КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТ Р., 53 лет госпитализирован в ГКБ 61 с диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения»

     

Жалобы:

Онемение левой половины лица Онемение левых руки и ноги Слабость в левой руке и ногеп «Ощущение перекоса лица» Учащенное сердцебиение Боль в груди, давящего характера, не связанная с физической нагрузкой п р и с т у п  Повторяющиеся приступы общей слабости, чувства страха, сухости во рту, длительностью 5-30 минут частотой до 10 в течение суток  Головокружение в виде иллюзии вращения окружающих предметов, связанное с переменой положения тела, длящееся несколько секунд

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Онемение левой половины лица и конечностей Боль, спазм в груди Сердцебиение Сухость во рту Чувство страха госпитализация Около 60 минут 20.09.13

19.09.13

20.09.13

Ночь 30.09.13

Анамнез жизни:

• • • • • • Родился от второй беременности, есть брат близнец Рос и развивался нормально 1982-1984гг проходил службу в рядах СА Образование – средне-специальное, профессия – полиграфист Женат, живет вместе с женой, дочерью (в разводе) и внучкой Вредные привычки – курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет умеренно (до 200 мл водки 1 2 раза в неделю)

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 Аппендэктомия в 1982г  Прободение язвы 12-перстной кишки – оперативное лечение 2012г  Артериальная гипертензия, впервые выявленная с подъемом АД в период приступа до 170/100 мм рт ст.

 В 1993 г – перелом левой скуловой кости

Соматический статус при поступлении:

• • • • • • • Кожные покровы лица гиперемированы периферические лимфоузлы не увеличены ИМТ-25, ОТ-104 см В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы АД – 165/95 мм.рт.ст. PS – 78 уд. в минуту Живот мягкий, безболезненный Тазовые функции в норме

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

• • • • Эмоционально лабилен, тревожен, фиксирован на своих ощущениях Асимметрия носогубной складки слева, мимические пробы выполняет удовлетворительно Сила в конечностях удовлетворительная, рефлексы не изменены, патологических рефлексов нет. При проверке болевой и температурной чувствительности нарушений не выявлено

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

       Клинический анализ крови WBC 6.9 х 10 12 , RBC 4.23 х 10 9 , HGB 129 g/l, HCT 39.1%, п/я – 5.7, с/я – 66.0, э – 3.2, л – 20.1, м – 5.0, СОЭ – 4мм/ч Общий анализ мочи. Цвет сол-желтый, уд.вес 1015, прозрачность полная, лейкоциты нет, эритроциты – нет, бактерии – нет Биохимический анализ крови Об.белок 66.5 г/л, креатинин 99.9 мкмоль/л, глюкоза 4.91 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, об.билирубин 8.7 мкмоль/л, КФК 31 ед/л, ЛДГ 117.6 ед/л, АСТ 16.5 ед/л, АЛТ 20.1 ед/л, холестерин – 3,9 ммоль/л Липидный профиль – общий холестерин 5,03, ЛПНП – 2,31, ЛПВП 1,1, индекс атерогенности – 3,98 (N<3,5), гомоцистеин – 10,4 Коагулограмма от 05.03.12. АЧТВ 33.3 сек; Протромбиновый индекс 107.6%; Фибриноген 3.2 г/л; Тромбиновое время 22.6 сек; МНО 0.98

Анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg, HCV – отр Гормоны щитовидной железы – Т3 – 3,5 , Т4- 18,1, ТТГ- 1,1

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ

 МСКТ головного мозга: данных за инфаркт головного мозга не получено. Наружная гипотрофическая гидроцефалия заместительного характера.

 МРТ головного мозга: данных за наличие изменений очагового и диффузного характера в веществе головного мозга не выявлено.

 МР-ангиография артерий головного мозга: данных за патологические изменения артерий головного мозга не выявлено. Вариант развития Вилизиевого круга.

ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий: уплотнение комплекса «интима медиа», атеросклеротические бляшки не выявлены. Скорости и спектры кровотока в норме.

Рентгенография органов грудной полости: органы и сердце без видимой патологии.

ЭКГ от 30.09.13.: ЧСС-75 уд/мин. Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС. Синусовая аритмия.

Трансторакальная ЭХО-КГ : аорта измененной эхогенности, не расширена. Камеры сердца не расширены. Патологических потоков не выявлено.

