Transcript Диспансерное наблюдение больных, перенесших острое
Slide 1
Федеральное Государственное Бюджетное
Учреждение «Государственный НаучноИсследовательский Центр Профилактической
Медицины» Министерства Здравоохранения
Российской Федерации
Диспансерное наблюдение больных,
перенесших острое нарушение
мозгового кровообращения
ТВОРОГОВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА
Slide 2
СОДЕРЖАНИЕ
1. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
2. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
3. ЗАЧЕМ ВСЕ ЭТО НУЖНО
4. МОДИФИКАЦИЯ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ОНМК
5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОНМК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВАРИАНТА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
6. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОНМК ПОСЛЕ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Slide 3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1344н об утверждении
ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (Статья 46
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012,№ 26, ст. 3442, 3446)
Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. М.
2013
ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт. Национальный
стандарт Российской Федерации. Издание официальное, 2008 г
Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового
кровообращения. Методические рекомендации МЗ РФ, 2000.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью
профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, V
пересмотр. М., 2012
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack,
2008
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic
Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association, 2010
2012 focused update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial
fibrillation
Slide 4
СОДЕРЖАНИЕ
1. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
2. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
3. ЗАЧЕМ ВСЕ ЭТО НУЖНО
4. МОДИФИКАЦИЯ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ОНМК
5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОНМК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВАРИАНТА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
6. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Slide 5
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ
(Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1344н )
Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается
группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом
№
Заболевание (состояние), по
поводу которого
проводится диспансерное
наблюдение
Периодичность
осмотров
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
34.
Последствия перенесенных
острых нарушений мозгового
кровообращения со
стабильным течением по
прошествии 6 месяцев после
острого периода
1 — 2 раза в 6
месяцев
Пожизненно
Прием (осмотр,
консультация)
врача-невролога
1—2
раза в год
Slide 6
ОСУЩЕСТВЛЯЮТ ДИСПАНСЕРНЫЙ ПРИЕМ
1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт
участковый цехового врачебного участка, врач общей практики
(семейный врач));
2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина);
3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской
профилактики;
4) врач (фельдшер) центра здоровья;
5) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского
здравпункта) в случае возложения на него руководителем
медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в
том числе по проведению диспансерного наблюдения, в
порядке, установленном приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российского
Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н
Проект методических рекомендаций по диспансеризации
Slide 7
Регулярность профилактических посещений – не реже 1 раза в 6 мес
Рекомендуемые методы исследования во время профилактических
посещений:
- опрос на наличие возможно имевших место симптомов неврологического
дефицита (афазия, односторонний парез, нарушение чувствительности,
одностороннее выпадение полей зрения, атаксия, дизартрия, нистагм и
др.)
- уточнение факта приема ингибиторов АПФ или, блокаторов
ангиотензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов,
гиполипидемических, антиагрегантных, антикоагулянтных гипотензивных
и гипогликемических препаратов при наличии показаний
- опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания,
физической активности
Проект методических рекомендаций по диспансеризации
Slide 8
- расчет индекса массы тела, окружности талии
- измерение АД и ЧСС
- аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий
- пульсация периферических артерий
- лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на периферический
атеросклероз (стеноз) по данным опроса и исследования пульсации на
периферических артериях
- ЭКГ не менее 1 раза в 6 месяцев
- Эхо-КГ по показаниям
- амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую
пароксизмальную аритмию или вазоспастическую стенокардию
- ультразвуковое исследование сонных артерий первично при взятии под ДН
и далее по показаниям
Slide 9
-уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при взятии
под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6
месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям
- уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема статинов,
затем 1 раз в год
- уровень глюкозы крови натощак 1 раз в год
- уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по
показаниям
- у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне
приема статинов, определение активности креатинфосфокиназы
крови
- лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами
до 12 раз в год (при их применении)
- общий (клинический) анализ крови развернутый по показаниям
Slide 10
СОДЕРЖАНИЕ
1. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
2. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
3. ЗАЧЕМ ВСЕ ЭТО НУЖНО
4. МОДИФИКАЦИЯ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ОНМК
5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОНМК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВАРИАНТА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
6. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Slide 11
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЦВБ – 350-400 ТЫС.ЧЕЛОВЕК НА
100 000 НАСЕЛЕНИЯ
СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНСУЛЬТА 280 ЧЕЛОВЕК НА 100 000
НАСЕЛЕНИЯ
ВТОРОЕ МЕСТО В СТРУКТУРЕ ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ В
РОССИИ
ПЕРВОЕ МЕСТО СРЕДИ ПРИЧИН ПЕРВИЧНОЙ
ИНВАЛИДИЗАЦИИ
ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ПОВТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (НМК) СОСТАВЛЯЕТ
ОКОЛО 25-30 % ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА ВСЕХ НОВЫХ
СЛУЧАЕВ
ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения
больных. Инсульт. Национальный
стандарт Российской Федерации.
Издание официальное, 2008 г
Slide 12
ПЕРВИЧНАЯ
ВТОРИЧНАЯ
Slide 13
СОДЕРЖАНИЕ
1. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
2. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
3. ЗАЧЕМ ВСЕ ЭТО НУЖНО
4. МОДИФИКАЦИЯ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ОНМК
5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОНМК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВАРИАНТА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
6. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Slide 14
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА – ОБРАЗ
ЖИЗНИ
- КУРЕНИЕ СИГАРЕТ
- ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ
- ГИПОДИНАМИЯ
- МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Slide 15
КУРЕНИЕ СИГАРЕТ
- Медицинский работник должен настоятельно рекомендовать
курящему пациенту, перенесшему инсульт или ТИА, прекратить
курение (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
- Рекомендовано избегать пассивного курения (КЛАСС IIa;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
- Эффективными являются консультирование,
никотинсодержащие продукты и медикаментозные препараты
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 16
УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ
- Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА,
злоупотребляющие алкоголем, должны прекратить или снизить
потребление алкоголя (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
C)
- Возможно небольшое или умеренное потребление алкоголя
(не более 2 дринков* в день для мужчин и 1 – для
небеременных женщин); непьющие не должны начинать
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
*1 дринк = 15 г спирта = 1 рюмка водки или коньяка (25–30
мл) = 1 бокал вина (100–120 мл) = 1небольшая кружка
пива (220–260 мл).
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 17
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
- НАЛИЧИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА И ОГРАНИЧЕНИЕ
ПОДВИЖНОСТИ
- СНИЖЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ
Slide 18
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
- ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ
- МЫШЕЧНАЯ СИЛА
- УСТОЙЧИВОСТЬ
ПОДДЕРЖАНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА:
- МЕНЬШИЙ ПЕРИОД ОГРАНИЧЕНИЯ
ПОДВИЖНОСТИ
- МЕНЬШЕ ДНЕЙ ПЛОХОГО
САМОЧУВСТВИЯ
- КАРДИОТРЕНИРОВКА
При наличии совета врача 75,6% пациентов поддерживают
физическую активность
Slide 19
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
- Для пациентов с ишемическим инсультом или ТИА без
двигательного дефекта рекомендованы физические
упражнения средней интенсивности (быстрая ходьба,
велотренажер) хотя бы в течение 30 минут 1-3 раза в
неделю для снижения факторов риска и сопутствующих
состояний, повышающих вероятность повторного инсульта
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
-
Для пациентов с ограничением двигательных способностей
после ишемического инсульта расширение двигательного
режима, по крайней мере в начале, должно проводиться под
наблюдением кинезиотерапевта или специалиста по
кардиореабилитации (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 20
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
• В настоящее время скрининг пациентов для выявления
метаболического синдрома не показал эффективности
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ C)
• Для пациентов с метаболическим синдромом
рекомендованы мероприятия, включающие изменение
образа жизни (диета, упражнения, контроль массы тела)
для снижения сосудистых факторов риска (КЛАСС I;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Профилактические мероприятия должны быть
направлены на лечение индивидуальных
составляющих метаболического синдрома,
являющихся также и факторами риска инсульта,
особенно на коррекцию гиперлипидемии и
гипертензию
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic
Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association, 2010
Slide 21
Факторы риска для всех пациентов,
перенесших ТИА или ишемический инсульт
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 22
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
- Снижение АД рекомендовано для предотвращения
повторного инсульта и других сосудистых событий у
пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА
спустя 24 часа от дебюта (КЛАСС I; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
- Эта рекомендация приемлема для всех пациентов с
инсультом или ТИА (как для гипертоников, так и для лиц без
подтвержденной АГ), которым необходимо снижение АД
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ B)
- Доказана эффективность снижения АД приблизительно на
10/5 мм рт ст, а нормальный уровень AД – 120/80 мм рт ст
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 23
- ЖЕСТКАЯ модификация образа жизни ассоциирована со
снижением АД и является неотъемлемой частью
антигипертензивной терапии (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ C)
• СНИЖЕНИЕ ВЕСА
• ДИЕТА БОГАТАЯ ФРУКТАМИ, ОВОЩАМИ И
ОБЕЗЖИРЕННЫМИ ПРОДУКТАМИ
• РЕГУЛЯРНАЯ АЭРОБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
• СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 24
• (PROGRESS collaborative group. Randomised trial of a Perindopril-based
blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals With previous
stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358:1033–1041. )
• PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment
study: a preliminary result. Chin Med J (Engl). 1995;108:710 –717.
• HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and
microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the
HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253–259.
• MOSES. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with
Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective
randomized controlled study. Stroke. 2005;36:1218 –1226.
• PRoFESS. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular
• events. N Engl J Med. 2008;359:1225–1237.
Slide 25
• Оптимальная лекарственная схема для достижения
рекомендованного уровня снижения АД не ясна изза дефицита сравнительных исследований
различных комбинаций препаратов.
Есть данные, указывающие на эффективность
комбинации диуретика и иАПФ (КЛАСС I; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
• Выбор препарата должен быть основан на
особенностях фарамакологических свойств
препарата, механизма его действия с учетом
индивидуальных особенностей пациента, которые
могут определять выбор специфического
препарата (например, наличие поражения
экстракраниальных сосудов, почечной
недостаточности, заболеваний сердца и диабета)
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 26
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
- Рекомендовано использование существующих рекомендаций для
контроля уровня гликемии и уровня АД у пациентов с сахарным
диабетом, перенесших инсульт или ТИА (КЛАСС I; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- Целевой уровень АД – менее 130/80 мм рт ст
Возраст
Молодой, Средний, от 45
до 45 лет до 59 лет
Нет тяжелых осложнений
и/или риска тяжелой
гипогликемии
Есть тяжелые
осложнения и/или риск
тяжелой гипогликемии
Пожилой, от 60
до 74 лет и/или
ОПЖ <5 лет
<6,5%
<7,0%
<7,5%
<7,0%
<7,5%
<8,0%
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 27
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
SPARCL - Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol
Levels Study. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389 –395.
4731 человек, перенесших инсульт или ТИА
Х-ЛПНП 100-190 мг/дл (5,6-10,6 ммоль/л)
Аторвастатин 80 мг – ПЛАЦЕБО
4,9 лет наблюдения
Абсолютное снижение риска инсульта 2,2% (р=0,03)
Абсолютное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений
3,5% (р=0,002)
≥ 50% снижение уровня холестерина ЛПНП = 35% снижение риска
инсульта
Большее число геморрагических инсультов (55/33)
Slide 28
• Интенсивная гиполипидемическая терапия статинами
рекомедована для снижения риска инсульта и сердечнососудистых осложнений пациентам с ишемическим
инсультом или ТИА, имеющим признаки атеросклероза, с
уровнем холестерина ЛПНП > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл)
(КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
•
Для пациентов с атеротромботическим ишемическим
инсультом или ТИА без верифицированной ИБС
оптимальным являются целевое снижение уровня Х-ЛПНП
на 50% или снижение уровня Х-ЛПНП менее 1,8 ммоль
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 29
•
Пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА с
повышенным уровнем холестерина или сопутствующей ИБС
необходимо вести в соответствии с рекомендациями по
ведению ИБС, включающими модификацию образа жизни,
рекомендации по диете и медикаментозной терапии (КЛАСС I;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, с
низким уровнем Х-ЛПНП могут быть назначены ниацин или
гемфиброзил (КЛАСС IIb;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 30
Прекращение приема препаратов после
ишемического инсульта
• Период наблюдения: 2000-2005 гг.
• Срок наблюдения: 12 месяцев
• Число участников: 631
• Риск смерти при отмене статинов - 2.78 (95% ДИ, 1.96 to 3.72; р=0.003)
Stroke 2007;38:2652-2657
Slide 31
СОДЕРЖАНИЕ
1. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
2. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
3. ЗАЧЕМ ВСЕ ЭТО НУЖНО
4. МОДИФИКАЦИЯ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ОНМК
5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОНМК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВАРИАНТА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
6. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Slide 32
ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
>24 Ч
•
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
ТИА (ПНМК)
<24Ч
МАЛЫЙ ИНСУЛЬТ
<3 НЕД
•
•
•
•
•
АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ
КАРДИОЭМБОЛИЧЕКИЙ
ЛАКУНАРНЫЙ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКАЯ
МИКРООККЛЮЗИЯ
НЕУТОЧНЕННЫЙ
• ВМК
• САК
• СДГ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРИЗ
ОСТРАЯ ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Slide 33
Стеноз ВСА справа 70%.
Гетергенная АТ бляшка
Тандемный стеноз ВСА
справа 70%.
Гетергенная АТ бляшка
Стеноз ВСА справа 70%.
Гетергенная АТ бляшка
Стеноз левой ПА справа 75%.
Slide 34
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
ПРИ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
ЭНДАТЕРЭКТОМИЯ
Slide 35
Slide 36
СТЕНТИРОВАНИЕ
Slide 37
ЭКСТРА-ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
Slide 38
КАРОТИДНАЯ ЭНДАТЕРЕКТОМИЯ И
СТЕНТИРОВАНИЕ
- Для пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт в
последние 6 месяцев и имеющих грубый ипсилатеральный стеноз
каротидной артерии (70-99%), рекомендовано проведение КЭА, в
случае, если уровень периоперационных осложнений и смертности
не выше 6% (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
- Для пациентов с симптомным каротидным стенозом умеренной
выраженности (50-69%) КЭА рекомендована с учетом особенностей
пациента, таких как возраст, пол и сопутствующие заболевания, , в
случае, если уровень периоперационных осложнений и смертности
не выше 6% (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- При стенозе менее 50% нет показаний к каротидной
реваскуляризации, будь то КЭА или КАС (КЛАСС III; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A).
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 39
- В случае, если пациенту с ТИА или инсультом показана КЭА,
вмешательство лучше проводить в первые две недели, чем в
отсроченном периоде, если нет противопоказаний к ранней
реваскуляризации (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- КАС рассматривается в качестве альтернативы КЭА для симптомных
пациентов для снижения риска осложнений, ассоциированных с
эндоваскулярным вмешательством при стенозировании просвета
внутренней сонной артерии более 70% по данным неинвазивных
методик или более 50% - по данным катетерной ангиографии КЛАСС I;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- КАС можно рассматривать в качестве альтернативы для пациентов с
трудным хирургическим доступом, у пациентов высокого
хрургического риска и другими специфическими состояниями, такими
как стенотическое поражение в результате лучевой терапии или
рестенозом после КЭА (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- КАС в вышеописанных случаях можно проводить, если оператор
имеет риск периоперационной летальности и периоперационных
осложнений 4-6% (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Slide 40
- Для пациентов с симптомной окклюзией сонной артерии наложение
экстра-интракраниального анастомоза в рутинном порядке не
рекомендовано (КЛАСС III; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
- Оптимальная медикаментозная терапия, которая должна включать
антиагреганты, статины и модификацию факторов риска
рекомендована всем пациентам со стенозами сонных артерий и ТИА
или инсультом (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B).
