РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЈА СПОНТАНОГ ПОБАЧАЈА И ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА Проф. Др Мирјана Варјачић Начелник Одељења патологије трудноће ГАК-а у Крагујевцу Дефиниција • Спонтани побачај је прекид трудноће до 24 недеље.
Download ReportTranscript РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЈА СПОНТАНОГ ПОБАЧАЈА И ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА Проф. Др Мирјана Варјачић Начелник Одељења патологије трудноће ГАК-а у Крагујевцу Дефиниција • Спонтани побачај је прекид трудноће до 24 недеље.
РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЈА СПОНТАНОГ ПОБАЧАЈА И ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА Проф. Др Мирјана Варјачић Начелник Одељења патологије трудноће ГАК-а у Крагујевцу Дефиниција • Спонтани побачај је прекид трудноће до 24 недеље гестације. • Превремени порођај је сваки порођај који наступи пре пуних 37 недеља гестације. Incidencija Спонтани побачај • 10-15% свих клинички дијагностикованих трудноћа Превремени порођај • 33% свих хемијски дијагностикованих трудноћа • Више од 80% у првих 12 н.г. Од 5 трудница 1 има симптоме превременог порођаја 11% свих трудноћа се завршава пре времена 20% превремених порођаја се изазове јатрогено 30% има ПРОМ Спонтани побачај • • • • • • • • генетски чиниоци анатомски инфективни имунолошки ендокрини егзогени плацентни болести мајке Етиологија Превремени порођај • активација матернално феталне HPA осе • инфекција • генетски чиниоци • децидуална хеморагија (абрупција) • патолошка утерусна дистензија (полихидрамнион, вишеплодна трудноћа) • болести мајке Врсте превременог порођаја • Сви порођаји пре 37 недеља су превремени. • Могу бити: – Екстремно превремени (<28 нг) - 0.25% трудноћа – Рани превремени (28-30 нг) - 0.25% трудноћа – Умерено превремени (31-33 нг) - 0.6% трудноћа – превремени (34-36 нг) - 3.0% трудноћа • Ризик од смрти и хендикепа је повећан код екстремно прeврeмeног (extreme), врло превременог (early) и умерено превременог (moderate) Фактори предвиђања превременог порођаја • Биохемијски: кортикотропни рилизинг хормон (CHR), фетални фибронектин (fFN), IL-6, IL-8, bakterijske vaginoze, саливарни естриол (E3) ... • Биофизички: дужина грлића, количина плодове воде (AFI), вишеплодна трудноћа • Социодемографски - стрес Скрининг превременог порођаја Дужина грлића ( Cx) - 22-24 nedelje – Нормална дистрибуција око средње вредности од 36 мм – Ризик од превременог порођаја се повећава када је Cx краћи од 15 мм – Cx је < 15 мм у око 1% жена, које чине око 30% спонтаних превремених порођаја пре 34 недеље – У близаначким трудноћама и код тројки - гранична вредност за повећање ризика је 25 мм. • Терапија спонтаног побачаја и превременог порођаја не може се у потпуности одвојити. Терапија спонтаног побачаја је каузална • Инсуфицијенција жутог тела – Хумани хорионски гонадотропин 1500 IJ сваког дана, до навршених 9нг – Прогестерон 250 мг на други дан, до навршених 12нg – Утрогестан 200мг, до максималне дозе од 600мг Аутоимуни поремећаји • Супресија имуног система (кортикостероиди или интравенски имуноглобулини –10 гр. месечно, преконцепцијски и током трудноће) • Превенција тромбозе у утеро-плацентној циркулацији (нискомолекуларни хепарини – Clexan, Fraxiparin) • Побољшање утеро-плацентне циркулације смањењем односа тромбоксан/простациклин (аспирин) Инсуфицијенција унутрашњег материчног