Transcript Muntorrhet hos patienter som använder antidepressiva läkemedel

Muntorrhet hos patienter som använder antidepressiva läkemedel
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Institutionen för odontologi
Karolinska Institutet
Huddinge
Sammanfattning
Depression är en vanlig förekommande sjukdom, en psykisk störning som förekommer i
alla länder och hos alla populationer och som kräver medicinsk åtgärd.
Syftet med denna studie var att hitta samband mellan antidepressiva läkemedel och
muntorrhet som är en stark bidragande faktor till utveckling av karies. Xerostomi är
också associerat med svårighet med att tugga, svälja, smaka och tala.
Det finns olika antidepressiva läkemedel vilka har muntorrhet som biverkning.
Användning av läkemedel vid depression ökar serotoninnivåerna i hjärnan.
Salivkörtlarna innerveras av det autonoma nervsystemet och har samma receptortyper
som kroppens övriga organ. Medicineringen påverkar salivkörtlarnas receptorer som
leder till att salivsekretionen minskar och ger muntorrhet.
Denna studie är baserad på medicinska artiklar och läkemedelsrapporter från
Biverkningsenheten i Läkemedelsverket som visar att det finns fallbeskrivning om
biverkning för antidepressiva läkemedel.
Inledning
En stor del av befolkningen, ungefär var tredje kvinna och var fjärde man, hamnar någon gång
i livet i ett depressionstillstånd. Detta tillstånd kräver oftast någon medicinsk åtgärd. Varför
detta händer är inte riktigt klart men det mesta tyder på att regleringen av ämnet serotonin i
hjärnan är förändrade hos deprimerade patienter.
Behandling mot depression är bla läkemedel som ökar serotoninnivåerna i hjärnan.
Användning av antidepressiva läkemedel påverkar salivkörtlarnas receptorer, som medför
nedsättning av salivsekretion och kan leda till muntorrhet. Forskare har funnit ett samband
mellan serotoninsystem och en gen, P11, som kan kopplas till depression. Proteinet P11
reglerar antalet serotoninreceptorer av typ IB på cell ytan. Serotonin kan binda till många
olika receptorer men typ IB har kopplats till både depression, oro och drogberoende. En ökad
mängd av P11 kopplas till antidepressiva effekter medan brist på detta protein har koppling
till depressionstillstånd (1).
Användning av läkemedel mot depression har flera biverkningar. En stor biverkning som
intresserar oss tandläkare är muntorrhet. Det finns ett flertal olika läkemedel mot depression.
Dessa delas in i fyra olika grupper beroende på var och hur de verkar i kroppen. Preparat
ordineras till patienter som bedöms befinnas i ett sjukdomstillstånd som behöver en
medicinbehandling. Vilken sorts preparat som den sjuka patienten får beror på vilket sätt man
är sjuk på(2).
Studier har visat att olika antidepressivum har lett till muntorrhet. Dessutom har det inkommit
rapporter till biverkningsenheten i Läkemedelsverket om vilka biverkningseffekter olika
mediciner har gett, bla muntorrhet.
363
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Syftet med studien är att se hur antidepressiva mediciner leder till muntorrhet och som
indirekt kan framkalla karies.
Metoder
Arbetet är en litteraturstudie och dessutom läkemedelsrapporter från Biverkningsenheten vid
Läkemedelsverket. Artiklarna sökte vi på PubMed och SveMed+ med sökbegreppen karies,
depression och muntorrhet. Läkemedelsrapporterna fick vi mailade från Läkemedeksverket
efter att vi hade gjort en förfrågan angående antidepressiva läkemedel och muntorrhet.
Depression – vad är det?
Depression är en vanlig förekommande sjukdom, en psykisk störning, som förekommer i alla
länder och hos alla populationer.
Mer än var tredje kvinna och ungefär var fjärde man insjuknar någon gång i livet i en
depression som kräver medicinsk behandling. Orsaken är oklar men mycket tyder på att
nivåerna eller förmågan att reglera ämnet serotonin i hjärnan är förändrade/nedsatt hos många
deprimerade patienter (1).
En annan typ av depression är ”late-life depression” (LLD) som kan nämnas i detta
sammanhang som förekommer först efter 65 års ålder och är ett folkhälsoproblem. LLD är en
mental sjukdom där humör, tankeinnehåll och beteendemönster är nedsatt och orsakar
individen oro. Diagnos av LLD är ibland komplicerat med svårighet att skilja symptom av
samtidigt fysisk sjukdom från dem av en depressionsetiologi (3).
Manodepressiv sjukdom påverkar 1 % av Förenta Staternas population. Dessa personer lider
av episoder med extrema relationer som följs av långa perioder av depressioner (4).
Antidepressiva läkemedel
Tricykliska antidepressiva är bland de mest antikollinerga psykofarmaka (5).
De indelas i fyra olika grupper beroende på var och hur de verkar i kroppen (2). Dessa delas
in enligt följande:
1. Icke-selektiva monoaminoåterupptagshämmare
Denna typ av grupp verkar i huvudsak som återupptagshämmare av neuronalt frisatt
serotonin och noradrenalin, men i olika grader för de olika substanserna. Den
vanligaste medicinen här är Klomipramin, som har en mycket potent serotonerga
effekt. Vanliga förekommande biverkningar är muntorrhet, obstipation,
ackomodationsstörningar, viktuppgång, trötthet och postural hypotension. Andra
exempel på läkemedel tillhörande denna grupp är Trimipramin, Amitriptylin,
Nortriptylin och Maprotilin
2. Selektiva serotoninåterupptagshämmare
Denna typ av grupp utövar en mycket selektiv effekt på återupptagsmekanismen för
serotonin. Vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk, sömnstörningar,
nervositetångest, asteni-trötthet och sexuell dysfunktion. Exempel på mediciner är
Fluoxetin, Citalopram, Paroxetin, Sertralin, Fluvoxamin och Escitalopram.
