Slide 1

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 2

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 3

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 4

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 5

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 6

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 7

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 8

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 9

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 10

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 11

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 12

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 13

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 14

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 15

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 16

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 17

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 18

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 19

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 20

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 21

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 22

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 23

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 24

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 25

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 26

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 27

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 28

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 29

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 30

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 31

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 32

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 33

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 34

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 35

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 36

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 37

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 38

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 39

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39


Slide 40

ASPECTOS
FARMACO“LÓGICOS”
DEL TADE
Pedro Cervera
Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera
[email protected]

El ponente, declara no tener conflictos
reales o potenciales de interés
relacionados con la materia objeto de esta
presentación.

1

2

¿Cómo lo llamamos?
Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD
Mendoza 2005

AID

Antibioterapia Intravenosa en Domicilio

Galperine 2006

APA

l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire

Williams 1995

CoPAT

Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy

Steinmetz 2001

HIAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dalovisio 2000

HIVA

Home Intravenous Antibiotic

Williams 1995

HIVAT

Home Intravenous Antibiotic Therapy

Dall 2003

HOPAT

Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy

Graham 1991

IVT

Home Intravenous Therapy

Seaton 1997

NIPIVT

Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OHPAT

Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy

Tice 2000

OPAT

Outpatient Antimicrobial Therapy

Conlon 1996

OPIVAT

Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy

Nathwani 2000

OPIVITA

Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association

Mirón 2008

TADE

Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso

Suau 2008

TAEA

Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria

Regalado 2006

TAID

Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio

Tice 2006

TAIVA

Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria

Girón 2004

TAIVD

Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario

Laupland 2002

TAP

Tractament Antibiòtic Parenteral

Garde 2005

TAPA

Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio

José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del
programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

3

Objetivos:

1º

Algunos conceptos

2º

Buenas prácticas

4

El antibiótico de elección…
El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente,
es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios,
(flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998)

No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto
terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de
dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias
del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma
de administración). (Williams1998)
La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el
hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene
muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos
adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

5

La selección del
Ab presenta
algunas
singularidades
respecto a la
administración
en las plantas
del hospital.

2010
2008

6

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3
apartados:
1. Del tipo de infección: todas.
• La limitación estará́ determinada por el hecho de que la
seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten
comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar
tratamiento empírico.
• AMPLIO ESPECTRO
2. De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y
farmacodinámicas del fármaco.
• ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA
• TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE
3. De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del
equipo de TADE.

8

Estabilidad y dilución:
condiciona la utilidad en
domicilio

Riesgo de flebitis:
condiciona la seguridad

Semivida:
condiciona el nº de
administraciones/día

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

9

ESTABILIDAD
Física:
• coloración/decoloración,

precipitación, coalescencia

Química:
• hidrólisis, oxidación, fotolisis

Microbiológica:
• contaminación

bacteriana

10

Estabilidad físico/química

11

Estabilidad físico/química

12

La merma de
fármaco es continua
en el tiempo
Se considera estable
si se mantiene al
menos el 90% de la
dosis

(*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones
bajas debido a los límites de solubilidad.

Por norma, a mayor
concentración
menor estabilidad

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

13

siempre hay excepciones……

14

La estabilidad del meropenem puede mejorar:
Cuando la temperatura <25 ºC
Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml.

% de la concentración original

Tras 12 horas de incubación

Controlar la
temperatura puede
ser más difícil,
especialmente en
países tropicales y
en situaciones en
las que los
recipientes
utilizados para
bolsas de infusión
se colocan cerca
del paciente

Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J
Antimicrob Chemother 2010

15

En algunos
casos, la
temperatura es
factor
determinante en
la frecuencia de
administración
(incluso puede
limitar su empleo
en el domicilio)

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous
therapy. J Antimicrob Chemother 2004

16

1º periodo:
Sujeto a la cintura
del paciente

o 2º periodo
Retirado durante la
noche y colocado
en la cama

Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home
intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17

“La estabilidad del
producto es el
parámetro, y a su vez,
el limitante más
importante.
Condicionará en
muchos casos la
adopción de
alternativas a la
administración de los
antimicrobianos, como
podría ser la utilización
de bombas de infusión
o los programas de
autoadministración”

18

Imipenem - cilastatin sodium
http://www.stabilis.org

19

SEGURIDAD

Alergia

Reacc. adversas
durante la infusión
Flebitis

20

Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de
terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT)

Suspensión anticipada
4,4% de los episodios.
Destaca la
gentamicina (8%) por
afectación vestibular y
renal.