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 41
ПОРАЖЕНИЕ ВЕРТЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
- Оптимальная медикаментозная терапия, которая должна включать
антиагреганты, статины и модификацию факторов риска рекомендована
всем пациентам со стенозами вертебральных артерий и ТИА или
инсультом (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- Эндоваскулярное или хирургическое лечение пациентов с
экстракраниальным стенозом вертебральных артерий можно
рассматривать, если пациент имеет симптоматику на фоне приема
оптимальной медикаментозной терапии (включающей антиагреганты,
статины и модификацию факторов риска) (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 42
АТЕРОСКЛЕРОЗ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ
АРТЕРИЙ
- Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупных
интракраниальных артерий 50-99%, аспирин в дозе 50-325 мг в сутки
имеет преимущество в сравнении с варфарином (КЛАСС I; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B).
- Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупных
интракраниальных артерий 50-99% может быть рекомендовано
длительное поддержание АД менее 140/90 мм рт ст и уровня общего
холестерина менее <11 ммоль/л (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 43
- Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупной
интракраниальной артерии 50-99%, эффективность ангиопластики
и/или стентирования неуточнена и исследуется (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
- Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупной
интракраниальной артерии 50-99% наложене экстраинтракраниальногоанастомоза не рекомендовано (КЛАСС III; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 44
ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
Congestive heart failure
Hypertension
Age >75
Diabetes mellitus
Stroke
Vascular disease
Age<75
Sex category
1
1
2
1
2
1
1
1
Hypertension
1
Abnormal renal/liver function
1
Stroke
2
Bleeding history or predisposition
1
Labile INR
1
Elderly
1
Drugs/alcohol concomitantly
1
Slide 45
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с пароксизмальной или
постоянной фибрилляцией предсердий рекомендована
антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (целевое МНО
2,0-3,0) (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
• Пациенты, которым не могут быть назначены антикоагулянты,
должны получать монотерапию аспирином (КЛАСС I;УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
Риск геморрагических осложнений при назначении комбинации
аспирина и клопидогреля равен риску при назначении варфарина, и
поэтому эта комбинация препаратов не рекомендована для
назначения пациентам с высоким риском геморрагических осложнений
(КЛАСС III; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 46
ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
- дабигатран – прямой ингибитор тромбина - в дозе 150 мг 2 раза/сут. для
большинства больных; в дозе 110 мг 2 раза/сут. для пациентов в возрасте
> 80 лет, а также при совместном использовании с препаратами,
влияющими на фармакодинамику, для лиц с высоким риском
кровотечений (HASBLED ≥ 3), при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин; у
пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дабигатран
противопоказан;
- ривароксабан – ингибитор Ха фактора свертывания - в дозе 20 мг 1 раз в
сут. для большинства больных; в дозе 15 мг 1 раз в сутки для пациентов с
клиренсом креатинина 30-49 мл/мин, для лиц с высоким риском
кровотечений (HASBLED≥3); у пациентов с клиренсом креатинина менее
30 мл/мин ривароксабан противопоказан;
- апиксабан - ингибитор Ха фактора свертывания - 5 мг 2 раз в сут для
большинства больных; в дозе 2,5 мг 2 раз/сут. для пациентов в возрасте > 80
лет, при весе < 60 кг, при уровне креатинина > 133 мкмоль/л; препарат не
следует использовать, если клиренс креатинина менее 30 мл/мин.
Slide 47
• Не рекомендуется использовать комбинированную терапию
дабигатраном, ривароксабаном или апиксабаном с
антиагрегантами, безопасность и эффективность которой не
установлена.
• При фибрилляции предсердий клапанной этиологии и у пациентов
после имплантации искусственных клапанов сердца в качестве
антикоагулянтов необходимо использовать варфарин, т.к.
применение дабигатрана у таких больных запрещено FDA и
другими контрольными органами, а вышеуказанные новые
антикоагулянты в данных клинических ситуациях не изучались.
Slide 48
Пациентка К., 82 года
?
Фибрилляция предсердий
Артериальная гипертония
Перенесла ишемический инсульт в бассейне ПСМА
Атеросклероз экстракраниальных артерий (левая ВСА 50% по ESCT)
Непереносимость варфарина – невозможность контроля МНО
На фоне приема ривароксобана 15 мг – носовые кровотечения и
кровотечение и геморроидальных вен
Congestive heart failure
Hypertension
Age >75
Diabetes mellitus
Stroke
Vascular disease
Age<75
Sex category
0
1
2
0
2
1
0
1
6
Hypertension
1
Abnormal renal/liver function
0
Stroke
2
Bleeding history or predisposition
1
Labile INR
1
Elderly
1
Drugs/alcohol concomitantly
0
6
Slide 49
Пациентам с ФП и высоким риском инсульта (перенесенный инсульт
или ТИА в течение 3 месяцев, оценка по шкале CHADS2 5 или 6,
искуственные клапаны или ревматическое поражение клапанов),
которым необходимо временное прекращение приема оральных
антикоагулянтов, показана установка окклюзирующего устройства в
ушко левого предсердия (КЛАСС IIa; уровень доказательности C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 50
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА И ТРОМБОЗ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА с сопутствующим
остром инфарктом миокарда, осложненным образованием тромба в
полости ЛЖ, идентифицированном при ЭХО-КГ или другими
методами, должны получать оральные антикоагулянты (целевой
уровень МНО 2,5, колебания от 2,0 до 3,0) по крайней мере в течение 3
месяцев (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 51
КАРДИОМИОПАТИЯ
• У пациентов с инсультом или ТИА при синусовом ритме и
кардиомиопатии, характеризуемой систолической дисфункцией
(ФВ ЛЖ <35%) эффективность варфарина не установлена (КЛАСС
IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B).
• Для предупреждения ишемических осложнений у пациентов с
перенесенным ишемическим инсультом или ТИА и
кардиомиопатией могут быть назначены варфарин (МНО 2.0-3.0),
аспирин (81 мг ежедневно),
клопидогрель(75 мг ежедневно),
или комбинация аспирина
(25 мг дважды в день) плюс дипиридамол
замедленного высвобождения
(200 мг дважды в день)
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 52
ПОРАЖЕНИЕ КЛАПАНОВ
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и ревматическим
поражением клапанов, вне зависимости от наличия ФП показана
длительная терапия варфарином с целевым уровнем МНО 2,5 (2,03,0) (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Для предупреждения дополнительного риска геморрагических
осложнений в рутинной практике дополнительно не должны
назначаться антиагреганты (КЛАСС III; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и врожденным
поражением клапанов или заболеванием клапанов
неревматического генеза, без ФП могут быть назначены
антиагреганты (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ С)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 53
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и
аннулярной кальцификацией митрального клапана
могут быть назначены антикоагулянты (КЛАСС IIb;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Пациентам с пролапсом митрального клапана,
перенесшим инсульт или ТИА, показана длительная
терапия антиагреганами (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 54
ПОРАЖЕНИЕ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ
КЛАПАНОВ
•
Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и протезированными
клапанами сердца рекомендован варфарин с целевым МНО 3,0 (2,53,5) (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
•
Пациентам с механическими протезированными клапанами, у
которых был ишемический инсульт или системная эмболия,
несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию оральными
антикоагулянтами, если это не пациенты с высоким риском
геморрагических осложнений (например эпизод кровотечения,
варикоз или другие аномалии сосудов, сопряженные с высоким
риском кровотечения, коагулопатии), показан аспирин 75-100
мг/сутки и поддержание МНО с целевыми значениями 3,0 (2,5-3,5)
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
•
Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с биологическими
протезами клапанов, не имеющим другого источника
тромбоэмболии, может быть принято решение о назначении
варфарина (МНО 2.0-3.0 КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 55
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
НЕКАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ИЛИ
ТИА (ОСОБОГО ГЕНЕЗА,
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ, ЛАКУНАРНЫХ ИЛИ
КРИПТОГЕННЫХ ИНФАРКТОВ )
Пациентам с некардиоэмболическим инсультом или ТИА более
предпочтительно для снижения риска повторного инсульта инсульта
и других сосудистых осложнений назначение антиагрегантов, нежели
антикоагулянтов
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 56
• Монотерапия аспирином (50-325 мг/сутки) (КЛАСС I; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A), комбинация аспирина 25 мг и
дипиридамола медленного высвобождения 200 мг дважды в день
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B), и монотерапия
клопидогрелем 75 мг (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
– приемлемые варианты для начальной терапии. Выбор
антиагреганта должен проводиться индивидуально с учетом
факторов риска пациента и других клинических особенностей
• Применение комбинации аспирина и клопидогреля повышает риск
кровотечения и не рекомендована в качестве рутинной
профилактики повторного инсульта или ТИА (КЛАСС III; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 57
• Пациентам с аллергией на аспирин рекомендован клопидогрель
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Для пациентов, у которых ишемический инсульт произошел на фоне
приема аспирина, не существует данных о том, что повышение дозы
аспирина обеспечивает дополнительный эффект. Несмотря на то,