3. MAO-hämmare, selektiva typ A-hämmare
364
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Denna typ av grupp är en reversibel och selektiv monoaminoxidas hämmare av den
MAO-form (A) som bryter ned serotonin och noradrenalin. Vanliga biverkningar är
huvudvärk, yrsel, illamående och sömnbesvär. Medicinen heter Moklobemid.
4. Övriga antidepressiva medel
Här finns det olika sorters läkemedel som verkar på olika sätt. Venlafaxin är ett
relativt nytt antidepressivum, som också verkar genom att blockera återupptaget av
serotonin. Den har en kemisk skillnad från icke-selektiva
monoaminåterupptagshämmare och därmed en annan profil. Vanliga biverkningar är
illamående, huvudvärk, muntorrhet och sexuell dysfunktion.
Mianserin och Mirtazapin är andra mediciner vars verkningsmekanism är en
presynaptisk noradrenerg alfa-2-receptorblockad och en postsynaptisk
serotoninreceptorblockad. Vanliga biverkningar är trötthet-sedering och viktuppgång
(2).
En ytterligare medicin är Reboxetin, som verkar genom att selektiv hämma
noradrenalinåterupptag. Vanliga biverkningar är muntorrhet, obstipation, sömnbesvär
och svettningar. Exempel på övriga läkemedel är Duloxetin (2).
Salivens regulation – muntorrhet – karies
Saliv produceras av tre stora och små salivkörtlar med muköst och seröst sekretion.
Skillnaden i funktion och saliv körtel typer avgör sekret typer. I vila dominerar muköst sekret
produktion som smörjer slemhinnan i munhålan medan serös sekret medverkar vid
sönderdelandet av födan. Muntorrhet relateras till minskad vilosekretion (6).
Saliven har genom sin selektiva proteinabsorption en skyddande funktion då den lägger sig
som en film på tänder och slemhinna (7).
Det är bevisat att vid muntorrhet är tillväxten av plack snabbare och mutans streptokocker och
laktobaciller ökar i placken (8).
Sympaticus och parasympaticus utlöser salivsekretionen. Impulser i det autonoma
nervsystemet ger utlösning av salivsekretion. Det sensoriska inflödet når salivationens
centrum i hjärnstammen varifrån de signalerna utgår. Salivationsreflex förstärks under
måltiden av signaler från hypotalamus och hämnar utflödet av de sektoriska impulserna under
sömn och feber. Salivkörtlarna innerveras av det autonoma nervsystemet och har samma
receptortyper som kroppens övriga autonomt innerverande organ. Behandling med autonom
receptor - blockerare för en störning i ett organ eller organsystem medför blockering av
salivkörtlarnas receptorer (9).
Läkemedel med antikolinerg effekt medför en minskad eller hämmad salivsekretion. Det
antikolinerga läkemedlet binder till muskarinreceptor och hindrar den process som producerar
salivens vätskadel (9).
Kariessjukdomen har inte bara en orsak utan den är multifaktoriell. Den handlar om balansen
mellan angrepps- och resistensfaktorer (10).
Karies är en tandsjukdom som karaktäriserar av de bakterier i tandbeläggning som bryter ner
tandsubstansen med syror. Syraproducerande bakterier som t.ex. streptokocker, laktobaciller
och aktinomyces kan överleva i en sur miljö p.g.a. deras höga tolerans (10).
Angreppsfaktorer (8):
– plack bildning/kariogen mikroorganism
– kostsocker
365
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Resistensfaktorer (8):
– salivens egenskaper
– fluor
– tandvävnads resistens
Patienter med nedsatt saliv funktion kan delas in i två kategorier:
Responders, den grupp som vid stimuli svarar körtel vävnad med nedsatt saliv produktion och
Non-responders med helt saknad fungerande körtelparenkym (11).
Mediciner inom olika läkemedelsgrupper har biverkningar, bland annat nedsättning av
salivflödet. Detta kan bli resultat även av polyfarmaci.
Utveckling av kariessjukdomen ökar hos patienter med nedsatt saliv. Salivkörtlarnas
funktionsnedsättningsgrad och balansen mellan resistens- och angreppsfaktorer ger
kariessjukdomen med olika snabb hastighet (12).
Saliv är en skyddande faktor för den orala miljön. En nedsatt salivsekretion ökar risken för
sjukdomar i munhålan och ger försämring av patientens livskvalitet (13).
Viktigaste funktioner hos saliven avseende dess påverkan på kariesprocessen är (7):
1. Salivflöde
2. Salivens kvalité
3. Salivens antibakteriella faktorer
4. Salivens buffertsystem
5. Salivens oorganiska joner
6. Salivens fluorinnehållande
Bakteriella syraproduktioner i tandbeläggning gör att tanden förlorar sin hårdvävnad som
leder till karies. Saliven kan påverka denna process. Oral clearence är beroende av
salivsekretionen och är en betydelsefull faktor för påverkning av syraproduktionen i plack.
