Transcript APENDICITIS DE MUÑÓN ¿ UNA REALIDAD INFRAVALORADA ? Ramón Castañera González 3ª Jornada de Casos Clínicos para Residentes de Cirugía General. Bilbao. 14 de Marzo de 2013 R4 Cirugía.

APENDICITIS DE MUÑÓN
¿ UNA REALIDAD INFRAVALORADA ?
Ramón Castañera González
3ª Jornada de Casos
Clínicos para
Residentes de Cirugía
General.
Bilbao.
14 de Marzo de 2013
R4 Cirugía General y del A. Digestivo
H. Universitario Marqués de Valdecilla
Santander Cantabria
HISTORIA
Claudius Amyand
1735
Reginald Fitz
1886
1945 Rose T.
Recurrent appendiceal Abscess
Med J. Aust.
EPIDEMIOLOGÍA
 EE.UU.:
• 250000 apendicitis al año
• 1,4 casos / 1000 hab
• 8,6% en varones / 6,7% en mujeres
 Apendicitis del muñón apendicular
• No bien definido aunque siempre nombrado como
complicación.
• Datos no recogidos, complicación mal reportada.
¿Cuál es la magnitud de este
problema?
 DEFINICIÓN
 No hay una estipulada.
 “Remanente apendicular inflamado”
 Suele causar una clínica similar a la de la apendicitis aguda en
aquellas personas ya apendicectomizadas.
 Su identidad suele confirmarse anatomopatológicamente.
CASO 1:
O.R.A. VARÓN 31 AÑOS
 Apendicectomía LPS (Marzo,2000)
 Dolor periumbilical que se localiza posteriormente en FID.
 Vómitos alimenticios y fiebre.
 Peritonismo en FID
 17800L (84%S y 3%C)
 Ecografía abdominal normal.
 IQ: Apendicectomía LPS
 Veress; Localización retrocecal; Sección de base y meso con endoGIA.
 AP: apendicitis aguda flemonosa.
 Alta en 48 horas. No incidencias.
CASO 1:
O.R.A. VARÓN 31 AÑOS
 08/08/08 (8 años después):
 Urgencias: dolor en FID de 3 días y fiebre.
 Peritonismo en FID.
 15600L (79%S) PCR 7,1
 TC: muñón apendicular inflamado con borramiento de la grasa
adyacente y adenopatías locales.
CASO 1:
O.R.A. VARÓN 31 AÑOS
 IQ: Apendicectomía
 Incisión pararectal. Peritonitis purulenta localizada con muñón
apendicular inflamado de localización retrocecal. 3cm de long.
 Postoperatorio:
 Amoxicilina-clavulánico 1g/8h ev.
 Picos febriles de 39ºC con salida de pus franco por drenaje.
 Se cambia el segundo día a Ertapenem.
 Mejoría y alta a los 10 días de la intervención (7 días de
tratamiento de amplio espectro)
 AP: muñón apendicular de 3cm con fecalito en su interior.
Apendicitis aguda flemonosa con periapendicitis.
CASO 2: EM.F.G. VARÓN 29 AÑOS
 2005: Apendicectomía LPS en otro centro (no
disponemos de datos).
 19/01/2007: Urgencias (2 años después)
 Dolor abdominal de 3 días de evolución en FID. No fiebre. No
más datos a la anamnesis.
 Peritonismo localizado en FID.
 19000 L (87%S)
 Ecografía abdominal: Muñón apendicular engrosado y con
aumento de su vascularización. No otros hallazgos.
CASO 2: EM.F.G. VARÓN 29 AÑOS
 IQ: Apendicectomía
 McBurney; Apendicitis de muñón de unos 2cm con inflamación
circundante. Sección y bolsa de tabaco.
 Alta en 48 horas.
 AP: Muñón de 1,5cm con apendicitis aguda flemonosa.
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
 CASOS:
 Escasos. Uno a tres casos.
 4 publicados en los últimos 5 años.
•
2 casos
Apendicitis profiláctica por
Hirschsprung (neonatal).
Apendicitis gangrenosa
Ertapenem
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
 CASOS:
 Caso al año de la primera IQ (que fue abierta)
 Muñón de 3,5cm
 Habla de casos extremadamente raros de Duplicidad Apendicular
 A: Comparten base
 B: Uno en posición normal, otro en otra localización del colon.