что часто принимается решение о назначении альтернативного
антикоагулянта, не изучено применение монотерапии или
комбинации препаратов у пациентов с ишемическим инсультом на
фоне приема аспирина (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 58
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМ
ДРУГОЙ ЭТИОЛОГИИ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ
•
Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА в результате
диссекции экстракраниального отдела сонной или вертебральной
артерии, показана антитромботическая терапия не менее 3-6
месяцев
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
•
Сравнительная эффективность антиагрегантной терапии и
применения антикоагулянтов у пациентов с ишемическим инсультом
или ТИА в результате диссекции экстракраниального отдела сонной
или вертебральной артерии не известна (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 59
• У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в результате
диссекции экстракраниального отдела сонной или
вертебральной артерии, с доказанными повторными эпизодами
церебральной ишемии, несмотря на оптимальную
медикаментозную терапию, можно рассматривать
эндоваскулярное лечение (стентирование) (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в результате
диссекции экстракраниального отдела сонной или
вертебральной артерии, которым не может быть проведено
стентирование, можно рассматривать проведение
хирургического лечения (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 60
ДЕФЕКТ ОВАЛЬНОГО ОКНА
• Пациентам с ишемическим инсультом
или ТИА и дефектом овального окна показана
антиагрегантная терапия (КЛАСС IIa;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Недостаточно данных для утверждения, преимущества или
равноэффективности антикоагулянтной терапии по сравнению с
антиагрегантами для предупреждения инсульта у пациентов с
дефектом овального окна (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Недостаточно данных об эффективности вмешательств по
закрытию овального окна у пациентов с инсультом и дефектом
овального окна
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 61
ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ
Несмотря на то, что назначение фолиевой
кислоты снижает уровень гомоцистеина и
применима у пациентов с ишемическим
инсультом и гипергомоцистеинемией,
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
B),
нет данных об эффективности снижения
уровня гомоцистеина для предотвращения
повторного инсульта
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 62
НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТРОМБОФИЛИЯ
• Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА с
диагностированной наследственной тромбофилией должны быть
обследованы для исключения тромбоза глубоких вен, кторой
является показанием для кратковременной или долговременной
антикоагулянтной терапии в зависимости от клинической ситуации
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
• Пациенты должны быть обследованы на предмет альтернативных
причин инсульта. При отсутствии венозных тромбозов у пациентов
с ишемическим инсультом или ТИА и доказанной тромбофилией,
должны быть назначены антикоагулянты или антиагреганты
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Пациентам с острым церебральным венозным тромбозом и/или
повторными тромботическими эпизодами в анамнезе и
наследственной тромбофилией, возможно показана длительная
антикоагулянтная терапия (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ С)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 63
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
• Пациентам с криптогенным инсультом или ТИА, у которых
выявлены антифосфолипидные антитела, показана
антиагрегантная терапия (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, которые имеют
критерии антифосфолипидного синдрома, показаны
антикоагулянты с целевым значением МНО 2,0-3,0 (КЛАСС IIa;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 64
СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ
• Взрослым с серповидноклеточной анемией и ишемическим
инсультом или ТИА, рекомендована общая терапия в отношении
контроля факторов риска и назначение антиагрегантов (КЛАСС
IIa;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Пациентам с серповидноклеточной анемией для профилактики
церебральных ишемических событий может быть назначена
дополнительная терапия, включающая регулярную трансфузию
крови для снижения уровня гемоглобина <30% to 50% от общего
гемоглобина, гидроксимочевина или шунтирующие операции в
случаях выраженного окклюзирующего поражения (КЛАСС IIb;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ С)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 65
ТРОМБОЗ ВЕНОЗНЫХ СИНУСОВ
Slide 66
• Пациентам с острым тромбозом венозных синусов, возможно,
показаны антикоагулянты (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
•
С учетом отсутствия крупных исследований по определению
оптимальной длительности антикоагулянтной терапии при
тромбозе венозных синусов, существуют основания для
назначения антикоагулянтов в течение не менее 3 месяцев с
последующей антиагрегантной терапией (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or
Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association, 2010
Slide 67
БОЛЕЗНЬ ФАБРИ
дефицит альфа-алактозидазы А
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и болезнью Фабри
показана заместительная терапия ферментом альфагалактозидазой
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и болезнью Фабри
показано проведение других мероприятий по вторичной
профилактике инсульта (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
C).
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 68
ИНСУЛЬТ У ЖЕНЩИН
- Беременным с ишемическим инсультом или ТИА и высоким риском
тромбоэмболии, например при гиперкоагуляции или при наличии
протезированных механических клапанов могут быть показаны
следующие мероприятия: адекватная доза низкофракционарованных
гепаринов в течение всей беременности, например, подкожное
введение каждые 12 часов с мониторингом АЧТВ; адекватные дозы
низкомолекулярных гепаринов с мониторингом ингибитора
Xa фактора свертываемости; или ультрафракционарованные
гепарины или низкомолекулярные гепарины до 13 недели с
переходом на варфарин до середины третьего триместра с
возобновлением гепаринотерапии до родов (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
- При отсутствии высокого риска тромбоэмболичеких осложнений,
беременным женщинам с инсультом или ТИА может быть назначена
терапия ультрафракционированными или низкомолекулярными
гепаринами в течение первого триместра с переходом на аспирин до
конца беременности (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 69
ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
Женщинам с ишемическим инсультом или ТИА посменопаузальная
гормональная терапия (эстрогены и/или прогестин) не рекомендована
(КЛАСС III; УРОВЕНЬ A)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 70
АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПОСЛЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ
КРОВОИЗЛИЯНИЙ
• Пациентам, перенесшим ВМК, САК или СДК, показано прекращение
приема всех антикоагулянтов и антиагрегантов в течение острого
периода по крайней мере на 1-2 недели и введение
свежезамороженной плазмы или протромбинового комплекса с
витамином К для обращения всех эффектов варфарина немедленно
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Для остановки ВМК, ассоциированного с приемом гепарина,
необходимо использовать протамина сульфата в дозировке,
зависящей от времени остановки гепаринотерапии (КЛАСС
I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B).
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 71
- Решение о возобновлении антитромботической терапии после ВМК,
развившегося в резельтате антитромботической терапии, зависит от
риска артериальной или венозной тромбоэмболии, риска повторного
ВМК и общего состояния пациента. Для пациентов с относительно
низким риском инфаркта мозга (например, при ФП без перенесенного
ишемического инсульта) и высоким риском амилоидной ангиопатии
(например, пожилые пациенты с паренхиматозным ВМК) или с грубым
неврологическим дефектом , с целью предотвращения ишемического
инсульта могут быть назначены антиагреганты. Пациентам с высоким
риском тромбоэмболии, в случае принятия решения о возобновлении
приема варфарина, возможно назначение варфарина через 7-10 дней
после развития ВМК (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- Пациентам с геморрагическим инсультом возможно продолжение
антикоагулянтной терапии, в зависимости от особенностей
клинической картины и наличия показаний к антикоагулянтной
терапии (КЛАСС IIb;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 72
Цели терапии больных, перенесших
ишемический инсульт:
•профилактика повторных инсультов
•улучшение жизненного прогноза
•улучшение качества жизни
•уменьшение количества госпитализаций
Slide 73
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Федеральное Государственное Бюджетное
Учреждение «Государственный НаучноИсследовательский Центр Профилактической
Медицины» Министерства Здравоохранения
Российской Федерации
Диспансерное наблюдение больных,
перенесших острое нарушение
мозгового кровообращения
ТВОРОГОВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА
Slide 2
СОДЕРЖАНИЕ
1. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
2. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
3. ЗАЧЕМ ВСЕ ЭТО НУЖНО
4. МОДИФИКАЦИЯ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ОНМК
5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОНМК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВАРИАНТА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
6. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОНМК ПОСЛЕ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Slide 3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1344н об утверждении
ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (Статья 46
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012,№ 26, ст. 3442, 3446)
Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. М.