Tiden för att avlägsna födoämnen från munhålan beror på salivens sekretionshastighet och
sväljningsfrekvens. Det är väsentligt att det tar längre tid att skölja ut födoämnen från
munhålan när salivens sekretionshastighet minskar, vilket orsakar att det orala clearence
minskar och en sur miljö med syra i tandbeläggning uppstår. Konsekvensen är att
kariesutvecklingen sker snabbare hos patienter med nedsatt saliv sekretionshastighet än de
med normal sekretion (13).
Salivens buffertkapacitet kan påverka kariesutvecklingen, med ökad skydd vid hög
buffertkapacitet. Många studier visar att även ett högt fosfat innehåll i saliven har en
skyddande effekt mot karies. Peptider och proteiner ingår i salivens organiska
sammansättning och har betydelse i dentalt plack och dess mikrobiella tillväxt påverkan.
Tandytorna bekläds av proteinlager vilka ingår i saliven, dessa proteiners sammansättning i
pellikeln har betydelse för initial kolonisation av bakterier och därför möjligt att salivens
proteinsammansättning via pellikeln har betydelse för kariesutveckling (13).
Mutansstreptokocker är den första bakterien som orsakar karies primärt, men laktobaciller har
upptäckts i kariöst dentin som producerar mjölksyra och har länge ansetts ha samband med
karies. Denna bakterie påskyndar kariesprocessen (14)
Det har visats att två gener på kromosom 12 förklarar varför vissa personer löper större risk
för utveckling av karies sjukdomen (15).
Karies gener vilka kallas (PRH1/PRH2) kodar för fem olika typer av ett PRP-protien som gör
att bakterier vidhäftar till saliv film på tand ytan. PRP-protein tillhör salivens protein familjer
som har olika funktioner (15).
366
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Db är en typ av de fem PRP-typer med 21 extra aminosyror som tillhör den gruppen som har
mycket stark vidhäftning av mutans streptokocker, den andra PRP-typen (PRP-2 etc.) tillhör
personer med lite karies och stark vidhäftning av normalflora bakterier som actinomces och
streptokocker arter (15).
PRP- protein korrelerar med karies benägenhet, en egenskap som är relaterad till medfödd
immunitet d.v.s. proteinet som reglerar bakterie kolonisation (15).
Resultat
Artikelstudier
Depression och psykiatriska rubbningar är tillstånd som möts oftast bland de äldre personer
och de som bor på sjukhemmen. Depressionen är oftast biologisk betingad och uppstår som
en dysfunktion hos det limbiska hypotalamiska systemet. Många av medicinbehandlingar
orsakar xerostomi och ökar orala sjukdomars förekomst (16). Långvarig användning av
antidepressiva medel leder till ändringar av salivkörtlarnas funktion (16).
Hyposalivationen som är relaterad till det minskade salivflödet med xerostomi som det
slutliga resultatet leder till orala smärtor, ökad risk för förekomst av orala infektioner,
parodontit och kariesprogression (17).
I en kanadensisk studie beskrivs muntorrhet som ett tillstånd som man kan träffa på ofta inom
tandvården. Den vanligaste orsaken till muntorrhet anses vara användning av en del mediciner
framför allt hos äldre på grund av deras polyfarmaci (18). Andra orsaker till muntorrhet är
förutom läkemedel (antidepressiva, astmamedicin etc.) bland annat strålbehandling av huvud
och nacke, uttorkning och sjukdomar som drabbar salivkörtlarna som t.ex. Sjögrens syndrom
(19).
Man menar även att muntorrhet eller xerostomin associeras med tuggsvårigheter, svälj-,
smak- och tal problematik (18, 19). Muntorrhet orsakar även problem för de som bär protes.
En annan viktig efterföljd är den höga kariesrisken och oral Candidos (18, 20).
Man har även hittat samband mellan muntorrhet och den erosiva varianten av oral Lichen
planus (21).
Xerostomi är ett resultat av den minskade salivproduktionen. Dock är den mest vanliga
orsaken till muntorrhet användningen av antidepressiva läkemedel och en del andra
läkemedelsgrupper (20).
Det är vanligare att de äldre patienterna klagar över muntorrhet. Detta problem ökar deras
orala sjukdomar och de behöver en god och noggrann bevakning och hjälp med den
nödvändiga tandvården (22).
Äldre har en längre återhämtningsperiod jämfört med yngre, efter intag av antidepressiva
medel och är känsligare för mediciners bieffekter (23).
Det är ganska vanligt att man diagnostiseras för en ”late-life depression” (LLD) efter 65
årsåldern. Det innebär ett mer annorlunda beteendemönster för individen som orsakar
personliga problem. Detta orsakar i sin tur sociala problem, brist på intresse eller oförmåga att
klara sin dagliga skötsel (som hygienskötning och påklädning) (23, 24).
LLD karaktäriseras av ångest, oro och oförmåga att klara av de dagliga sysslorna. Det kan
även orsaka viktförlust, sömnstörning, trötthet, koncentrationssvårighet och en hög
självmordsrisk (23).
Därför bör tandläkaren vara väl medveten om dessa sjukdomars biverkan och mediciners
bieffekter. Tandläkaren får ha det i åtanken om patientens oförmåga att bry sig om sin orala
hygien, dess kariogena födointag och minskade salivflöde etc (23, 25).
