Transcript EXPO APENDICITIS - CMP

Dr. Edwin L. García Gutiérrez.
Cirujano General
Hospital Regional Docente de Trujillo
TRUJILLO, Junio 2013
APENDICITIS AGUDA
 Su existencia esta descrita desde los egipcios.
 Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492.
 Andres Vesalio la describe (DE HUMANI CORPORIS
FABRICA) en 1543.
 EN 1710 Verheyen la llama por primera vez “apéndice
vermiforme”.
 EN 1735 Claudis Amyand realiza la primera
Apendicectomía (paciente varón de 11 años que
presentaba una hernia inguinoescrotal derecha +
fistula cecal por perforación de A. Por un alfiler).
 EN 1830 GOLDBECK recopiló 30 casos de apendicitis
aguda que llamó “PERITIFLITIS” pero el creyó que el
inicio era en el ciego.
APENDICITIS AGUDA
 En 1886 Reginald Fitz,
Patólogo y Profesor de
Medicina de Harvard tiene el
crédito de describir los
síntomas y signos y acuñar el
termino de “APENDICITIS”
 En la reunión de la
Asociación de Médicos
Americanos celebrada en
Washington, D.C. en 1886.
APENDICITIS AGUDA
 En 1889 Charles
McBurney, Cirujano
Estadounidense escribe el
punto máximo del dolor y
5 años mas tarde publica
sus casos y propone su
incisión.
APENDICITIS AGUDA
 En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un
absceso apendicular con éxito que popularizó el
tratamiento quirúrgico.
 En 1977 DEKOK comunica la extirpación de apéndice
inflamado con técnica combinada Laparoscopía con
Mini Laparatomía.
 En 1983 KURT SEMN, ginecólogo y pionero de las
técnicas quirurgicas endoscopicas de la Universidad de
Kiel reporta las primeras apendicectomías
enteramente laparoscópicas.
 En 1986 PATRICK O´REAGEN cirujano general de
Vancouver Columbia Britanica realiza la primera
apendicectomía laparoscopica en A. A.
EMBRIOLOGIA
 Embriológicamente aparece en la 8a semana de vida
embrionaria
 El tejido linfoide aparece en el apéndice unas 2 semanas
después del nacimiento.
Funciona como:
 Órgano linfoide para maduración de linfocitos B.
 Producción de inmunoglobulinas.
 Secreción de moco.
ANATOMÍA
 Formación diverticular.
 5-8 cm.
 Nacimiento
en
la
convergencia de las tenias
colónicas.
 A 2-3 cm debajo de la
válvula ileocecal
ANATOMÍA
La luz apendicular se comunica con
el ciego.
Sus relaciones:
 Posterior es con el psoas ilíaco.
 Anterior con la pared abdominal,
epiplón mayor y asas del ilion.
ANATOMÍA
Irrigación:
 Arteria apendicular y la base
puede recibir riego de cecal
anterior o posterior.
 La vena sigue el trayecto de
la arteria
Inervación:
 Se origina de T10
que limita de la región
periumbilical hasta el ciego y parte terminal del colon
HISTOLOGIA
 La pared esta compuesta
por:
 Mucosa (misma que la colónica)
 Submucosa (rico en tejido linfoide)
 Muscular (circular y longitudinal)
 Serosa.
MEDIOS DE SOSTÉN
Su base:
k Tenia Epiplóica
k Tenia Mesocólica
k Tenia Libre
 Mesoapéndice
VARIANTES DE POSICIÓN










Posición alta
Posición media
Paracecal o subcecal
Paraileal
Retrocecal
Retroileal
Anterioileal
Derecha
Pelvica
Iliocecal
VARIANTES DE POSICIÓN
 Posiciones + frecuentes:
] Retrocecal (-65%)
] Pélvica (-30%)
] Subcecal (-5%)
] Preileal (-2%)
] Retroileal (-1%)
DEFINICION
 Inflamación
de
apéndice cecal.
la
 Debido al bloqueo de la
luz y seguido de una
infección agregada.
 Es la causa mas común de
peritonitis localizada.
INCIDENCIA
 10% de la población
 Adulto joven mas frecuenta en la edad de los 20´s
 Relación H:M antes de la pubertad es de 1:1, durante la
pubertad es de 2:1 hasta 3:1
 El 84% de las apendicectomías son por alteración aguda
 Apéndices normales 16%
ETIOLOGIA
Hipertrofia del tejido linfoide submucoso 60%
Fecalitos 35% (fibra vegetal, entra y se pega de calcio y moco, crece y se impacta)
Cuerpos extraños 5% (Áscaris, amebomas, semillas, huesos)
Tumores 1%
I mpacto de bario
APENDICITIS AGUDA
PATOGENIA
 Bloqueo proximal
 Ingurgitación
 Acumulo de secreción