2013
ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт. Национальный
стандарт Российской Федерации. Издание официальное, 2008 г
Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового
кровообращения. Методические рекомендации МЗ РФ, 2000.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью
профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, V
пересмотр. М., 2012
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack,
2008
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic
Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association, 2010
2012 focused update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial
fibrillation
Slide 4
СОДЕРЖАНИЕ
1. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
2. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
3. ЗАЧЕМ ВСЕ ЭТО НУЖНО
4. МОДИФИКАЦИЯ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ОНМК
5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОНМК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВАРИАНТА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
6. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Slide 5
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ
(Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1344н )
Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается
группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом
№
Заболевание (состояние), по
поводу которого
проводится диспансерное
наблюдение
Периодичность
осмотров
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
34.
Последствия перенесенных
острых нарушений мозгового
кровообращения со
стабильным течением по
прошествии 6 месяцев после
острого периода
1 — 2 раза в 6
месяцев
Пожизненно
Прием (осмотр,
консультация)
врача-невролога
1—2
раза в год
Slide 6
ОСУЩЕСТВЛЯЮТ ДИСПАНСЕРНЫЙ ПРИЕМ
1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт
участковый цехового врачебного участка, врач общей практики
(семейный врач));
2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина);
3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской
профилактики;
4) врач (фельдшер) центра здоровья;
5) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского
здравпункта) в случае возложения на него руководителем
медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в
том числе по проведению диспансерного наблюдения, в
порядке, установленном приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российского
Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н
Проект методических рекомендаций по диспансеризации
Slide 7
Регулярность профилактических посещений – не реже 1 раза в 6 мес
Рекомендуемые методы исследования во время профилактических
посещений:
- опрос на наличие возможно имевших место симптомов неврологического
дефицита (афазия, односторонний парез, нарушение чувствительности,
одностороннее выпадение полей зрения, атаксия, дизартрия, нистагм и
др.)
- уточнение факта приема ингибиторов АПФ или, блокаторов
ангиотензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов,
гиполипидемических, антиагрегантных, антикоагулянтных гипотензивных
и гипогликемических препаратов при наличии показаний
- опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания,
физической активности
Проект методических рекомендаций по диспансеризации
Slide 8
- расчет индекса массы тела, окружности талии
- измерение АД и ЧСС
- аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий
- пульсация периферических артерий
- лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на периферический
атеросклероз (стеноз) по данным опроса и исследования пульсации на
периферических артериях
- ЭКГ не менее 1 раза в 6 месяцев
- Эхо-КГ по показаниям
- амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую
пароксизмальную аритмию или вазоспастическую стенокардию
- ультразвуковое исследование сонных артерий первично при взятии под ДН
и далее по показаниям
Slide 9
-уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при взятии
под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6
месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям
- уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема статинов,
затем 1 раз в год
- уровень глюкозы крови натощак 1 раз в год
- уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по
показаниям
- у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне
приема статинов, определение активности креатинфосфокиназы
крови
- лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами
до 12 раз в год (при их применении)
- общий (клинический) анализ крови развернутый по показаниям
Slide 10
СОДЕРЖАНИЕ
1. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
2. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
3. ЗАЧЕМ ВСЕ ЭТО НУЖНО
4. МОДИФИКАЦИЯ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ОНМК
5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОНМК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВАРИАНТА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
6. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Slide 11
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЦВБ – 350-400 ТЫС.ЧЕЛОВЕК НА
100 000 НАСЕЛЕНИЯ
СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНСУЛЬТА 280 ЧЕЛОВЕК НА 100 000
НАСЕЛЕНИЯ
ВТОРОЕ МЕСТО В СТРУКТУРЕ ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ В
РОССИИ
ПЕРВОЕ МЕСТО СРЕДИ ПРИЧИН ПЕРВИЧНОЙ
ИНВАЛИДИЗАЦИИ
ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ПОВТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (НМК) СОСТАВЛЯЕТ
ОКОЛО 25-30 % ОТ ОБЩЕГО ЧИСЛА ВСЕХ НОВЫХ
СЛУЧАЕВ
ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения
больных. Инсульт. Национальный
стандарт Российской Федерации.
Издание официальное, 2008 г
Slide 12
ПЕРВИЧНАЯ
ВТОРИЧНАЯ
Slide 13
СОДЕРЖАНИЕ
1. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
2. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
3. ЗАЧЕМ ВСЕ ЭТО НУЖНО
4. МОДИФИКАЦИЯ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ОНМК
5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОНМК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВАРИАНТА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
6. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Slide 14
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА – ОБРАЗ
ЖИЗНИ
- КУРЕНИЕ СИГАРЕТ
- ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ
- ГИПОДИНАМИЯ
- МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Slide 15
КУРЕНИЕ СИГАРЕТ
- Медицинский работник должен настоятельно рекомендовать
курящему пациенту, перенесшему инсульт или ТИА, прекратить
курение (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
- Рекомендовано избегать пассивного курения (КЛАСС IIa;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
- Эффективными являются консультирование,
никотинсодержащие продукты и медикаментозные препараты
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 16
УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ
- Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА,
злоупотребляющие алкоголем, должны прекратить или снизить
потребление алкоголя (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
C)
- Возможно небольшое или умеренное потребление алкоголя
(не более 2 дринков* в день для мужчин и 1 – для
небеременных женщин); непьющие не должны начинать
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
*1 дринк = 15 г спирта = 1 рюмка водки или коньяка (25–30
мл) = 1 бокал вина (100–120 мл) = 1небольшая кружка
пива (220–260 мл).
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 17
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
- НАЛИЧИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА И ОГРАНИЧЕНИЕ
ПОДВИЖНОСТИ
- СНИЖЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ
Slide 18
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
- ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ
- МЫШЕЧНАЯ СИЛА
- УСТОЙЧИВОСТЬ
ПОДДЕРЖАНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА:
- МЕНЬШИЙ ПЕРИОД ОГРАНИЧЕНИЯ
ПОДВИЖНОСТИ
- МЕНЬШЕ ДНЕЙ ПЛОХОГО
САМОЧУВСТВИЯ
- КАРДИОТРЕНИРОВКА
При наличии совета врача 75,6% пациентов поддерживают
физическую активность
Slide 19
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
- Для пациентов с ишемическим инсультом или ТИА без
двигательного дефекта рекомендованы физические
упражнения средней интенсивности (быстрая ходьба,
велотренажер) хотя бы в течение 30 минут 1-3 раза в
неделю для снижения факторов риска и сопутствующих
состояний, повышающих вероятность повторного инсульта
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
-
Для пациентов с ограничением двигательных способностей
после ишемического инсульта расширение двигательного
режима, по крайней мере в начале, должно проводиться под
наблюдением кинезиотерапевта или специалиста по
кардиореабилитации (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 20
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
• В настоящее время скрининг пациентов для выявления
метаболического синдрома не показал эффективности
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ C)
• Для пациентов с метаболическим синдромом
рекомендованы мероприятия, включающие изменение
образа жизни (диета, упражнения, контроль массы тела)
для снижения сосудистых факторов риска (КЛАСС I;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Профилактические мероприятия должны быть
направлены на лечение индивидуальных
составляющих метаболического синдрома,
являющихся также и факторами риска инсульта,
особенно на коррекцию гиперлипидемии и
гипертензию
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic
Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association, 2010
Slide 21
Факторы риска для всех пациентов,
перенесших ТИА или ишемический инсульт
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 22
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
- Снижение АД рекомендовано для предотвращения
повторного инсульта и других сосудистых событий у
пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА
спустя 24 часа от дебюта (КЛАСС I; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
- Эта рекомендация приемлема для всех пациентов с
инсультом или ТИА (как для гипертоников, так и для лиц без
подтвержденной АГ), которым необходимо снижение АД
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ B)
- Доказана эффективность снижения АД приблизительно на
10/5 мм рт ст, а нормальный уровень AД – 120/80 мм рт ст
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 23
- ЖЕСТКАЯ модификация образа жизни ассоциирована со
снижением АД и является неотъемлемой частью
антигипертензивной терапии (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ C)
• СНИЖЕНИЕ ВЕСА
• ДИЕТА БОГАТАЯ ФРУКТАМИ, ОВОЩАМИ И
ОБЕЗЖИРЕННЫМИ ПРОДУКТАМИ
• РЕГУЛЯРНАЯ АЭРОБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
• СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 24
• (PROGRESS collaborative group. Randomised trial of a Perindopril-based
blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals With previous
stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358:1033–1041. )
• PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment
study: a preliminary result. Chin Med J (Engl). 1995;108:710 –717.
• HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and
microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the
HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253–259.
• MOSES. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with
Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective
randomized controlled study. Stroke. 2005;36:1218 –1226.
• PRoFESS. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular
• events. N Engl J Med. 2008;359:1225–1237.
Slide 25
• Оптимальная лекарственная схема для достижения
рекомендованного уровня снижения АД не ясна изза дефицита сравнительных исследований
различных комбинаций препаратов.
Есть данные, указывающие на эффективность
комбинации диуретика и иАПФ (КЛАСС I; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
• Выбор препарата должен быть основан на
особенностях фарамакологических свойств
препарата, механизма его действия с учетом
индивидуальных особенностей пациента, которые
могут определять выбор специфического
препарата (например, наличие поражения
экстракраниальных сосудов, почечной
недостаточности, заболеваний сердца и диабета)
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 26
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
- Рекомендовано использование существующих рекомендаций для
контроля уровня гликемии и уровня АД у пациентов с сахарным
диабетом, перенесших инсульт или ТИА (КЛАСС I; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- Целевой уровень АД – менее 130/80 мм рт ст
Возраст
Молодой, Средний, от 45
до 45 лет до 59 лет
Нет тяжелых осложнений
и/или риска тяжелой
гипогликемии
Есть тяжелые
осложнения и/или риск
тяжелой гипогликемии
Пожилой, от 60
до 74 лет и/или
ОПЖ <5 лет
<6,5%
<7,0%
<7,5%
<7,0%
<7,5%
<8,0%
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 27
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
SPARCL - Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol
Levels Study. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389 –395.
4731 человек, перенесших инсульт или ТИА
Х-ЛПНП 100-190 мг/дл (5,6-10,6 ммоль/л)
Аторвастатин 80 мг – ПЛАЦЕБО
4,9 лет наблюдения
Абсолютное снижение риска инсульта 2,2% (р=0,03)
Абсолютное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений
3,5% (р=0,002)
≥ 50% снижение уровня холестерина ЛПНП = 35% снижение риска
инсульта
Большее число геморрагических инсультов (55/33)
Slide 28
• Интенсивная гиполипидемическая терапия статинами
рекомедована для снижения риска инсульта и сердечнососудистых осложнений пациентам с ишемическим
инсультом или ТИА, имеющим признаки атеросклероза, с
уровнем холестерина ЛПНП > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл)
(КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
•
Для пациентов с атеротромботическим ишемическим
инсультом или ТИА без верифицированной ИБС
оптимальным являются целевое снижение уровня Х-ЛПНП
на 50% или снижение уровня Х-ЛПНП менее 1,8 ммоль
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 29
•
Пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА с
повышенным уровнем холестерина или сопутствующей ИБС
необходимо вести в соответствии с рекомендациями по
ведению ИБС, включающими модификацию образа жизни,
рекомендации по диете и медикаментозной терапии (КЛАСС I;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, с
низким уровнем Х-ЛПНП могут быть назначены ниацин или
гемфиброзил (КЛАСС IIb;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 30
Прекращение приема препаратов после
ишемического инсульта
• Период наблюдения: 2000-2005 гг.
• Срок наблюдения: 12 месяцев
• Число участников: 631
• Риск смерти при отмене статинов - 2.78 (95% ДИ, 1.96 to 3.72; р=0.003)
Stroke 2007;38:2652-2657
Slide 31
СОДЕРЖАНИЕ
1. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
2. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
3. ЗАЧЕМ ВСЕ ЭТО НУЖНО
4. МОДИФИКАЦИЯ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА ОНМК
5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОНМК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВАРИАНТА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
6. ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Slide 32
ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
>24 Ч
•
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
ТИА (ПНМК)
<24Ч
МАЛЫЙ ИНСУЛЬТ
<3 НЕД
•
•
•
•
•
АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ
КАРДИОЭМБОЛИЧЕКИЙ
ЛАКУНАРНЫЙ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКАЯ
МИКРООККЛЮЗИЯ
НЕУТОЧНЕННЫЙ
• ВМК
• САК
• СДГ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРИЗ
ОСТРАЯ ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Slide 33
Стеноз ВСА справа 70%.
Гетергенная АТ бляшка
Тандемный стеноз ВСА
справа 70%.
Гетергенная АТ бляшка
Стеноз ВСА справа 70%.
Гетергенная АТ бляшка
Стеноз левой ПА справа 75%.
Slide 34
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
ПРИ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
ЭНДАТЕРЭКТОМИЯ
Slide 35
Slide 36
СТЕНТИРОВАНИЕ
Slide 37
ЭКСТРА-ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
Slide 38
КАРОТИДНАЯ ЭНДАТЕРЕКТОМИЯ И
СТЕНТИРОВАНИЕ
- Для пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт в
последние 6 месяцев и имеющих грубый ипсилатеральный стеноз
каротидной артерии (70-99%), рекомендовано проведение КЭА, в
случае, если уровень периоперационных осложнений и смертности
не выше 6% (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
- Для пациентов с симптомным каротидным стенозом умеренной
выраженности (50-69%) КЭА рекомендована с учетом особенностей
пациента, таких как возраст, пол и сопутствующие заболевания, , в
случае, если уровень периоперационных осложнений и смертности
не выше 6% (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- При стенозе менее 50% нет показаний к каротидной
реваскуляризации, будь то КЭА или КАС (КЛАСС III; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A).
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 39
- В случае, если пациенту с ТИА или инсультом показана КЭА,
вмешательство лучше проводить в первые две недели, чем в
отсроченном периоде, если нет противопоказаний к ранней
реваскуляризации (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- КАС рассматривается в качестве альтернативы КЭА для симптомных
пациентов для снижения риска осложнений, ассоциированных с
эндоваскулярным вмешательством при стенозировании просвета
внутренней сонной артерии более 70% по данным неинвазивных
методик или более 50% - по данным катетерной ангиографии КЛАСС I;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- КАС можно рассматривать в качестве альтернативы для пациентов с
трудным хирургическим доступом, у пациентов высокого
хрургического риска и другими специфическими состояниями, такими
как стенотическое поражение в результате лучевой терапии или
рестенозом после КЭА (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- КАС в вышеописанных случаях можно проводить, если оператор
имеет риск периоперационной летальности и периоперационных
осложнений 4-6% (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Slide 40
- Для пациентов с симптомной окклюзией сонной артерии наложение
экстра-интракраниального анастомоза в рутинном порядке не
рекомендовано (КЛАСС III; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
- Оптимальная медикаментозная терапия, которая должна включать
антиагреганты, статины и модификацию факторов риска
рекомендована всем пациентам со стенозами сонных артерий и ТИА
или инсультом (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B).
