Transcript nr 2 2010.pdf - Svensk förening för Orofacial Medicin

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING
Ansvarig utgivare: Agne Nihlson
Utkommer 4 nummer/år
Postgiro nr 101 15 19-4
Bankgiro 5811 6963
Prenumerationsavgift 250kr/år
Lösnummer 75 kr
ISSN 0348-001, Upplaga 600 ex.
Tryckeri: Edita Västra Aros AB
Omslags-layout: Alexandra Rånge och Ulrika Rånge
Redaktionskommitté
Cecilia Rånge (redaktör)
Stora Wennerstorps Gård
614 92 Söderköping
Arb.tel: 010-104 50 36
Mobil: 0702-39 04 29
e-post: [email protected]
Bost tel: 0121-108 17
Bo Pettersson (kassör)
Kristinagatan 15
602 26 Norrköping
Arb tel: 010-104 50 36
Fax: 011-22 36 87
e-post: [email protected]
Christina Runow Stark (layout)
Medicinsk Tandvård, Käkcentrum
Södersjukhuset
118 83 Stockholm
Arb.tel: 08-616 33 82
e-post:
[email protected]
[email protected]
Sten Hellström (layout)
Sjukhustandvården Kronparken
Eva Lagerwalls väg 1
756 43 Uppsala
Arb tel: 018-611 86 70
Fax: 018-611 86 76
e-post:
[email protected] eller
[email protected]
Bost tel: 018- 54 57 35
Anders Levén (annonser, prenumerationer)
Sjukhustandvården
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Arb tel: 010-104 50 36
Fax: 011-22 36 87
e-post: [email protected]
Bost tel: 0121-131 65
Agne Nihlson (Webmaster)
Landstinget Gävleborg
Lednings- och verksamhetsstöd
801 88 Gävle
Tel: 026-15 56 26 (sekr)
Mobil: 0768-35 30 11
e-post: [email protected]
Bostad: Halmvägen 23
691 48 Karlskoga
Tel: 0586 - 543 92
Omslagsbild.
Material till tidningen skickas till redaktören i Word-format. Använd Times 12p, enkelt radavstånd. 1 A4-sida
motsvarar då lite drygt en sida i tidningen. Redaktionen
förbehåller sig rätten att redigera och eventuellt korta
insända texter.
Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara
högupplöst i minst 300dpi ≈ 1024x1280 bildpunkter.
Tidningen trycks på miljövänligt papper
Ledare
ÄMNESBESKRIVNING OCH UTBILDNING
Inger v. Bültzingslöwen, Johan Blomgren...........................................................5
Ämnesområdet Orofacial medicin
Inger v. Bültzingslöwen, Jan Andersson, Mats Jontell ........................................9
Utbildning på specialistnivå
inom ämnesområdet Orofacial medicin
Jan Andersson, Inger v. Bültzingslöwen, Bengt Hasséus, Göran Stegersjö..... 13
Certifiering i Oral medicin
Wivi-Anne Sjöberg.............................................................................................18
ORGANISATION
Sjukhustandvård/Oral medicin - organiserat inom
specialist- eller allmäntandvård?
Gunnel Håkansson, Agne Nihlson, Sten Hellström, Cecilia Rånge,
Inger v. Bültzingslöwen .....................................................................................19
Mun-H-Center – ett nationellt kompetenscenter för
ovanliga diagnoser med orofaciala problem
John Bratel.........................................................................................................22
Sjukhustandvården i Region Skåne
Fredrik Gränse...................................................................................................24
Prioritering och omhändertagandenivåer inom
vårdområdet...................................................................................................26
Sjukhustandvården i Norrbottens läns landsting
Angelica Lantto..................................................................................................28
En tandvård på patientens villkor
Thomas P. Larsson............................................................................................29
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
3
KLINIK OCH FORSKNING
SOMNet – ett nätverk för distanskonsultation och
interdisciplinärt arbete i den kliniska vardagen
Ulf Mattsson................................................................ .......................................30
GerioWeb – ett konsultations- och diskussionsforum
Madeleine Wertsén..............................................................................................32
Remissinflödet till en sjukhusanknuten Sjukhustandvård
Bo Pettersson, Per-Olof Rödström.......................................................................33
Beskrivning av ett antal patientfall inom vårdområdet
Opererad för maxillariscancer - samarbete mellan
sjukhustandläkare, logoped, foniater och käkkirurg
Madeleine Wertsén............................................................................................. 35
Patient med resistens på alveolarutskottet
Ulf Mattsson ....................................................................................................... 36
Snedtändning i tandvården- då tanden inte är huvudproblemet
Inger Stenberg.....................................................................................................38
Ett nytt kariesträsk?