I en 5-års kohortstudie som gjordes på 60 + sydaustraliensare fann man att antalet koronal
karies ökade hos de män som använde betablockerare eller astmamediciner jämfört med de
367
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
tidigare fem åren. Rotytekaries var 59,3 %. Alltså bara en astmamedicinering ökade karies
och de led av en svårare xerostomi symptom. Detta betyder att äldre människor som tar
astmamediciner har större risk för koronal kariesincidens, vilket är troligen pga muntorrhets
symptomen (26).
Med anledning av ovannämnda har man försökt att hitta utvägar, genom att man bland annat
har försökt med casienderivater där kalciumfosfat kopplades ihop som en munfuktare hos en
del patienter med svåra xerostomibesvär (27). Man fann att detta kunde ge en god fuktande
och smörjande effekt och kunde även vara kariesförhindrande (27).
Trots all medicinering är det nog viktigast med god förebyggande åtgärd vid intag av
antidepressiva läkemedel. Detta utförs i form av konstgjord saliversättningsmedel,
antiseptiska munsköljningsmedel, daglig fluorsköljning, speciellt omhändertagande vid
administrering av lokal anestesi innehållande vasokonstriktor och vid ordination av analgetika
(23).
Rapporter från läkemedelsverket
Vi har efter förfrågan från biverkningsenheten på Läkemedelverket fått in kopior på alla de
rapporter som har inkommit till dem, angående fall där patienterna har använt antidepressiva
läkemedel som har lett till muntorrhet. Totalt har det rapporterats 68 olika fall där patienterna
har använt någon sorts medicin mot depression. Första rapporten inkom år 1967 och den
senaste rapporten inkom år 2005. Det handlar om 20 olika farmaka med en varierande grad av
dem enligt diagrammet nedan:
Läkemedelsrapporter
Antal rapporter
10
8
6
4
Efexor
Cipramil
Seroxat
Nefadar
Tryptizol
Zoloft
Nozinan
Saroten
Fevarin
Remeron
Haldol
Tolvon
Aurorix
Sensaval
Edronax
Lithionit
Fluoxetin
Tymelit
Anafranil
0
Klomipramin
2
Preparat
Diagrammet visar de olika läkemedlen från fall som har rapporterats ge muntorrhet som en
biverkning. De fem mest rapporterade medicinerna är Cipramil (Citalopram) med tio fall,
Efexor (Venlafaxin) med åtta fall, Seroxat (Paroxetin) med sju fall, Tryptizol (Amitriptylin)
med sex fall och Nefadar (Nefazodone) med fem fall (28).
368
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Nedan följer en kort sammanställning av fall med de fem mest rapporterade medicineringarna
som muntorrhetsbiverkning.
En 59 årig kvinna fick Cipramil pga depression och ångest. Redan två dagar efter
behandlingen kunde patienten känna sig klar muntorr. Hon tog kontakt med sin läkare och
förklarade situationen, som då avrådde henne att ta medicinen. Kvinnans symptom försvann
strax efter att hon slutade ta tabletterna.
En 45-årig kvinna med psoriasis, tinnitus och kronisk depression behandlas med Cipramil.
Sedan sker det ett byte till Efexor pga okända biverkningar. Patienten fick omgående besvär
av muntorrhet och några månader senare tillkommer blåsor i munhålan och värk i tungan.
Efexor utsattes och Cipramil behandlingen återupptogs. Besvären minskades men patienten
blev aldrig helt återställd.
En 46-årig man behandlades med Seroxat pga depression. Patienten fick ingen reaktion på dos
10 mg/dag, men då dosen ökades till 20 mg/dag kände han sig muntorr och illamående.
Patienten blev återställd efter dossänkning till 15 mg/dag.
En 57-årig man med depression, behandlades med Tryptisol. Efter insatt medicinering fick
patienten successivt tilltagande besvär i form av muntorrhet, inflammation i tandköttet samt
tandlossning. En framtand i underkäken lossnade helt. Efter behandlingen förbättrades det
orala statuset och symptomen minskade.
En 45 årig kvinna med depression fick Nefadar 200 mg x 2/dag. Patienten kunde direkt märka
att hon blev torr i munnen och ofta törstig. Depressionsbehandlingen var i alla fall lyckad och
kvinnan fortsatte sin behandling. Kvinnan hade muntorrhetssymptomen kvar då rapporten
inkom.
Vi har även använt FASS för att se vilka biverkningar som finns angivna för dessa preparat.
Nefadan finns ej med i FASS 2003 (29). Bilaga 1-4.
Diskussion
Syfte med studie var att skriva om hur salivsekretion påverkas hos patienter som använder
antidepressiva läkemedel och biverkning av dessa läkemedel, där muntorrhet kan vara orsak
till kariesutveckling.
Det är känt att antidepressiva mediciner medför muntorrhet som kan leda till utveckling av
karies.
Balansen mellan angrepps- och resistensfaktorer är viktig vid kariessjukdomens
progression. Den nedsatta salivsekretionen medför en obalans mellan dessa faktorer.
Laktobaciller och mutansstreptokocker är mikroorganismer som ökar i plack och har en
avgörande roll i kariesutvecklingen.
Karies gener har en avgörande roll för karies sjukdomen men det är ej bevisat hur de
fungerar när man använder anti depressiva läkemedel. Det har bevisats att de personer som
tillhör PRP-2- typen utvecklar mindre karies än andra.
