Transcript Presentación de PowerPoint

¿ Qué es lo que necesita saber el
oftalmólogo sobre el manejo
sistémico del paciente diabético ?
Dra Rosario Arechavaleta Granell
Médico Internista y Endocrinólogo.
Agenda
• Diagnóstico de Diabetes
• Epidemiología de Diabetes en México
• Nuevas drogas en el tratamiento de la
Diabetes
• Cuidado perioperatorio de la persona con
Diabetes
• El impacto de los grandes ensayos clínicos en
la enfermedad micro y macrovascular.
Criterios Diagnósticos para Prediabetes y
Diabetes
A1C
Glucosa plasmática 2 horas después de
en Ayunas(GPA)
carga oral de
Glucosa ( 75 g)
Aceptable
≤5.6%
<100 mg/dl
< 140 mg/dl
Pre-Diabetes
5.7% - 6.4%
100-125 mg/dl
(GAA)
140-199 mg/dl
(ITG)
Diabetes
≥ 6.5%
126 mg/dl o más 200 mg/dl o más
American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;
33;(Suppl.1):S11-61.
Población de indios Pima (n=960)
Diabetes Care, Julio 2009, Volumen 32, Número 7
Población de la encuesta nacional de
salud en EUA (n=2821 pacientes)
Diabetes Care, Julio 2009, Volumen 32, Número 7
Valores de glucosa en 24 h
Excursiones de la glucosa plasmática relacionads con la glucosa
Comida
Colación
Glucosa Plasma (mg/dL)
240
220
200
Diabéticos
180
40-50 mg
160
140
120
100
No-diabeticos
20 mg
80
60
Tiempo
Reaven G, et al. Diabetes 1988;37:1020–1024
Agenda
• Diagnóstico de Diabetes
• Epidemiología de Diabetes en México
• Nuevas drogas en el tratamiento de la
Diabetes
• Cuidado perioperatorio de la persona con
Diabetes
• El impacto de los grandes ensayos clínicos en
la enfermedad micro y macrovascular.
Cambios en la prevalencia de las enfermedades
crónicas y degenerativas, ocurridas en México entre
1994 y 2006
Prevalencia en (%)
Epidemiología de las Enfermedades Crónicas en México
70
60
50
40
30
20
10
0
Sobrepeso*
Obesidad Ŧ
Hipertensión
arterial
Colesterol
HDL < 40
mg/dl
Triglicéridos
> 150 mg/dl
Síndrome
metabólico ¥
Diabetes
ENEC 1994
38
20.9
26.6
61
42.3
26.6
4
ENSA 2000
38.4
23.7
30.7
63.6
47.3
34
5.8
ENSANUT 2006
39.8
30.8
43.2
60.05
31.5
36.8
14.4
* Índice de masa corporal de 25 a 29.9 kg/m2
Ŧ Índice de masa corporal d> 30 kg/m2
José Ángel Córdova et all. Salud Pública de
¥ Definido con base en los criterios del Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001
México vol 50 no 5 419-427
Salvador Villalpando, Salud Pública de
México / vol. 52, suplemento 1 de 2010
Prevalencia de diabetes por diagnostico medico
previo según entidad federativa. México,
ENSANUT 2012
%
5.6-7.6
7.7-8.1
8.2- 9.2
9.3-10.1
10.2-12.3
Prevalencia nacional 9.2%
1. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales 2012
Disponible en: http://ensanut.insp.mx
Complicaciones reportadas por
diabéticos. México, ENSANUT 2012
Ulcera en pies
7.2
Amputación
2
Visión disminuida
47.6
Daño retina
13.9
Perdida vista
6.6
Dialisis
1.4
Infarto
2.8
Coma
2.9
Neuropatía sensitiva
38.1
0
10
20
30
40
50
1. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales 2012
Disponible en: http://ensanut.insp.mx
25% de los mexicanos que se saben con DMT2
esta en control metabólico adecuado
100
6.4 M
90
Porcentaje (%)
80
70
60
50
1.8 M
40
1.6 M
30
20
10
0
Dx previo DM
Personas con DMT2
100
Presentan
complicación
28.12
HbA1c< 7 %
25
ENSANUT 2012
Agenda
• Diagnóstico de Diabetes
• Epidemiología de Diabetes en México
• Nuevas drogas en el tratamiento de la
Diabetes
• Cuidado perioperatorio de la persona con
Diabetes
• El impacto de los grandes ensayos clínicos en
la enfermedad micro y macrovascular.
