Transcript Program przeszczepu płuc Szpital Uniwersytecki w Zurychu Staż

ZASADY KWALIFIKACJI DO
PRZESZCZEPU PŁUC
lek. Grzegorz Mysiorski
I Oddział Gruźlicy i Chorób Płuc
Specjalistyczny Szpital Szczecin- Zdunowo
II LUBUSKA KONFERENCJA PULMONOLOGICZNA
TORZYM 27.10.2012.
REGISTRY DATABASE:
Number of Transplants Reported
ORGAN
Heart
Heart-Lung
Lung
Transplants Reported
from 7/1/2006 through
6/30/2007
Total Transplants
Reported through
6/30/2007
3,114
80,106
63
3,341
2,099
25,950
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
2008
International Guidelines for the Selection
of Lung Transplant Candidates:
2006 Update — A Consensus Report
from the Pulmonary Scientific Council
of the International Society
for Heart and Lung Transplantation
The Journal of Heart and Lung Transplantation
Volume 25, Issue 7 , Pages 745-755, July 2006
•Jonathan B. Orens, Marc Estenne, Selim Arcasoy, John V. Conte, Paul Corris, Jim J. Egan,
•Thomas Egan, Shaf Keshavjee, Christiane Knoop, Robert Kotloff, Fernando J. Martinez,
•Steven Nathan, Scott Palmer, Alec Patterson, Lianne Singer, Gregory Snell, Sean Studer,
•J.L. Vachiery, Allan R. Glanville
Właściwa kwalifikacja do
przeszczepu płuc
-Procedura wysokospecjalistyczna,
bardzo kosztowna
-Lepsze wyniki
-Niedobór narządów do przeszczepu
WSKAZANIA
Jednostki chorobowe
CHOROBY
OBTURACYJNE
Przewlekła obturacyjna choroba płuc,
Rozedma z niedoborem α1 antytrypsyny,
Bronchiolitis obliterans
CHOROBY
RESTRYKCYJNE
Idiopatyczne włóknienie płuc,
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych,
Sarkoidoza, Choroby tkanki łącznej, Pylice,
Uszkodzenia polekowe, Histiocytoza X,
LAM
CHOROBY
OSKRZELI
Mukowiscydoza,
Rozstrzenie oskrzeli
CHOROBY NACZYŃ
PŁUCNYCH
Pierwotne nadciśnienie płucne,
Wtórne nadciśnienie płucne (choroby
zakrzepowe, zatorowe, zapalne naczyń płucnych,
z. Eisenmengera, Sinus venosus, ASD)
ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications
DIAGNOSIS
(1/1995-6/2007)
SLT (N = 9,017)
BLT (N = 10,775)
TOTAL (N = 19,792)
COPD/Emphysema
4,549 ( 50% )
2,637 ( 24% )
7,186 ( 36% )
Idiopathic Pulmonary Fibrosis
2,497 ( 28% )
1,472 ( 14% )
3,969 ( 20% )
Cystic Fibrosis
169 ( 1.9% )
3,049 ( 28% )
3,218 ( 16% )
Alpha-1
644 ( 7.1% )
865 ( 8.0% )
1,509 ( 7.6% )
Primary Pulmonary Hypertension
67 ( 0.7% )
622 ( 5.8% )
689 ( 3.5% )
Sarcoidosis
191 ( 2.1% )
324 ( 3.0% )
515 ( 2.6% )
Bronchiectasis
35 ( 0.4% )
519 ( 4.8% )
554 ( 2.8% )
LAM
64 ( 0.7% )
130 ( 1.2% )
194 ( 1.0% )
Congenital Heart Disease
17 ( 0.2% )
138 ( 1.3% )
155 ( 0.8% )
Re-Transplant: Obliterative
Bronchiolitis
124 ( 1.4% )
109 ( 1.0% )
233 ( 1.2% )
Obliterative Bronchiolitis
(Not Re-Transplant)
48 ( 0.5% )
114 ( 1.1% )
162 ( 0.8% )
Re-Transplant: Not Obliterative
Bronchiolitis
93 ( 1.0% )
81 ( 0.8% )
174 ( 0.9% )
Connective Tissue Disease
61 ( 0.7% )
92 ( 0.9% )
153 ( 0.8% )
Interstitial Pneumonitis
29 ( 0.3% )
16 ( 0.1% )
45 ( 0.2% )
Cancer
6 ( 0.1% )
13 ( 0.1% )
19 ( 0.1% )
423 ( 4.7% )
594 ( 5.5% )
1,017 ( 5.1% )
Other
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
2008
WSKAZANIA
• wiek do 60- 65 lat
• schyłkowy etap choroby płuc, nie
poddającej się maksymalnej terapii, lub
choroby, która nie ma znanego,
efektywnego leczenia
• znaczne ograniczenie wydolności fizycznej
i jakości życia
Przeszczep płuc- kiedy
• Kwalifikować nie za wcześnie, ale też nie za późno!
