Transcript clase-12-apendicitis-aguda - 7mo Semestre UCIMED II-2012

Apendicitis Aguda
Dr Edwin Manuel Alvarado Arce
Director de Catedra de Cirugia
UCIMED Hospital Mexico
Profesor de Cirugia
Facultad de Medicina UCR
Apendicitis Aguda
Definición:

Inflamación Aguda del Apéndice cecal / Apéndice
Vermicular.
Generalidades:
• Criterios diagnósticos liberales
• Pacientes que se les practica cirugía se
encuentran apéndices normales 10-15%
• Preferible a permitir perforación / peritonitis
generalizada
Anatomía y Fisiología
-
Apéndice cecal:
continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen.
-Visible durante 8º Semana de vida embrionaria
Desarrollo ante y postnatal velocidad del ciego excede la
del apéndice, lo desplaza a válvula ileocecal
Protuberancia en la porción terminal del ciego
* Las tres tenias del colon convergen en la unión del
ciego con el apéndice , marca distintiva útil para
identificarlo
Anatomía y Fisiología
Relación entre base del apéndice y ciego es constante,
punta variable:





Retrocecal
Pélvica
Subcecal
Preileal
Periocólica derecha
Se mueve libremente de manera amplia en círculo 360º
alrededor de la base del ciego.
Mide cerca de 7 a 8 cm de longitud
Varía de 1 a 30 cmy de 4 a 8 mm de diámetro.
Apendicitis Aguda

Órgano inmunológico
Secreción activa de secreción de inmunoglobulinas
(IgA)
 Función no es esencial
Tejido linfoide
- Aparece en apéndice 2 semanas postnatales
- Aumenta cantidad durante pubertad.
- A los 60 años no hay tejido linfoide, frecuente
obliteración completa

Apendicitis Aguda
Incidencia

1.3-1 con predominio de varones sobre mujeres

Promedio de edad es de 19 años paralela al
desarrollo del tejido linfoide



casi 50% entre10 y 20 años.
rara en menores de 3 años.
Se estima que de los pacientes con abdomen
agudo, más del 50% corresponden a
apendicitis aguda.*
*Echavarría HR. Apendicitis aguda. Urgencia Quirúrgica.
Versión Actualizada 09/2004
Histología

Las paredes:


fibras musculares circulares y longitudinales, como en el
ciego.
Mucosa posee folículos linfoides en su espesor.
Apendicitis Aguda
Causas:

Obstrucción de la luz







edema y con ella más obstrucción
obstrucción es un fecalito 40%,
Hipertrofia del tejido linfoide
Impacto de Bario
parásitos
cuerpo extraño (Semillas)
Diagnóstico clínico se realiza principalmente con
base en el interrogatorio ayudado por laboratorio.
Apendicitis Aguda- Fecalitos
Apendicitis Aguda- Ascaris Lumbricoides
Apendicitis Aguda
Posición :
 Retrocecal y retroileal
65%
 Descendente y pélvica
30%
 Retroperitoneal 5%.
Irrigada por la arteria
apendicular, rama de la
ileo cólica.
Apendicitis Aguda
Obstrucción del Lumen
Tres etapas
 Inicialmente la obstrucción comprime los
conductos linfáticos:





isquemia, edema y acumulación de moco.
transformado en pus por las bacterias
aparecen úlceras en la mucosa.
Secreción 0.5 ml aumenta la presión
intraluminal
Esta es la Apendicitis focal.
Apendicitis Focal
Caracterizada clínicamente por:
 una "indigestión“





Dolor difuso , vago.
Peristaltismo se estimula
Después epigastralgia.
Asocia nauseas, vómitos reflejos
El dolor en el epigastrio :

manifestación temprana es una fase típica en la
evolución de la apendicitis aguda.
Apendicitis Aguda Supurada




Bacterias colonizan
Destruyen la pared apendicular.
El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el
peritoneo parietal.
En esta etapa hay una apendicitis aguda
supurada, que se caracteriza por:
dolor localizado en la fosa ilíaca derecha.
Apendicitis Aguda Gangrenosa
Apendicitis aguda gangrenosa:
 Trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares
produce:



necrosis de la pared y gangrena.
migración de las bacterias
resulta en contaminación peritoneal a pesar de no
existir una perforación visible.
El paciente presente signos de
irritación peritoneal localizada e incluso
generalizada.

Finalmente, el apéndice cecal se perfora
donde la pared se encuentra más débil.

Se escapa el contenido purulento

Peritonitis.

Si las asas cercanas y el epiplón mantienen
aislado el foco, persiste como peritonitis
localizada y se forma un plastrón o un
absceso apendicular.

