Transcript APÉNDICE CECAL - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

EL
EPITIFLO ESCOLECOIDE
FUNCIÓN Y CONTROVERSIAS
Angel Zorraquino
Aspectos Históricos
TIFLITIS / PERITIFLITIS
CÓLICO MISERERE
Τυφλός
PASIÓN
: TYFLÓS
ILÍACA
= Ciego
Assuan (Egipto) 3000 aC
1735.- . 1ª intervención apendicectomía no intencionada.
Luis XIV (1685) exterminio sistemático de los
Protestantes (hugonotes).
Cirujano militar en Flandes, 1716
Cirujano en Saint Georges Hospital (1715-1740)
Cirujano del Rey George I (1714-1727)
Cirujano del Rey George II (1727-1760)
Hanvil Anderson 11 años de edad
Claudius Amyand
Paris 1681- 1740
Ingresa en el H. Saint George el 8/Oct./1735
Intervenido 6/Dic./1735
Hernia inguinoescrotal complicada con apendicitis perforada
Resecó el epiplon y el apéndice tras ligar su base.
I.Q = 30´
“...tan dolorosa para el paciente como laboriosa para mí”
Tiflitis y flemón ilíaco.
Abscesos en fosa ilíaca derecha.
Incisión y drenaje
Entre el 5º y 12º día
1815.- Barón Dupuytren
1883.- Abraham Groves
(Ontario-Canadá)
1ª resección quirúrgica con diagnóstico previo.
1884.- Mickulicz (Viena)
Intervención quirúrgica . Fallece el paciente.
1885.- German Krönlein (Zurich) intervención con éxito.
Anatomopatólogo
Licenciado en Harvard.
Virchow (Berlín), Lister (Edinburgo)...
Profesor Harvard Medical School
A.P Massachusetts General Hospital
1886.- 1ª Reunión de la Asociación Médica Americana
Reginald Heber Fitz
(1843-1913)
Flemón, Absceso ilíaco derecho // Tiflitis, peritiflitis
En los casos más graves de Tiflitis
El ciego está intacto y el APÉNDICE perforado
La Peritiflitis es un “absceso enquistado”
PLASTRÓN
APENDICITIS
257 Tiflitis / Peritiflitis
77 Fallecen
30%
180
58 remiten
33 Evacuación espontánea
89 intervención quirúrgica
1889.-
Charles Heber McBurney
(1845-1913)
1894.- Incisión “Gridiron” // Lewis Lin McArthur
1905- A.E. Rockey
1906- G.G. Davis
PARRILLA: GRID IRON
1897- Autodiagnostica Apendicitis
Harvey Cushing
Cleveland 1869 – Connecticut 1939
William Steward Halsted
1902.-
Frederick Treves
(1853-1923)
Eduardo VII
14 junio 1902, comienza con la clínica: Peritiflitis.
Alberto Eduardo
Sir Thomas Barlow / Sir Francis Laking. Opiáceos.
de Sajonia Coburgo
1841-1910
20 junio 1902 // Conferencia en La Sociedad Médico Quirúrgica Londinense
23 junio 1902 // Empeora.
Quirófano improvisado en el Palacio de Buckingham
1923.- Meeting of the American Medical Association
San Francisco . Junio 25-29
“....es un órgano que contribuye al
sostenimiento de una noble profesión.”
Sir Frederick Treves
(1853-1923)
ÓRGANO VESTIGIAL
Significado y Función del Apéndice
Organo vestigial. Teoría Darwiniana
Los animales domésticos no tienen Apéndice cecal.
¿Por qué no es un vestigio?
Cordales ó 3º molar
Músculos Auriculares
Coccix
EL APÉNDICE CECAL ES UN ÓRGANO INMUNOLÓGICO
SU FUNCIÓN ES ANTERIOR A LA EVOLUCIÓN DEL CIEGO
COMO ESTRUCTURA DIGESTIVA
11 Semana del Desarrollo embrionario
Células endocrinas
Aminas y hormonas peptídicas
HOMEOSTASIS BIOLÓGICA
Maduración de LB // IgA
“ Las bacterias intestinales son vitales para la
vida del huesped”
RJA Berry (1900)
“El apéndice cecal posee alguna función inmunológica”
Louis Pasteur
1822-1895
Se relaciona el apéndice cecal con el M.A.L.T
William & Gibbons
(1972)
“El sistema inmunológico es esencialmente antimicrobiano”
R.R. Bollinger et al (2003)
El sistema inmune favorece y mantiene el crecimiento
de bacterias beneficiosas (simbiosis) en el intestino.
Secreción de IgA y Mucina
El apéndice cecal humano constituye el “refugio”
para el mantenimiento de la flora saprofita del intestino.”
TOLERANCIA
INMUNOLÓGICA
Estímulos
Externos
Susceptibilidad
Genética
NOD2 /
CARD15
Cr.16
TLR4
E.I.I
Microflora
Intestinal
Respuesta
Inmunológica
Células
Paneth
Células
M
Reconocimiento
Patógenos
Defensa
Antimicrobiana
Células T
reguladoras
Células
Dendríticas
MØ
Activan LT en MALT
Respuesta TH1
Respuesta
TH2
Respuesta TH17
IgA
CROHN
IgG
COLITIS ULCEROSA
Técnica de Malone
Procedimiento de Mitrofanoff
OTROS USOS DEL APÉNDICE CECAL
Las bacterias en una persona superan x
10 sus propias células.