Inger Wårdh, Pia Gabre.......................................................................................39
Nekros av maxillan orsakad av nasalt NK/T-cellslymfom
samt sekundär resistent Candida krusei infektion
Karin Garming Legert...........................................................................................42
Orala problem som utreds inom sjukvården
Johan Blomgren.................................................................................................. 44
Intraorala sår relaterade till cytostatikabehandling
Johan Blomgren, Lars Vilén.................................................................................45
Autoreferat av avhandling, ”Oral Health in patients
with Chronic Kidney Disease”
Royne Thorman....................................................................................................47
4
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
LEDARE
Bästa läsare!
Du håller i Din hand ett viktigt nummer av Svensk
Sjukhustandläkartidning, ett temanummer!
Tidpunkten för temanumret är inte tillkommen
av en slump. Två stora ämnesföreningar inom
svensk odontologi, Svensk Sjukhustandläkarförening (SSTF) – grundad år 1976 - och Svenska
Oralmedicinska Sällskapet (SOMS) – grundat
år 1990 - går 2010 samman till en förening,
Svensk förening för Orofacial Medicin. Det vill
vi manifestera.
Vi vill i detta temanummer tydliggöra de organisatoriska satsningar och det omfattande arbete
som bedrivs inom sjukhustandvård/oral medicin/
gerodonti i samverkan med sjukvården och som remissinstans för de fall allmäntandvården(offentlig
och privat) inte bemästrar. Vi vill beskriva några av
de odontologiska problemställningar som möter
oss. Många av de vuxna patienter som får vård
inom vårdområdet tillhör grupper vars problem
inte alltid syns i de stora sammanhangen fast problemen ofta är överväldigande och svårbemästrade
och i mycket hög grad påverkar livskvaliteten för
den som drabbas, liksom för de närmaste. Ett
antal patienter remitteras direkt från sjukvården.
En del av dessa remisser föranleds av medicinska
behandlingar eller livshotande tillstånd. Andra
rör långsiktiga problem hos kroniskt svårt sjuka
personer eller personer med omfattande funktionshinder. Vi vill också peka på behovet av fortsatt
kunskaps- och vårdutveckling, utbildning och
forskning för en god och patientsäker vård.
Det förtjänar att nämnas att ett nära samarbete
också sker med systerföreningen Nordisk Förening för funktionshinder och oral Hälsa (NFH).
I den föreningen samverkar tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor. Också brukare och
anhöriga har en naturlig plats i NFH. Utan den
teamsamverkan som utmärker omhändertagandet
inom vårdgrenen skulle de goda vårdresultaten för
många av patienterna inte kunna uppnås. Vidare
sker mycket vårdutvecklings-, utbildnings-, och
forskningssamarbete i internationella organisationer och professionella nätverk.
En framtida utveckling av nationella vårdriktlinjer
för ett antal komplicerade tillstånd är av vikt.
Av artiklarna i detta temanummer framgår att
- vårdområdet är väl definierat
- vårdpanoramat är komplext och kunskapskrävande
- det för vårdområdet i samtliga landsting
finns en tydlig organisation, oftast inom
specialisttandvården
- det finns en treårig vidareutbildning
- några andra landstingsområden planerar
en liknande strukturerad och genomarbetad utbildningsplan
- det bedrivs omfattande utvecklings- och
forskningsarbete. Ett antal avhandlingar,
många under 2000-talet, och vetenskapliga
artiklar har publicerats.
Tandvård för människor med sjukdomar och
funktionshinder som inte kan tas omhand inom
allmäntandvården behandlas på remiss inom sjukhustandvård/oral medicin/gerodonti av tandläkare
med omfattande utbildning och lång erfarenhet.
