Transcript Cirrhoses

Anesthésie et cirrhose
Pr Jean Mantz
Service d’Anesthésie Réanimation SMUR
Pôle Urgences Proximité Réanimations Maternité
Hôpital Beaujon, Clichy
Anesthésie et cirrhose
 Particularités de l’anesthésie chez le patient
cirrhotique
 Situations particulières:
 transplantation hépatique
 chirurgie de résection hépatique
 anesthésie en dehors des blocs opératoires
(endoscopies, radiofréquence, TIPS)
 Conclusion
Principes fondateurs…
• La bonne anesthésie est avant tout celle qui ne tue
pas !...
• Il n’y a pas de « petite » anesthésie…
Anesthésie et cirrhose
 Particularités de l’anesthésie chez le patient cirrhotique
 Exemples:
 transplantation hépatique
 chirurgie de résection hépatique
 anesthésie en dehors des blocs opératoires
(endoscopies, radiofréquence, TIPS)
 Conclusion
Patients cirrhotiques: Facteurs de risques de morbi-mortalité post
opératoire Ziser et al Anesthesiology 1999; 90: 42-53
Facteurs de risque
Morbidité
(%)
Mortalité à 30 jours
(%)
Mortalité à 6 mois
(%)
Score de Child-Pugh C vs
AB
42
15
31
Ascite
48
20
39
Créatininémie élevée
42
21
36
Bronchopathie chronique
41
18
29
Infection préopératoire
74
49
60
Hémorragie digestive haute
70
12
23
Classe ASA 4 ou 5
68
32
52
Chirurgie majeure
(thoracique, voies biliaires,
intraabdominale septique)
39
12
23
Hypotension peropératoire
45
15
26
Cause autre que CBP
33
14
24
Patients cirrhotiques: Facteurs de risques de morbi-mortalité post
opératoire Ziser et al Anesthesiology 1999; 90: 42-53
Facteurs de risque
Morbidité
(%)
Mortalité à 30 jours
(%)
Mortalité à 6 mois
(%)
Score de Child-Pugh C vs
AB
42
15
31
Ascite
48
20
39
Créatininémie élevée
42
21
36
Bronchopathie chronique
41
18
29
Infection préopératoire
74
49
60
Hémorragie digestive haute
70
12
23
Classe ASA 4 ou 5
68
32
52
Chirurgie majeure
(thoracique, voies biliaires,
intraabdominale septique)
39
12
23
Hypotension peropératoire
45
15
26
Cause autre que CBP
33
14
24
Evaluation pré-opératoire: fonctions vitales
– Circulatoire (profil hémodynamique hyperkinétique à
résistances basses, compliance veineuse élevée,
coronaropathie ou CMNO associée, HTAP)
– Rénale (IRF, syndrome hépatorénal)
– Ventilatoire (Hypoxémie, shunt intrapulmonaire vrai,
syndrome restrictif)
– Cérébrale (encéphalopathie, œdème cérébral)
– Hémostase (TP, plaquettes, fibrinogène)
– Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques
Optimisation: période pré-opératoire
Patient
Correspondants
Information
( médecin
traitant…)
Evaluation du risque
Organisation
du parcours
Chirurgien
Hépatologue
Anesthésisteréanimateur
La balance bénéfice/risques
• Bénéfices et risques du geste
chirurgical/endoscopique proposé
• Risques de l’anesthésie et des suites compliquées
en réanimation (intérêt des scores pronostiques)
• Consentement éclairé du patient
Période per-opératoire
Agents anesthésiques de cinétique rapide et fugace
Prise en charge de la douleur post-opératoire
Prévention et traitement des NVPO
Antagonisation de l’effet des curare
Maintien de la volémie, du taux d’hémoglobine
Prévention de la mémorisation per-opératoire
Maintien de la normothermie
Utilisation d’une FIO2>50%
Limiter les apports liquidiens
Eviter l’hyperglycémie
Ablation précoce des tuyaux (sonde gastrique)
Période per-opératoire
Agents anesthésiques de cinétique rapide et fugace
Prise en charge de la douleur post-opératoire
Prévention et traitement des NVPO
Antagonisation de l’effet des curare
Maintien de la volémie, du taux d’hémoglobine
Prévention de la mémorisation per-opératoire
Maintien de la normothermie
Utilisation d’une FIO2>50%
Limiter les apports liquidiens
Eviter l’hyperglycémie
Ablation précoce des tuyaux (sonde gastrique)
Compliance vasculaire et réponse à
l’expansion volémique dans la cirrhose
Index cardiaque (% variation)
Hadengue et al, Hepatology 1992
35
30
300 mL gélatine en 3 min
25
20
15
10
5
0
Controls
Child-Pugh AB
Child-Pugh C
Choix des agents et techniques
• Risques de l’ALR
• Privilégier les agents intraveineux à élimination
indépendante du métabolisme enzymatique (Propofol
AIVOC, ketamine, etomidate, fentanyl, sufentanil,
remifentanil, atracurium/cisatracurium)
• Anesthésiques volatils: desflurane/sevoflurane
• Surtout
– Préserver la STABILITE HEMODYNAMIQUE
(systémique et splanchnique)
– MONITORER et TITRER+++
Cirrhose et anomalies de l’hémostase
Anomalies anti-hémostatiques
Modifications facilitant l’hémostase
Thrombopénie
Altérations des fonctions
plaquettaires
 FvW et FVIII
 Facteurs II, V, VII, IX, X, XI
 Protéine C, protéine S, protéine Z,
Anomalies quantitatives et qualitatives AT(III), heparin-CoFII, 2macroglobuline
du fibrinogène
 2-anti-plasmine, TAFI
 t-PA
 plasminogène
 PAI-1
T. Lisman et al. J Hepatol 2002;37:280-7
Les idées reçues …
Les cirrhotiques
ont tendance à saigner
•parce qu’ils ont une coagulopathie
Hepatology 2006,44:53-61
Diathèse hémorragique du cirrhotique :
Mythe ou réalité ?