Apéndice es retroperitoneal :


proceso tiende a mantenerse más localizado.
apéndice es intraperitoneal:



y la perforación no es sellada por asas o
epiplón:
Peritonitis generalizada.
Síntomas y signos: irritación difusa de todo el
peritoneo
Apendicitis Aguda. Clínica
La secuencia clínica clásica es:
1.
Dolor:
1.
2.
2.
Vómito
1.
3.
Inicia: epigastrio / región periumbilical
Después en la fosa ilíaca derecha
75% de los Casos
Fiebre.
1.
2.
La fiebre es de 38° a 38.5°C.
Edad extremas ausente o incluso puede haber
hipotermia

Casi siempre hay anorexia:


Existencia de apetito, el diagnóstico de
apendicitis debe ser puesto en duda.
Diarrea
1/5 de los pacientes
 Se relaciona con la apendicitis de tipo
pélvico.

Apendicitis Aguda
Exploración
1ª Indicar al Paciente que tosa e indique con un
dedo el punto más doloroso:
 Fosa ilíaca derecha
 Buscar el signo de Rovsing


aparición de dolor en FID al comprimir la fosa
ilíaca izquierda.
Presencia de un proceso inflamatorio en la fosa
ilíaca derecha, aunque no es específico de
apendicitis
Apendicitis Aguda
Exploración
Pacientes prefieren estar
acostados supinos, con
los muslos flexionados.
Hipersensibilidad máxima
en punto McBurney

Entre 2.5 y 6.5 cm de la
apófisis espinosa anerior
del iliaco, en una línea
recta desde dicha
referencia hasta el
ombligo.
Palpación abdominal:
Cuadrantes menos dolorosos
2.
Avanzando a los más dolorosos
3.
De la superficie a la profundidad.
Cuadro inicial:

Dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha.
Más tarde:

Defensa involuntaria,

Más intensa cuanto más cerca se encuentre al
proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior.
Masa,
Posible plastrón o absceso
1.
Apendicitis Aguda
Exploración

Peritonitis localizada o generalizada,

signo de Blumberg,



dolor de rebote a la descompresión brusca.
es de significación definitiva cuando se encuentra
presente.
debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se
interpreta en forma equivocada.
Apendicitis Aguda Exploración

Signo de Psoas

absceso localizado/
proceso inflamatorio en
la superficie de estos
músculos

Apendicitis Aguda Exploración
Signo Obturador
Apendicitis Aguda
perforada

Apéndice se perfora:




Paciente empeora de inmediato.
Más febril
Aumentan el pulso y la temperatura
Si el proceso no se localiza por epiplón o asas,
aparece distensión abdominal por compromiso
difuso del peritoneo es la peritonitis
generalizada franca.
Apendicitis Aguda
perforada




En el 80% de los casos el apéndice se perfora antes
de las 36 horas de iniciados los síntomas.
Peritonitis, el paciente se mantiene lo más quieto
posible para no despertar dolor.
La tos y los movimientos agravan la sensación
dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una
precaución característica.
Al toser se sostiene la fosa ilíaca mientras se queja de
dolor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CUADRO ATIPICO
 Edades Extremas

Lactante


Neonato/preescolar



Diarrea – Distensión Abdominal
Epiplón corto – no oblitera
Peritonitis Generalizada más rápido
Anciano




Perfora más rápido
Menor irrigación sanguínea
Poca Fiebre
Poca Defensa muscular
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cuadro atípico

Paciente con tratamiento previo

Interrogatorio
Recibió analgesia
 Esperar / revalorar
 Antibióticos
 Disminuyen los síntomas
 Esperar 12 horas aprox.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuadro atípico:
 Localización atípica
Retrocecal:
 Síntoma urinario



Proximidad de ureter
Patología urológica no
da síntomas de irritación
peritoneal
Signos de Procesos
inflamatorios
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Pélvico:
Dolor área
pélvica más que
Fosa Iliaca
Derecha.
 Mismos Signos/
misma secuencia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Retroileal:





Mayor dificultad.
Asas de ileon atrapan apendice inflamado
Impiden contacto con Peritoneo Parietal
Retrasa la aparición de la contractura de la Pared y
Signo Blumberg
Diagnóstico: Importante historia Clínica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Paciente Femenina:
Ginecológico

1.
1.
Anexitis




Flujo purulento
Menstrucación reciente
Dolor al movimiento
uterino
No Historia Clínica
compatible
2.



Embarazo Ectópico
Amerorrea
Masa palpable en
anexo
Roto:


Palidez
Lipotimia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Quiste Torcido de
Ovario



Dolor equivalente a
Apendicitis
No hay fiebre al inicio
Tacto Vaginal : Masa
dependiente de anexos

Ruptura de Ovarios


Folículo de Graff
14 días del ciclo
menstruación
Apendicitis en Embarazo:


Recordar crecimiento uterino.
3 meses:


Rechaza apéndice lateral y cefálicamente
5 meses:






Apéndice en flanco, nivel de cicatriz umbilical / línea
media axilar
Al perforar produce peritonitis generalizada
Pared abdominal tensa los signos físicos son bizarros.
Diagnóstico diferencial se plantea con pielonefritis.
Mortalidad 5 veces mayor
Alta incidencia de aborto y parto prematuro.
EXAMENES DE LABORATORIO