Importancia de
supervisar la primera
dosis en el hospital

Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

21

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos

Variables independiente que explican la aparición de flebitis

Duración del catéter

Tipo de Fluido

Frecuencia de
administración

0–24 h
25–48 h
49–72 h
>73h
Isotónico
Isotónico +ClK
Hipertónico
1-3 /día
4-6/día
7-9/día
>10

catéter con
flebitis %
41,8
54,7
65,0
68,6
44,7
63,6
72,4
40,4
60,6
69,8
67,8

catéter sin
flebitis %
58,2
45,3
35,0
31,4
55,1
36,4
26,7
59,6
39,4
30,2
32,2

p <0.001

p < 0.001

p<0.05

Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive
study. J Am Acad Nurse Pract 2008

22

F

L

E

B

I

T

I

S

Entre el 20-80% de
los pacientes
ingresados*

F. Mecánica
F. Química
F. Infecciosa

Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of
phlebitis. Anaesthesia 2002

23

OSMOLARIDAD:
Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y
su concentración. Disminuye cuanto más diluida está.
Se considera isotónicas las soluciones en el rango de
250 a 350 mOsm/kg.
•
•
•

Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg.
Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg
Riesgo alto >600 mOsm/kg.

Ampicillina - Sulbactam

Disolvente/concent
ración
pH
SF 100ml
9 (8 - 10)

Osm
~400

Os
x

24

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA

Amikacina
Doxiciclina 100mg-200mg
Vancomicina 1-1.25g
Vancomicina 500mg

Disolvente/conc
entración
SF 5mg/ml
SF 1mg/ml
SF 250 ml
SF 100 ml

pH
3.5-5.5
1.8-3.3
2.5-4.5
2.5-4.5

Osm
349
310
290
291

pH
x
x
x
x

pH:
Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo.
•
•
•

pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de
flebitis.
Lamentablemente, pocos fármacos son estables a
pH 7
Se acepta por vía periférica las soluciones en el
rango de pH 5-9

25

Factores de riesgo de
FLEBITIS QUÍMICA
Amfotericina B
Amfotericina B lipos
Ampicillina - Sulb
Azitromicina
Caspofungina
Eritromicina
Imipenem/cilastatina
Levofloxacino 500 mg
Meropenem
Meticillina 2- 3 g
Nafcillina 1 - 3 g
Oxacillina 1 - 2 g

Disolvente/concentració
n
pH
Osm
G5% 0.1mg/ml
5.7
256
G5% 1-2mg/ml
5-6
~280
SF 100ml
9 (8 - 10)
~400
SF 2mg/ml
6.4 - 6.8
~280
SF 0.28-0.35 mg/ml
6.6
SF 1g/250 ml
7(6.5 - 7.7)
290
SF 5mg/ml
6.5-7.5
310
G5% 100 ml
3.8-5.8
~250
SF 5mg/ml
7.3 - 8.3
~300
SF 100 ml
7.6 (6-8.5) 371 - 415
SF 100 ml
6-8.5
361 - 398
SF 100 ml
6-8.5
321 - 356

Factor intrínseco del fármaco:
Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

Int
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

26

La aparición de
flebitis química es
relativamente
previsible,
condiciona la
preparación
adecuada del
fármaco (ficha
técnica) el
volumen y en
algunos casos el
dispositivo o el tipo
de acceso:
periférico/ PICC o
Central.
Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

27

Administración en dosis
única diaria conlleva:
• menor manipulación
• minimiza el riesgo de
infecciones del catéter
• menor interferencia en
las actividades diarias.
“Antibióticos como ceftriaxona,
• reducen las cargas

levofloxacino, ertapenem o
daptomicina cuentan con esta
importante ventaja para su
administración en el domicilio y son
de elección a igualdad de espectro
antimicrobiano”.