Det viktiga är att som behandlande tandläkare vara uppmärksam på patientens
medicinering och ta upp en noggrann anamnes framför allt hos äldre som oftast har många
olika läkemedel. Vid fall med ökad kariesrisk är det viktigt med god och jämn kontroll,
profylaxplan, rådgivning och att medvetandegöra patienterna om mediciners biverkningar på
orala slemhinnor. Vi tycker att man borde informera allmänheten och behandlande tandläkare
mer om antidepressiva läkemedels verkan på orala slemhinnor.
369
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Patienter med muntorrhet bör vara mer uppmärksamma och ha regelbundna
tandläkarkontroller, kostvanor med mindre sockerkonsumtion, plackkontroll och
fluortillsättning.
Tandvårdsförsäkringen ger förhöjd ersättning till patienter med ökad kariesaktivitet
och/eller andra orala problem, som kan härleda till muntorrhet. Bilaga 5.
Omnämnanden
Stort tack till Gunilla Johnson, Universitetslektor, övertandläkare och klinikchef institutionen
för odontologi enhet 2, Karolinska Institutet, för mycket god handledning och stöd.
Referenser
1.
Odling C. Gen länkar receptor till depression. Medicinsk Vetenskap 2006;1:42-43.
2.
Mårtensson B, Andersson S. Förstämningssyndrom.Läkemedelsboken.
2001/2002:799-800.
3.
Friedlander AH, West LJ. Dental management of the patient with major depression.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991;71(5):573-8.
4.
Friedlander AH, Birch NJ. Dental conditions in patients with bipolar disorder on
long-term lithium maintenance therapy. Spec Care Dentist. 1990;10(5):148-51.
5.
Bassuk E, Schoonover S. Rampant dental caries in the treatment of depression. J
Clin Psychiatry. 1978;2:163-65.
6.
Nedfors T. Hur påverkar läkemedel salivproduktionen? Tandläkartidningen
2000;92:15:24-50.
7.
Lindh L. Grundläggande processer vid saliv film bildning. Tandläkartidning
2003;95:2.
8.
Almqvist H, Lagerlöf F, Johnson G, Oliveby A, Angmar Månsson B, Sundström F.
Sjögrens syndrome diagnostik och kariologisk behandling. Tandläkartidning
1993;85:18:1135-1153.
9.
Ekström J. Salivationens reglering. Tandläkartidning 2000;92:13:36-43.
10.
Van Houte J. Roll of micro-organisms in caries etiology. J Dent Res.
1994;73(3):672-81.
11.
Olsson J. Om saliven tryter/utveckling mot nya behandlingars möjligheter.
Tandläkartidning 2000;92:15:46-50.
12.
Almqvist H, Johnson G. Kariologiskt omhändertagande av patienter med nedsatt
salivflöde. Tandläkartidning 2000;92:13:60-68.
13.
Nauntofte B, Holten-Andersson L, et al. Saliv status och möjligheter.
Tandläkartidning 2006;98:2:57-67.
370
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
14.
Krutger Weiner C. Passiv immunisering mot karies. Norske Tannlegeforenings
Tidende 2006;116(2):98-104.
15.
Strömberg N, Johanson I. Karies gener och profylaktik på 2000-talet.
Tandläkartidning 2000;92:2.
16.
Peeters FP, deVries MW, Vissink A. Risks for oral health with the use of
antidepressants.
Gen Hosp Psychiatry. 1998;20(3):150-4.
17.
Madinier I, Jehl-Pietri C, Monteil RA. Drug-induced xerostomia Ann Med Interne
(Paris). 1997;148(5):398-405.
18.
Cassolato SF, Turnbull RS. Xerostomi: kliniska aspekter och utföranden.
Gerodontology. 2003;20(2):64-77.
19.
Greenspan D. Xerostomia: diagnosis and management. Oncology. 1996;10(3
Suppl):7-11.
20.
Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J
Am Dent Assoc. 2003;134(1):61-9.
21.
D'Mello DA. Are your patients depressed? Implications for dental practice. J Mich
Dent Assoc. 2003;85(5):26-32.
22.
Atkinson JC, Fox PC. Salivary gland dysfunction. Clin Geriatr Med.
1992;8(3):499-511.
23.
Friedlander AH, Norman DC. Late-life depression: psychopathology, medical
interventions, and dental implications. J Am Dent Assoc. 2006;137(3):330-8.
24.
Friedlander AH, Friedlander IK, Gallas M, Velasco E. Late-life depression: its oral
health significance. Int Dent J. 2003;53(1):41-50.
25.
Little JW. Dental implications of mood disorders. Gen Dent. 2004;52(5):442-50.
26.
Thomson WM, Spencer AJ, Slade GD, Chalmers JM. Is medication a risk factor for
dental caries among older people? Community Dent Oral Epidemiol.
2002;30(3):224-32.
27.
Hay KD, Morton RP. The efficacy of casein phosphoprotein-calcium phosphate
complex (DC-CP) [Dentacal] as a mouth moistener in patients with severe
xerostomia. N Z Dent J. 2003;99(2):46-8.
28.
Rapporter om antidepressiva läkemedel och muntorrhet. Biverkningsenheten
Läkemedelsverket, Uppsala.
29.
FASS 2003.
371
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Bilaga 1
Cipramil
Indikation:
Egentlig depression med melanokoli. Djupa eller långvariga egentliga depressioner utan
melankoli. Paniksyndrom med eller utan agorafobi. Tvångssyndrom. Profylax mot återfall
eller nya episoder med depression.
Kontraindikationer:
• om du är överkänslig mot citalopram eller något av övriga innehållsämnen i Cipramil.
• samtidigt med läkemedel som innehåller MAO-hämmare t.ex. selegilin eller
moklobemid (se ”Användning av andra läkemedel”).
Kombination med följande mediciner kan leda till allvarliga biverkningar:
• Monoaminooxidashämmare, MAO-hämmare, (medel mot depression, andra nervösa
besvär och Parkinsons sjukdom) Vid byte av preparat inom denna läkemedelsgrupp
måste en behandlingspaus ske.
Var försiktig med att kombinera Cipramil med följande mediciner:
• Imipramin och venlafaxin (medel mot depression) och ett flertal läkemedel mot
psykoser och schizofreni.
• Metoprolol (medel mot högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdomar samt förebyggande
medel mot migrän).
• Cimetidin (medel mot halsbränna och magsår).
• Litium (medel vid manodepressiv sjukdom).
• Kodein (smärtstillande medel).
• Bupropion (medel vid rökavvänjning).
• Läkemedel som ger ökad risk för blödningar, t.ex. antikoagulatia (medel som hämmar
blodets förmåga att levra sig), NSAID (medel mot smärta och/eller inflammation) och
salicylsyraderivat (t.ex.acetylsalicylsyra) kan ge hud- och slemhinneblödningar om det
ges samtidigt med Cipramil.
• Naturläkemedel som innehåller johannesört (Hypericum perforatum).
Eventuella biverkningar:
Liksom alla läkemedel kan Cipramil ha biverkningar. Många biverkningar av Cipramil brukar
förekomma enbart i början av behandlingen och försvinner oftast av sig själva under fortsatt
behandling.
De vanligaste biverkningarna är illamående, dåsighet, svettningar, diarré, sexuella störningar
(män kan uppleva problem med fördröjd utlösning eller erektionsproblem medan kvinnor kan
uppleva minskad sexuell lust och svårighet att uppnå orgasm), muntorrhet, skakningar.
Dessutom kan följande biverkningar förekomma:
372
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Vanliga (fler än 1 av 100):
Aptitlöshet, viktminskning/viktökning, förändrad smakuppfattning, förstoppning, buksmärta,
gasspänning, kräkning, ökad salivavsöndring, sura uppstötningar. Yrsel (t ex då man hastigt
stiger upp), huvudvärk, trötthet, kraftlöshet, muskelsmärta, hjärtklappning, myrkrypningar,
darrningar, stelhet i kroppen, gäspningar, allmän sjukdomskänsla. Hudrodnad, klåda och
nästäppa.
Sömnsvårigheter, nervositet, ångest, koncentrationssvårigheter, rastlöshet, drömstörningar,
likgiltighet, förvirring (särskilt hos äldre).
Vattenkastningsbesvär, oregelbunden menstruation, synstörningar (svårighet att läsa finstilt
text).
Mindre vanliga (fler än 1 av 1000, men färre än 1 av 100):
Allergisk reaktion, svimning, förlångsammad hjärtrytm, krampanfall, hudreaktion vid
solexponering, hosta, andnöd, öronsusning, upprymdhet, aggressivitet, leverpåverkan.
Sällsynta (färre än 1 av 1000):
Vidgade pupiller, vaginalblödning, mag-tarmblödning och övriga hud- och
slemhinneblödningar. Akatisi (känsla av rastlöshet, oförmåga att sitta/stå still).
Hallucinationer.
Mjölkflöde ur brösten har rapporterats i mycket sällsynta fall.
Om du observerar en eller flera biverkningar som inte nämns i denna bipacksedel tala om det
för din läkare eller farmaceut.
Bilaga 2
Efexor
Indikation:
Egentlig depression med eller utan melanokoli, inklusiv depressioner förenade med ångest.
Förebyggande mot återfall eller nya episoder med depression.
Kontraindikationer:
Vid akut hjärtinfarkt och akut sjukdom i hjärnans kärl. Okontrollerat hypertoni, samtidig
behandling med MAO-hämmare (moklobemid). Vid överkänslighet mot venlafaxin eller
något av hjälpämnena.
Eventuella biverkningar:
Biverkningarna är vanligast i början av behandlingen, men de avtar som regel under de första
veckorna. Det kan ofta vara svårt att skilja mellan vissa biverkningar och symtom som beror
på depression.
Vanliga (förekommer hos fler än 1 av 100 men hos färre än 1 av 10 användare): Huvudvärk,
kraftlöshet, aptitlöshet, viktpåverkan, buksmärtor, svettning (inklusive nattliga svettningar),
yrsel, sömnstörningar (bl a mardrömmar), slöhet, darrningar, förvirring, myrkrypningar,
stelhet i kroppen, ångest, nervositet, halsbränna, illamående, kräkningar, förstoppning,
373
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
muntorrhet, hudutslag, blåmärken, gäspningar, ökad kolesterolhalt i blodet (vid
långtidsbehandling och höga doser), minskad sexlust eller andra sexuella funktionsstörningar,
svårigheter att kissa, förhöjt blodtryck, blodtrycksfall när man reser sig hastigt, snabb
hjärtrytm, blodvallningar, svårighet att läsa finstilt text, förstorade pupiller, synstörningar.
Mindre vanliga (förekommer hos fler än 1 av 1000 men färre än 1 av 100 användare):
Svullnad (p.g.a.vätskeansamling i vävnader), onormala muskelrörelser, mani, hallucinationer,
likgiltighet, oro, smakförändring, tandgnisslan, håravfall, ökad hudkänslighet för solljus,
matstrupskatarr, magkatarr, diarré, onormala leverfunktionsvärden, sänkt natriumhalt i blodet,
slemhinneblödningar, lågt blodtryck, svimningar, astma, onormalt riklig menstruation,
tandköttsinflammation, ögoninflammation, tinnitus (öronsusningar).
Sällsynta (förekommer hos fler än 1 av 10 000 men hos färre än 1 av 1000 användare):
Påverkan på hjärtrytmen, trombocytopeni (sänkning av antalet blodplättar), förlängd
blödningstid, stelhet, krampanfall, personlighetsförändring, leverinflammation, grön starr,
förhöjd sekretion av ett hormon som minskar urinmängden (ADH).
Mycket sällsynta (förekommer hos färre än 1 av 10 000 användare): Allergisk reaktion,
blodförändringar (agranulocytos, aplastisk anemi, neutropeni, pancytopeni), nässelfeber,
delirium (akut förvirringstillstånd), ofrivilliga rörelser, rörelsesvårigheter/smärtsamma
rörelser (dyskinesi), ökad muskelspänning (dystoni), inflammation i bukspottskörteln, klåda,
förtätningar i lungorna, mjölksekretion, muskelpåverkan (rabdomyolys), slemhinne- och
hudinflammationer med hög feber (erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom),
kammarvinkelglaukom (en form av grön starr).
Sällsynta fall av vaginalblödning, mag-tarmblödning och övriga hud- och
slemhinneblödningar har rapporterats.
Sluta att ta Efexor och kontakta läkare snarast möjligt om du får oförklarlig muskelsmärta,
ömhet, muskelkramper eller muskelsvaghet.
Efexor kan i mycket sällsynta fall påverka de vita blodkropparna så att infektionsförsvaret
försämras. Om du får en infektion med symtom såsom feber med kraftigt försämrat
allmäntillstånd eller feber med lokala infektionssymtom såsom exempelvis ont i
halsen/svalget/munnen eller vattenkastningsbesvär, ska du snarast uppsöka läkare så att man
via blodprov kan utesluta en brist på vita blodkroppar (agranulocytos). Det är viktigt att du då
informerar om din medicinering.
Bilaga 3
Seroxat
Indikation:
Egentliga depressioner med melanokoli, djupa eller långvariga depressioner utan melanokoli.
Profylaktisk mot depressiva recidiv. Paniksyndrom med eller utan agorafobi. Tvångssyndrom.
Socialfobi. Generaliserade ångeststillstånd (GAD). Posttraumatisk stressyndrom (PTSD).
Kontraindikation:
374
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Nedsatt njur- och leverfunktion. Samtidig behandling med MAO-hämmare. Samtidig
behandling med tioridazin. Känd överkänslighet mot paroxetin eller annat innehållsämne.
Eventuella biverkningar:
Liksom alla läkemedel kan Seroxat ge biverkningar. Vissa patienter kan uppleva oönskade
effekter under tiden de använder Seroxat eller när de ska avsluta behandlingen.
Biverkningar och utsättningssymtom är indelade i mycket vanliga (förekommer hos fler än 1
av 10 patienter), vanliga (förekommer hos fler än 1 av 100 men färre än 1 av 10 patienter),
mindre vanliga (förekommer hos fler än 1 av 1000 men färre än 1 av 100 patienter), sällsynta
(förekommer hos fler än 1 av 10 000 men färre än 1 av 1000) och mycket sällsynta
(förekommer hos färre än 1 av 10 000).
Om du lägger märke till andra biverkningar än de som nämns nedan bör du tala om det för
läkaren eller annan sjukvårdspersonal.
Mycket vanliga biverkningar: Illamående. Förändrad sexlust eller funktion, t ex utebliven
orgasm och hos män nedsatt erektion och utlösning
Vanliga biverkningar: aptitlöshet, sömnlöshet eller sömnighet, upprördhet, yrsel eller
darrningar (tremor), dimsyn, gäspningar, muntorrhet, diarré eller förstoppning, svettningar
eller svaghetskänsla, viktuppgång
Mindre vanliga biverkningar: lätthet att få blåmärken eller onormala blödningar, särskilt från
huden eller från slemhinnor, förvirring, hallucinationer, ofrivilliga kropps- eller
ansiktsrörelser, snabb puls, tillfällig höjning eller sänkning av blodtrycket (vanligen hos
patienter med ångest eller högt blodtryck), hudutslag, klåda, oförmåga att urinera (kasta
vatten).
Sällsynta biverkningar: onormalt låg natriumhalt i blodet (vilket kan medföra att du blir
förvirrad, trött eller svag och får ömma, stela eller okoordinerade muskler, kontakta läkare om
du får dessa symptom), krampanfall, mani, ångest, känsla av att vara utanför sin egen kropp,
panikattacker, långsam puls, förhöjda värden vid leverfunktionstest, onormal produktion av
bröstmjölk hos män och kvinnor, oförmåga att sitta eller stå stilla, smärta i leder eller
muskler.
Mycket sällsynta biverkningar: allergisk överkänslighetsreaktion (med symtom som svullnad
av ögonlock, ansikte, läppar, mun eller tunga, svårigheter att andas eller svälja, klåda,
knottriga hudutslag eller nässelutslag på kroppen), serotonergt syndrom (en kombination av
symtom som rastlöshet, förvirring, svettningar, skakningar, rysningar, hallucinationer,
plötsliga muskelryckningar eller hjärtklappning), gulfärgning av hud eller ögonvitor på grund
av problem med levern, känslighet för solljus, förhöjda nivåer av ett hormon (ADH) som
orsakar vätske- eller vattenansamling, smärta i ögonen med dimsyn (akut glaukom),
vätskeansamling med svullna armar eller ben, magblödning, minskat antal blodplättar i
blodet, ihållande erektion av penis.