Los exámenes de rutina de mayor valor en la
apendicitis aguda son:



hemograma y
uroanálisis (EGO)
Hemograma:




Leucocitosis 10.000 – 20.000 (mayor…perforado?)
Neutrofilia / desviación a la izquierda polimorfonucleares /
inflamación aguda
70% Ayuda / no excluye
Descartar otros: Drepanocitosis
Laboratorios

Examen General de Orina:



Descartar Infección Urinaria
Leucocitos aparecen si apéndice esta cerca de
uréter o vejiga
Descartar Litiasis Ureteral

Hematuria Microscópica
IMAGENES DIAGNOSTICAS

Radiografía simple de abdomen:




es de utilidad limitada en el diagnóstico específico
de la apendicitis aguda,
Valor para estudiar el patrón gaseoso del intestino,
determinar si hay una impactación fecal,
visualizar un cálculo urinario radio-opaco.
IMAGENES DIAGNOSTICAS

Ultrasonido:



Diagnóstico diferencial de las enfermedades
pélvicas en la mujer.
procedimiento no invasor
TAC

demuestra muy bien la presencia e abscesos,
flegmones ("plastrón") y masas inflamatorias
periapendiculares.
IMAGENES DIAGNOSTICAS


C: colon
A: apéndice
IMAGENES DIAGNOSTICAS

El clínico debe recordar sin embargo, que
todos estos estudios tienen una sensitividad y
especificidad que no alcanza al 100%, es decir
existen falsos positivos y falsos negativos
TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:
Manejo preoperatorio.
 Administrar líquidos endovenosos


Antibiótico :




reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de
consultar, vómito, (diarrea, fiebre o "tercer espacio“)
cubrir gérmenes Gram. - (E. coli) y anaerobios, por lo menos
media hora antes de la cirugía
caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos después de la
cirugía.
Metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar
cobertura a los negativos.
Menor Costo Metronidazol (Bacteroides fragilis) y
gentamicina
o sulbactam-ampicilina o cefoxitina sódica:

No negrotóxicos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:
Manejo Preoperatorio:

Analgésico no opiáceo (AINES)

Una vez definida la Cirugía
Peritonitis generalizada /distensión abdominal, agregar:
 Catéter central


Sonda vesical,


medir la presión venosa
para monitoría de la diuresis antes, durante y después de la cirugía.
Sonda nasogástrica

descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una distensión
excesiva después de ella.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas
Manejo operatorio.
Incisión:
 Horizontal
Proceso se
encuentra localizado


Vertical
Sospecha peritonitis
Generalizada
o el diagnóstico
no es seguro.

TRATAMIENTO
El tratamiento
de la apendicitis aguda comprende tres etapas
Herida quirúrgica:
Se cierra si el
apéndice no estaba
perforado / herida limpia
contaminada.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
APENDICECTOMIA
Uno de los procedimientos quirurgicos mas
frecuentes en cirugia general.
TRATAMIENTO
El tratamiento

de la apendicitis aguda comprende tres etapas
Perforación, peritonitis o absceso,




Cierra el peritoneo y fascia se deja el tejido celular y piel
abiertos
Gasa húmeda con solución salina sobre la herida por 4 días
Después se descubre la herida:
Limpia:


cerrar
Infectada

se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda
intención.
Manejo postoperatorio.

Sonda nasogástrica


Sonda vesical


se mantiene in situ hasta la aparición del peristaltismo
hasta la estabilización de la diuresis.
Apéndice no estaba perforado



se suspenden los antibióticos
se espera el peristaltismo para inicial vía oral.
aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.
Manejo post operatorio
Apéndice estaba perforado / peritonitis generalizada

Permanecer en posición semisentado.



Control horario de presión venosa central y de diuresis.
Signos vitales




Si se forma una absceso éste será pélvico más fácil diagnóstico y
manejo que un absceso subfrénico
cada 4 horas . Temperatura.
Detectar cualquier complicación.
Manejo de líquidos
Analgésicos
APENDICITIS LAPAROSCOPICA
Menor invasión
 Establece el diagnóstico en
casos equívocos,
especialmente en pacientes
del sexo femenino.
 Más complejo
 Mayor costo
No ha suplantado a la
operación convencional en
la mayoría de los centros.

PRONOSTICO





Con este manejo la mortalidad promedio es
0.46%.
Esta cifra es mayor en:
Ancianos
Apendicitis de más de 48 horas de evolución,
Pacientes embarazadas y en lactantes.
APENDICITIS AGUDA
OBJETIVO PRINCIPAL
ESTUDIO, ESFUERZO Y HUMANIZACIÓN
DE NUESTRA PROFESIÓN
MUCHAS GRACIAS
Muchas Gracias
!!
Dr E. Manuel Alvarado Arce