Transcript ПРИКАЗ СЛУЧАЈА - ГРЕШКЕ У ЛЕЧЕЊУ асистент др Срђан Стефановић Медицински факултет у Крагујевцу • Пацијент женског пола, 37 година, BMI21 kg/m2 • у инвалидској.

ПРИКАЗ СЛУЧАЈА - ГРЕШКЕ
У ЛЕЧЕЊУ
асистент др Срђан Стефановић
Медицински факултет у Крагујевцу
• Пацијент женског пола, 37 година, BMI21 kg/m2
• у инвалидској пензији од пре две и по
године
Болести/патолошка стања
I.
Хронична срчана инсуфицијенција:
 реуматска грозница у 12-ој години
 у 18-ој год. - замена МТР и АО залиска
механичким вештачким протезама
 у последњих 12 месеци, хоспитално
лечена 2 пута због декомпензације
 тренутно: компензована, NYHA II
• УЗ срца (2 последња налаза):
–
–
–
–
–
↑ЛП (>50mm); ↑ЛК
МР и АР до 2+
без тромботских маса
хипокинезија ИВС, дела предњег зида и врха срца
ЕФ: 38---44%
• ЕКГ: у периодима погоршања уочени знаци
лаке исхемије
II.
Перманентна АФ са тахиаритмијом
апсолутом комора (1 год)
 тренутно: просечна СФ≈80/мин.

раније ВЕС (изоловане, у паровима и
низу); коморска бигеминија и тригеминија
III. Тромбоемболија мозга пре 12 г. (након
18 мес. пошто је сама прекинула да узима
орални антикоагуланс):
 "Гранд мал" епилепсија – 3 године
користила фенобарбитон
 дискретна хемипареза
 моторна дисфазија
 МОПС ("синдром чеоног режња")
IV. Блага хронична бубрежна
инсуфицијенција (Ccr≈40 ml/min)
 услед постстрептококног ГН
 УЗ налаз: бубрези ↓ димензија,
неправилних контура, паренхим- гр. І
V.
Дислипидемија/ХЛП тип IIб
 само ХДР
 тренутно добро регулисана
VI. Дифузна струма (гр. Iб) са
хипертиреозом (1 год.):
 4 год. користила амиодарон
 8 мес. ПТУ (300 --- 100 mg/дн.);
обустављен због претеране супресије
 уз ПТУ, узимала и: метопролол, па
пропранолол и бромазепам
 тренутно: клинички еутироидна, TSH
благо ↑, fТ4 нормалан
VII. Благо обострано оштећење слуха
 "Fowler-Sabine" - 11%
VIII. Хронични калкулозни холециститис
•
Непушач, не конзумира алкохолна
пића
АКТУЕЛНА ТЕРАПИЈА
 варфарин: редовно узима након ЦВИ-а; ИНР
стабилан
 АСК: 100 mg једном дневно, уназад 9 месеци
 дигоксин: 0.25 mg/дан (5 д.+2 д. паузе), > 10 год.
 фуросемид: 40 mg једном дневно
 карведилол: 6.25 mg/12h – од пре 3 недеље
 рамиприл: 2.5 mg једном дневно – од пре 3 нед.
 спиронолактон: 50 mg/24h – од пре 3 недеље
НИЈЕ БИЛА АЛЕРГИЧНА НА ЛЕКОВЕ
РАНИЈА ТЕРАПИЈА:
 варфарин
 верапамил/метопролол/пропранолол
 дигоксин
 амиодарон
 амилорид+метиклотиазид
 ПТУ
 бромазепам
Грешке у лечењу
1. Антикоагулантна терапија:
нерационалан приступ Л/Ф
НЕОДГОВАРАЈУЋА
ЕДУКАЦИЈА ПАЦИЈЕНТА
О КОРИСТИ/РИЗИЦИМА
АК ПРЕВЕНЦИЈЕ
+
ПРОПУСТ У ПРАЋЕЊУ
НАЧИНА УПОТРЕБЕ И
ЕФЕКАТА ЛЕКА
ЛОША КОМПЛИЈАНСА
ЦВИ → КОМЛИКАЦИЈЕ
 Механички срчани залисци =
доживотна антикоагулантна терапија!