 C: Duplicidad cecal.
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
 CASOS:
 2 casos
 Un caso resuelto con
tratamiento médico (?)
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
 METAANÁLISIS
 2012: 2 casos propios + revisión de 60 casos
 Uno de los casos tras IQ por endometriosis y apendicectomía profiláctica.
 Los dos intentan tto. AB pero uno acaba operándose.
 Revisión
 58% abiertas vs 31% LPS. 3,3% fueron en blanco.
 36,6% perforadas
 Longitud del muñón 3,2cm
 TC?: la US no fue concluyente, precisando TC en varios casos.
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
 METAANÁLISIS
 2012: 4 casos propios + revisión de 57 casos
RESULTADOS
 Clínica:
 77% presentan dolor en FID; sólo un caso de fístula cecal.
 100% presentaban leucocitosis.
 73% se hizo TC.
 Tiempo desde apendicectomía: 108±20 meses.
RESULTADOS
 Apendicectomia inicial:
 34,5% LPS vs 65% abierta.
3,3% Profilácticas
 26% fueron complicadas.
 No hay datos de la longitud inicial del apéndice.
 Apendicectomía de muñón:
 59% estaban perforadas. 14% se hicieron LPS.
 28% requirió cequectomía / resección ileocecal / hemicolect.
dcha.
 Longitud media del muñón 3,3±2cm
 Estancia media: 6 días.
DISCUSIÓN
 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
 Campo estrecho de visión, ausencia de tacto fino, peor
percepción de profundidad.
 El 66% de las cirugías iniciales fueron abiertas
 Compara 44 casos hechos desde que se hace cirugía LPS y sólo
el 36% de los casos fueron hechas de este modo.
DISCUSIÓN
 APENDICITIS INICIAL COMPLICADA
 Perforada
Absceso
 Extensión > FID
Plastrón
 Peor visualización de la base.
 Ingraham et al. 2012: “el 17% de las apendicitis son complicadas”.
 El 26% de las apendicitis de muñón fueron complicadas en la
cirugía previa.
DISCUSIÓN
 LONGITUD DEL MUÑÓN
 Rango 0,5 – 6,5cm.
 No documentados casos de menos de 0,5cm.
 Fecalito como factor patogénico.
DISCUSIÓN
 VISUALIZACIÓN DE LA BASE
 Principal factor relacionado con esta patología.
 Relación clara con el resto de factores.
 No ver la base debe significar la conversión a cirugía abierta.
DISCUSIÓN
 ¿INVAGINAR EL MUÑÓN?
 Minimiza la adhesión a estructuras vecinas.
 Cierre cecal más seguro.
 Disminución de la contaminación peritoneal.
 Menor riesgo de sangrado del mismo.
DISCUSIÓN
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
 No se ha demostrado como tratamiento ÚNICO de elección, SÍ
como complemento a la cirugía.
 Casos seleccionados pueden beneficiarse del mismo sin cirugía.
 PROBLEMÁTICA




Mayor incidencia de complicación.
Mayor retraso diagnóstico.
Mayor tiempo de ingreso.
Mayor morbilidad.
TC
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES (I)
 No hay evidencia de que la apendicectomía LPS favorezca la
aparición posterior de apendicitis de muñón apendicular.
 Ante una apendicitis complicada, el riesgo de desarrollar en un
futuro una apendicitis de muñón es más elevado.
 Existe una clara relación entre el tejido apendicular residual y la
aparición de inflamación en el muñón.
 Una correcta visualización y disección apendicular minimiza el
riesgo de patología del muñón apendicular.
CONCLUSIONES (II)
 No hay evidencia científica que obligue a la invaginación del muñón frente
a la ligadura para evitar la apendicitis de muñón futura.
 Ante la sospecha de esta patología es recomendable realizar un TC,
evitando así la demora en el tratamiento.
 El tratamiento antibiótico en estos pacientes debe instaurarse tras el control
quirúrgico del foco, si bien, en casos seleccionados, puede constituir el único
tratamiento.
 Al tratarse de una infección comunitaria y generalmente avanzada, el
Ertapenem es el antibiótico recomendado para estos pacientes, más aún en
casos en los que la atención domiciliaria complemente los cuidados
postoperatorios tras las primeras 24-48horas de hospitalización.
MUCHAS GRACIAS