n Saignement après biopsie hépatique en cas de cirrhose :
Pas de relation avec des anomalies de l’hémostase
n Hémorragie variqueuse : Pas de relation avec les anomalies
de l’hémostase
n Le traitement anticoagulant pour thrombose de la veine
porte n’augmente pas le risque d’hémorragie variqueuse (B.
Condat et al. Gastroenterology 2001;120:490-7)
n En chirurgie : Lien vague entre perturbations de
l’hémostase et risque hémorragique, mais pas de valeur
prédictive cliniquement utile
Cirrhose
Anomalies de
l’hémostase
Complications
hémorragiques
Cirrhose
Anomalies de
l’hémostase
Hypertension
portale
?
Complications
hémorragiques
Anesthésie et cirrhose
 Particularités de l’anesthésie chez le patient
cirrhotique
 Exemples:
 transplantation hépatique
 chirurgie de résection hépatique
 anesthésie en dehors des blocs opératoires
(endoscopies, radiofréquence, TIPS)
 Conclusion
Transplantation hépatique : receveurs
17%
30%
7%
cirrhoses
CHC
biliaires
IHA
re-TH
autres
14%
6%
26%
2005-2007 (n=215)
2001-2004 (n=242)
1997-2000 (n=212)
1993-1996 (n=77)
1989-1992 (n=51)
Survie / indications
Cirrhoses (n=416)
Autres (n=72)
Fulminantes (n=139)
CHC (n=248)
Risques de l’anesthésie pour endoscopie
digestive, echoendoscopie, CPRE et
sphincterotomie endoscopique,
sclerothérapie, TIPS.
• C’est une anesthésie à haut risque +++
– Anesthésie en dehors du bloc opératoire
– Risque d’inhalation du contenu gastrique
(8/5000 en 4 ans à Beaujon soit 1,6/1000)
– Risque d’hypoxémie obstructive par
l’endoscope
– Risque de perforation et d’hémorragie lié au
geste
– Parfois, patients avec HTAP
Sipe BW et al
Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 563-6
• 100 patients bénéficient d’une colonoscopie en
ambulatoire.
• Protocole utilisé: propofol, midazolam et
meperidine. Echelle de sédation OAAS.
• Ca marche, et ils nous le disent (pas d’accident
grave et tout le monde est content!...)
Vraie fausse bonne idée!...
Indications de l’intubation trachéale
• OVCT ou LVO (risque d’inhalation majeur)
• Radiofréquence (geste douloureux)
• Pour les autres gestes (endoscopiques):
– Geste(s) prévisible(s) long(s) (> 1h)
– Comorbidités (obésité, ascite volumineuse,
diabète insulinodépendant avec dysautonomie)
Risque hémorragique de l’intervention
(à évaluer avec le cardiologue)
Risque de thrombose du stent
Endoprothèse
Coronaire (EC)
Pharmaco-active
Majeur
Modéré
(à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien)
Majeur
Intermédiaire
Reporter l’intervention
au-delà de 6 mois à 1 an
après la pose de l’EC
Reporter l’intervention
au-delà de 6 mois à 1 an
après la pose de l’EC
si impossible :
si impossible :
Arrêt aspirine-clopidogrel
5 jours
ou
Arrêt aspirine-clopidogrel
10 jours maxi et substitution
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
5 jours
Arrêt aspirine-clopidogrel
5 jours
ou
Arrêt aspirine-clopidogrel
10 jours maxi et substitution
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
5 jours
www.sfar.org
Mineur
Maintien aspirine et
clopidogrel
Maintien aspirine et
clopidogrel
ou
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
5 jours
Risque hémorragique:
Risque de thrombose d’EC pharmaco-active
Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP
Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule
Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel
Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an
ou patient nécessitant un traitement par aspirineclopidogrel ou patient avec facteur de risque
Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an
Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu
dans la mesure du possible
Gestes considérés comme à risque
hémorragique élevé (www.sfed.org)
-Photocoagulation laser
-Traitement des varices oesophagiennes/gastriques
-Ponction sous échoendoscopie
-Gastrostomie percutanée
- Dilatation des sténoses digestives
-Stents digestifs
Intérêt d’un protocole écrit commun dans chaque centre
Conclusion
• Patients à haut risque de mortalité périopératoire
• Balance bénéfices/risques: jusqu’où faut-il aller
en matière d’indications chirurgicales ?
• Anesthésie: Monitorer, titrer, maintien de la
stabilité hémodynamique
• Attention aux soi-disant « petites » anesthésie
sur ce terrain