Fisiopatología de Diabetes
Disminución
secreción insulina
Disminución efecto
incretina
Aumento
en la lipólisis
Célula alfa
HIPERGLUCEMIA
ETIO LO GY OF T2DM
Im paired Insulin
Secretion
Increased Lipolysis
Hyperglycem ia
Increased
HG P
Decreased G lucose
Uptake
DEFN75-3/99
Aumeto
secreción
glucagon
Incremento en
PHG
Incremento en
reabsorción
De glucosa
Disminución en captación
de glucosa
Disfunción
Neurotrasmisores
Sitio de Acción de
Antidiabéticos Orales
Agonistas receptor
de GLP1
SU/Glinidas
i DPP4
Pioglitazona
Metformina
hígado
Músculo
Tej. Adiposo
Glucosa
Sanguínea
intestino
iAG
Riñón
iSGLT2
Dapagliflzina
Empaglifozina
Canaglifozina
Bailey Cl. Trends in Pharmacological Sciences February 2011, Vol. 32, No. 2
Estudio de infusión oral/intravenosa con glucosa
isoglucémica
15
10
5
0
–10 –5
60
120
Venous plasma glucose
(mmol/L)
Glucosa oral (50 g/400 ml)
20
80
Insulina IR (mU/L)
Diabetes tipo 2 (n=14)
Controles sanos (n=8)
40
0
–10 –5
*
15
10
5
0
60
120
180
80
60
20
Glucosa intravenosa
–10 –5
Efecto incretina normal
* *
20
180
IR insulin (mU/L)
Glucosa plasmática venosa
(mmol/L)
El efecto de las incretinas luego de la ingesta oral
de glucosa es menor en Diabetes Tipo 2
* * *
*
60 Efecto incretina disminuido
40
* *
20
*
0
60
120
180
Tiempo (minutos)
*p0,05 vs. valor respectivo luego de carga oral
IR=inmunoreactiva
Adaptado de Nauck M et al Diabetologia 1986;29:46–52.
–10 –5
60
120
Tiempo (minutos)
180
Vaciamiento gástrico
–
*Degradado
por DPP 4
Saciedad
Células K
*
Llenura
Células L
GLP-1
GIP
*
+
Glucagon
–

Producción
hepática de
glucosa
Proceso dependiente
de glucosa
+

+
Insulina
Captación
glucosa por
músculo
Glucosa
sanguínea
Efectos de GLP-1 y GIP Limitados por la
Enzima DPP-4
Comida
Liberación
Intestinal de
GIP y GLP-1
GIP-(1-42)
GLP-1(7-36)
Activos
Enzima
DPP-4
Inactivación
rápida
GIP-(3-42)
GLP-1(9-36)
Inactivos
Acciones de GIP y
GLP-1
Corta los dipéptidos-N terminal
Inactiva > 50% GLP1 en 1 minuto
> 50% GIP en 7 minutos
Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126–1131.
