Transcript ANATOMÍA DEL APÉNDICE, APENDICITIS AGUDA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

ANATOMÍA DEL APÉNDICE,
APENDICITIS AGUDA
Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Apendicitis
1ra. causa de Abdomen Agudo no traumático.
Smitk. Rozhl Chir. 2009 Aug;88(8):466-8.UK
 1736,1er apendicectomía
(niño con una fístula
enterocutánea en una
hernia inguinal).
Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
 1886
fue el primero en
describir la historia natural
de la inflamación del
apéndice, acuñando el
término "apendicitis.“
Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
1889
describe el
punto que lleva su
nombre y su técnica.
Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Epidemiología:
 Hombre: mujer de 1.4:1
 Incidencia, un 8,6% y el 6,7%
 El 70% < de 30 años de edad.
 Rango de edad:
 Hombres 10 - 14
 Mujeres 15 - 19
 Riesgo de perforación en < de 5 y > de 65 años.
Embriología:
 Forma parte del ciego (tiene más tejido
linfático en su interior).
 Aparece en la 8va. semana de gestación
en el futuro polo cecal, y el tejido linfático
de su pared se hace evidente en la
semana 14-15.
Patogenia:
 Capacidad luminal: 0.1ml
 La distensión del apéndice estimula
fibras nerviosas viscerales aferentes
T8, T10.
Anatomía (variaciones):
Anatomía (variaciones):
 Retrocecal 65.28 %
 Pelviana 31.01 %
 Medioinguinal (subcecal) 2.26 %
 Preileal 1 %
 Paracólica
 Posileal
0.4 %
 Promontorica
Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Anatomía (irrigación):
Etiología:
 Apendicitis catarral
Inflamación
mucosa,
submucosa
 Apendicitis obstructiva
 Fecalito
 Cuerpos extraños
 Estrangulación
Parásitos
Cálculo biliar
Restos alimento
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Patogenos frecuentes:
 Bacteroides fragilis.
 Escherichia coli
 Estreptococus fecalis.
Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Clínica:
 Dolor abdominal continuo (tipo cólico).
 Náusea, vómito.
 Lengua saburral
 Aumento 1°c temperatura corporal.
 Constipación vs diarrea.
Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Exploración física:
Sensación de dolor en el epigastrio o
en la región precordial por la presión en el
punto de McBurney.
La palpación del cuadrante inferior
derecho del abdomen produce la
retracción del testículo del mismo lado
(en las apendicitis gangrenosas).
 Dolor en la región cecal provocado por
el paso rápido y profundo de la mano,
de izquierda a derecha, a lo largo del
colon transverso, a la vez que se
oprime el colon descendente.
 Dolor provocado al descomprimir
bruscamente la fosa iliaca derecha.
 Dolor provocado en el hipogastrio al
flexionar el muslo derecho y rotar la
cadera hacia adentro.
 Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al
realizar la flexión activa de la cadera derecha.
 Desviación del ombligo hacia la derecha
de la línea media.
 Dolor por la compresión sobre y por
debajo del punto de McBurney, estando
la pierna derecha en extensión y
aducción (en las apendicitis
retrocecales)
Incremento del dolor en la FID con la tos.
Dolor en la FID por la compresión
del nervio vago derecho a nivel del cuello.
Si se limita con exactitud el área de
sensibilidad en la parte baja del abdomen y
luego se coloca al paciente sobre el lado
sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área
de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas
notables y extensas.
12 Dolor agudo, difuso, a la descompresión
brusca del abdomen (es signo de peritonitis
generalizada)
 Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca
derecha.
Dolor a la percusión suave sobre la
zona de inflamación peritoneal.
 Dolor en fosa iliaca derecha por la
tracción suave del testículo derecho
 Diferencia de la temperatura
axilar en ambos lados.
La descompresión del nervio frénico derecho
a nivel del cuello produce dolor en la FID.
