Transcript Dolor abdominal apendicitis aguda

Int Gerardo Jaeschke
Dra. Belén Sanhueza
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Es motivo de consulta frecuente en servicios de
urgencia en todo el mundo.
EEUU anualmente hay 5 millones de consultas (10%
consultas de urgencia)
Etiología variada: enfermedades banales
autolimitadas – condiciones que ponen serio riesgo
la vida.
la mayoría de las consultas no son de gravedad
error diagnóstico puede dejar pasar patologías que
comprometan la vida del paciente
Adultos mayores es una población de riesgo,
retraso diagnostico (30% no se consigue un
diagnóstico específico inicial).
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Dolor abdominal agudo no traumático del adulto:
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dolor previamente no diagnosticado
sin relación con trauma
aparición súbita
< 7 días de duración (< 48 hrs)
Causas:
◦ causado por gran variedad de desordenes
intraperitoneales, mucho de resolución quirúrgica y por
una gran variedad de enfermedades extraperitoneales
las que típicamente no requieren de cirugía.
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Al enfrentarse con un paciente con dolor
abdominal agudo  resolución quirúrgica???
Si no es de resolución Qx patología grave
que requiere hospitalización en urgencia (IAM
o cetoacidosis diabética)
2/3 de las consultas por dolor abdominal
agudo tienen enfermedades que no requieren
cirugía.
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Anamnesis (1/3 presenta cuadros atípicos)
Inicio
Duración
Frecuencia
Carácter
Localización
Cronología
Irradiación
Intensidad
Factores agravantes o aliviadores
Síntomas asociados
Importante indagar antecedentes ginecológicos ciclo menstrual,
FUR uso de Anticonceptivos, flujo vaginal anormal, historia
obstétrica,
◦ Anamnesis remota que incluya antecedentes mórbidos,
enfermedades y cirugías previas, hábitos, cambios de peso, uso
de drogas entre otros.
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◦ Diagnostico > frecuente en pacientes que consultan a un
SU
◦ dolor abdominal agudo en el cual no se encuentra causa
clara aun después de exámenes de laboratorio y
evaluación clínica exhaustiva.
◦ Diagnóstico de exclusión
◦ > evolución benigna
◦ En pacientes > edad usar con precaución el diagnóstico
de DANE
◦ Idealmente se debe usar el termino DANE en vez de
hacer un diagnóstico más específico no apoyado en
hallazgos anamnesticos, ex. físico o el laboratorio.
◦ Pacientes con Dg de DANE se debe dar de alta con
instrucciones de signos de alarma que lo hagan
reconsultar de ser necesario
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Examen físico:
◦ Signos de enfermedad sistémica
◦ Signos sistémicos de shock como diaforesis,
palidez, hipotermia, taquicardia, hipotensión franca
◦ Posición supina
◦ Incluir inspección auscultación percusión y
palpación de abdomen en todos sus segmentos
◦ Signo de blumberg
◦ Tacto rectal (HDA- HDB, tu rectal)
◦ Examen pélvico/ginecologico en mujeres edad fértil
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Pacientes con alto riesgo:
◦ Adultos > 50 años o VIH(+) > cuadros atípicos y
morbimortalidad. Mayor asociación con
enterocolitis con diarrea profusa y deshidratación,
perforación de intestino grueso causada por CMV
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Hipótesis de trabajo:
◦ necesita una laparotomía de emergencia o
inmediata?
◦ impresiona de resolución quirúrgica de urgencia.
◦ paciente tiene un diagnóstico incierto
◦ El paciente tiene una condición de resolución
médica y no quirúrgica ?
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Laparotomía de resolución inmediata:
◦ Embarazo ectópico complicado
◦ Rotura esplénica o hepática espontanea
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Laparotomía de urgencia:
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2-4 horas del ingreso del paciente
Abdomen en tabla
Distensión abdominal a tensión progresiva
Signos de sepsis (fiebre taquicardia, hipotensión,
Isquemia)
Deterioro clínico del paciente
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El apéndice mide 6-9 cm (1-30 cm)
Para identificarlo se toma como referencia las
3 tenias del colon que convergen en la unión
del ciego con el apéndice.
El apéndice se irriga a través de la arteria
apendicular.
Es un órgano inmunitario (formación activa
de IgA)
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Apendicitis es uno de los trastornos del
abdomen agudo mas frecuentes.
Incidencia máxima: 20-25 años (20-40 años)
hombre/mujer = 1.3/1
Tasa de dg erróneos: 15,3% (22,5 mujeres/
9,3% hombres)
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Factor etiológico mas importante es la
obstrucción de la luz del apéndice.
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Fecalitos
Hipertrofia folículos linfoides
Tumores
Cuerpo extraño (Semillas impactadas)
Parásitos intestinales
Bario tras estudios radiológicos.
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Obstrucción de la luz del apéndice
Aumento de la presión intraluminal
Obstrucción linfática y venosa (ingurgitación
y congestión vascular)
Isquemia de la mucosa
Infección bacteriana y perforación
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Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)
– edema de la mucosa
Apendicitis aguda flegmonosa
– abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la
mucosa
Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa)
– trombosis de los vasos del mesoapéndice,
hemorragia, presencia de ulceración y necrosis
de la mucosa.