Terapias basadas en GLP1
La acción de GLP-1 está alterada en
DMT2 y GLP1 natural tiene una vida
media extremadamente corta
Añadir análogos de GLP-1
con vidas medias más
largas y resistencia a DPP4
Inyectables
Bloqueo de DPP-4,
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Januvia
Galvus
Onglyza
Trayenta
Agentes Orales
•Agonistas de Acción
Prandial
•Exenatide ( Byetta )
•Lixisenatide ( Lixumia)
Agonistas de Accion
Prolongada
Liraglutide : Victoza
Exenatida LAR Bydureon
Sitio de Acción de
Antidiabéticos Orales
Agonistas receptor
de GLP1
SU/Glinidas
i DPP4
TZD
Metformina
hígado
Músculo
Tej. Adiposo
Glucosa
Sanguínea
intestino
iAG
Riñón
iSGLT2
Bailey Cl. Trends in Pharmacological Sciences February 2011, Vol. 32, No. 2
Manejo Renal de la Glucosa, en Sujetos Sanos
Glucosa entra a glomérulo y es filtrada
Riñon con función normal:( TFG 125 ml/min) filtra 180 L/dia de plasma
Individuo con glucosa 90-100 mg filtra 160-180 gramos glucosa por dia con
reabsorción del 100%
Glucosa
SGLT2
Parte S1 del
túbulo proximal
SGLT 1
Virtualmente toda la
glucosa filtrada es
reabsorbida y la glucosa
no aparece en la orina
90%
Reabsoción
Túbulo colector
10%
Parte S3 del
túbulo proximal
NO
GLUCOSA
Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol. 2001;280:F10-F18. Thorens B. Am J Physiol. 1996;270:G541-G553.
Umbral Renal para la Excreción de Glucosa
está incrementado en Diabetes tipo 2
Excreción urinaria de glucosa
(g/dia)
125
100
DMT2
240
mg/dl
Sano
180
mg/dl
75
50
25
0
90
180
220
240
280
300
Glucosa plasmática (mg/dL)
Inhibición de SGLT2 disminuye el Umbral
Renal para la Excreción de Glucosa
Excreción urinaria de glucosa
(g/dia)
125
100
DMT2
240
mg/dl
DM T2+
iSGLT2
75
50
25
0
50
100 180
220
240
280
300
Glucosa plasmática (mg/dL)
Modo de acción de los inhibidores del SGLT-21
Los inhibidores de SGLT-2 reducen en
30-
50% la reabsorción de la glucosa en el túbulo
Glucosa
proximal causando la excreción urinaria de
glucosa.
Inhibidor
SGLT-2
SGLT-2
SGLT-1
1 Gerich JE. Review Article. Diabetic Medicine. 2010;27:136–142 .
Excreción urinaria de glucosa,
pérdida de calorías
24
Inhibidores de SGLT2
• Dapaglifozina: Forxiga
• No aprobado por FDA.
Aprobado en UE y en México
• Canaglifozina: Aprobado por
FDA
• Empaglifozina
Tratamiento Farmacológico De La Diabetes Tipo 2
CLASE
A1c ↓
HipoGlucemia
Cambio
de peso
Dosis
Día
Contraindicaciones
Falla renal, hepática
Metformina
1.5
No
Neutral
2
Sulfonilureas
1.5 – 2.5
Si
↑
1-2
Falla renal moderada
Glinidas
0.5 – 1.5
Si
↑
3
Falla renal moderada
Glitazonas
0.5 – 1.4
No
↑
1
Inh. α-glucosidasa
0.5 – 0.8
No
Neutral
3
ICCV,
Riego fx
Ninguna
Inh. DPP-4
0.6 – 0.8
No
Neutral
1
Ninguna
Falla renal
Inhibidores de
SGLT2
Insulina
0.8-1
No
↓
1
1.5 – 2.5
Si
↑
1-3
Ninguna
Análogos de GLP-1
0.5 - 1.0
No
↓
1-2
Falla renal
Adaptado de Drucker DJ. Incretin based therapies for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33:428-433
Agenda
• Diagnóstico de Diabetes
• Epidemiología de Diabetes en México
• Nuevas drogas en el tratamiento de la
Diabetes
• Cuidado perioperatorio de la persona con
Diabetes
• El impacto de los grandes ensayos clínicos en
la enfermedad micro y macrovascular.
Estrategias para el Control
Perioperatorio de la Glucosa
• El régimen para alcanzar el control óptimo es
arbitrario.