ушћа • Елективни серклаж од 12-14нг • СЕРКЛАЖ ?! • ПРОЦЕНА TVS - МЕРЕЊE ДУЖИНЕ ГРЛИЋА • КАСНИ СЕРКЛАЖ ХОРМОНСКО ЛЕЧЕЊЕ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА • PROGESTERON: - појачава дејство агенаса који стимулирају бета рецепторе адренергичког система у миометријуму - појачаја везивање јона калцијума у саркоплазматском ретикулуму - смањује концентрацију окситоцина у миометријуму - редукује густину алфа адренергичких рецептора и селективно их инхибира - редукује локалну синтезу простагландина F2 α миометријума и смањује његову осетљивост на егзогене PG Utrogestan • Природни микронизовани прогестерон (честице мање од 10 µm) – већа површина лека, растворљивост и ресорпција у цревима. • Орална примена (ниво се одржава 12 сати) или вагинална примена (даје најравномернију концентрацију у серуму) • Дозирање • Дужина примене - до 12 недеље трудноће (?) • ШТЕТНОСТ? Природни прогестерон има предност у односу на синтетске прогестероне (гестагене). Гестагени • Немају антиалдостеронски учинак (не могу створити 5α и 6β ланце и могу довести до хиперандрогенемије код женских фетуса или хипоандрогенемију код мушких фетуса. • Могу довести до поремећаја контрактилности утеруса Приодни прогестерон • Делује као природни супстрат за синтезу тестостерона у феталним тестисима • У лечењу неплодности • Код жена са поновљеним спонтаним побачајима ТОКОЛИТИЧКА ТЕРАПИЈА (токолитици) – широка палета лекова која релаксира утерус и спречава контракције • Примарни циљ је одложити порођај у наредних 48 сати • Повољан учинак зависи од: гестацијске старости, узрока • Контраиндикације за примену: интраутерусна инфекција, фетална асфикција, абрупција постељице • 50% трудница са симптомима ППИ неће се породити превремено • Њихова примена се не препоручује након 34 недеље гестације • Доња граница гестације за примену – нема јединственог мишљења Токолитици – механизам дејства • • • • Инхибиција интерћелијских веза Спречавање синтезе и ослобађања супстанци потребних за контракцију утеруса Смањење интраћелијске концентрације јона калцијума Спречавање везивања окситоцима на рецепторе Токолитици • • • • • Антагонисти окситоцинских рецептора Блокатори калцијумових канала Бета – миметици Инхибитори синтезе простагландина Донори азот оксида (нитроглицерин) Анатагонисти окситоцинских рецептора (Atosiban, Tractocil) – токолитик првог реда • • • • • • • • У миометријуму и децидуи компетитивни антагонист Најпотентнији инхибитор окситоцинских рецептора Мали број нежељених дејстава Трајање терапије до 48 сати Укупна доза - максимално 330мг Нове генерације лека доступне у оралној варијанти Употреба ограничена због високе цене Barusiban – нова генерација, има већу специфичност Блокатори калцијумових канала (Nifedipin) • Смањују улазак јона калцијума у ћелије миометријума, што релаксира матерични мишић • Имају мање нежељених дејстава од бетамиметика и сигурнији су за примену (вртоглавица, хипотензија, главобоља, мичнина, палпитације...) • То је токолитик друге линије избора • Појачава дејство магнезијум - сулфата • Примењује се у дози од 20мг орално, која се понавља након 30 минута уколико контракције перзистирају. Наставља се 20мг на 6-8 сати, наредна 2-3 дана. Максимална дневна доза не треба да пређе 160мг. • Дневна доза за дужу примену је 30-60мг. Бета адренергички агонисти (Бета миметици) Везују се на β рецепторе у ћелијској мембрани мишићних влакана, чиме се ослобађа