 En la apendicitis aguda la FI izquierda no es
dolorosa a la presión profunda de la mano,
pero si al retirar bruscamente esta (se
produce un dolor intenso).
Presencia de bradicardia (en la apendicitis
gangrenosa).
Diferencia de mas de 0.5 grados entre la
temperatura axilar y la rectal.
Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.
Acentuación del 2do ruido cardiaco en las
afecciones inflamatorias del peritoneo
(especialmente en la apendicitis aguda).
Dolor intenso en la FID por la
compresión del punto de McBurney al
mismo tiempo que se levanta el miembro
inferior derecho extendido
Sensación dolorosa, de “estiramiento”,
dentro del abdomen, al poner al paciente en
decúbito lateral izquierdo.
Dolor y defensa parietal que impiden
cerrar la mano cuando se abarca con la
misma el flanco derecho del paciente (con el
pulgar por encima y dentro de la espina iliaca
derecha y los otros dedos en la fosa lumbar
derecha.
Disminución de la capacidad de sostener elevada
la pierna derecha.
Al realizar el tacto rectal se produce dolor en
un punto por encima y a la derecha del
esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne =
banda de fibras en la unión del colon
 sigmoides y el recto).
Contracción de los músculos aductores del
muslo derecho.
La presión continua del punto de McBurney
provoca, en el varón, el ascenso del testículo
Sensación de resistencia blanda por la
palpación del ciego vacío.
Si estando el paciente sentado extiende y
levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo
se presiona el ciego, se produce un dolor
agudo
La presión en el lado izquierdo sobre un
punto correspondiente al de McBurney en el
lado derecho, despierta dolor en este (al
desplazarse los gases desde elsigmoides
hacia la región ileocecal se produce dolor por
la distensión del ciego).
Retracción o fijación del ombligo
durante la inspiración, en las peritonitis
difusas.
Aumento de la tensión de los músculos
abdominales percibido por la
 palpación superficial de la fosa iliaca derecha.
Si estando el paciente acostado en decúbito
supino, con los muslos flexionados, se
comprime el ángulo hepático del colon, al
mismo tiempo que tose, se produce dolor en
el punto de McBurney.
La descompresión brusca de la fosa iliaca
izquierda despierta dolor en la derecha
El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis
agudas
En las inflamaciones del peritoneo, el
mesenterio del intestino delgado se contrae y
arrastra a los intestinos hacia la derecha; de
ahí que estando el paciente en decúbito
supino, el lado derecho sea timpanico y el
izquierdo mate.
Al realizar el tacto rectal, se produce dolor
referido en la fosa iliaca derecha.
Falta de movimientos abdominales durante
la respiración
TRIADAS:
Dolor abdominal
 De Murphy
Náusea y/o Vómito
Fiebre
 De Dieulafoy
Hiperestesia cutánea en FID
Defensa muscular en FID
Dolor provocado en FID
PUNTOS DOLOROSOS:
punto situado en el medio
de una línea que va de la espina iliaca
anterosuperior derecha al ombligo.
: punto en el centro de
una línea trazada desde la espina iliaca
anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.
 Situado en la
unión del tercio
derecho con el
tercio medio de
una línea que
une ambas
espinas iliacas
anterosuperiores
.
Punto sensible a 5 - 6 centímetros de la
espina iliaca anterosuperior derecha, en la
línea que une ambas espinas iliacas
anterosuperiores.
Punto sensible a 5 centímetros por debajo
del punto de McBurney.
