Transcript Antibiotska terapija vanbolnicke pneumonije

АНТИБИОТСКА ТЕРАПИЈА
НОЗОКОМИЈАЛНИХ ПНЕУМОНИЈА
Асс др Дејана Ружић Зечевић
Клинички фармаколог
Нозокомијалне пнеумоније (НП)=
Болнички стечене пнеумоније
• Hospital acquired pneumonia –HAP
Пнеумонија која се јавља 48 сати или дуже од
пријема у болницу и није била у инкубацији у време
хоспитализације
• Ventilated аssociated pneumonia –VAP
Пнеумонија која се развија 48-72 сата након почетка
механичке вентилације
• Healthcare аssociated pneumonia –HCAP
HCAP пнеумонија
• Болесници који су били хоспитализовани због
акутне болести 2 или више дана у току 90 дана
од инфекције
• особе које бораве у колективном смештају са
здравственом надзором
• скорашња интравенскa примена лекова
(укључујући и антибиотике)
• хроничан програм хемодијализе
• Примена имуносупресивне терапије или
постојећа имуносупресивна болест
Нозокомијалне пнеумоније (НП)
-епидемиологија• Други најчешћи узрок нозокомијалних инфекција (USА
>300 000 случајева годишње)
• Инциденца HAP: 5 до 10 случајева на 1000
хоспитализација
• Инциденца VAP: 6-20 пута већа него код болесника
који нису на МВ
• 25% код болесника у ICU
• Морталитет: 20-50%
• Продужава хоспитализацију у просеку за 7-9 дана /
болеснику
• Повећава трошкове лечења ( и до 40.000$ по
пацијенту)
Учесталост разних типова пнеумонија у бази
података хоспитализованих болесника
Marin H. Kollef et al. CHEST 2005; 128: 3854–3862
Фактори ризика за развој
нозокомијалне пнеумоније
• Болесник: Тежина основне болести, пролонгирана
хоспитализација (као и продужена МВ), малнутриција,
метаболичка ацидоза, ХОБП, кома, коморбидитет (нпр.
срчана инсуфицијенција), имунокомпромитована стања
• Инфекција: Контаминирана опрема, неадекватно прање
руку особља
• Интервенције: Хируршка интервенција, ендотрахеални /
назогастрични тубуси, седација, нерационална
(дуготрајна) примена антибиотика, имуносупресивна
терапија, ентерална исхрана, антациди (гастрична
алкалинизација)
Патогенеза
• Аспирација: орофаринкс, гастроезофагус
Колонизација бактерија у орофаринксу,
инструменти, општа слабост, поремећаји
свести, поремећај гутања
• Инхалација
Инфицирани апарати, други болесници,
особље, поремећен рефлекс кашља,
мукоцилијарни клиренс
• Хематогеним путем
Из удаљених фокуса инфекција
Дијагностика
Клиничка:
• Појава нове променe (инфилтрација) на
рентгенографији плућа, уз присуство најмање
2 од 3 клиничка параметра:
1. Почетак фебрилности (> 38oC)
2. Искашљавање пурулентног испљувка
3. Леукоцитоза
Микробиолошка –култура из доњих дисајних
путева, ендотрахеални аспират (ако је могуће
бронхоскопски )
АКТУЕЛНИ ВОДИЧ ЗА ТРЕТМАН
НОЗОКОМИЈАЛНИХ ПНЕУМОНИЈА
(Evidence–based Guideline)
• Америчко торакално удружење (ATS) и
Америчко удружење инфектолога
(IDSA)– децембар 2004:
Guidelines for the Management of Adults with
Hospital-acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia
АТС Консензус за терапију НП
Заснива се на три фактора:
1. Тежина болести
2. Присуство предиспонирајућих
фактора (болесник, терапијске
процедуре) за специфичне патогене
3. Почетак пнеумоније у односу на време
пријема у болницу – рани почетак  5
дана или касни почетак  5 dana
Третман нозокомијалне пнеумоније
АЛГОРИТАМ
I – Узети узорак из доњих дисајних путева за културу и
микроскопски преглед
II- Започети емпиријску антимикробну терапију (осим код
недовољно клиничких параметара за НП и негативног микроскопског
налаза)
III-Провера културе и еваулација клиничког одговора (2-3дан)
Клиничко побољшање
ДА
Култура -
НЕ
Култура+
Култура -
Култура+
Клиничко побољшање
ДA
Култура –
•
Размотрити обуставу
антибиотске терапије
Култура +
• Смањити дозу
антибиотика, ако је
могуће
• Извршити селекцију
болесника за даљу
антибиотску терапију