• Puntos importantes:
– Tipo de diabetes
– Tipo de cirugía
– Tipo de terapia antidiabética antes del ingreso
AACE/ADA Consensus Statement
Metas de control Perioperatorio
Pacientes en estado crítico
140-180 mg/dl
(en UIC 110-140 )
Pacientes no en estado Crítico
140-180 mg/dl
AACE/ADA Consensus Statement on Inpatient Hyperglycemia. Diabetes Care & Endocrine Practice 2009
Eficacia y Seguridad en el Programa de Manejo
Glucémico Perioperatorio
• Instrucciones Preopratorias para el
• Pacientes admitidos el mismo dia para cirugía :
• Glucosa capilar al llegar.
• Avisar al anestesiólogo si GC
> 200 mg/dl
DiNardo MM et al Endo Pract 17:552 2011
Cirugía en Pacientes con DM2 NO
tratados con Insulina : Cirugía Menor
• Descontinuar agentes orales con riesgo de hipoglucemia
( SUs) el dia previo a la cirugía
• Mantener MTF, I DPP4 o agonistas receptor GLP1 iSGLT2,
TZD, Acarbosa. Suspenderlos el dia de la cirugía.
• Pacientes en “buen control” GP < 180 mg/dl cubrir con
insulina de acción corta
• Pacientes en “ control malo” GP > 180 mg/dl empezar
infusión continua de Insulina o esquema basal/bolo
Meta: evitar la hiperglucemia excesiva (GP>180 mg/dL) y la
hipoglucemia (GP< 70 mg/dl)
Smiley & Umpierrez, Southern Med J, 2006
Cirugía en Pacientes con DM2 tratados
con Insulina : Cirugía Menor
• Descontinuar agentes orales con riesgo de hipoglucemia
( SUs) el dia previo a la cirugía y
• Mantener MTF, iSGLT2, TZD, Acarbosa. Suspenderlos el
dia de la cirugía.
• Pacientes en “buen control”– GPA < 180 mg/dl
– Empezar Normosol 5% + KCL a 100 – 125 ml/hr
– Dar ½ de dosis de insulina NPH, Levemir, Glargina, Degludec
en la mañana de la cirugía
– Monitoreo cada 4- 6 horas y suplementar con insulina de
acción corta para mantener la glucosa entre 140-180 mg/dl
• Pacientes en “mal control” GP> 180 mg/dl empezar
infusión con insulina de inmediato
Smiley & Umpierrez, Southern Med J, 2006
Modificado
R.Arechavaleta
Smiley
& Umpierrez,
Southern Med J, 2006
Cirugía Mayor: en pacientes con DM1
DM2
• Descontinuar Sulfonilureas el dia antes de la cirugía
• Mantener MTF, I DPP4 o agonistas receptor GLP1 iSGLT2,
TZD, Acarbosa. Suspenderlos el dia de la cirugía
• Empezar infusión de insulina antes de la cirugía y
continuar durante todo el periodo perioperatorio.
• Metas:
– Mantener la Glucosa Sanguínea en < 180 mg/dl
durante la cirugía.
– Mantener la Glucosa sanguínea en 110-140 mg/dl en
el posoperatorio.
Smiley & Umpierrez, Southern Med J, June 2006
ADA/AACE Consensus, Diabetes Care June 2009
Agenda
• El impacto de los grandes ensayos clínicos en
la enfermedad micro y macrovascular.
– DCCT
– UKPDS
– ACCORD
– ADVANCE
– VADT
Efecto de 4-6 años de Control Glucémico Intensivo sobre desenlaces
relacionados con Diabetes de Grandes Ensayos Clínicos
DCCT EN DM TIPO 1
EFECTO
TAMAÑO EFECTO
EDAD X
(AÑOS)
SEGUIMIENTO ESTUDIO
(AÑOS)
EVIDENCIA
Hertzel C Gerstein, www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 1 September 2013 71-78
Riesgo de Reducción de Desenlaces
relacionados con DM con control estricto de
glucosa
Reducción de Riesgo (%)
0
Mortalidadrelacionada con
DM *
EVCS
†
Desenlaces
Microvasculare
s‡
Infarto de
Miocardio
10
20
21
30
32
37
40
50
44
• Muerte debida a IM, súbita, EVC, EVP, ERC, hiper o hipoglucemia
• † Fatal o no fatal.