• Rozważenie przeszczepu zaleca się, gdy przewidywane
przeżycie 2-3 letnie jest poniżej 50%
• Konsultować wcześnie- wczesne kierowanie na
konsultację transplantacyjną jest celowe, umożliwia
optymalizację terapii, ścisłą obserwację dynamiki choroby,
wyedukowanie pacjenta
ADULT LUNG TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival
(Transplants: January 1994 - June 2006)
.
80
Survival (%)
100
60
Double lung: 1/2-life = 6.2 Years; Conditional 1/2-life = 8.8 Years
Single lung: 1/2-life = 4.5 Years; Conditional 1/2-life = 6.4 Years
All lungs: 1/2-life = 5.2 Years; Conditional 1/2-life = 7.3 Years
P < 0.0001
40
Bilateral/Double Lung (N=10,064)
Single Lung
(N=9,384)
All Lungs
(N=19,448)
20
0
0
1
2
3
4
5
Years
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
2008
6
7
8
9
10
PRZECIWWSKAZANIA DO
PRZESZCZEPU PŁUC- bezwzględne
• zaawansowana, niewyleczalna niewydolność
serca, nerek, wątroby
• zaawansowana choroba wieńcowa nie
kwalifikująca się do leczenia zabiegowego
• nowotwór (min. 5 letni okres wolny od choroby)
• aktywne, nie poddające się leczeniu hepatitis B, C
• HIV
• znacznego stopnia deformacje klatki piersiowej
PRZECIWWSKAZANIA DO
PRZESZCZEPU PŁUC- bezwzględne
• udokumentowana niezdolność do nauki i współpracy,
przestrzegania zaleceń medycznych
• uogólniona miażdżyca, nie poddające się leczeniu choroby
psychiczne lub zaburzenia psychologiczne
• pacjenci muszą mieć dobry profil psychologiczny, być
zmotywowani, dobrze wyedukowani, gotowi do
wypełniania zaleceń i ścisłej współpracy z zespołem
transplantacyjnym
• uzależnienie od używek (min. 6 m-cy abstynencji)
• brak odpowiedzialnego i wiarygodnego systemu wsparcia
społeczno – socjalnego
PRZECIWWSKAZANIA
WZGLĘDNE
• wiek powyżej 65
• niski stopień sprawności i niewielka
zdolność do rehabilitacji
• krytyczny lub niestabilny stan pacjenta
(wstrząs, mechaniczna wentylacja)
• kolonizacja wysoce wirulentnymi lub
wielolekoopornymi szczepami
PRZECIWWSKAZANIA
WZGLĘDNE
• zaawansowana, objawowa osteoporoza
• znaczna otyłość BMI ponad 30 kg/m2
• niedobór masy ciała BMI poniżej 18 kg/m2
PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA
CHOROBA PŁUC
Wskazania
• kwalifikować pacjentów, którzy się pogarszają mimo optymalnej
terapii, zaprzestania palenia, maksymalnego leczenia
bronchodilatacyjnego, rehabilitacji, domowej tlenoterapii,
endoskopowej lub chirurgicznej redukcji objętości płuc- grupa
wysokiego ryzyka, średnie przeżycie poniżej 2-3 lat.
