Transcript Dr. Pablo Raffaele Jefe Unidad Trasplante Renal - Fundación

Transplante renal
Y
Transplante Renal asociado a otro órgano
Dr. Pablo Raffaele
Jefe de Unidad Renal
Nefrología, Urología y Transplante Renal
Fundación Favaloro
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HISTORIA
Primer Tx renal experimental. Ullman, 1902
Técnica de anastomosis vascular. Carrel, 1902
Primer Tx renal en humanos (xenotx). Jaboulay, 1906
Primer Tx renal en humanos (alotx). Voronoy, 1933
Investigación, descripción del rechazo, técnica pelviana
(Dempster, Simonsen, 1953)
Serie de allotransplantes sin inmunosupresión.Paris, 1950-53
Primer Tx con DVR. Michon, 1953
Primer Tx entre hermanos idénticos. Murray, 1954
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HISTORIA (2)
Primera descripción de los ags. Leucocitarios. Dausset, 1958
Inmunosupresión con RX. 1959-62. Paris y Boston
6-MP experimental. Calne, 1960
6-MP en humanos. Kuss, 1962
Matching tisular. Hamburger, 1962; Terasaki, 1965
Cross Match y rechazo. Terasaki, 1965
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Transplante Renal
Cuándo?
Insuficiencia renal crónica que requiera
reemplazo permanente de la función renal
Criterio de reemplazo:
Clearance de creatinina de 10-15 ml/min
Situaciones especiales cuando hay IR en
candidato a tx de otro órgano
Transplante renal previo a tratamiento dialítico?
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Transplante Renal
A quién?
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Requisitos para el Transplante:
-Aptitud del receptor y del donante
-Compatibilidad ABO y CM neg
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Preparación Pre-Transplante del receptor
Aptitud CV para TxR
95%
CDV
5%
Optimización del
tratamiento médico
y de Dosis de Diálisis en
cardiopatía dilatada no
isquémica.
Diálisis diaria pretransplante
Revascularización
Apto
No apto
314 evaluaciones pre-tx renal
Fundación Favaloro. 2000-2003
15 no aptos: 6 definitivos
9 >revascularización>aptos
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Preparación Pre-Transplante del receptor
Nefrectomías en pre-tx renal
F.Favaloro. 2000-2003
URO
90%
10%
Nefrectomías
(focos infecciososrazones de espacio)
Nefrec
Corrección de vejigas
pequeñas
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Preparación Pre-Transplante del receptor
Onco
Tiempo de espera de curación
2 a 5 años, según tipo y extensión de
la malignidad
Tiempo de Espera
2 años: Ca renal incidental. Ca in situs. Ca de vejiga de bajo grado. Ca de piel
baso-cel.
>3 años: Melanomas. Ca de pecho. Ca colorrectal. Non-in situ Ca de utero
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Preparación Pre-Transplante del receptor
Infecto
Hepatitis
Vacunación
Negativización de
viremias.
Evaluación de
impacto histológico.
Definición de tx
hepático asociado
Profilaxis
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Psico-Social
Aptitud psíquica
Información
Vivienda
Evaluación inmunológica Pre-Transplante del receptor
HLA
Tipificación >> Match Receptor / Donante
Cross match contra panel >>
detección de AC anti HLA (transfusiones)
>>prioridad
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Evaluación del Donante
Cadavérico: Muerte Cerebral
Vivo:
Decisión libre
Ausencia de riesgo de transmisión infecciosa u oncológica
Ausencia de enfermedad nefrológica parenquimatosa
Evaluar riesgo de nefropatía por hiperflujo
en riñón remanente de donante vivo
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RESULTADOS DEL TX-RENAL
FACTORES QUE INFLUYEN
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Rechazo agudo
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Aza
Ciclosporina
Tacrolimus
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MMF
Sirolimus
RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN
Hariharan S., Improved graft survival after renal transplantation in the United States,
1988-1996. N Engl J Med 342:605-612,1999.
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RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN
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RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN
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Inmunosupresión
Fundación
Favaloro
Objetivo de la
Inmunosupresión
Inducir y mantener tolerancia
farmacológica.
Unidad Renal
Transplante Renal
Nefrología
Urología
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Inducción: antes del transplante, por escasos días
Anticuerpos: Poli o monoclonales: dirigidos contra uno o
varios antígenos de la superficie de las células.
Poli: Timo o Linfo. Mono: Zenapax, Simulect
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Inhibidores de la Calcineurina:
inhiben la producción de citoquinas como la IL2, IL4, TNF,
Interferon, que estimulan específicamente y activan los
Linfocitos.
Nefrotoxicidad.
Interacción con drogas (por aumento o disminución de la
metabolización >> reducción o aumento de los niveles en
sangre):
Reducción en sangre: rifampicina; anticonvulsivantes
Aumento en sangre: macrólidos; bloqueantes cálcicos;
antifúgicos
Variabilidad en la absorción: Monitoreo de niveles en sangre
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Las mayores variaciones con Neoral
ocurren durante las primeras 4 horas
luego de suministrada la dosis
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
0
2
AUC0-4
4
6
8
Tiempo postdosis (horas)
Levy G. Biodrugs 2001; 15 (5): 279-290
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10
12
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Inhibidores de la división celular:
-Imuran (Azathioprina)
-Cell Cept / Myfortic (Micofenolatos)
-Rapamune / Certican (Inhibidores del Thor)
Toxicidad hematológica (anemia, leucopenia)
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Calculated GFR, On Therapy
*
*
*
*
*
*
* *
*
**
*
*
*
* **
70
60
50
50
40
40
30
30
20
Randomization
20
SRL+CsA
SRL
10
10
0
0
0
* p <0.001
6
12
18
24
Months
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30
36
mL/min
mL/min
60
70
Inmunosupresión
Fundación
Favaloro
Inmunosupresión
Adaptada al receptor, al
donante y al post-tx
Receptor: Inmunización – Antecedentes (DBT,
Oncológicos)
Donante: edad, biopsia, marginalidad
Post-Tx:
Unidad Renal
Transplante Renal
Inmediato: NTA
Nefrología
Urología
Alejado: Nefropatía Cr del Injerto/
Rechazo/Toxicidad
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Long-Term Graft Survival After The First Year
UNOS Cadaveric
4%
Hariharn et al., NEJM, 342:605-612, 2000
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Desafíos actuales en el
Transplante Renal
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Causas de Pérdida Tardía del Injerto:
Muerte con injerto funcionante: 40%
>Nefropatía Crónica del Injerto: 40-50 %
>Recurrencia de la enf de base: 5 a 10 %
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Como mejorar la sobrevida del injerto y del
paciente
(factores no inmunológicos)
>control de factores de riesgo (HTA, dislipemia, etc)
>control de homocisteina?
>Óptima evaluación cardiológica pre y post
transplante
>Adecuada comprensión de los pacientes
(educación) >acceso a tratamientos
inmnunosupresores modernos y adaptados a cada
caso (cobertura social)
>Seguimiento sistemático y permamente por parte
del Centro de Tx (cumplimiento de la ley de
transplantes)
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Transplante Renal Combinado:
Cuando hay Insuficiencia Renal significativa en el
contexto de la indicación de re-emplazo de otro órgano.
Es preferible simultáneo.
En el caso de hepato-renal, puede no ser necesario cross
match previo negativo.
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Sub- Inmunosupresión
Nefrotoxicidad
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