‡ Retinopatía: requiere fotocoagulación, hemorragia vítrea, Insuficiencia renal fatal y no fatal..
TA promedioa : 144/82 mm Hg (estricto) vs 154/87 mm Hg (menos estricto ).
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.
Valor de HBA1c en ensayos clínicos
recientes en pacientes con DMT2
Estudio
Intensivo
Convencional
Meta Alcanzada Meta
ADVANCE < 6.5 6.5%
No
especificado
ACCORD <6% 6.4%
7-9%
VA-DT
<6% 6.9%
<9%
Alcanzada
7.3%
7.5%
8.4%
38
Efecto tratamiento intensivo de reducción de
glucosa en eventos hipoglucémicos
Compared with the standard treatment group, the risk of severe hypoglycemia was
more than twice as high in the intensive treatment group (2.33, 1.62 to 3.36).
Absolute five year risk increases in severe hypoglycemia ranged from 1.9% to 6.6%,
making the number of patients needed to harm between 52 and 15.
Boussageon R, BMJ 2011;343:d4169
Impacto de el tratamiento intensivo en las
complicaciones por diabetes:
Resumen de los ensayos clínicos más importantes
Microvascular
Enfermedad
macrovascular
Mortalidad
DCCT/EDIC1,2
(T1DM)
UKPDS3,4
(T2DM)
ACCORD5
(T2DM)
ADVANCE6
(T2DM)
VADT7
(T2DM)
Ensayo inicial
1DCCT.
1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC
2005;353:2643–2653. 3UKPDS
1998;352:837–853. 4Holman
N Engl J Med
study. N Engl J Med
Group. Lancet
R, et al. N
Engl J Med 2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–
2572. 7Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.
Seguimiento
Características de los pacientes en los Estudios de Control
Intensivo de la glucosa:
Inicio temprano (UKPDS) –vs- Inicio tardío (ACCORD, ADVANCE, VAT)
ACCORD
ADVANCE
VADT
UKPDS
Numero de pacientes
10,251
11,140
1791
4209
Edad media en años
62
66
60
53
Duración de la Diabetes
mellitus (años)
10
8
11
0
HbA1c
8.1
7.5
9.4
7.1
~35
~32 pacientes
~40
Para
laempezar
mayoría
decontrolarlos
los
la –
Hay
que
a
terapia
intensiva
fue iniciada
muy
tempranamente….y
Seguimiento
(años)
3.5
5
5.6 muy–10
tarde.a lo largo
mantener el control
8.0Objetivo HbA (%)
<6.0
7.0–7.9 <6.5 >6.5 <6.0
–
9.0
del tiempo.
Eventos CV (%)
1c
Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577–89
42
Metas para Control Glucémico, TA, y Lípidos
Metas American Diabetes Association
HbA1C
Glucosa
Preprandial
Glucosa
Postprandial
< 7.0% (Individualización)
70-130 mg/dL
< 180 mg/dL
Presión Arterial < 130/80 mmHg
Lípidos:
LDL: < 100 mg/dL
< 70 mg/dL (con ECV manifiesta)
HDL: > 40 mg/dL
> 50 mg/dL
TG: < 150 mg/dL
ADA. Diabetes Care. 2013
HbA1c
¿ Cuál es la meta ?
Se recomienda una HBA1c < 7% para prevenir o
retardar las complicaciones microvasculares de DM
incluyendo ERC. (1A)
No se recomienda una HBA1c < 7% en pacientes con
Riesgo de hipoglucemia ( 1B)
Se recomienda una HBA1c > 7% en individuos con
comorbilidades importantes o expectativa de vida
limitada o hipoglucemia
44
Am J Kidney Disease 2012:60(5) 850-6
ADA Diabetes Care 2013: 36 ( Suppl 1): S11-66
Efecto de 4-6 años de Control Glucémico Intensivo sobre desenlaces
relacionados con Diabetes de Grandes Ensayos Clínicos
EFECTO
TAMAÑO EFECTO
EDAD X
(AÑOS)
SEGUIMIENTO
(AÑOS)
ESTUDIO
EVIDENCIA
Hertzel C Gerstein, www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 1 September 2013 71-78
Estudio Field The Fenofibrate Intervention
and Event Lowering in Diabetes
Lancet 2005; 366(9500):1849 –1861.
Efecto de Control glucémico intensivo, Fenofibrato, y
control intensivo en la presión arterial en Progresión de
Retinopatía Diabética y Pérdida moderada de la visión.
Proporción de participantes con Retinopatía Diabética
que progresaron en 4 años
Presión Arterial
Lípidos
N=2856
Glucemia
Intensivo
Estándar
Fenofibrato
+
Simvastatina
Placebo
Totales
Intensivo
9-2%
(29/315)
8.1%
(25/308)
5.3%
(21-400)
7.1%
(29/406)
7.5%
(104/1429)
Estándar
11.4%
(38/332)
9.4%
(29-308)
7.6%
(31/406)
13.4%
(51/381)
10.4%
149/1427
Totales
10.4%
(67/647)
8.8%
(54/616)
6.5%
(52-806)
10.2%
(80/786)
8.9%
(253/2856)
The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. N Engl J Med 2010;363:233-244
Análisis Primario-ACCORD OJO
Efecto
Glucemia
Lípidos
TA
Razón de
Momios
0.67
0.6
1.23
IC 95%
Valor-P
(0.51-0.87)
(0.42-0.86)
(0.84-1-79)
0.0025
0.0056
0.29
33 % reducción de progresión de retinopatía con control glucémico
40% reducción de progresión de retinopatía con uso de fenofibrato
The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. N Engl J Med 2010;363:233-244
Fenofibrato
• ¿ Deben prescribirlo los oftlamólogos ?
• ¿ A quien darlo ?
• ¿Cuál es el principal mecanismo de acción ?
Asociación con Retinopatía
• Hipotálamo: control apetito
• Hipófisis:  Prl que reduce vasoinhibinas
• Hígado graso  FGF-21, factor
neurotrófivo de retina
• Alteraciones en la Flora intestinal,  TNF
alfa
• Nefropatía;  eritropoyetina efecto
neurotrófico de retina, déficit de VD y
Mg.
• Apnea obstructiva
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Adiposopatía abdominal: IL-6, leptina, 
angiogénesis y RI
• Neuropatía perifpérica.54% incremento
en riesgo,  citocinas, inflamción y PAGs
Asociación entre enfermedad de la retina y riesgo de complicaciones
relacionadas con la DM
Riesgo con Retinopatía VS. Sin Retinopatía ( tipo
de diabetes )
ECV isquémica
4.1 X > incidencia ( tipo 1)
2.3 X > incidencia ( tipo 1)
Insuficiencia Cardiaca
2.7 X > incidencia ( tipo 2)
Macroalbuminuria
3.2 X > incidencia (tipo 1)
Insuficiencia Renal
2.8 X > incidencia ( tipo 1)
Insuficiencia renal o Albuminuria
1.4 X > incidencia ( tipo 2)
Neuropatía
1.8 X > prevalencia ( tipo 2)
Disfunción eréctil
2.8 X > prevalencia ( tipo 2)
Amputaciones Mi Inferiores
25 X mayor incidencia (proliferativa vs ninguna en DM1)
5 X mayor incidencia (proliferativa vs ninguna en DM2)
Fracturas del esqueleto
5.4 X > incidencia ( tipo 1 y 2)
Esteatosis hepática no alcoholica
3.3 X mayor prevalencia(DM1)
1.8 X mayor prevalencia (DM2)
Apnea del sueño
Mayor prevalencia en DM2
Depresión
2.2 X > prevalencia ( tipo 2)
Hertzel C Gerstein, www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 1 September 2013 71-78