Transcript Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban

Oltási titerek meghatározása a
gyakorlatban
Szabó Zsófia, Miklós Kata
MH-EK, KLDO,
Klinikai Immunológiai Részleg
Mediconsult továbbképző tanfolyam, 2013. 11. 28.
Védőoltás hatásosságának mérése
• Klasszikus klinikai kipróbálás sok esetben
akadályokba ütközik:
• Nem a manifesztálódott betegséget kezeljük,
hanem megelőzünk
• hatás vizsgálata „élesben” = megfertőzés nem
etikus
• Kivitelezhető lehetőség: populáció szintjén
epidemiológiai vizsgálat
Védőoltás hatásosságának mérése
• A protektív immunitás meghatározására nincs
specifikus quideline – védőoltástól függ
• Definíció problémája:
„effecacy” vs „effectiveness” (Dev Biol Stand. 1998;95:195-201)
• Mindkettő populációs szinten vizsgál:
VE = 1- RR
(VE: vaccine efficacy, RR: relatív rizikó az oltott csoportban Am J Epedemilogy,
1997;146/10)
Jelentése: az oltottak körében a betegség incidenciájának
csökkenése az oltatlan emberek közötti incidenciához viszonyítva
• Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás
hatásossága?
• A protektív immunitás meghatározására nincs
quideline – védőoltástól függ
• „oltási titer”: védettség mértéke
•Egyáltalán, miért is fontos mérni?
Miért érdemes mérni?
•Jelenlegi hazai álláspont:
• Csontvelő transzplantációt követően az
immunrendszer rekonstitúciójának ellenőrzése
• Primer immunhiányos betegek:
• immunstátus ellenőrzése
• védettség megállapítása
Miért érdemes mérni?
Jelenleg nincs (mindig) az indikációk között:
• Egészséges egyén újraoltása előtt, a védettség
megállapítása érdekében
• Megvalósul(t) pl Hepatitis B védőoltásnál
• Nem valósul meg pl FSME védőoltásnál
Ok?
• Talán mert nincs a köztudatban, hogy a
védőoltásnak rizikója is lehet
• A szakma „hárítása” a témával kapcsolatban
Ok?
• Pániktól való félelem:
• Oltási fegyelem lazulása
• Nyájimmunitás elvesztése
• Vizsgálat költéges
•?
Az állatgyógyászatban
elterjedtebb ...
Vissza …
• Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás
hatásossága?
• A protektív immunitás meghatározására nincs
specifikus quideline – védőoltástól függ
Adaptív immunválasz extracelluláris mikróbák ellen
(A.K. Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology)
Innate és adaptív immunválasz vírusok ellen
(A.K. Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology)
Schematic representation of cell-mediated and hunoral immune response against
pathogens
(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920)
Védőoltás hatásosságának mérése az
egyén szintjén
• Problémás:
• Mit mérjünk?
• Nehéz megválaszolni, mert:
• Az immunrendszer redundáns
• Sejtes és humorális elemek szerepe
• Inkább az adaptív immunválasznak van jelentősége, de
a veleszületett immunrendszer elemei is közrejátszanak
•
Jellemzők keresése:
 „correlates” for protection/vaccine induced
immunity: ok-okozati összefüggés is
 „surrogates” …: nincs ok- okozati összefüggés
Lehetőségek a gyakorlatban
(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920)
• További problémák a mérendő jellemző
kiválasztásában:
• Az expozíció nagysága és időtartama is fontos : általában az
antitesteknek megelőző funkciójuk , celluláris elemek
kontrollálják a fertőzést, ha már replikáció beindult
• A jellemző paraméter egyéntől is függhet:
kor, nem, MHC
• Fontos definiálni, hogy a védelmet MI ellen értjük:
• Szisztémás megbetegedés
• Mucosalis infekció
• Betegség
• Súlyos betegség
(Clin Vaccine Immunol 2010, Plotkin S et al.)
Mérési lehetőségek a laboratóriumban
I. Jellemzők („correlates”) az antitest mediált
immunitásban:
- specifikus IgG
- ADCC
- Ig alosztályok, mucosalis IgG, IgA
- memória B sejtek
II. Jellemzők a celluláris immunitásban:
- Helper CD4+ T sejtek és asszociált citokinek
- Citotoxikus CD8+ T sejtek
- Centrális memória/effektor memória T sejtek
- Polifunkcionális T sejtek
- Innate effektorok
- Specifikus antitest titer (IgG):
majdnem az összes forgalomban lévő védőoltás
jelentős antitest választ vált ki, ami arányos a védelem
szintjével (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)
specifikus antitest (IgG) meghatározás módszerei
• ELISA (enzyme –linked immunosorbent assay)
• haemagglutináció
• neutralizációs assay
www.bio-rad.com
www.biomedcentral.com
-ADCC (antibody dependent cell-mediated cytotoxicity)
• radiokatív nyomjelzés
• biolumineszcencia alapú GADPH enzim release
- Mucosalis IgG és IgA quantitatív értéke korrelál a
védettséggel
- Memória B sejtek:
fontos szerep a védelemben, ha az antitest szint alacsony,
vagy, ha a fertőző pathogén mennyisége túl sok a jelenlevő
antitest mennyiséghez képest
(pl.:hepatitis B antitest gyakran negatívvá válik néhány évvel a
vakcináció után, de ennek ellenére a védettség fennáll, booster
oltásra nincs szükség (Clin Vaccine Immunol 2010, Plotkin S et al.)
- Mérési módszerek:
- Elispot
- flow cytometria
Mit fogadunk el védettségnek?