Vi kan konstatera att vårdområdet utvecklats och
vuxit samman till ett tydligt och väl definierat
ämnesområde på specialiserad nivå. Vi konstaterar
med glädje att ämnesområdet står på egna ben.
Inger v. Bültzingslöwen
Ordförande SSTF
Johan Blomgren
Ordförande SOMS
Ordförande
Vice ordförande
Interimsstyrelse för Svensk förening för Orofacial
Medicin
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
5
heart.se
N
E
A
I
R
F
E
B
TORR MUN
Kan muntorrhet vara orsaken
till din patients problem?
Muntorrhet är ett problem som drabbar var femte person.1 Hos äldre och
hos de som använder vissa eller många läkemedel är risken att drabbas
ännu större, eftersom 300 preparat kan ge muntorrhet som biverkan.
Som du vet kan tillståndet obehandlat leda till infektioner i munhåla,
karies och kan till och med orsaka tandlossning. Som tandläkare kan
du hjälpa dessa patienter genom att skriva ut eller rekommendera något
som verkligen fungerar.
Xerodent är unik i sin enkelhet.
Ingen annan salivstimulerare erbjuder 3-dubbel effekt. Xerodent innehåller:
• Äppelsyra – stimulerar salivproduktionen.
• Fluor – skyddar tänderna mot karies.
• Xylitol – hämmar bakterietillväxten i munhålan.
Xerodent är en sockerfri sugtablett med frisk
apelsinsmak. Skriv ut Xerodent nästa gång
och gör en kännbar skillnad för din patient.
Tel 08-13 63 70
TANKAR FRÅN REDAKTÖREN
Välkommen till ett temanummer om ämnesområdet Orofacial Medicin
I detta nummer av Svensk Sjukhustandläkartidning har vi velat beskriva ett vårdområde som växt
fram under ett halvt sekel och numera utgör en tydlig vårdgren inom odontologin, såväl i Sverige som
i ett antal andra länder.
Medförfattare i detta nummer av Svensk Sjukhustandläkartidning har varit
Jan Andersson
Johan Blomgren
John Bratel
Inger von
Bültzingslöwen
Pia Gabre
Karin Garming
Legert
Övertandläkare, Mun-H-Center, Göteborg, Västra Götalandsregionen
Övertandläkare, klinikchef, Sjukhustandvården/Oral Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra, Göteborg, Västra Götalandsregionen
Föredragande tandläkare vid Socialstyrelsen, Göteborg
Övertandläkare, klinikchef, Mun-H-Center, Göteborg, Västra Götalandsregionen
Övertandläkare, odont. dr., klinikchef , Tandhälsovården, Folktandvården Värmland
Cheftandläkare, docent, Folktandvården Uppsala län och Cariologiavdelningen,
Göteborgs universitet
Bitr. övertandläkare, universitetsadjunkt, Oral Medicin vid Avdelningen för
Käkkirurgi, Institutionen för Odontologi, Karolinska Institutet, Huddinge
Fredrik Gränse
Sjukhustandläkare, ämnesföreträdare, Centrum för Specialisttandvård,
Sjukhustandvård, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, Region Skåne
Bengt Hasséus
Övertandläkare, odont.dr., Kliniken för Sjukhustandvård/Oral Medicin,
Odontologen Göteborg, Västra Götalandsregionen
Sten Hellström
Övertandläkare, Sjukhustandvården, Folktandvården, Landstinget i Uppsala
Län
Gunnel Håkansson Tandvårdsstrateg, Landstinget Kronoberg och Landstinget Halland
Mats Jontell
Professor, FDSRCSEd, Avdelningen för Oral medicin och Patologi,
Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet,
Göteborg
Angelika Lantto
Biträdande övertandläkare i sjukhustandvård, Folktandvården Porsudden,
Luleå, Norrbottens läns landsting
Thomas P. Larsson Administrativ chef, HSO Skåne
Helena Löfhede
Logoped, Avdelningen för logopedi och foniatri, ÖNH-kliniken,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Västra Götalandsregionen.