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50% presentación clásica
Síntomas:
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Signos:
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◦ Dolor cólico epigástrico o periumbilical que a las 6-12 horas migra a FID
(74%).
◦ Anorexia (90%)
◦ Nauseas/vómitos (75%)
◦ Diarrea
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Tº 38 grados
Tº axilar/rectal > 1ºC
Signo de Mac Burney
Signo de Rovsing
Signo del Psoas
Signo del obturador
Resistencia muscular
Masa palpable (absceso- flegmón)
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Dolor se general por la distensión de la serosa
visceral que transmite aferencias vía simpática al
plexo solar, el que se integra nivel de T10 con el
dermatoma correspondiente traduciendo el dolor
a nivel epigástrico o umbilical.
Cuando el cuadro progresa y compromete la
serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia
se integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la
aferencia como contractura muscular y dolor
referido a la FID
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No complicada:
◦ Leucocitosis leve (10000-18000) con predominio
PMN
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Complicada:
◦ Leucocitosis >18000 con desviación izquierda
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Análisis orina alterado 25%
Test embarazo
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Ecografía:
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Sensibilidad 89%
Especificidad 98%
Mujeres y niños
Útil con sospecha de absceso
Diámetro antero posterior > 6mm
Pared > 3mm
Edema de la serosa
Apendicolito
Plastrón o colección liquida periapendicular
Liquido libre pericecal
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TAC helicoidal:
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Sensibilidad 88%
Especificidad 95%
Diámetro antero posterior > 6 mm
Grosor pared > 3 mm
Ausencia de contraste por enema dentro del apéndice
Refuerzo de la pared con el contraste endovenoso
Colecciones liquidas pericecales
Adenopatías vecinas
Apendicolito
Plastrón
Aire libre intraabdominal
Liquido libre intraabdominal
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Rx Abdomen simple:
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Apendicolito (10%)pequeño nódulo calcificado en FID
Borramiento del borde del músculo psoas
Niveles hidroaéreos FID
Íleo regional con niveles hidroaéreos FID
Íleo generalizado por peritonitis
Neumoperitoneo (raro) por perforación
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Escala de Alvarado:
◦ Diseñada para precisar el diagnostico de
apendicitis.
- 9-10: no requiere
mayor estudio
imagenlógico
-7-8: alta
probabilidad de
apendicitis
- 5-6: consistente con
apendicitis pero no
diagnosticas por lo
que sugiere
complementar con
TAC
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Perforación
Peritonitis
Plastrón apendicular
Absceso periapendicular
Pileflebitis
Mortalidad:
No complicada 0,06%
Complicada 2-3%
> 60 años 15%
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Perforación apendicular:
<5 años y >65 años tienen mayor índice de
perforación (45% y 51% respectivamente)
Sospechar Tº > 39ºC y leucocitosis >18000
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Apendicitis a edades avanzadas:
◦ Mayor morbilidad y mortalidad debido al retraso en el diagnostico, progresión
rápida y morbilidades asociadas
◦ Diagnostico más sutil y menos típico que individuos jóvenes alto índice de
sospecha
◦ > 80 años tasa de perforación 49% y tasa de mortalidad 21%
Apendicitis en embarazo:
◦ enfermedad extrauterina de resolución quirúrgica > frecuente en el embarazo
◦ Incidencia 1/2000 embarazos
◦ cualquier periodo del embarazo, > frecuente 1er trimestre
◦ A medida que progresa el embarazo el apéndice se desplaza hacia lateral arriba
◦ Dolor e hipersensibilidad abdominal y < resistencia abdominal por la laxitud de
la pared
◦ Leucocitosis 15000- 20000 con predominio de PMN
◦ Casos dudosos se puede realizar laparoscopia
◦ Cirugía en el embarazo ↑ riesgo de trabajo de parto prematuro 10 - 15%
◦ Riesgo similar entre laparotomía (-) y apendicetomía por apendicitis simple
◦ Factor > importante muerte fetal y materna  perforación del apéndice
◦ Mortalidad fetal ↑ 3 - 5% apendicitis temprana y 20% en apendicitis perforada
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Depende de:
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Localización anatómica del apéndice
Etapa del proceso (simple o perforado)
Edad del paciente
Sexo del paciente
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Adenitis mesentérica
Gastroenteritis aguda
Torsión testicular
Epididimitis aguda
Divertículo de Meckel
Intususcepción
Ulcera péptica perforada
Infección urinaria
Cálculo ureteral
Yersinosis
Trastornos ginecológicos:
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PIP
Quiste ovárico torcido
Torsión ovárica
Folículo ovárico roto
Embarazo ectópico complicado
Tu ovárico
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Preparación preoperatoria:
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Hidratación
Corrección alteraciones hidroelectrolíticas
Apendicetomía/laparoscopía
Laparotomía media c/sospecha peritonitis difusa
Tratamiento ATB
 Profiláctico (no complicada)
 24-48 horas
 Terapéutico (complicada)
 7-10 días
 Sin leucocitosis y sin fiebre por 24 horas
 cefalosporina 3ª generación + clindamicina o metronidazol
◦ Mortalidad no perforada 0,06%
◦ Mortalidad perforada 2-3%
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Apendicitis con absceso o flegmón
◦ Tratamiento conservador
◦ Apendicetomía 6-10 semanas después
◦ ATB EV