(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)
Specifikus antitest szint mérés
– ELISA módszerrel
• A legtöbb forgalomban lévő védőoltás esetében
alkalmas lehet a védettség jellemzésére
(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)
• ELISA módszerrel technikailag könnyen
kivitelezhető meghatározás
• a forgalomban lévő tesztek között nagy
különbségek lehetnek:
• Pontosságban
• Méréshatárban
• Árban
Technikai és interpretációs
nehézségek
• Pontosság:
- statisztikailag releváns összehasonlító vizsgálatot
végezni költséges = lehetetlen
- irodalmi adat bizonyos esetekben létezik: tetanus
toxoid IgG (az egyik gyártó szponzorálta, de
korrektnek tűnik)
- Körkontroll vizsgálatokban való részvétel fontos
- Az alsó méréshatár problémás lehet
•Standardok mérési pontjai
Illesztett standard görbe
• Méréshatár és pontosság:
- A legfontosabb tartomány: 0,01-0,1 a standard
görbe első pontjához, vagy az alá esik - pontatlan
- Matematikai módszerekkel lehet javítani a görbe
illesztésén, de érdemes az adott mérési szórás
mellett?
• Méréshatár és pontosság:
- Összehasonlító vizsgálat 5 kereskedelmi forgalomban kapható
teszttel (Clin Vaccine Immunol 2009, 16(12):1837-1839)
Interpretálási nehézségek
Referencia/ védettség értékek: ellentmondásosak:
Pl. Tetanus toxoid IgG:
IU/ml
WHO guideline (2007):
Simonsen et al (J Biol Stand,
1986)
Plotkin S (2008) hivatkozva
McComb et al (1964):
Plotkin S (Pediatr Inf Dis
2001):
Virotech teszt (2012)
hivatkozva 4 közleményre:
> 0,01: minimális védettség
> 0,1 : alapos védettség
> 0,15
> 0,1
> 0,01: rövidtávú védettség
> 0,1 : hosszútávú védettség
> 0,1 : immunvédelem/biztos immunvédelem
> 0,6 : kielégítő oltási védelem
Virotech teszt a fentieken kívül Scröder és mtsai
(1992) alapján oltási javaslat:
IU/ml
Oltási védelem
Javasolt oltás
< 0,03
Nincs
alapimmunizálás
0,03 – 0,1
Nem garantálható
Emlékeztető védőoltás
0,1 – 0,5
megvan
Emlékeztető védőoltás
0,6 – 1,0
kielégítő
Kontroll 2 éven belül
1,1 – 5,0
hosszú távú
Kontroll 5-10 éven
belül
> 5,0
Nagyon magas
Kontroll 5-10 éven
belül
A vitatott tartomány mérésére: 0,01-0,1 csak 2 teszt
gyártója vállalkozik, abból csak az egyik pontossága
megfelelő
Egy rutin laboratóriumi vizsgálatot akkor érdemes
kérnie a klinikusnak és elvégezni a labornak, ha
Választ ad a kérdésre
Klinikusi kérdés:
- Oltsam? ha igen, akkor
- Hogyan (alapimmunizálás/emlékeztető oltás?
A labor erre nem ad igen/nem választ, de segítenie
kell a döntésben
Ugyan a tanulmányt a no1 teszt gyártója szponzorálta,
de a körkontroll eredmények sugallatára áttérünk
annak használatára
Árak:
Régi: 57. 750 Ft – betegenként:720/900 Ft,
Új: 233. 300Ft – betegenként: 2916/3645 Ft
OEP pont: 1645
Motivációk – védőoltás titer
meghatározások jelentősége egyre nő
• Mellékhatások elkerülésének egyik módja, ha a
felesleges oltást elkerüljük
(ASIA szindróma 2010. Yehuda Shoenfeld)
• oltási rend bizonyos esetekben túlzó lehet
• Hepatitis B példája
2008. Vaccine 26(49):6183-6188: A serdülők 40%-a immun védelemnek
megfelelő szintű választ produkál már 1 vagy 2 dózis védőoltás után. Felvetik a
kérdést, hogy mindenkinek kell-e a 3 dózis.
2000. The Lancet 355;9203, 561-565: ha volt válasz az első immunizálásra,
akkor nincs szükség emlékeztető oltásokra, országonként eltérő oltási rend:
10, ill 100 mIU/ml tekintenek védelem szempontjából határnak
• Immunhiányos állapotok diagnosztikájában,
differenciál diagnosztikájában segíthet
CVID-es betegek, akiknél nem volt post-vaccinációs protektív
titer a meningococcus polysaccharid védőoltás után, nagyobb
arányban mutattak autoimmun betegség és egyéb tüneteket –
alcsoport felállítása (Clin Vaccine Immunol 2008. N Rezaei et al.)
• Csontvelő transzplantációt követő revaccináció
ellenőrzése
Csontvelő transzpl. után a polysaccharid-antitest válasz csak
SCID-es betegekben találták csökkentnek, többi primer
immundeficiencia esetén nem (konjugált vakcina antitest választ
vizsgálni kell) (Bone Marrow Transplantation (2003) 32, 225-229)
• Kutatásban segítséget nyújthat:
• Új védőoltások fejlesztéseben
• Eltérő válaszkészség genetikai hátterének feltérképezésében
(személyre szabott orvoslás lenne a cél)
(Összefüggést mutattak ki a kanyaró védőoltásra adott válasz és a
genetikai variációk között: SNP-k a HLA-1-, HLA-2-, citokin-,
sejtfelszíni receptor-, és Toll-like receptor gének között) (Vaccine
2008. 18;26(49):6183-6188)
Köszönetnyilvánítás
Lehoczki Barnabásné
Köszönöm a figyelmet!