cAMP, који везује Ca у сакроплазматском ретикулуму. Мањак слободног Ca у ћелији, доводи до релаксације мишићних влакана. Бета адренергички агонисти • • • • • RITODRIN ( Pre-par ) FENOTEROL (Partusisten ) SALBUTAMOL ( Albuterol) TERBUTALIN (Bricanyl) HEXOPRENALIN (Gynipral) Бета адренергички агонисти • KARDIOVASKULARNI EFEKTI – вазодилатација, тахикардија, хипотензија, бол у грудима, едем плућа исхемија миокарда, срчана инсуфицијенција • METABOLIČKI EFEKTI – активира гликогенолизу, доводи до поремећене толеранције угљених хидрата, хипокалијемије и оштећења јетре. • FETALNI I NEONATALNI EFEKTI – пролазе плаценту и доводе до феталне тахикардије, повећавају потребу за кисеоником феталног миокарда, чак и повећавају ризик од интравентрикуларне хеморагије. • Дуготрајна примена није оправдана, јер нема учинка на побољшање перинаталног исхода. • Ако је токолиза индикована, може се применити само у току 24 – 48 сати. • Једини оправдани учинак је добијање на времену. ИНХИБИТОРИ СИНТЕЗЕ ПРОСТАГЛАНДИНА (индометацин, кетопрофен, сулиндак) • Блокирају ензим циклооксигеназу у процесу синтезе простагландина из арахидонске киселине. • Могуће феталне компликације: прерано затварање дуктуса, некротизирајући ентероколитис, RDS, дуготрајна ренална дисфункција и олигоамнион. • Примењују се код полихидрамниона Донатори азот оксида (Nitroglicerin) • Делује на пораст cGMP, што изазива брзу релаксацију глатке мускулатуре • Добар за брзо и акутно заустављање контракција • Нежељена дејства, хипотензија и главобоља • У великим студијама није доказан њихов повољан учинак, и њихова примена се не препоручује Магнезијум сулфат • МОЋАН ТОКОЛИТИК – компетитивно смањује концентрацију калцијума у ћелији. • У Европи се не препоручује као токолитик • Дејство: депресивни ефекат на ЦНС, делује вазодилататорно, смањује притисак, делује токолитички, а може изазвати миокардијалну и депресију дисања. Алкохол • АЛКОХОЛ – ETIL ALKOHOL ( као инфузија)ИНХИБИРА ОСЛОБАЂАЊЕ ОКСИТОЦИНА И АНТИДИУРЕТСКОГ ХОРМОНА ХИПОФИЗЕ , ПОБОЉШАВА УТЕРОПЛАЦЕНТНИ ПРОТОК , А НЕКИ СМАТРАЈУ ДА ПОКАЗУЈЕ И ДИРЕКТНО ДЕПРЕСИВНО ДЕЈСТВО НА МИОМЕТРИЈУМ Употреба антибиотика у превременом порођају • Није доказана корист од превентивне антибиотске терапије у продужењу гестације и повољнијем неонаталном исходу. • Употреба антибиотика има смисла само код превремене руптуре плодових овојака. Антепартална примена кортикостероида • Индикација – 24-34нг или ≥ 34нг код L/S ≤ 2:1 • Контраиндикације- chorioamnionitis, TBC, ulcus • Дозе: Betametason ili Dexametason a 12mg/24h, 3 dana 12mg/24h, 2 doze Дужи протoкoл: 6mg na 6 sati, 4 doze. КОНТРАИНДИКАЦИЈЕ ЗА ЛЕЧЕЊЕ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА • • • • • • • • Интраутерина смрт плода Феталне компликације које захтевају завршавање порођаја Феталне малформације инкопатибилне са животом Прееклампсија Обилно вагинално крварење у трудноћи Манифестна интраамнијална инфекција Цервикална дилатација већа од 4 цм Регуларне интензивне материчне контракције Превенција превременог порођаја • Мировање и хоспитални надзор, а након 72 сата, надзор у ванболничким условима • Хидратација – повећањем укупног па и утерусног протока, са смањењем лучења окситоцима и антидиуретичког хормона) ПРОГНОЗА ЗАВИСИ ОД МНОГО ФАКТОРА • Највише од гестацијске старости и узрока настанка превременог порођаја • УРАДИТИ СВЕ У ПРЕВЕНЦИЈИ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА