Transcript Cirrhoses
Anesthésie et cirrhose
Pr Jean Mantz
Service d’Anesthésie Réanimation SMUR
Pôle Urgences Proximité Réanimations Maternité
Hôpital Beaujon, Clichy
Anesthésie et cirrhose
Particularités de l’anesthésie chez le patient
cirrhotique
Situations particulières:
transplantation hépatique
chirurgie de résection hépatique
anesthésie en dehors des blocs opératoires
(endoscopies, radiofréquence, TIPS)
Conclusion
Principes fondateurs…
• La bonne anesthésie est avant tout celle qui ne tue
pas !...
• Il n’y a pas de « petite » anesthésie…
Anesthésie et cirrhose
Particularités de l’anesthésie chez le patient cirrhotique
Exemples:
transplantation hépatique
chirurgie de résection hépatique
anesthésie en dehors des blocs opératoires
(endoscopies, radiofréquence, TIPS)
Conclusion
Patients cirrhotiques: Facteurs de risques de morbi-mortalité post
opératoire Ziser et al Anesthesiology 1999; 90: 42-53
Facteurs de risque
Morbidité
(%)
Mortalité à 30 jours
(%)
Mortalité à 6 mois
(%)
Score de Child-Pugh C vs
AB
42
15
31
Ascite
48
20
39
Créatininémie élevée
42
21
36
Bronchopathie chronique
41
18
29
Infection préopératoire
74
49
60
Hémorragie digestive haute
70
12
23
Classe ASA 4 ou 5
68
32
52
Chirurgie majeure
(thoracique, voies biliaires,
intraabdominale septique)
39
12
23
Hypotension peropératoire
45
15
26
Cause autre que CBP
33
14
24
Patients cirrhotiques: Facteurs de risques de morbi-mortalité post
opératoire Ziser et al Anesthesiology 1999; 90: 42-53
Facteurs de risque
Morbidité
(%)
Mortalité à 30 jours
(%)
Mortalité à 6 mois
(%)
Score de Child-Pugh C vs
AB
42
15
31
Ascite
48
20
39
Créatininémie élevée
42
21
36
Bronchopathie chronique
41
18
29
Infection préopératoire
74
49
60
Hémorragie digestive haute
70
12
23
Classe ASA 4 ou 5
68
32
52
Chirurgie majeure
(thoracique, voies biliaires,
intraabdominale septique)
39
12
23
Hypotension peropératoire
45
15
26
Cause autre que CBP
33
14
24
Evaluation pré-opératoire: fonctions vitales
– Circulatoire (profil hémodynamique hyperkinétique à
résistances basses, compliance veineuse élevée,
coronaropathie ou CMNO associée, HTAP)
– Rénale (IRF, syndrome hépatorénal)
– Ventilatoire (Hypoxémie, shunt intrapulmonaire vrai,
syndrome restrictif)
– Cérébrale (encéphalopathie, œdème cérébral)
– Hémostase (TP, plaquettes, fibrinogène)
– Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques
Optimisation: période pré-opératoire
Patient
Correspondants
Information
( médecin
traitant…)
Evaluation du risque
Organisation
du parcours
Chirurgien
Hépatologue
Anesthésisteréanimateur
La balance bénéfice/risques
• Bénéfices et risques du geste
chirurgical/endoscopique proposé
• Risques de l’anesthésie et des suites compliquées
en réanimation (intérêt des scores pronostiques)
• Consentement éclairé du patient
Période per-opératoire
Agents anesthésiques de cinétique rapide et fugace
Prise en charge de la douleur post-opératoire
Prévention et traitement des NVPO
Antagonisation de l’effet des curare
Maintien de la volémie, du taux d’hémoglobine
Prévention de la mémorisation per-opératoire
Maintien de la normothermie
Utilisation d’une FIO2>50%
Limiter les apports liquidiens
Eviter l’hyperglycémie
Ablation précoce des tuyaux (sonde gastrique)
Période per-opératoire
Agents anesthésiques de cinétique rapide et fugace
Prise en charge de la douleur post-opératoire
Prévention et traitement des NVPO
Antagonisation de l’effet des curare
Maintien de la volémie, du taux d’hémoglobine
Prévention de la mémorisation per-opératoire
Maintien de la normothermie
Utilisation d’une FIO2>50%
Limiter les apports liquidiens
Eviter l’hyperglycémie
Ablation précoce des tuyaux (sonde gastrique)
Compliance vasculaire et réponse à
l’expansion volémique dans la cirrhose
Index cardiaque (% variation)
Hadengue et al, Hepatology 1992
35
30
300 mL gélatine en 3 min
25
20
15
10
5
0
Controls
Child-Pugh AB
Child-Pugh C
Choix des agents et techniques
• Risques de l’ALR
• Privilégier les agents intraveineux à élimination
indépendante du métabolisme enzymatique (Propofol
AIVOC, ketamine, etomidate, fentanyl, sufentanil,
remifentanil, atracurium/cisatracurium)
• Anesthésiques volatils: desflurane/sevoflurane
• Surtout
– Préserver la STABILITE HEMODYNAMIQUE
(systémique et splanchnique)
– MONITORER et TITRER+++
Cirrhose et anomalies de l’hémostase
Anomalies anti-hémostatiques
Modifications facilitant l’hémostase
Thrombopénie
Altérations des fonctions
plaquettaires
FvW et FVIII
Facteurs II, V, VII, IX, X, XI
Protéine C, protéine S, protéine Z,
Anomalies quantitatives et qualitatives AT(III), heparin-CoFII, 2macroglobuline
du fibrinogène
2-anti-plasmine, TAFI
t-PA
plasminogène
PAI-1
T. Lisman et al. J Hepatol 2002;37:280-7
Les idées reçues …
Les cirrhotiques
ont tendance à saigner
•parce qu’ils ont une coagulopathie
Hepatology 2006,44:53-61
Diathèse hémorragique du cirrhotique :
Mythe ou réalité ?