 Distensión
 Aumento
de
la
presión
intraluminal
 Compromiso
del drenaje
linfatico edema
 Multiplicación bacteriana y
paso por la pared



vénulas
y
capilares
Aumento en el flujo arteriolar
Se supera la presión arteriolar
con compromiso vascular
Infartos,
necrosis
y
perforación
Ocurre en 48 hrs
Obstrucción de luz apendicular
Aumento de presión intraluminal
Obstrucción linfática y venosa
Isquemia de mucosa apendicular
Infección bacteriana
Perforación
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
APENDICITIS AGUDA
PATOGENIA
 BACTERIOLOGIA
Escherichia coli 80%
Bacteroides fragilis 70%
Pseudomonas 40%
 Peptostreptococcus
 Bacteroides splanchnicus
 Lactobacilus
APENDICITIS AGUDA
 Clínica:
 Epigastralgia: (75-80%), que a las 4-6 hr migra




a FID (50%)
Hiporexia: 90- 75%
Náuseas y vómitos: 70%
Diarrea (más fcte en niños): 10%
25% inicia con dolor en FID sin síntomas
visceral anterior
APENDICITIS AGUDA
 SIGNOS
 – fiebre < 38° C
 – diferencia axilo rectal > 1° C (?)
 – punto de McBurney +
 – Blumberg localizado +
 – hiperestesia cutánea
 – Rovsing +
 – Psoas +
 – Obturador +
 – Tacto rectal
NINGUNO SUPERA
EL 90% DE
SENSIBILIDAD
APENDICITIS AGUDA

-
-
LABORATORIO:
Hemograma:
varía con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml (!!!)
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico!!
Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU
ELP, Fx renal

1)
2)
3)
4)
IMAGENOLOGÍA:
Ecotomografía (s = 85%; e = 92%)
Rx Abdomen Simple
TAC (s= 98%; e=100%)
RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)
APENDICITIS AGUDA
IMAGENOLOGÍA
 Rx abdomen simple
-
:
Presencia de apendicolito
- Gas en cuadrante inferior derecho.
- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa
inflamatoria a este nivel.
- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .
- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y
sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el
ciego (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,
Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito
en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).
Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se
observa dilatación de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.
Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” con
presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,
Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
APENDICITIS AGUDA
 Ecotomografia Abdominal:
 S = 85%; E = 92%
- Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro
al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor
ecográfico. Paredes 2-3 mm
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to
prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
APENDICITIS AGUDA
 USG Abdominal hallazgos:
- Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido
adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible
- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están
asociados a un mayor riesgo de perforación
Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),
asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to
prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
APENDICITIS AGUDA
 USG Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra
y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran
alterados.
Apéndice aumentada de diámetro con aumento del
flujo intra y extra parietal.
Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el
apendicolito en la imagen A (flecha)
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to
prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
APENDICITIS AGUDA
 TAC
 s= 98%; e=100%
- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro
transverso menor de 7 mm
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
APENDICITIS AGUDA
 TAC: alteraciones para apendicitis:
 Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de




ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos
frecuentes.
Presencia de apendicolito.
Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.
Cambios inflamatorios periapendiculares.
Adenopatías pericecales.
Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas)
conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)
APENDICITIS AGUDA
CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la
administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas),
asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve
edema parietal de ciego (flechas trasparentes)
se observa apéndice inflamado de ubicación
intrapélvica (flechas blancas).
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
APENDICITIS AGUDA
Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions.
Obstet Gynecol 1999;93:417-21.
Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of
a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44
Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad
Emerg Med 1995;2:644-50
APENDICITIS AGUDA
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Signos Vitales Taquicardia y febrícula
 Signo de Dumphy
 Íleo Paralítico
 Guenneau de Mussy
 Signo de Aaron
 Signo de McBurney
 Signo de Blumberg
 Signo de Ott
 Signo de Chutro
 Signo de Rovsing
 Signo de Chase
 Signo
 Signo de Cope (Psoas)
 Signo de Cope (Obturador)
Ingam
de
Tejerina-Foter-
Cómo mejorar el diagnóstico
 Sistemas de Puntuación
British Medical Journal 2004 octubre 14;321(7266)
Cómo mejorar el diagnóstico
 El uso de algoritmos que incluyen estudios de
imágenes se asocian con reducción de
apendicetomía innecesaria y el reingreso
J Ped Surg 2004 Mar, 39(3); 458
hospitalario
 Protocolos con ecografía reducen índice de
apendicitis perforada (35,4 a 15%) y
Apendicectomias innecesarias (14,7 a 4%)
Pediatrics 2002 Dec, 110(6); 1088
 Evaluación CP y selección de estudios
imágenes: < Apendicectomias innecesarias
(5%)
Pediatrics 2004 Jan, 113(1); 29
APENDICITIS AGUDA
Diagnóstico Diferencial

