0% 1 Year (N = 15,406) 3 Years (N = 13,612) 5 Years (N = 11,872) J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79 7 Years (N = 9,313) POWIKŁANIA … CZYNNIK LIMITUJĄCE PRZEŻYCIE PO HTX (%) OKRES OBSERWACJI <1 rok 5–10 lat Wczesna niewydolność graftu 23 0 Infekcje 24 9 Odrzucanie 17 3 Waskulopatia 5 27 Nowotwory 3 33 Inne 29 29 ZGŁOSZENIE POTENCJALNEGO DAWCY NIEZBĘDNE INFORMACJE KARTA ZGŁOSZENIA DAWCY Dane ogólne 1. Dane personalne (imię, nazwisko, PESEL, miejsce zamieszkania) 2. Grupa krwi 3. Przyczyna zgonu 4. Inne choroby ( z wywiadu) 5. Wykluczenie bezwzględnych przeciwwskazań 6. Data i godzina przyjęcia do szpitala 7. Data i godzina komisyjnego orzeczenia śmierci pnia mózgu 8. Data i godzina rozpoczęcia oddechu kontrolowanego 9. Temperatura ciała 10. Wzrost ciężar ciała, obwód klatki piersiowej, brzucha OCENA ZMARŁEGO DAWCY NARZĄDÓW Kliniczna ocena dawcy narządów - Ustalenie przyczyny śmierci - Zapoznanie się z przebiegiem choroby i chorobami przebytym Wykluczenie: - przeciwwskazań bezwzględnych i względnych - uzależnienia od narkotyków Ocena perfuzji tkanek narządów oraz utlenowania krwi Wykonanie niezbędnych badań wykluczających ryzyko pobrania i przeszczepienia narządu PRZECIWWSKAZANIA DO POBRANIA SERCA Dodatni badanie serologiczne w kierunku HIV Dodatni badanie serologiczne w kierunku żółtaczki typu B i C Ciężka infekcja (sepsa, infekcje wewnątrzklatkowe) Choroba nowotworowa z wyjątkiem guzów mózgu Przeciwwskazania kardiologiczne Zaburzenie rytmu komór serca DM/DB> >20 ug/kg przy CVP > 14 mmHg Zaburzenia kurczliwości LK Bieżące arytmie nadkomorowe Wady serca wrodzone, nabyte Uraz serca Cechy niedokrwienia Śmierć pnia mózgu z powodu chorób serca Zatrzymanie krążenia Braunwald E ed: Heart Disease. W.B Saunders Company, 6 edtedition;2001:359 - 387 Kapoor A.S.- ed.: Cardiomyopathies and Heart-Lung Transplantation. McGraw – Hill. 1991 PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE Wiek powyżej 70 lat Nadciśnienie samoistne Cukrzyca Długotrwałe używanie środków farmakologicznych toksycznych dla określonych narządów Alkoholizm (serce, wątroba, trzustka) HEMODYNAMIKA/UKŁAD KRĄŻENIA Ciśnienie tętnicze krwi (aktualne oraz okresy hipotensji) Częstość pracy serca – obecność zaburzeń rytmu serca NZK – kiedy, jak długo Aktualne OCŻ Dawka i rodzaj amin presyjnych, czas podawania Diureza w ostatniej dobie/akt. Diureza godzinowa EKG – ocena zapisu Rtg klatki piersiowej Badanie Usg serca, jamy brzusznej BADANIE WIRUSOLOGICZNE Przeciwciała anty-HIV Obecność antygenu Hbs Przeciwciała anty-HCV Przeciwciała anty-EBV Hbe-ag Przeciwciała CMV Przeciwciała p-toksoplazmozie VDRL STOSOWANE LEKI Moczopędne – rodzaj i dawka Antydiuretyna – od kiedy i w jakiej dawce Antybiotyki – rodzaj Insulina – dawki Przetoczenia krwi i osocza BADANIA OGÓLNE Morfologia + płytki krwi Poziom sodu, potasu, wapnia w surowicy krwi Gazometria krwi tętniczej BADANIA BAKTERIOLOGICZNE Moczu Wydzieliny z drzewa oskrzelowego Wydzieliny z rany Posiewy krwi Wyniki tych badań są istotne nawet jeżeli