LA METAGENÓMICA
Estudio de los genomas de todos los
microorganismos de un nicho ecológico,
(incluidos los que no pueden cultivarse, que
son la gran mayoría.)
Epidemiología
La inflamación del apéndice cecal
La causa más común de ABDOMEN AGUDO
7% - 12%
Más frecuente entre 2ª y 3ª década de la vida.
Más frecuente en la raza blanca.
Tumores Apendiculares
1%
♂/♀: 1
1-2%
TUMOR CARCINOIDE
Adenocarcinoma
Cistoadenoma Mucinoso
MUCOCELE
Cistoadenocarcinoma
Pseudomixoma peritoneal
Clínica y Diagnóstico
Apendicectomía “en blanco”
15%
740 millones $ / 1990
300.000 apendicectomías / año = 45.000 negativas.
EL DIAGNÓSTICO DE LA APENDICITIS ES CLÍNICO
Signos y síntomas :
DUNPHY
INESPECÍFICOS
ROVSING
PSOAS
OBTURADOR
ALGUNOS MITOS
Signo de Blumberg
El rebote peritoneal es buen indicador de peritonitis.
25% Falsos positivos
Rigidez, defensa al explorar y dolor con la tos.
La administración de analgésicos opiáceos
Estudio del curso clínico y eficacia diagnóstica
No hubo enmascaramiento de los hallazgos exploratorios
El estudio apoya la analgesia precoz en pacientes con dolor abdominal inespecífico
British Journal of Surgery 2004; 91: 28–37
Historia de dolor periumbilical que se fija en FID
Exploración de irritación peritoneal
Valores de laboratorio elevados para marcadores de inflamación
Marcadores de Laboratorio
Leucina rica en α-2 glicoproteína en orina
Sistema Score . ALVARADO (MANTRELS)
SINTOMAS
SIGNOS
ANALITICA
1986
VARIABLE
VALOR
Migración del dolor
1
Anorexia
1
Nauseas y vómitos
1
Toque (Defensa) en FID
2
Rebote peritoneal
1
Elevación Tº ≥ 37.3ºC
1
Leucocitosis > 10.000
2
Shift (Desviación )Izqda. 1
>75% neutrófilos
TOTAL
10
Determinación de Estudio Radiológico y Observación.
5-6 Observación
≥ 7 Cirugía
RADIODIAGNOSTICO
El uso de la ECO como el TAC han aumentado.
Despista otras patologías.
Aumenta la frecuencia de Cirugía.
Test de Alvarado
Puntuación ≤ 4
TAC
Sin TAC
Apendicectomía 48%
12%
6%
6%
Apendice AP Ø
RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA DE LA APENDICITIS AGUDA
“Del nihilismo terapéutico a la escisión profiláctica”
El Tratamiento
Tratamiento Médico de la Apendicitis Aguda No complicada.
Diverticulitis, salpingitis, enterocolitis, colecistitis....
Si tratáramos la apendicitis aguda no complicada de forma conservadora.
1.- Cambiaríamos un exceso de Cirugía por un exceso de Tto. Antibiotico
2.- Esta estrategia desplazaría parte de la responsabilidad a la
Medicina Primaria
3.-Aumentaría el riesgo de creación de Resistencias a Antibióticos,
el número de alergias y la frecuencia de colitis secundarias.
4.- Se retrasaría el Tto. Qco. En aquellos pacientes que no respondan
al tratamiento Antibiótico.
5.- Dejaríamos de diagnosticar las neoplasias que , de forma incidental,
se encuentran en el 1-2% de los apéndices resecados.
Tratamiento de la Apendicitis Complicada
Drenaje / Tratamiento Antibiótico /
Pacientes de alto riesgo quirúrgico
Apendicolito
Apendicectomía Diferida
TAC // Estudio del Colon
APENDICECTOMÍA PROFILÁCTICA
Expediciones (Antártida)
Ejército (submarinos..)
Astronautas
Científicos, reporteros, arqueólogos....
CIRUGÍA ABIERTA O LAPAROSCÓPICA
La misma técnica con diferente abordaje y similares resultados.
Pequeña incisión.
Baja incidencia de complicaciones.
Corta estancia hospitalaria.
Rápida recuperación de la actividad habitual.
NO HAY ESTUDIOS CONCLUYENTES
DECISIÓN DEL CIRUJANO
Obesos
Apéndicitis evolucionada
Dudas diagnósticas
♀
1901.- Laparoscopia diagnóstica.
Cistoscopio fino / Aire filtrado
Kurt Semm (Münich 1927-Tucson 2003)
Georg Kelling (1866-1945)
1ª Apendicectomía electiva Laparoscópica (1983)
Congreso Mundial de Gastroenterología de
Mexico (1974)
4000 casos de laparoscopias diagnósticas
Abdomen Agudo
Max Nitze (1848-1906)
NOTES 2009 UCSD
Raimundo Llanio
La Habana, 1920-
Mark Talamini
Santiago Horgan
?
“No tengo talentos especiales,
pero sí soy profundamente curioso”
Albert Einstein (1879-1955)
Algunas “víctimas” famosas.
1527.- Nicolás Maquiavello, escritor y estadista.
Muere en Florencia
“El fin justifica los medios”.
“Pocos ven lo que somos, pero todos ven
lo que aparentamos ser.”
3-V-1469 / 22-VI-1527
Ehrich Weiss
1874 - 1926
1926 – 33 años
Rodolfo Guglielmi di Valentina
1895-1926
Rodolfo Valentino