Slide 1

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 2

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 3

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 4

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 5

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 6

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 7

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 8

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 9

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 10

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 11

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 12

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 13

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 14

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 15

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 16

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 17

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 18

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 19

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.


Slide 20

ПРАЋЕЊЕ ЛЕКОВА У ТЕРАПИЈИ
Јасмина Миловaновић
Медицински факултет, Крагујевац

ТДМ
• Саставни део рационалне фармакотерапије многих
лекова јесте и праћење њихове концентрације у
биолошком материјалу – најчешће серуму или
плазми.
• ТДМ нам помаже да постигнемо жељени терапијски
ефекат лека и избегнемо или смањимо испољавање
нежељених/токсичних дејстава лека у пацијента
а тиме уједно и смањимо трошкове лечења.

ТДМ
• правилно узимање и чување биолошког
материјала
• одговарајући избор и примена аналитичке
технике за прецизно мерење концентрације
лека
• исправно тумачење добијених разултата.

Први и основни услов за ТДМ
• Спроводи се за лекове код којих постоји
корелација између измерене концентрације
и њиховог терапијског/токсичног ефекта
и када се њихови ефекти тешко могу пратити
преко клиничких или биохемијских
параметара.

ТДМ треба примењивати:
•
•
•
•
•
•
•
•

за лекове са високом фармакокинетичком варијабилношћу
за лекове уске терапијске ширине
за лекове са сатурационом кинетиком
када неочекивано изостаје терапијски ефекат лека/слаба
комплијанса
за лекове код којих се тешко препознају знаци токсичности
у примени политерапије – када се зна или сумња да долази до
интеракције међу лековима
код специфичних популација - значајно испољени многи
фактори варијабилности
у пацијената где постоје тежа обољења органа (који учествују у
елиминацији лека, срчана или ГИТ обољења)

Које су то групе лекова односно
лекови?
•
•
•
•

Антиепилептици
Трициклични антидепресиви + литијум
Антиаритмици + дигоксин
Аминогликозидни антибиотици
+ хлорамфеникол + ванкомицин
• Теофилин
• Имуносупресиви

Антиепилептици и ТДМ
•
•
•
•
•
•
•
•

Добра корелација
Велика варијабилност
Мали ТИ
Способност индукције
или инхибиције ЦУП 450
Примена политерапије
Појава озбиљних
нежељених дејстава
Честа примена код деце
Дуготрајна употреба

• Традиционални лекови:







Фенобарбитон
Карбамазепин
Фенитоин
Валпроат
Етосукцимид

• Лекови новије
генерације:

 Ламотригин

ТЦА

ТДМ

• Добра корелација за:





амитриптилин
имипрамин
нортриптилин
дезипрамин

• Избегавање токсичних ефеката
• Предозирање
• Изостанак терапијског ефекта/
испољени нежељени ефекти
• Политерапија
• Слаба комплијанса

Литијум
• Добра корелација са
терапијским/нежељеним
дејствима
• Мали ТИ
• Велика варијабилност
• Избегавање токсичних
дејстава – дозно зависних
• ФК интеракције
• Честа клиничка примена
• Слаба комплијанса

Дигоксин

ТДМ

• Узак ТИ
• Многобројна нежељена и
токсична дејства:
• Кардијална: синусна
брадикардија, поремећаји ритма
у преткоморама, разни степени
А-В блока, бигеминија...
• Екстракардијална: мучнина,
повраћање, виђење жутог халоа
око предмата, психоза...
• Значајне интеракције:
са хинидином код 99% пацијента
↑ конц. дигоксина 2-4x

Антиаритмици





Прокаинамид
Хинидин
Лидокаин
Амјодарон

• Узак ТИ
• Велика варијабилност
• Добра корелација са терапијским
/токсичним дејствима
• Озбиљна нежељена дејства
дозно-зависна и дозно-независна
• Многобројне ФК интеракције
• Утицај патолошких стања

Антибиотици и ТДМ
• Мали ТИ
• Добра корелација са терапијским/
токсичним ефектима
• Спречавање/смањење
резистенције на АБ
• Смањење трошкова лечења
• Ототоксичност и нефротоксичност
• За постизање рационалне
фармакотерапије:
Ниска конц.-нема ефекта
(ванкомицин субдозирање-40% деце)

Висока конц.-изражена
нефро и ототоксичност

• Аминогликозидни
антибиотици:
 Амикацин
 Гентамицин
 Тобрамицин

• Ванкомицин
• Хлорамфеникол

Имоносупресиви и ТДМ
• Добра корелација са
терапијским/токсичним
ефектима
• Велика ФК
варијабилност
• Мали ТИ
• Висок потенцијал за ФК
интеракције
• Нефротоксичност,
хепатотоксичност

 Циклоспорин
 Такролимус
 Сиролимус

Које је најбоље време за ТДМ?
• У рутинској клиничкој пракси - у стању равнотеже.

• Два битна времена: Цмин и Цмаx.
• Најчешће се користи Цмин.
• Код аминогликозидних антибиотика препорука је да
се користи и Цмаx и Цмин приликом традиционалног
начина примене
док се код једнодневног дозирања препоручује Цмин
или Цср –у средини дозног интервала како би се
проценила укупна изложеност леку.

Пример формулара који се попуњава у Центру
за клиничку фармакологију КЦ Крагујевац

"Не лечимо концентрацију већ пацијента"
• Терапијски распони концентрација лекова се
искуствено мењају.
• ТИ за LTG G1-3 mgl-1
затим G 2-4 (5) mgl-1
данaс G 2(3)-14 (20) mgl-1
• ТИ није апсолутни број већ једна оквирна величина
која не значи много уколико се не узму у обзир
многобројни фактори варијабилности везани за
самог болесника и примењени лек.

Фармакокинетички извори варијабилности:
• Фактори вазани са пацијента:
•

Физиолошки - узраст односно старост, телесна маса, трудноћа, пол

•

Генетички - полиморфизам изоензима ЦИП2Д6, ЦИП2Ц9, ЦИП2Ц19

•

Патолошки - присуство различитих болести

•

Спољашњи - исхрана, коришћење средстава за уживање као што су
алкохол, пушење, утицаји фактора животне средине

•

Комплијанса

• Фактори везани за сам лек -формулација лека, интеракције међу
лековима

Шта је потребно знати да би добијени
резултати имали употребну вредност?




Опште ФК принципе и параметре
Фармакокинетику примењеног лека
Све податке везане за терапију



Селективност, осетљивост и репродуктивност
примењене аналитичке методе



Општу клиничку слику, анамнестичке податке и
друге доступне биохемијске и клиничке параметре.

ТДМ сервис треба да укључује:
• Клиничког фармаколога
• Клиничког фармацеута
• Аналитичара
* Узајамна и добра сарадња са
ординирајућим, клиничким лекаром

Уместо закључка
• ТДМ не може гарантовати постизање
терапијског ефекта али може значајно
помоћи или бити добар водич у
постизању рационалне фармакотерапије
многих лекова.
• Заједно са ТДМ-ом данас значајну улогу
у постизању рационалне фармакотерапије
имaју популaционa фaрмaкокинетикa и
фaрмaкoгенетикa.

Уместо закључка
• Не заборавите ТДМ у свим наведеним
ситуацијама и за наведене групе лекова
али исто тако и за друге групе лекова
када за то постоји рационална основа.