uzyskuje się je po po przeszczepieniu narządu WAGA DAWCY Różnica wagi dawcy i biorcy powinna wynosić nie więcej niż 30 % W większości przypadków dawca >70 kg (M) jest odpowiedni dla większości biorców FUNKCJA HEMODYNAMICZNA SERCA Badanie echokardiograficzne serca -ocena funkcji zastawek, ocena globalnej funkcji skurczowej, wady serca, ocena grubości przegrody międzykomorowej <13 mm cd. FUNKCJA HEMODYNAMICZNA SERCA -Badanie Rtg klatki piersiowej -Badanie Ekg (cechy świeżego zawału, przerost, zaburzenia rytmu) -Badania enzymatyczne (CPK, CPK- MB, TnI) NZK U DAWCY Krótkie epizody NZK nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania (decyduje stan hemodynamiczny w momencie pobrania, stan biorcy) WSPOMAGANIE INOTROPOWE Dawca akceptowalny – DM <20ng/kg/min Dawca marginalny – wysokie dawki DM, DB, należy jednak unikać norepinephriny i epinenephriny UWARUNKOWANIA LOGISTYCZNE DOPUSZCZALNY CZAS ZIMNEGO NIEDOKRWIENIA <4 GODZ. Całkowity czas niedokrwienia powyżej 4 godzin – rośnie ryzyko niewydolności przeszczepionego serca PRZEŻYCIE A CZAS NIEDOKRWIENIA Relative Risk of 1 Year Mortality 2 4/1994-1998 2001-6/2004 1.5 1 0.5 p < 0.0001 p = 0.0004 0 1 3 2 Ischemia time (hours) J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79 4 5 8 19 2 8 19 3 84 19 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 04 19 % Transplantacji 100% 90% 80% 70% 25 60% 20 50% 40% sredni wiek 30% 10% 0% 0-10 11-17 18-34 J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79 35-49 50-59 60+ 15 10 20% 5 0 Wiek dawców (lata) WIEK DAWCÓW SERCA 35 30 WIEK DAWCY Dawcy > 55 roku życia mogą być akceptowani w wyjątkowych sytuacjach (np. biorca URGENS) PRZEROST LEWEJ KOMORY SERCA LVH <13 mm nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem (bardzo ważny jednak czas niedokrwienia) RYZYKO MIAŻDŻYCY TĘTNIC WIEŃCOWYCH Mężczyźni 35-45, kobiety 35-50 lat – jeżeli w wywiadzie kokaina, nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie, dodatni wywiad rodzinny Mężczyźni 46-55, kobiety 51-55 lat – wskazane badanie angiograficzne serca dawcy Jeżeli biorca wysokiego ryzyka – koronarografia do decyzji ośrodka przeszczepiającego PODEJRZENIE NIEDOKRWIENIA MIĘŚNIA SERCA W przypadku dawcy serca podwyższone poziomy CPK, CPK-MB, czy Troponiny są bardzo często nieswoiste. Ich prawidłowe poziomy potwierdzają prawidłową funkcję LK, natomiast ich wzrost nie musi świadczyć o dysfunkcji LK WSPOMAGANIE INOTROPOWE W wybranych przypadkach akceptowane są wysokie dawki leków inotropowo dodatnich jednak należy unikać norepinephriny i epinephriny( jedynym wskazaniem MAP <60 mmHg) Krótkie epizody NZK nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania (decyduje stan hemodynamiczny w momencie pobrania) KONTROWERSJE PODEJRZENIE KARDIOMIOPATII ALKOHOLOWEJ (WYWIAD) – CZĘSTO PRAWIDŁOWA FUNKCJA SERCA DAWCY PRZY ROZPOZNANEJ MARSKOŚCI WĄTROBY I ZMIANACH ORGANICZNYCH W OBRĘBIE TRZUSTKI. PRZESZCZEP SERCA POZOSTAJE (WCIĄŻ) NAJBARDZIEJ SKUTECZNĄ METODĄ LECZENIA SKRAJNEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA