Transcript Presentación de PowerPoint - Bcongresos. Software para

CLÍNICA para tod@s.
Caso clínico 1 con revisión de medicación. Médico-Farmacéutico.
Dña. María Gil González-Haba. Farmacéutica de Equipo de Atención Primaria
D. Luis Lozano Mera. Médico de Familia.
.
Centro de Salud Urbano I. Área de Salud de Mérida. Servicio Extremeño de Salud.
Experiencia multidisciplinar
Experiencia de priorización
Experiencia de trabajo
protocolizado
Experiencia asistencial
Experiencia autoformativa
Amado, E y Martín C. Revisión de la medicación en pacientes
crónicos complejos. BIT 2013; 24, 9: 54-61
• Mujer de 66 años de edad con ERC estadio 3B ,
POLIMEDICADA (20 principios activos)
- Obesa. IMC: 34,
- DM de 28 años de evolución (polineuropatia axonal distal
sensitiva en MMSS y sensitivo motora en MMII 2aria a DM)
- HTA, cardiopatía hipertensiva,
- ICC con descompensaciones frecuentes
- Anemia multifactorial
- Hiperparatiroidismo secundario a ERC
- Polimialgia reumática
- Flebitis y tromboflebitis de repetición, con un episodio de
TEP en 2009 y tres episodios de TVP, el último julio de 2013.
- Osteoporosis con aplastamiento vertebral (vertebroplastia)
- S. depresivo mayor, que cursa con insomnio
- Prolapso vesical con extrofia vesical, [ITUS de repetición
(necesita frecuentemente ATB)]. Intervenida 14/3/2014
- Enucleación ojo derecho (prótesis ocular)
- Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.
- Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (grado moderado)
- Fractura ramas pélvicas (izquierda)
TRATAMIENTOS ACTIVOS: 29/09/2014
ERC estadío 3B-4
HTA + afect. de órgano diana/
Insuficiencia Cardiaca
ALDACTONE 25mgr/ 48 h
FUROSEMIDA 40 mg/ 24h
ATENOLOL 50 mg/ 24 h
VALSARTÁN 160 mg/ 24h.
Prevención primaria ECV
ATORVASTATINA 20mg/ 24h
DM tipo II
INSULINA ISOFÁNICA: 46UI/ 24h.
LINAGLIPTINA 5mg/ 24h
S. depresivo/ insomnio
TRAZODONA 100 mg/ 24h
VENLAFAXINA 37,5 mg/ 12 h
Anemia multifactorial
FERROGLICINA (II) SULFATO
(100 mg de Fe2+). 1 comp/ 24 h
Hiperparatiroidismo 2ario
PARICALCITOL 1 mg/ 24h.
Polimialgia reumática
FENTANILO 100 mcg (1 parche/ 72 h)
OXICODONA/NALOXONA 10/5 mg/ 12h
DEFLAZACORT 30 mg/24h
Polineuropatía diabética
GABAPENTINA 300mg/ 24h
Flebitis/ tromboflebitis
SINTROM 4mg, según pauta.
Prevención sangrado digestivo.
OMEPRAZOL 20 mg/ 24 h
ANTIBIÓTICOS
FUNCIÓN RENAL
DOSIS
Amoxicilina/Clavulánico
¡Ojo con la presentación de
1000 mg ¡
CrCl > 30 ml/min
CrCl: 10-30 ml/min
CrCl < 10 ml /min
No necesita ajuste de dosis
500 mg/125 mg cada 12 h
500 mg/125 mg cada 24 h
CLOXACILINA 500 mg/ 6 h
No necesita ajuste de dosis si función renal alterada.
JOSAMICINA
Escasa eliminación renal de Josamicina: no es necesario
modificar la pauta posológica en caso de ERC
Ciprofloxacino 500 mg
Cefditoren pivoxilo 200 mg
CrCl > 60 ml/min
CrCl: 30-60 ml/min
CrCl < 30 ml /min
Posología habitual
500 mg/ cada 12 h
500 mg/ 24 h
CrCl: 30-50 ml/min
CrCl < 30 ml /min
200 mg/ cada 12 h
200 mg/ 24 h
- Retirar de la bolsa de medicamentos del paciente el ranelato
de estroncio, ya suspendido de su tratamiento.
-Suspender temporalmente la ESPIRONOLACTONA 25
mg/24h [TFGe: 18,78 ml/min].
- Ajuste de dosis de ESCITALOPRAM a la mitad, según función
renal De 15 a 7,5 mg (Comunicado a salud mental). Dosis
definitiva: 10 mg
- Sustituir esomeprazol 20 mg por OMEPRAZOL 20 mg.
-Revisión de dosis y efectividad de DEFLAZACORT y
GABAPENTINA.
- AJUSTE DE DOSIS DE ANTIBIÓTICOS y enoxaparina.
- Duplicidad terapéutica: Atorvastatina de 10 y 20 mg. Se
suspende el preparado de 10 mg.
- Valoración de dosis de antihipertensivos según efectividad.
- Reintroducción de ESPIRONOLACTONA a dosis de 25 mg/ 48 h
[Datos analíticos (15/01/2014): TFGe= 31,24 ml/min; K= 4,8].
- Continuar el tratamiento con OMEPRAZOL, por alto riesgo
de sangrado (deflazacort y acenocumarol).
CUÁNDO INICIAR EL ESTUDIO DE LA ANEMIA EN ERC:
• Si Hb ≤ 11 g% o
• Desarrollo de síntomas típicos de anemia
(cansancio, disnea, letargia y palpitaciones)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Anemia de trastorno crónico en
ERC:
Ferritina >100 mcg/l + IST < 20 %
OBJETIVOS DEL TTO en pacientes
NO tratados con EPO:
Ferritina ≥ 100 mcg/l e IST ≥ 20 %
(Controles cada 3-6 meses)
IST %: Fe sérico x 71/TF
INDICACIONES DEL TTO CON HIERRO (descartadas otras causas de ferropenia):
• Fe v.o: con ferritina < 100 ng/ml
• Fe i.v.: si ferritina < 100 ng/ml e intolerancia a Fe v.o., si Hb < 11 g/dl.
VCM (fl)
ADE (%)
HCME (pg)
Hierro (mcg/dl)
IST (%)
oct13: 26x 71/262= 7,0
abr 14: 67x 71/232= 20,5
Ferritina (mcg/l)
Transferrina (mg/dl)
• Parámetros analíticos:
Calcio, fósforo, PTHi y 25OH vit D.
• Frecuencia de las mediciones: según
anormalidades y velocidad de progresión de la ERC
- Mediciones más frecuentes:
Monitorizar tendencias
Evaluación de efectividad de tratamientos
Evaluación de efectos secundarios.
CALCIO pg/dl
FOSFATO mg/dl
- Mantener niveles normales de Ca y P
PTH mg/dl
25-OH Vit D ng/ml
¿Tratamos con Vit D?
(Objetivo: 25OHD > 30 ng/ml)
PTHi: se desconocen los niveles óptimos en pacientes
con ERC3-5. Intervención si niveles por encima de lo
normal.
Duración del tratamiento: 6 meses
Insuficiencia: 15-30 ng/ml; Deficiencia: < 15 ng/ml
(NFK K/DOQI) Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and
Disease in Chronic Kidney Disease. 2003
• Suspender tratamiento con PARICALCITOL
• Iniciar tratamiento con vitamina D (colecalciferol)
Preparado disponible en España:
Colecalciferol 25.000 UI/2,5 ml sol. oral frasco unidosis
Seguimiento:
- Medir 25 OHVitD a los 3 meses.
- Control de Ca y P al mes (luego cada 3 meses).
- Si Ca > 10,2 mg%, suspender el tratamiento.
Experiencia multidisciplinar
Experiencia de priorización
Experiencia de trabajo
protocolizado
Experiencia asistencial
Experiencia autoformativa
¡MUCHAS GRACIAS¡