• Некомпликоване случајеве
лечити 7-10 дана, уз
наставак клиничке и
микробиолошке процене
Клиничко побољшање
НЕ
Култура Култура +
• Тражити друге
патогене
• Компликације
• Размотрити друге
дијагнозе као и друге
локализације
инфекције
• Прилагодити АБ-е
према антибиограму
• Компликације
• Размотрити друге
дијагнозе, друге
локализације
инфекције
Избор емпиријске антимикробне терапије
ПРЕПОРУКЕ
• Према времену настанка НП-е и према
факторима ризика за мултирезистенцију
• Према подацима о локалној резистенцији и
најчешћим узрочницима
• Никада – антибиотик који је примењиван у
току претходне две недеље
• Монотерапија - ако не постоји ризик од МДР
патогена
• Комбинација антибиотика – код грамнегативних НП и код сусп. МДР, супериорнија
од монотерапије
Иницијална емпиријска антибиотска терапија за НП , без
фактора ризика за MD-R патогене, са раним почетком (мање
од 5 дана), и за било који степен тежине пнеумоније
Потенцијални патоген
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• MSSА
• Сензитивни Грам
нег. бацили (E.coli,
Klebsiella pneumоniae
Enterobacter,Proteus sp.,
Serratia)
Антибиотик
Ceftriaxon
ili
Levofloxacin,moxifloksacin,
ili ciprofloxacin,
ili Ampicilin/sulbaktam
ili
Ertapenem
Иницијална емпиријска антибиотска терапија за НП , са
великим ризиком за MD-R патогене, са касним почетком
(након 5 и више дана), и за било који степен тежине
Потенцијални МДР патоген Комбинована АБ терапија
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneum (ESBL+)
ili
Acinetobacter sp.
MRSA (Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus)
Legionella pneumophylia
Antipseudomonas cefalosporini
(ceftazidim, cefepim) ili
Antipseudomonas karbapenemi
(imipenem, meropenem) ili
β-laktam/β-laktamaza inhibitor
(piperacilin/tazobactam) plus
Antipseudomonas fluorohinoloni
(cipro i levofloxacin) ili aminoglikozidi
plus
Vancomycin ili linezolid
Трајање терапије
• Од 7 до 14 дана
• Тенденција скраћивања антибиотског третмана са
традиционалних 14-21, на период од само 7 дана – код
доказаних осетљивих узрочника (S. Pneumoniae, H.
Influenzae) уз добар клинички одговор, тј. јасно клиничко
побољшање већ после 3-5 дана
• У комбинованој терапији аминогликозиде не
примењивати дуже од 5-7 дана
• Докази у једној RCT (Chastre J, JAMA 2003) – нема
разлике у исходу ВАП код адекватне примене АБ у току 8
или у току 14 дана
Одсуство клиничког одговора
(nonresponders)?!
• Обавезна евалуација након 48-72 сата
(трећи дан)
• “Погрешан узрочник” (Mycobacteria,
вирус, гљивице, неадекватан избор АБ)
• Погрешна дијагноза (плућна емболија,
ателектаза, АРДС, неоплазма и сл.)
• Компликације (плућни апсцес или
емпијем, псеудомембранозни колитис,
окултне инфекције и сл.
Мере превенције НП
– Избегнути, ако је могуће, интубацију и реинтубацију
– Скраћење дужине интубације и МВ
– Оротрахеална интубација и орогастрична сонда ( уместо
назогастричне сонде)
– Континуирана аспирација субглотичног секрета
– Положај болесника (препорука под углом од 30-45 степени,
ради превенције аспирације))
– Изолација болесника са МДР патогенима
– Ентерална нутриција
– Oрална деконтаминација
– Употреба кинетичких кревета
– Одржавање ниског гастричног pH (примена Sucralfate)
– Pneumokokna/Influenza вакцинација
– Прање руку
Положај болесника
ЗАКЉУЧАК
• Koристити опште водиче са препорукама
(заснованим на доказима) за дијагностику и терапију
нозокомијалних пнеумонија, уз обавезну
модификацију према локалним карактеристикама
• Свако болничко одељење, а посебно јединице
интезивне неге треба да стално прате и испитају
своју локалну предоминатну бактеријску флору и
резистенцију
• Неопходно је направити локалне болничке
антибиотске протоколе али и спроводити их у
клиничкој пракси !