28

T1/2= 4

T1/2= 2

La semivida del producto
(condiciona la posología
dosis diarias infundidas) y
la sensibilidad (CMI) son
dos factores que en mayor
medida condicionan la
elección

T1/2= 1

29

La integración de los parámetros
farmacocinéticos con la CMI nos da
tres parámetros PK/PD que
cuantifican la actividad de un
antibiótico:
•la relación pico/CMI, (Cma/CMI)
•el T> CMI, y
•la relación 24h-AUC/CMI.
•La relación de pico/MIC. El T> CIM
(tiempo por encima de CMI) es el
porcentaje de un intervalo de
dosificación en la que el nivel sérico
excede el CMI. La relación 24hAUC/MIC se determina dividiendo la
24-hora-AUC por la CMI.

30

FÁRMACOS

OBJETIVO

INDICADOR

Tipo I
Concentration-dependiente y
Efecto persistente prolongado

Aminoglucosidos
Daptomicina
Fluoroquinolonas
Ketolidos

Maximizar la
concentración

24h-AUC/CIM
Cmax/CIM

Tipo II
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente mínimo

Carbapenems
Cefalosporinas
Eritromicina
Linezolid
Penicillinas

Maximizar el
tiempo de
exposición

T>CMI

Tipo III
Tiempo-dependiente y
Efecto persistente moderado a
prolongado.

Azitromicin
Clindamicin
Quinolonas
Tetraciclines
Vancomicin

Maximizar la
cantidad de
fármaco

24h-AUC/CMI

31
Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

Meropenem Piperacilina-tazobactam Ceftazidima

Cefepima

Infusión
Contínuo 24h

Contínuo 24h

Extendida 12h

Contínuo 24h

Contínuo 24h

Dosis/pauta
Función renal Estabilidad
normal
6g IV

6g IV

c/24h

c/24h

4,5g IV c/6h

20,25g c/24h
IV

2g IV

c/8h

Instrucciones y ajuste en IR

cambiar
cada 12h

Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

cambiar
cada 8h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en
infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h).

estable 24h

CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas
CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas
CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos.

estable 24h

estable 4 horas

CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en
infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas)
CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas
CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas
CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30'
CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas
CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas
CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal
Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

32

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013)
Antibiótico
Ertapenem
Ceftriaxona
Piperacil – tazo
Ceftazidima
Daptomicina
Meropenem
Levofloxacino
Cefepima
Gentamicina
Tobramicina
Teicoplanina
Vancomicina
Imipenem - cilast
Metronidazol
Cloxacilina
Ciprofloxacino
Caspofungina
Fluconazol
Linezolid

usos
(n=2.197)
554
506
224
111
101
99
96
80
55
49
40
39
33
24
20
19
14
13
12

%
25%
23%
10%
5%
5%
5%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
1%
1%
1%
1%

Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

admin/d
ía
estabilidad (h)
1
6
1
24
3-4
24
2-3
24
1
12
3
8
1
no requiere
2
24
1
no requiere
1
no requiere
1-2
24
1-2
24
3-4
10
2-3
no requiere
3-4
24
2-3
no requiere
1
1
no requiere
2
no requiere

33

ESTABILIDAD

SEGURIDAD

Perfil Pk/Pd

RECURSOS &
LIMITACIONES
paciente-domicilio-cuidador
humanos, técnicos
horarias, geográficas …

34

Ficha técnica:
La ficha técnica es el
documento oficial en el que
se recogen las indicaciones
y condiciones de uso de un
medicamento.
El uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las
autorizadas viene regulado
por el Real Decreto 1015/2009
Es conveniente disponer de
protocolos precisos.

35

36

37

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO
1. Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones
pleurales.
2. Neumonías nosocomiales
3. Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa
infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis
quística
4. Infecciones urológicas
5. Gastroenteritis infecciosa
6. Infecciones intraabdominales
7. Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar.
8. Infecciones de piel y tejidos blandos
9. Infecciones del sistema nervioso central
10. Infecciones osteoarticulares
11. Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter
12. Infecciones en pacientes con netropenia

38

A modo de conclusión:
• La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no
siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT).
• Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados
clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que
lo avalan.
• La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos
aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones,
diferente al que establece la Ficha Técnica.
• Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada
caso a las particularidades locales.
• La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada
vez más específicos
• El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para
introducir mejoras.

39