СТАБИЛАН
ЦИЉНИ СТЕПЕН
АНТИКОАГУЛАНТНЕ
АКТИВНОСТИ
ПРАВИ
ТЕРАПИЈСКИ
ИЗАЗОВ
Мере које подржавају рационалну АК
терапију
"NHS/NPSA" (UK):
• Брошура за пацијенте ("Treatment booklet")
• "Anticoagulant Alert Card"
• Картон антикоагулатне терапије
• Информације (флајер) за ЛОП
• Информације (флајер) за фармацеуте
2. Третман хроничне срчане слабости
i.
Дигоксин као лек првог избора
 не смањује смртност, делује проаритмогено
 дужина терапије (>10 год.)
 доза одржавања с обзиром на ХБИ
 потенцијалне интеракције са верапамилом,
амиодароном и бета блокаторима
2. Третман хроничне срчане слабости
ii.
АЦЕ инхибитор уведен тек пре 3 недеље:
 доказано смањују смртност
 постоје докази да могу смањити електрично и
структурно ремоделовање миокарда у
хроничној АФ
3. Избор бета блокатора у третману
хипертиреозе, с обзиром на ХСИ
i.
метопролол тартарат (50mg/12h) замењен
пропранололом, у дози 20mg/12h
ii.
бољи избор - бисопролол
iii. карведилол уведен тек пре 3 недеље
4. Примена верапамила као
антиаритмика
i.
погрешна индикација – ВЕС
ii.
може доводити до погоршања ХСИ
iii. интеракције са дигоксином
(фармакокинетичке и фармакодинамске)
5. Дозирање ПТУ с обзиром на ХБИ
i.
почетна доза - 300 mg дневно, смањена
после 5 месеци на 100 mg / дан
 Ccr = 10-50 ml/min. => дозу смањити за 25%
(Martindale: The Complete Drug Reference, 36th ed., 2009.)
6. Неспровођење секундарне АБ
профилаксе реуматског кардитиса
ACC/AHA VHD Guideline (2008.), WHO (2004.)
Реуматска грозница без
кардитиса
Најмање 5 година или
до 21. године живота
Реуматски кардитис без
резидуалне валвуларне
болести
Реуматски кардитис са
перзистентном
валвуларном болешћу
Најмање 10 година или
до 25. године живота
Најмање до 40. године
живота, код високог
ризика и доживотно
7. Додатак АСК варфарину у секундарној
превенцији системске ТЕ ???
ПРОЦЕНА КОРИСТИ И РИЗИКА
ESC VHD Guideline 2007.
1)
2)
пацијенти са удруженом
значајном
атеросклерозом
пацијенти са ТЕ и поред
адекватног нивоа ИНР
ACC/AHA VHD Guideline
2008.
1) сви пацијенти са
механичким залисцима
2) високоризични*
болесници са биолошким
протезама
*висок ризик = АФ, претходна ТЕ, ↑ЛП, ЕФ<30%, хиперкоагулабилно стање
АБ превенција инфективног
ендокардитиса (ИЕ)
»Високи ризик «
1. стечена болест залистака (стеноза/регургитација)
2. замена залистака вештачким протезама
3. структурне урођене срчане мане, укључујући
хируршки кориговане или палијативно третиране,
изузев: изоловани ASD, комплетно репариран VSD
или DA, мане кориговане уградњом страног
материјала који је ендотелизовао
4. претходни ИЕ
5. хипертрофична миокардиопатија
АБ превенција ИЕ – нови ставови
ACC/AHA Guideline 2008.
NICE (UK) Guideline 2008.
ДА
1. Одређене стоматолошке
процедуре (не све)
2. Интервенције на
респираторном тракту са
инцизијом слузнице
НЕ
Инвазивни поступци на Г-И,
Г-У тракту и меким ткивима у
одсуству инфекције
НЕ
Било која стоматолошка
процедура или инвазивни
дијагностичко-терапијски
поступак на Р, Г-И и Г-У
тракту, у одсуству сумње на
инфекцију
Разлози за измену доктрина
БАКТЕРИЈЕМИЈА
a.
»уобичајене
дневне
активности«
ИЕ
БАКТЕРИЈЕМИЈА
»стоматолошке /
инвазив. процедуре
на Р, Г-И и Г-У
тракту«
б.
мала ефикасност АБ профилаксе
в.
ризик од нежељених дејства АБ > користи
г.
адекватна орална хигијена = најзначајнија