•
•
•
•
•
FEV1< 20%N i DlCO<20%, homogenna rozedma w CT
BODE 7-10
hyperkapnia(pCO2≥50mmHg), hipoksemia
wtórne nadciśnienie płucne, serce płucne mimo tlenoterapii
szybki spadek FEV1, częstsze zaostrzenia
IDIOPATYCZNE WŁÓKNIENIE PŁUC
Wskazania
• histologiczne lub tomograficzne cechy UIP,
NSIP
• DLCO < 39%N
• spadek FVC ponad 10% w ciągu 6 m-cy
• spadek DlCO ponad 15% w ciągu 6 m-cy
• spadek saturacji poniżej 88% w 6MWT
• Obraz plastra miodu w HRCT (fibrosis
score › 2)
MUKOWISCYDOZA
Wskazania
•
•
•
•
•
•
FEV1 < 30%N
spoczynkowa hypoksemia
hyperkapnia
częstsze i cięższe zaostrzenia
nawracające odmy, krwioplucia
nadciśnienie płucne
PIERWOTNE NADCIŚNIENIE
PŁUCNE
Wskazania
•
•
•
•
•
•
NYHA III-IV
śr. ciśnienie w prawym przeds. > 15 mmHg
śr. ciśnienie w tętnicy płucnej > 55 mmHg
6MWT dystans < 350m
wskaźnik sercowy < 2 L/min/m2
brak skuteczności leczenia epoprostenolem
100-200/rok
100-200
KWALIFIKACJA W OŚRODKU
TRANSPLANTACYJNYM
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
analiza dokumentacji, badanie lekarskie, pomiary antropometryczne
morfologia, badania biochemiczne, hormonalne, grupa krwi, PRA, CRP
badania bakteriologiczne (wydzielina dróg oddechowych) , bronchoskopia
badania serologiczne (HIV, HBV, HCV, EBV, CMV, Toxoplasma, WR)
badania czynnościowe układu oddechowego (spirometria, pletyzmografia,
pojemność dyfuzyjna, test chodu 6 min., gazometria)
badania obrazowe płuc (rtg i TK klatki piersiowej, scyntygrafia płuc)
badania układu krążenia (EKG, Holter, UKG, cewnikowanie serca)
inne badania (USG j.brzusznej, densytometria, rtg zatok, typowanie HLA, OT)
konsultacje specjalistyczne (kardiolog, anestezjolog, dermatolog, ginekolog,
psychiatra, stomatolog, dietetyk, fizjoterapeuta)
szkolenie chorego
________________________________________________
TAK → LISTA OCZEKUJĄCYCH
→ PRZESZCZEP
Lista oczekujących
• Przeżywalność na liście oczekujących zależy od czasu oczekiwania,
choroby podstawowej, systemu alokacji organów
• Pacjenci z CF, IPF, PPH mają niższą przeżywalność na liście
oczekujących niż pacjenci z COPD
• Niektórzy ciężko symptomatyczni pacjenci z COPD mogą mieć
względnie dobre przeżycie, stąd celowe jest rozważenie LuTx jako
metody oferującej poprawę jakości życia
• Czas oczekiwania zależy od grupy krwi, wzrostu, stopnia pilności,
jakości płuca dawcy, zgodności CMV b/d
Lista oczekujących
• Comiesięczne kontrole (ocena stanu zdrowia, progresji choroby,
aktualizacja leczenia, badania kontrolne, ocena pilności przeszczepu,
wsparcie psychologiczne)
• Leczenie , rehabilitacja, profilaktyka infekcji, kontrola masy ciała
• Wszystkie inne choroby np. choroba wrzodowa, nadciśnienie tętnicze,
GERD, cukrzyca, ch. stomatologiczne powinny być optymalnie
leczone przed przeszczepem
• Stały kontakt telefoniczny (informacje nt infekcji, wezwanie w
przypadku pojawienia się odpowiedniego dawcy)
SPECJALISTYCZNY SZPITAL SZCZECIN ZDUNOWOPROGRAM PRZESZCZEPU PŁUC
Prof. TOMASZ GRODZKI
Dr n.med. BARTOSZ KUBISA [email protected]
Lek. MARIA PIOTROWSKA [email protected]
Lek. GRZEGORZ MYSIORSKI [email protected]