Se obtiene
presionando la fosa
ilíaca derecha en un
punto que
corresponde a la
unión del 1/3 externo
con los 2/3 internos
de una línea trazada
de la espina ilíaca
anterosuperior
derecha hasta el
ombligo
situado en el punto medio de una
línea que une la espina iliaca anterosuperior
derecha con el ombligo.
situado a unos 4 centímetros
por debajo del ombligo, en una línea que va
de este a la espina iliaca anterosuperior
derecha.
punto situado en la
intersección de la línea que une ambas
espinas iliacas anterosuperiores, con el
músculo recto anterior derecho
TRIANGULO APENDICULAR
 Mc Burney
 Morris
 Lanz
Exámenes de Laboratorio:
Leucocitosis
 Biometría Hemática
Neutrofilia
Linfopenia
Bandemia
 Examen general de Orina
Estudios de Imagen:
 Placa Simple de Abdomen
 USG Abdomen Completo
 TAC Simple de Abdomen
Radiografías de Abdomen:
 Borramiento psoas.
 Apéndice con gas
 Gas intraperitoneal libre
 Deformidad zona gaseosa cecal.
Radiografías de Abdomen:
 Niveles de líquido
 Íleo
 Aumento densidad de tejidos
 Fecalito
Ausencia de gas en
colon derecho y
parte proximal del
transverso,
representando una
contracción refleja
al compromiso
inflamatorio
apendicular.
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
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Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
Peritonitis
apendicular:
distensión de
asas con
niveles líquidos
y la presencia
de un
apendicolito en
la proyección
decúbito
(Flecha en d).
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
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Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
Ultrasonido:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
Ultrasonido:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
TAC ABDOMEN:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
TAC ABDOMEN:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
Criterios tomográficos
 Diámetro mayor de 7 mm.
 Lumen
apendicular
contenido líquido.
dilatado
 Alteración de los planos grasos.
con
Criterios tomográficos
 Engrosamiento de las paredes del
ciego e ileon terminal (signo de la barra
cecal y de la punta de flecha).
 Engrosamiento de las paredes del
apéndice que se impregnan con el
medio de contraste IV.
Criterios tomográficos
 Apendicolito
 Masa de partes blandas en flanco o fosa
ilíaca derecha
 Restos apendiculares
 Aire extraluminal
Criterios tomográficos
 Ascitis
 Colecciones líquidas intraperitoneales
(simples o complejas)
 Obstrucción intestinal
 Derrame pleural
Diagnósticos diferenciales:
Causas gastrointestinales:
Diverticulitis cecal
Diverticulitis sigmoide
Carcinoma cecal
Neoplasia Apendicular
Diverticulitis de Meckel
Apendicitis Epiploica
Linfoma
Tiflito
Adenitis mesentérica
Torsión omental
Obstrucción del intestino delgado
La enfermedad de Crohn
Invaginación intestinal
Perforación duodenal
Colecistitis aguda
Hepatitis
Pancreatitis
Úlcera
Causas infecciosas:
Ileítis terminal :
•Yersinia
• Tuberculosis
• Citomegalovirus
Gastroenteritis
Colitis por citomegalovirus
Causas genitourinarias:
Pielonefritis o absceso perirrenal
Nefrolitiasis
Hidronefrosis
Otras infecciones del tracto urinario
Causas en mujeres:
General
Embarazo
Quiste de ovario
Embarazo ectópico
Cuerpo lúteo
Dolor del ligamento Redondo
Torsión de ovario
Corioamnionitis
Endometriosis
Desprendimiento de placenta
Enfermedad pélvica
inflamatoria
Trabajo de parto prematuro
Absceso tubo-ovárico
Causas de índole no abdominal:
Faringitis estreptocócica
Neumonía lobar
Hematoma del músculo recto
abdominal
Clasificaciones diagnosticas:
 Apendicitis catarral/congestiva
 Apendicitis flegmonosa/ supurada
 Apendicitis gangrenosa
 Apendicitis perforada
Al ocurrir la perforación del apéndice
el cuadro clínico puede evolucionar a:
 -
Peritonitis localizada
 - Peritonitis generalizada
 - Plastrón apendicular:
-Migración del dolor (a FID)
– Anorexia y/o cetonuria.
– Náuseas y/o vómitos.