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Gastrointestinal
Úlcera Péptica Perforada
Duodenitis
Perforación intestinal
Divertículo de Meckel
Diverticulitis del Colon
Ileítis Terminal
Gastroenteritis
Colecistitis Aguda
2.
3.

1.

1.
2.
3.

1.
Urinario
Cólico Renal o Ureteral
4.
Cistitis Aguda
Pielonefritis Aguda
Subdiafragmática
Neumonia Basal Derecha
Ginecológico
Embarazo Ectópico
Salpingitis Aguda
Rotura de Ovario / Folículo
EPIC

Pared abdominal
1. Hematoma Muscular

Endócrina - Metabólica
1. Cetoacidosis Diabética
2. Porfiria Aguda
3. Adenitis
APENDICITIS AGUDA
Fase I Catarral o Benigna
 Hiperemia
 Edema
 Congestión
 Tensión
 No hay compromiso de
vasos
 Benigna, no requiere drenaje o antibióticos
APENDICITIS AGUDA
Fase II Purulenta o Abscedada
 Lo anterior mas:
 Exudados purulentos
 Natas de fibrina
 Las bacterias llegan a la
serosa
 El epiplón la cubre
APENDICITIS AGUDA
Fase III Gangrenosa
 Lo anterior mas:
 Compromiso con la arteria
apendicular
 Gangrena y necrosis
APENDICITIS AGUDA
Fase IV Perforada
 Hay perforación de los
sitios de necrosis
 El epiplón se adhiere para
sellar la perforación
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
-AA simple: monoterapia, primeras 24 hrs ev
(cefalosporina(!))
“una dosis pre o intraoperatoria puede ser
suficiente”
-AA perforada (“complicada”): 7 a 10 días(!) (leuc
↓+ Fiebre (-) por 24 hrs) bi o triasociado
(AMP+GEN+MTZ)
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
Apendicitis Aguda
Primera Elección
Segunda Elección
Enf.Leve a Moderada
PIP-TAZ 4.5 gr EV c/8 o
AMP/SB 3 gr EV C/6 o
ERTA 1 gr EV OD O MOXI
400 mg EV OD
CIP 400 mg EV C 12 o LEVO 750
mg EV OD + METRO 1 gr EV c 12
o TIGECYCLINE 100 mg EV 1er
dosis luego 50 mg EV c/12
Severa-UCI
MER 1 gr EV C/8 O IMP
500 mg EV c6
GENTA 7 mg x kg EV OD o AMIK
15 mg X kg EV OD +METRO 500
mg EV c/6 + AMP 2 gr EV c 6
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
 QUIRÚRGICO
 Incisiones:
 McBurney (oblicua)
 Rockey-Davis transversa)
 Media (vertical)
 Battle
o
paramedia
derecha (vertical)
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 INCISIÓN
TRANSVERSA
Rockey-Davis
 5cm de longitud
 Obesos
 Excelente aspecto estético
 Apéndice retrocecal
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 INCISION MEDIA
 8-10 cm de longitud
 Cuando existe duda sobre un
Dx diferencial
 Apéndice abscedada
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 INCISIÓN
OBLÍCUA
McBurney
 5cm de longitud
 Sobre el área del apéndice
 Apéndice retrocecal
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
EXTRACCION DEL
APÉNDICE
 Técnica anterógrada
 Técnica retrógrada
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Incisión
Fascia
de Camper y
Escarpa
 Aponeurosis
oblicuo mayor
 Separa
fibras
musculares
 Aponeurosis
posterior
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Se pinza peritoneo
 Verifica ausencia de víscera
en las pinzas
 Se incide peritoneo
 Explorar cavidad abdominal
 Se localiza válvula ileocecal
o el ciego
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Se identifica apéndice
cecal o su base
 Se extrae el apéndice
 Se protege
quirúrgica
herida
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Se visualiza y estudia
mesoapéndice
 Se pinza y corta
 Se liga mesoapéndice
con seda 00
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Se fija base de la
apéndice
entre
dos
pinzas Kelly
 Se corta entre ellas
 Se retira apéndice del
campos quirúrgico
 Se liga en dos tiempos
y/o con un punto
transfictivo
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA, MANEJO DEL MUÑÓN
1.
Técnica de Ochsner
2.
Técnica de Anton Lilly
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA, MANEJO DEL MUÑÓN
1. Técnica de Parker Kerr
2. Técnica de Pouchet
APENDICITIS AGUDA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Valoración
de
la
necesidad de colocar
drenaje
 Previa cuenta de material
y textiles
 Cierre por planos
forma convencional
de
APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
 PREOPERATORIAS
 POSOPERATORIAS
 Absceso de pared
 Perforación apendicular
 Absceso residual o intra-
 Peritonitis generalizada
abdominal
 Hemorragia
 Fístula esterocutanea
 Peritonitis
 Necrosis del ciego
 Choque séptico
 Absceso intraabdominal
APENDICITIS AGUDA
EMBARAZO
 Es un doble reto
 Diagnostico y tratamiento oportuno
 Sintomatología similar a los del
embarazo
 Leucocitosis
 Migración del apéndice
 Ultrasonografía
APENDICITIS AGUDA
ANCIANOS E INMUNOCOPROMETIDOS
 Menos del 10% corresponden a mayores de 60 a. pero el
50% de la mortalidad corresponde a este período
 Sintomatología que semeja otros males
 Tratados generalmente con medicamentos hasta que se
encuentran en malas condiciones
 La leucocitosis podría no estar presente
APENDICECTOMIA LAPARAROSCOPICA
Apendicectomía Abierta vs. Apendicectomía
Laparoscópica
Meta-analysis: 5,896 acute appendicitis ( 2,847 had undergone
laparoscopic surgery, and 3,049 had undergone open surgery).
Laparoscopic surgery was associated with longer operative time (by 13.12
min). However, compared with open surgery, laparoscopic surgery for
acute appendicitis was associated with earlier resumption of liquid and
solid intake; shorter duration of postoperative hospital stay; a reduction
in dose numbers of parenteral and oral analgesics; earlier return to
normal activity, work, and normal life; decreased occurrence of wound
infection; a better cosmesis; and similar hospital charges.
CONCLUSIONS:
 Laparoscopic surgery may now be the standard treatment for acute
appendicitis.
Ohtani H, et all. Meta-analysis of the results of randomized controlled trials that compared
laparoscopic and open surgery for acute appendicitis. J Gastrointest Surg. 2012 Oct;16(10):1929-39.
Apendicectomía Abierta vs. Apendicectomía
Laparoscópica
In those clinical settings where surgical expertise and equipment are
available and affordable, diagnostic laparoscopy and LA (either in
combination or separately) seem to have various advantages over OA.
Some of the clinical effects of LA, however, are small and of limited
clinical relevance. In spite of the mediocre quality of the available
research data, we would generally recommend to use laparoscopy and LA
in patients with suspected appendicitis unless laparoscopy itself is
contraindicated or not feasible. Especially young female, obese, and
employed patients seem to benefit from LA.
Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery
for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10)
Tratamiento ATB vs Apendicectomía
Antibiotics are both effective and safe as primary treatment for
patients with uncomplicated acute appendicitis. Initial antibiotic
treatment merits consideration as a primary treatment option for early
uncomplicated appendicitis.
Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy
for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled
trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156.
Tratamiento ATB vs Apendicectomía
Therefore we conclude that appendectomy remains the standard
treatment for acute appendicitis. Antibiotic treatment might be used as
an alternative treatment in a good quality RCT or in specific patients or
conditions were surgery is contraindicated.
Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Appendectomy versus
antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011
Nov 9;(11):
Apendicitis Complicada(Absceso o Plastrón):
Tto Conservador vs Apendicectomía.
The conservative management of complicated appendicitis is associated
with a decrease in complication and reoperation rate compared with
acute appendectomy, and it has a similar duration of hospital stay.
Because of significant heterogeneity between studies, additional studies
should be undertaken to confirm these findings.
Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A meta-analysis comparing
conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis
(abscess or phlegmon). Surgery. 2010 Jun;147(6):818-29.
GRACIAS