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 41
ПОРАЖЕНИЕ ВЕРТЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
- Оптимальная медикаментозная терапия, которая должна включать
антиагреганты, статины и модификацию факторов риска рекомендована
всем пациентам со стенозами вертебральных артерий и ТИА или
инсультом (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- Эндоваскулярное или хирургическое лечение пациентов с
экстракраниальным стенозом вертебральных артерий можно
рассматривать, если пациент имеет симптоматику на фоне приема
оптимальной медикаментозной терапии (включающей антиагреганты,
статины и модификацию факторов риска) (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 42
АТЕРОСКЛЕРОЗ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ
АРТЕРИЙ
- Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупных
интракраниальных артерий 50-99%, аспирин в дозе 50-325 мг в сутки
имеет преимущество в сравнении с варфарином (КЛАСС I; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B).
- Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупных
интракраниальных артерий 50-99% может быть рекомендовано
длительное поддержание АД менее 140/90 мм рт ст и уровня общего
холестерина менее <11 ммоль/л (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 43
- Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупной
интракраниальной артерии 50-99%, эффективность ангиопластики
и/или стентирования неуточнена и исследуется (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
- Для пациентов с инсультом или ТИА в результате стеноза крупной
интракраниальной артерии 50-99% наложене экстраинтракраниальногоанастомоза не рекомендовано (КЛАСС III; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 44
ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
Congestive heart failure
Hypertension
Age >75
Diabetes mellitus
Stroke
Vascular disease
Age<75
Sex category
1
1
2
1
2
1
1
1
Hypertension
1
Abnormal renal/liver function
1
Stroke
2
Bleeding history or predisposition
1
Labile INR
1
Elderly
1
Drugs/alcohol concomitantly
1
Slide 45
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с пароксизмальной или
постоянной фибрилляцией предсердий рекомендована
антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (целевое МНО
2,0-3,0) (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
• Пациенты, которым не могут быть назначены антикоагулянты,
должны получать монотерапию аспирином (КЛАСС I;УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
Риск геморрагических осложнений при назначении комбинации
аспирина и клопидогреля равен риску при назначении варфарина, и
поэтому эта комбинация препаратов не рекомендована для
назначения пациентам с высоким риском геморрагических осложнений
(КЛАСС III; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 46
ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
- дабигатран – прямой ингибитор тромбина - в дозе 150 мг 2 раза/сут. для
большинства больных; в дозе 110 мг 2 раза/сут. для пациентов в возрасте
> 80 лет, а также при совместном использовании с препаратами,
влияющими на фармакодинамику, для лиц с высоким риском
кровотечений (HASBLED ≥ 3), при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин; у
пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дабигатран
противопоказан;
- ривароксабан – ингибитор Ха фактора свертывания - в дозе 20 мг 1 раз в
сут. для большинства больных; в дозе 15 мг 1 раз в сутки для пациентов с
клиренсом креатинина 30-49 мл/мин, для лиц с высоким риском
кровотечений (HASBLED≥3); у пациентов с клиренсом креатинина менее
30 мл/мин ривароксабан противопоказан;
- апиксабан - ингибитор Ха фактора свертывания - 5 мг 2 раз в сут для
большинства больных; в дозе 2,5 мг 2 раз/сут. для пациентов в возрасте > 80
лет, при весе < 60 кг, при уровне креатинина > 133 мкмоль/л; препарат не
следует использовать, если клиренс креатинина менее 30 мл/мин.
Slide 47
• Не рекомендуется использовать комбинированную терапию
дабигатраном, ривароксабаном или апиксабаном с
антиагрегантами, безопасность и эффективность которой не
установлена.
• При фибрилляции предсердий клапанной этиологии и у пациентов
после имплантации искусственных клапанов сердца в качестве
антикоагулянтов необходимо использовать варфарин, т.к.
применение дабигатрана у таких больных запрещено FDA и
другими контрольными органами, а вышеуказанные новые
антикоагулянты в данных клинических ситуациях не изучались.
Slide 48
Пациентка К., 82 года
?
Фибрилляция предсердий
Артериальная гипертония
Перенесла ишемический инсульт в бассейне ПСМА
Атеросклероз экстракраниальных артерий (левая ВСА 50% по ESCT)
Непереносимость варфарина – невозможность контроля МНО
На фоне приема ривароксобана 15 мг – носовые кровотечения и
кровотечение и геморроидальных вен
Congestive heart failure
Hypertension
Age >75
Diabetes mellitus
Stroke
Vascular disease
Age<75
Sex category
0
1
2
0
2
1
0
1
6
Hypertension
1
Abnormal renal/liver function
0
Stroke
2
Bleeding history or predisposition
1
Labile INR
1
Elderly
1
Drugs/alcohol concomitantly
0
6
Slide 49
Пациентам с ФП и высоким риском инсульта (перенесенный инсульт
или ТИА в течение 3 месяцев, оценка по шкале CHADS2 5 или 6,
искуственные клапаны или ревматическое поражение клапанов),
которым необходимо временное прекращение приема оральных
антикоагулянтов, показана установка окклюзирующего устройства в
ушко левого предсердия (КЛАСС IIa; уровень доказательности C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 50
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА И ТРОМБОЗ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА с сопутствующим
остром инфарктом миокарда, осложненным образованием тромба в
полости ЛЖ, идентифицированном при ЭХО-КГ или другими
методами, должны получать оральные антикоагулянты (целевой
уровень МНО 2,5, колебания от 2,0 до 3,0) по крайней мере в течение 3
месяцев (КЛАСС I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 51
КАРДИОМИОПАТИЯ
• У пациентов с инсультом или ТИА при синусовом ритме и
кардиомиопатии, характеризуемой систолической дисфункцией
(ФВ ЛЖ <35%) эффективность варфарина не установлена (КЛАСС
IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B).
• Для предупреждения ишемических осложнений у пациентов с
перенесенным ишемическим инсультом или ТИА и
кардиомиопатией могут быть назначены варфарин (МНО 2.0-3.0),
аспирин (81 мг ежедневно),
клопидогрель(75 мг ежедневно),
или комбинация аспирина
(25 мг дважды в день) плюс дипиридамол
замедленного высвобождения
(200 мг дважды в день)
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 52
ПОРАЖЕНИЕ КЛАПАНОВ
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и ревматическим
поражением клапанов, вне зависимости от наличия ФП показана
длительная терапия варфарином с целевым уровнем МНО 2,5 (2,03,0) (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Для предупреждения дополнительного риска геморрагических
осложнений в рутинной практике дополнительно не должны
назначаться антиагреганты (КЛАСС III; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и врожденным
поражением клапанов или заболеванием клапанов
неревматического генеза, без ФП могут быть назначены
антиагреганты (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ С)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 53
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и
аннулярной кальцификацией митрального клапана
могут быть назначены антикоагулянты (КЛАСС IIb;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Пациентам с пролапсом митрального клапана,
перенесшим инсульт или ТИА, показана длительная
терапия антиагреганами (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 54
ПОРАЖЕНИЕ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ
КЛАПАНОВ
•
Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и протезированными
клапанами сердца рекомендован варфарин с целевым МНО 3,0 (2,53,5) (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
•
Пациентам с механическими протезированными клапанами, у
которых был ишемический инсульт или системная эмболия,
несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию оральными
антикоагулянтами, если это не пациенты с высоким риском
геморрагических осложнений (например эпизод кровотечения,
варикоз или другие аномалии сосудов, сопряженные с высоким
риском кровотечения, коагулопатии), показан аспирин 75-100
мг/сутки и поддержание МНО с целевыми значениями 3,0 (2,5-3,5)
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
•
Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с биологическими
протезами клапанов, не имеющим другого источника
тромбоэмболии, может быть принято решение о назначении
варфарина (МНО 2.0-3.0 КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 55
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
НЕКАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ИЛИ
ТИА (ОСОБОГО ГЕНЕЗА,
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ, ЛАКУНАРНЫХ ИЛИ
КРИПТОГЕННЫХ ИНФАРКТОВ )
Пациентам с некардиоэмболическим инсультом или ТИА более
предпочтительно для снижения риска повторного инсульта инсульта
и других сосудистых осложнений назначение антиагрегантов, нежели
антикоагулянтов
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 56
• Монотерапия аспирином (50-325 мг/сутки) (КЛАСС I; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A), комбинация аспирина 25 мг и
дипиридамола медленного высвобождения 200 мг дважды в день
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B), и монотерапия
клопидогрелем 75 мг (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
– приемлемые варианты для начальной терапии. Выбор
антиагреганта должен проводиться индивидуально с учетом
факторов риска пациента и других клинических особенностей
• Применение комбинации аспирина и клопидогреля повышает риск
кровотечения и не рекомендована в качестве рутинной
профилактики повторного инсульта или ТИА (КЛАСС III; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 57
• Пациентам с аллергией на аспирин рекомендован клопидогрель
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Для пациентов, у которых ишемический инсульт произошел на фоне
приема аспирина, не существует данных о том, что повышение дозы
аспирина обеспечивает дополнительный эффект. Несмотря на то,
что часто принимается решение о назначении альтернативного
антикоагулянта, не изучено применение монотерапии или
комбинации препаратов у пациентов с ишемическим инсультом на
фоне приема аспирина (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 58
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМ
ДРУГОЙ ЭТИОЛОГИИ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ
•
Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА в результате
диссекции экстракраниального отдела сонной или вертебральной
артерии, показана антитромботическая терапия не менее 3-6
месяцев
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
•
Сравнительная эффективность антиагрегантной терапии и
применения антикоагулянтов у пациентов с ишемическим инсультом
или ТИА в результате диссекции экстракраниального отдела сонной
или вертебральной артерии не известна (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 59
• У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в результате
диссекции экстракраниального отдела сонной или
вертебральной артерии, с доказанными повторными эпизодами
церебральной ишемии, несмотря на оптимальную
медикаментозную терапию, можно рассматривать
эндоваскулярное лечение (стентирование) (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в результате
диссекции экстракраниального отдела сонной или
вертебральной артерии, которым не может быть проведено
стентирование, можно рассматривать проведение
хирургического лечения (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 60
ДЕФЕКТ ОВАЛЬНОГО ОКНА
• Пациентам с ишемическим инсультом
или ТИА и дефектом овального окна показана
антиагрегантная терапия (КЛАСС IIa;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Недостаточно данных для утверждения, преимущества или
равноэффективности антикоагулянтной терапии по сравнению с
антиагрегантами для предупреждения инсульта у пациентов с
дефектом овального окна (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Недостаточно данных об эффективности вмешательств по
закрытию овального окна у пациентов с инсультом и дефектом
овального окна
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 61
ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ
Несмотря на то, что назначение фолиевой
кислоты снижает уровень гомоцистеина и
применима у пациентов с ишемическим
инсультом и гипергомоцистеинемией,
(КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
B),
нет данных об эффективности снижения
уровня гомоцистеина для предотвращения
повторного инсульта
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 62
НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТРОМБОФИЛИЯ
• Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА с
диагностированной наследственной тромбофилией должны быть
обследованы для исключения тромбоза глубоких вен, кторой
является показанием для кратковременной или долговременной
антикоагулянтной терапии в зависимости от клинической ситуации
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ A)
• Пациенты должны быть обследованы на предмет альтернативных
причин инсульта. При отсутствии венозных тромбозов у пациентов
с ишемическим инсультом или ТИА и доказанной тромбофилией,
должны быть назначены антикоагулянты или антиагреганты
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
• Пациентам с острым церебральным венозным тромбозом и/или
повторными тромботическими эпизодами в анамнезе и
наследственной тромбофилией, возможно показана длительная
антикоагулянтная терапия (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ С)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 63
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
• Пациентам с криптогенным инсультом или ТИА, у которых
выявлены антифосфолипидные антитела, показана
антиагрегантная терапия (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, которые имеют
критерии антифосфолипидного синдрома, показаны
антикоагулянты с целевым значением МНО 2,0-3,0 (КЛАСС IIa;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 64
СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ
• Взрослым с серповидноклеточной анемией и ишемическим
инсультом или ТИА, рекомендована общая терапия в отношении
контроля факторов риска и назначение антиагрегантов (КЛАСС
IIa;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Пациентам с серповидноклеточной анемией для профилактики
церебральных ишемических событий может быть назначена
дополнительная терапия, включающая регулярную трансфузию
крови для снижения уровня гемоглобина <30% to 50% от общего
гемоглобина, гидроксимочевина или шунтирующие операции в
случаях выраженного окклюзирующего поражения (КЛАСС IIb;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ С)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 65
ТРОМБОЗ ВЕНОЗНЫХ СИНУСОВ
Slide 66
• Пациентам с острым тромбозом венозных синусов, возможно,
показаны антикоагулянты (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
•
С учетом отсутствия крупных исследований по определению
оптимальной длительности антикоагулянтной терапии при
тромбозе венозных синусов, существуют основания для
назначения антикоагулянтов в течение не менее 3 месяцев с
последующей антиагрегантной терапией (КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or
Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association, 2010
Slide 67
БОЛЕЗНЬ ФАБРИ
дефицит альфа-алактозидазы А
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и болезнью Фабри
показана заместительная терапия ферментом альфагалактозидазой
(КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и болезнью Фабри
показано проведение других мероприятий по вторичной
профилактике инсульта (КЛАСС I; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
C).
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 68
ИНСУЛЬТ У ЖЕНЩИН
- Беременным с ишемическим инсультом или ТИА и высоким риском
тромбоэмболии, например при гиперкоагуляции или при наличии
протезированных механических клапанов могут быть показаны
следующие мероприятия: адекватная доза низкофракционарованных
гепаринов в течение всей беременности, например, подкожное
введение каждые 12 часов с мониторингом АЧТВ; адекватные дозы
низкомолекулярных гепаринов с мониторингом ингибитора
Xa фактора свертываемости; или ультрафракционарованные
гепарины или низкомолекулярные гепарины до 13 недели с
переходом на варфарин до середины третьего триместра с
возобновлением гепаринотерапии до родов (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
- При отсутствии высокого риска тромбоэмболичеких осложнений,
беременным женщинам с инсультом или ТИА может быть назначена
терапия ультрафракционированными или низкомолекулярными
гепаринами в течение первого триместра с переходом на аспирин до
конца беременности (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 69
ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
Женщинам с ишемическим инсультом или ТИА посменопаузальная
гормональная терапия (эстрогены и/или прогестин) не рекомендована
(КЛАСС III; УРОВЕНЬ A)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 70
АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПОСЛЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ
КРОВОИЗЛИЯНИЙ
• Пациентам, перенесшим ВМК, САК или СДК, показано прекращение
приема всех антикоагулянтов и антиагрегантов в течение острого
периода по крайней мере на 1-2 недели и введение
свежезамороженной плазмы или протромбинового комплекса с
витамином К для обращения всех эффектов варфарина немедленно
(КЛАСС IIa; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
• Для остановки ВМК, ассоциированного с приемом гепарина,
необходимо использовать протамина сульфата в дозировке,
зависящей от времени остановки гепаринотерапии (КЛАСС
I;УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B).
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 71
- Решение о возобновлении антитромботической терапии после ВМК,
развившегося в резельтате антитромботической терапии, зависит от
риска артериальной или венозной тромбоэмболии, риска повторного
ВМК и общего состояния пациента. Для пациентов с относительно
низким риском инфаркта мозга (например, при ФП без перенесенного
ишемического инсульта) и высоким риском амилоидной ангиопатии
(например, пожилые пациенты с паренхиматозным ВМК) или с грубым
неврологическим дефектом , с целью предотвращения ишемического
инсульта могут быть назначены антиагреганты. Пациентам с высоким
риском тромбоэмболии, в случае принятия решения о возобновлении
приема варфарина, возможно назначение варфарина через 7-10 дней
после развития ВМК (КЛАСС IIb; УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ B)
- Пациентам с геморрагическим инсультом возможно продолжение
антикоагулянтной терапии, в зависимости от особенностей
клинической картины и наличия показаний к антикоагулянтной
терапии (КЛАСС IIb;
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 2010
Slide 72
Цели терапии больных, перенесших
ишемический инсульт:
•профилактика повторных инсультов
•улучшение жизненного прогноза
•улучшение качества жизни
•уменьшение количества госпитализаций
Slide 73
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!