– Sensibilidad en CID.
– Rebote.
– Elevación de la temperatura > de 38º C.
– Leucocitosis > de 10500 por mm3.
– Desviación a la izq > del 75% (Neutrofilia)
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564
Comparativo de escalas:
Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS.
¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Méx.
Técnicas quirúrgicas:
Preparación prequirúrgica:
 Hidratación.
 Manejo del dolor.
 Profilaxis antibiótica.
 Manejo de Temperatura.
 Sonda Foley, evacuación vesical.
 Sonda Nasogástrica (casos indicados).
Abordaje Quirúrgico:
 Rockey Davis
 Oblicua-Mc Burney
 Paramedia
 Media
Técnicas quirúrgicas:
 Parker Kerr (cierre del muñon intestinal)
Técnicas quirúrgicas:
 Tecnica de Oshner:
 Se hace muñon. Se liga la arteria y sutura
en jareta.
 Tecnica de Pouchet:
 Se mete el muñon.
 Tecnica de Anton-Lilly
 Invaginacion completa.
 Indicada en niños.
Sutura del muñón apendicular
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
 Después de la inducción anestésica,
se realiza una incisión sobre cualquier
masa apendicular obvia palpable.
 Si no hay masa presente, se elige una
incisión transversa que atraviesa el
punto de Mc Burney (incisión de
Rockey-Davis).
 Una incisión transversa permite
una fácil extensión medial para
mayor exposición.
 La
peritonitis difusa debe
explorarse con una incisión en la
línea media.
 Se incide grasa subcutánea en la
dirección de la incisión transversa,
y se incide la aponeurosis del
oblicuo externo en la dirección de
las fibras musculares.
 Se abren las fibras con una pinza
hemostática.
 Incidir la fascia del oblicuo interno y
abrir la incisión en la dirección de sus
fibras.
 Morfologicamente incida la fascia del
musculo
transverso,
transversalis y peritoneo.
fascia
 Ver de características de liquido
peritoneal.
 Identifique la base del ciego por la
convergencia de las tenias coli, llegando al
ciego, para exponer la base del apéndice.
Rodee con el índice alrededor del apéndice
para liberar gentilmente sus adherencias a
tejidos adyacentes.
 Utilice gasas o compresas para aislar el
apéndice y estabilice el apéndice con una
pinza de Babcock.
 Divida el mesoapendice entre pinzas
para
después
ligar
firmemente
utilizando sutura absorbible del 000.
 Igualmente se divide el apéndice en su
base y se ligan los extremos con crómico
del 00.
 El muñón apendicular se invagina con
una jareta con crómico del 00 sobre
ciego. Se revisa la hemostasia en
mesoapendice
 Se valora necesidad de drenaje
en caso de absceso
perforación apendicular.
o
 Se cierra la pared abdominal
en la forma acostumbrada por
el cirujano
Apendicectomia Abierta
http://www.youtube.com/watch?v=b36xYekLIQ
Apendicectomía Laparoscopica
http://www.websurg.com/video/?doi=vd01es
1612&lng=es&redim=1
Complicaciones Prequirúrgicas:
 Plastrón apendicular caliente
 Plastrón apendicular frío
 Peritonitis generalizada
 Sepsis
 Muerte
Complicaciones Postquirúrgicas
 Abscesos intraabdominales
 Obstrucción intestinal por bridas
 Sepsis
 Muerte
Complicaciones Postquirúrgicas

Íleo posquirúrgico
 Infección del sitio operatorio
 Dehiscencia del muñón apendicular
 Fístula cecal
Referencias Bibliográficas:

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Acta
Médica 2007; 1: 20-30. Chile.

Barcat. MEDICINA – 2010; 70 – 6. Buenos Aires, Argentina.

Sanabria, et al.Biomedica. 2007;27,419:28. Universidad de la Sabana,
Colombia.

Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS.
¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. México.