Transcript Akut Neurologi - WWW.PHARMGUSE.NET

Albert Hietala,
specialistläk,
med dr
Neurologen
Sahlgrenska
Myastenia Gravis
Muskelsvaghet (Gre) allvarlig(Lat)
• Thomas Willis 1672
• "a woman who temporarily lost her power of
speech and became 'mute as a fish.'"
Myastenia Gravis
• Mary Walker 1934
• Kolinesterashämmare
fysostigmin
MG - data
• Prevalens 10-15/100 000
• Debut alla åldrar, peak 20-30
•
Yngre kv:män 3:1
•
Äldre kv:män 1:2
• <40-år HLA-B8
Ändplattan
Ändplattans fysiologi
•Elektricitet -> Kemi ->
Mekanik
 •Nervimpuls
 •ACh frisättning
 •Receptor bindning
 •Na+ influx --->
aktionspotential
Etiologi
Etiologi
• Autoantikroppar mot
acetylcholinreceptorn (AChR-ak)
• ≈90% AChR-ak positiva
• ≈Anti-MUSK
• Thymom 10%
• Ofta Titin-antikroppspositiva (97%)
• Vitiligo, thyreotoxicos, diabetes, RA och
andra autoimmuna sjd i 5-10%
Thymus – "brässen"
Thymus
MG - Diagnostik
MG - Diagnostik
Elekromyelografi - EMG
MG - Diagnostik
• Icepack test
• Tensilon® - test (edrofonium)
• 2mg + 3mg + 5mg
•
Vänta 1 min
•
Duration 4-5 min
•
(atropin 0,5mg vb)
MG - Behandling
• Pyridostigmin (Mestinon®)
• Biotillgänglighet <10-20%
• Max plasmakonc 1-2h
• T ½ 2-4h
• Utsöndras via njurar
MG - Behandling
• Thymektomi
MG - Behandling
Kortikosteroider
Cytostatika
•
Azathioprin
•
Cyklosporin A
•
Takrolimus
Plasmaferes
Immunoglobuliner
mABs
MG-kontroller
• FVC1 <1.5lit Kontakta NIVA alt IVA för
respiratorvård
• Kontroller 6-24x/dygn
MG – olämpliga mediciner
•
•
Antibiotika
Hjärt-kärlmedel
•
Aminoglykosider,
linkosamider,
fluorokinoloner,
tetracyklin, sulfonamider
•
Beta-blockerare,
prokainamid, klorokin,
kinidin
MG - olämpliga mediciner
•
•
•
Psykofarmaka
Litium, bensodiazepiner,
fentiaziner, barbiturat,
opiater
Antiepileptika
Fenytoin, karbamazepin,
gabapentin
Övriga
D-penicillinamin,
thyreoideamedicin,
steroider, botox
MG - prognos
• Kronisk sjukdom
• Endast ett fåtal blir medicinfria
• Sjukdomen kan gå i remission
Med behandling lever man fullgott liv med
fullgod livslängd
Guillain-Barrés syndrom
• Landry-Guillain-Barré-Strohl
• The term 'Landry's ascending paralysis' (-59)
was first used in 1876 (Westpahl). The usual
treatment was with strychnine which probably
did the unfortunate patients more harm than
good. Landry contributed no more to
neurology for he died of cholera just six years
after publishing his paper.
Guillain
Barré
• Guillain-Barré-Strohl 1916
• "Dissociation albumino-cytologique"
GBS
GBS-data
• Incidens 2/100 000
• Alla åldrar drabbas
• 2/3 av fallen finns antingen trauma eller
infektion 2-4 v innan insjuknande
• Campylobacter jejuni
GBS - symtom
• Muskelsvaghet
• > 50 % har kranialnervspares (facialis)
• Parestesier
• Reflexbortfall
• Autonom dysfunktion – ortostatisk
hypotension, takykardi,
blåspares,tarmpares
• Var 6:e pat kräver respiratorvård
GBS diagnostik
• Likvor
• Ingen cellstegring (mono
<50)
• Kraftig ökning av albumin
GBS diagnostik
EMG
GBS Behandling
• IvIg
• Plasmaferes
GBS prognos
• 90-95% blir helt återställda
• 5-6% restsymptom med partiell pares
• 10% får återfall inom veckor, månader el.