n Saignement après biopsie hépatique en cas de cirrhose :
Pas de relation avec des anomalies de l’hémostase
n Hémorragie variqueuse : Pas de relation avec les anomalies
de l’hémostase
n Le traitement anticoagulant pour thrombose de la veine
porte n’augmente pas le risque d’hémorragie variqueuse (B.
Condat et al. Gastroenterology 2001;120:490-7)
n En chirurgie : Lien vague entre perturbations de
l’hémostase et risque hémorragique, mais pas de valeur
prédictive cliniquement utile
Cirrhose
Anomalies de
l’hémostase
Complications
hémorragiques
Cirrhose
Anomalies de
l’hémostase
Hypertension
portale
?
Complications
hémorragiques
Anesthésie et cirrhose
Particularités de l’anesthésie chez le patient
cirrhotique
Exemples:
transplantation hépatique
chirurgie de résection hépatique
anesthésie en dehors des blocs opératoires
(endoscopies, radiofréquence, TIPS)
Conclusion
Transplantation hépatique : receveurs
17%
30%
7%
cirrhoses
CHC
biliaires
IHA
re-TH
autres
14%
6%
26%
2005-2007 (n=215)
2001-2004 (n=242)
1997-2000 (n=212)
1993-1996 (n=77)
1989-1992 (n=51)
Survie / indications
Cirrhoses (n=416)
Autres (n=72)
Fulminantes (n=139)
CHC (n=248)
Risques de l’anesthésie pour endoscopie
digestive, echoendoscopie, CPRE et
sphincterotomie endoscopique,
sclerothérapie, TIPS.
• C’est une anesthésie à haut risque +++
– Anesthésie en dehors du bloc opératoire
– Risque d’inhalation du contenu gastrique
(8/5000 en 4 ans à Beaujon soit 1,6/1000)
– Risque d’hypoxémie obstructive par
l’endoscope
– Risque de perforation et d’hémorragie lié au
geste
– Parfois, patients avec HTAP
Sipe BW et al
Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 563-6
• 100 patients bénéficient d’une colonoscopie en
ambulatoire.
• Protocole utilisé: propofol, midazolam et
meperidine. Echelle de sédation OAAS.
• Ca marche, et ils nous le disent (pas d’accident
grave et tout le monde est content!...)
Vraie fausse bonne idée!...
Indications de l’intubation trachéale
• OVCT ou LVO (risque d’inhalation majeur)
• Radiofréquence (geste douloureux)
• Pour les autres gestes (endoscopiques):
– Geste(s) prévisible(s) long(s) (> 1h)
– Comorbidités (obésité, ascite volumineuse,
diabète insulinodépendant avec dysautonomie)
Risque hémorragique de l’intervention
(à évaluer avec le cardiologue)
Risque de thrombose du stent
Endoprothèse
Coronaire (EC)
Pharmaco-active
Majeur
Modéré
(à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien)
Majeur
Intermédiaire
Reporter l’intervention
au-delà de 6 mois à 1 an
après la pose de l’EC
Reporter l’intervention
au-delà de 6 mois à 1 an
après la pose de l’EC
si impossible :
si impossible :
Arrêt aspirine-clopidogrel
5 jours
ou
Arrêt aspirine-clopidogrel
10 jours maxi et substitution
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
5 jours
Arrêt aspirine-clopidogrel
5 jours
ou
Arrêt aspirine-clopidogrel
10 jours maxi et substitution
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
5 jours
www.sfar.org
Mineur
Maintien aspirine et
clopidogrel
Maintien aspirine et
clopidogrel
ou
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
5 jours
Risque hémorragique:
Risque de thrombose d’EC pharmaco-active
Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP
Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule
Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel
Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an
ou patient nécessitant un traitement par aspirineclopidogrel ou patient avec facteur de risque
Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an
Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu
dans la mesure du possible
Gestes considérés comme à risque
hémorragique élevé (www.sfed.org)
-Photocoagulation laser
-Traitement des varices oesophagiennes/gastriques
-Ponction sous échoendoscopie
-Gastrostomie percutanée
- Dilatation des sténoses digestives
-Stents digestifs
Intérêt d’un protocole écrit commun dans chaque centre
Conclusion
• Patients à haut risque de mortalité périopératoire
• Balance bénéfices/risques: jusqu’où faut-il aller
en matière d’indications chirurgicales ?
• Anesthésie: Monitorer, titrer, maintien de la
stabilité hémodynamique
• Attention aux soi-disant « petites » anesthésie
sur ce terrain