Vid tecken på överkänslighetsreaktion eller serotonergt syndrom (se ovan) ska du omedelbart
kontakta läkare eller sjukhus.
375
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
Biverkningar och utsättningssymtom hos barn och ungdomar under 18 år:
När barn och ungdomar under 18 år har behandlats med Seroxat har följande biverkningar
rapporterats som vanliga: känsloförändringar inklusive gråt, humörsvängningar, försök att
skada sig själv, tankar på självmord och självmordsförsök (framförallt i studier på ungdomar
med egentlig depression), fientligt eller ovänligt beteende (särskilt hos barn under 12 år med
tvångstankar eller tvångshandlingar), minskad aptit, skakningar, onormal svettning,
överaktivitet och upprördhet.
När barn och ungdomar under 18 år slutar att ta Seroxat, kan följande vanliga
utsättningssymtom förekomma, utöver de symtom som förekommer hos vuxna:
känsloförändringar (inklusive gråt, humörsvängningar, försök att skada sig själv, tankar på
självmord och självmordsförsök), buksmärtor och nervositet.
Bilaga 4
Tryptizol
Indikation:
Egentliga depressioner med melanokoli, djupa eller långvariga depressioner utan melanokoli.
Bipolärt syndrom med egentlig depression.
Kontraindikation:
Använd inte Tryptizol om du nyligen haft en hjärtinfarkt eller om du är överkänslig mot det
aktiva ämnet eller något av de ingående ämnena i produkten.
Hjärtarrytmi och överledningsstörningar.
Biverkningar:
Flertalet beskrivna biverkningar kan sättas i samband med medlets sätt att verka och kan ofta
kontrolleras genom dosändring. Ändra dock aldrig själv den dos som föreskrivits.
Många av biverkningarna brukar förekomma enbart i början av behandlingen och försvinner
oftast av sig själva under fortsatt behandling.
Vanlig (fler än 1 patient av 100): Dåsighet, störning i ögats förmåga till avståndsinställning,
dimsyn, pupillvidgning, muntorrhet, förändrad smakuppfattning, illamående, förstoppning,
viktökning, ökad aptit, trötthet, svårighet att orientera sig samt kontrollera muskelrörelser,
ökad svettning, yrsel t ex då man hastigt reser sig upp, huvudvärk, hjärtklappning, snabb puls,
förändrad sexuell lust och potens.
Mindre vanlig (mindre än 1 patient av 100): Förhöjt blodtryck, kräkningar, hudutslag och
svullnad i ansikte och tunga, darrningar, myrkrypningar, oro, överaktivitet, ångest,
koncentrationssvårighet, sömnlöshet, mardrömmar.
Urineringsbesvär, förhöjt tryck i ögat, öronsusning.
Sällsynt (mindre än 1 patient av 1000): Oregelbunden hjärtrytm, hjärtinfarkt, svimning,
vätskeansamling i kroppen (ödem), feber, viktminskning, aptitlöshet, viktminskning, feber.
Bröstförstoring hos män, svullna testiklar, mjölkavsöndring. Diarré, gulsot, leverpåverkan,
svullnad i spottkörteln. Olika typer av hudutslag inklusive reaktion vid solbestrålning,
nässelfeber, håravfall, epileptiskt anfall, talrubbningar, balansrubbningar, förvirringstillstånd
376
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
(hos äldre). Ökade hallucinationer hos schizofrena patienter. Blåmärken (onaturligt lätt
uppkomna), blodpåverkan bl a agranulocytos ((brist på vita blodkroppar som kan leda till
infektioner) se Att tänka på innan och under tiden du använder Tryptizol.)
Bilaga 5
FÖRHÖJD ERSÄTTNING ”LÅNGTIDSSJUKA”
(förhandsprövning hos Försäkringskassa).
Dessa patienter är inte preciserade med sjukdomsgrupper, utan det viktiga är att ”ett väsentligt
ökat tandvårdsbehov” har uppstått eller riskerar att uppstå pga en långvarig sjukdom eller
funktionshinder. Det innebär att det är inte diagnosen i sig, som ger rätt till denna förhöjda
ersättning.
Exempel på patienter, som kan bli föremål för prövning av denna art:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ätstörningar
Missbrukssjukdomar
Vissa blodsjukdomar
Inflammatoriska led- och muskelsjukdomar
Inflammatoriska mag-tarmkanalsjukdomar
Organtransplantationer som kräver långvarig medicinering
Cerebral Pares (cp)
Sjukdom, som försvårar möjligheten att sköta munhygienen eller där medicinering
påverkar tandhälsan
Sjukdomar eller medicinering, som ger upphov till muntorrhet
Exempel på ”väsentligt ökat tandvårdsbehov”:
Tydligt ökad kariesaktivitet
Frätskador (erosion)
Ökad tandlossning
Patienter i denna grupp har ibland också rätt att få hjälp till specialhjälpmedel
Dessa patienter förhandsprövas hos Försäkringskassan.
§ FK lämnar ersättning med dubbelt grundbelopp för all bastandvård
§ FK drar inget karensbelopp för protetik/tandreglering
377
Kamran Agheli, Daniel Altinisik
378