år
IvIG
• Poolad plasma från 3-10 000 donatorer
• I vissa fall 100 000
• Omfattande reningsprocess
• Cohn-fraktionering (EtOH)
• Jonbytar-kromatografi
• Nanofiltration
• Inkubation lågt pH + värmebehandling
Innehåll
• Humant protein 50mg/ml ≥95% är IgG
• IgA ≤0,2mg/ml
• IgG
•
IgG1
≈60%
•
IgG2
≈ 32%
•
IgG3
≈ 7%
•
IgG4
≈ 1%
Innehåll
Låga halter av:
• Cytokiner
• Neutraliserande antikroppar?
• Interferoner:
•
IL-1
•
IL-6
• Naturliga antikroppar
• Lösliga CD4, CD8 och HLA-molekyler
Kazatchkine, 2001
Historik
• Immunglobuliner användes första
gången 1952
• Behandling av immunbristtillstånd, im
• 1981 godkänd indikation på ITP
• Imbach, 1981 Helv Paediatr Acta. 1981 Feb;36(1):81-6.
Autoimmunitet MS
Autoimmunitet CIDP
IgG
Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345:747-755
Dimerbildning IvIg
Dalakas, M. C. Neurology 2002;59:13-21S
B och T-cell modulering
Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345:747-755
Bindning till auto-ak
Komplement
Fc-R blockad
Fcγ-receptorer
The Journal of Experimental Medicine,2007, Vol. 204, No. 1, 11-15
Fcγ-receptorer - Nyckeln?
• Fc-sialyserade IgG påverkar M0receptorer -> uppreglering av inibitorisk
FcγR -> ingen inflammation
• IvIg har 1-2% sialyserad FC-IgG
• Vid anrikning till 20% ökar antiinflammatoriska
effekten 10x -> dosen kan minskas 10x!
Ravetch JEM;2007, Vol. 204, No. 1, 11-15
Lazarus, Nat Med, 2006, 12(6);688-92
Dosering
• Arbiträr dosering baserad på erfarenhet!
Ej vetenskap!!
• Inom neurologin = 2g / kg kroppsvikt
• 0,4g / kg kroppsvikt under 5 dagar
• Ofta 3-6 v mellanrum
Roifman CM, Levison H, Gelfand EW.
High-dose versus low-dose intravenous immunoglobulin in
hypogammaglobulinaemia and chronic lung disease.
Lancet. 1987 May 9;1(8541):1075-7.
Bernatowska E, Madalinski K, Janowicz W, Weremowicz R, Gutkowski P, Wolf HM, Eibl MM.
Results of a prospective controlled two-dose crossover study with intravenous immunoglobulin
and comparison (retrospective) with plasma treatment.
Clin Immunol Immunopathol. 1987 May;43(2):153-62.
Dosering
• Ev premedicinera inför behandling
• Paracetamol
• Kortikosteroider
• Antihistamin
Infusion Network Systems
www.infusionsystems.net/article-Office-basedIVIG.html
Farmakokinetik
Risker / biverkningar
• 3x ökning av serum IgG (upp till 6000 mg
/ dL
• Serumviskositet ökas 0,1 -> 1,0
centipoise (mPa*s)
Risker / biverkningar
• Frossa, huvudvärk, feber, kräkn,
illamående, artralgi, bl-tr förändr
• Anafylaxi (ssk IgA brist)
• Reversibel aseptisk meningit, resp
hemolytisk anemi/hemolys
• Njursvikt
• Cerebral / kardiell ischemi
Risker / biverkningar
• Vänta 3 mån innan vaccinering med
levande försvagat virus
• Interferens med serologisk testning
Risker / biverkningar
• Vältolererad och säker
• immunmodulerande behandling