СМАД (терапия конкором 5 мг/сут и престариумом 4 мг/сут в течение 10 дней)

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ

Синусовый ритм с ЧСС в среднем днем 66 уд/мин, минимум 50 уд/мин после 24:00, максимум 102 уд/мин после постановки аппарата — без ухудшения на ЭКГ. Зафиксировано 15 одиночных мономорфных и 1 пара желудочковых экстрасистол в дневное время. Также 34 одиночных норма тахизависимых суправентрикулярных экстрасистол равномерно за время записи. Признаков ишемии миокарда не выявлено, по дневнику жалоб не предъявляет. Пауз нет.

Оценка психоэмоционального статуса пациента

     Шкала ситуативной тревожности Спилберга - 40 б ( умеренная степень тревожности) Шкала личностной тревожности Спилбергера – 57 б ( высокая степень тревожности) Госпитальная шкала тревоги и депрессии – 10 б (субклинически выраженная тревога и депрессия) Краткая шкала оценки психического статуса – 30 б Батарея тестов на лобную дисфункцию – 18 б

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 Транзиторная ишемическая атака  Ишемический инсульт  Панические атаки

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТИА

• • •

преходящее неврологическое нарушение, которое вызвано очаговой сосудистой ишемией головного мозга и не сопровождаются образованием инфаркта

Attack // Stroke. 2009;40: 2276-2293 Easton D., Saver J. L., Albers G. W. et al. AHA/ASA Scientific Statement Definition and Evaluation Transient Ischemic

очаговые ишемические нарушения мозгового кровообращения, при которых длительность неврологических симптомов не превышает 24 часов (суток) .

очаговые ишемические нарушения мозгового кровообращения, при которых длительность неврологических симптомов не превышает одного часа

Albers G.W., Caplan L.R., Easton J.D. et al. for the TIA Working Group. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. // N Engl J Med. 2002; 347: 1713–1716

Диффузионно взвешенная МРТ позволяет диагностировать «свежее» ишемическое поражение головного мозга в ранние сроки заболевания

Критерии диагноза панических расстройств

A.

B.

C.

• • • • • • • • • • • • •

4 из следующих признаков развиваются внезапно и достигают максимума в течение 10 минут

ощущение нехватки воздуха, одышка затруднение дыхания, ощущение удушья ощущение пульсации, сердцебиения дискомфорт в левой половине грудной клетки головокружение, неустойчивость слабость, дурнота, предобморочное состояние озноб, тремор приливы жара или холода потливость парестезии страх смерти страх совершить неконтролируемый поступок дереализация, деперсонализация

Повторяемость приступов: не менее 4-х приступов на протяжении 4-х недель Отсутствие связи с органическими заболеваниями головного мозга, интоксикацией или соматическими заболеваниями

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 Транзиторная ишемия головного мозга неуточненной этиологии. Синдром правой средней мозговой артерии.

 Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени, риск 4.

 Тревожное расстройство :панические атаки

Расчет риска развития инсульта после транзиторной ишемической атаки*(Rothwell P.M. et al.,2006) Фактор риска Балл Возраст ≥ 60 лет Артериальное давление ≥ 140/90 мм.рт.ст.

Моно- или гемипарез (односторонняя слабость) Нарушение речи без пареза Продолжительность симптомов ≥ 60мин Продолжительность симптомов 10-59 мин Диабет 1 1 2 1 2 1 1

*В англоязычной литературе описывается как ABCD2( Age-возраст, Blood pressure – артериальное давление, Clinical features – клинические особенности, Duration of symptoms – длительность симптомов, Diabetes – диабет)

. 1-3 – низкий, 4-5 средний, 6-7 – высокий риск.

В течение 7 дней после ТИА у 27% пациентов с 5 баллами и более развился ИИ

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Р.

1.

2.

3.

4.

5.

Чрезпищеводная эхо-КГ ( A.M. et. al,2004 ) у 61% пациентов из 227 с «криптогенными»ТИА выявляется кардиогенный источник эмболии» Yahia Антитромбоцитарные средства– кардиомагнил 150 мг/сут Антигипертензивные средства – конкор 5 мг/сут, престариум 4 мг/сут.

Коррекция тревожного расстройства – ципралекс 10 мг/сут в течение 6 месяцев Рекомендован отказ от курения, гипохолестериновая диету, регулярные физические нагрузки