Ulf Mattsson
Övertandläkare, docent, Kliniken för Käkkirurgi och Sjukhustandvård,
Centralsjukhuset, Karlstad, Landstinget i Värmland
Agne Nihlson
Övertandläkare, Beställare, Lednings- och Verksamhetsstöd, Landstinget
Gävleborg
Bo Pettersson
Sjukhustandläkare, klinikchef, Sjukhustandvården Östergötland,
Landstinget i Östergötland
Cecilia Rånge
Sjukhustandläkare,Sjukhustandvården Östergötland,Landstinget i Östegötland
Per-Olof Rödström Klinikchef, Kliniken för Sjukhustandvård/Oral medicin,Odontologen,
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
7
Göteborg, Västra Götalandsregionen
Wivi-Anne Sjöberg Övertandläkare, Sjukhustandvården/Oral medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra, Göteborg, Västra Götalandsregionen
Göran Stegersjö
Specialisttandvårdschef, specialist i oral protetik, Folktandvården Västra
Götalandsregionen
Inger Stenberg
Övertandläkare, Klinken för Sjukhustandvård/Oral medicin, Odontologen,
Göteborg, Västra Götalandsregionen
Bedömningstandläkare i Västra Götalandsregionen
Royne Thorman
Sjukhustandläkare, med dr., Medicinska Institutionen, Karolinska Institutet,
Huddinge
Lars Vilén
Överläkare, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra, Göteborg, Västra Götalandsregionen
Madeleine Wertsén Övertandläkare, klinikchef, Specialistkliniken för pedodonti och
sjukhustandvård, Sahlgrenska universitetssjukhuset Mölndal, Västra
Götalandsregionen.
Bedömningstandläkare i Västra Götalandsregionen
Inger Wårdh
Universitetslektor, docent, Gerodonti vid Institutionen för Odontologi,
Karolinska Institutet, Huddinge
Ett stort Tack till alla medförfattarna som bidragit till detta temanummer.
Tidningsredaktionen önskar sina läsare en skön och trevlig sommar.
Cecilia Rånge
Redaktör
KALENDARIUM
2010
2011
26-29 Januari, NFH Konsensus konferens, Stockholm
8
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
ÄMNESOMRÅDET OROFACIAL MEDICIN
Prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar och funktionshinder hos vuxna
av Inger v. Bültzingslöwen, Jan Andersson, Mats Jontell
Prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar och funktionshinder hos vuxna på specialiserad nivå, sker inom sjukhustandvård/medicinsk
tandvård, oral medicin och gerodonti. För att uppnå en enhetlighet används här den övergripande
benämningen Orofacial Medicin.
Grundandet 2010 av ämnesföreningen Svensk
förening för Orofacial Medicin innebär att Svensk
Sjukhustandläkarförening och Svenska Oralmedicinska Sällskapet går samman till en förening.
Ämnesområdet Orofacial Medicin
Ämnesområdet Orofacial Medicin omfattar vård
och omhändertagande inom tandvården av vuxna
patienter vars funktionshinder eller allmänsjukdomar negativt påverkar eller påverkas av den
orala hälsan och funktionen och som inte kan tas
omhand inom allmäntandvården.
Funktionshinder och sjukdomar hos patienter
som remitteras till sjukhustandvård/oral medicin/
gerodonti berör huvudsakligen något av följande
medicinska områden:
- habilitering och rehabilitering
- psykiatri och psykologi
- geriatrik
- invärtesmedicinska, onkologiska och infektiösa
tillstånd m.m.
De odontologiska frågeställningarna(se faktarutan)
rör framförallt:
- omfattande och svårbedömt tandvårdsbehov som
har samband med nedsatt allmäntillstånd, sjukdom
eller funktionshinder
- svårigheter i vård och behandling pga. beteendeproblematik
- medicinska tillstånd och orala slemhinnesjukdomar.
Ämnesområdet har av Svensk förening för Orofacial Medicin definierats som prevention, diagnostik
och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar och funktionshinder
hos vuxna på specialiserad nivå.
En utveckling har skett under 40 år
Oral vård till människor med sjukdomar och
funktionshinder har utvecklats successivt under
de senaste decennierna. Från det att enskilda
tandläkare vid centraltandpolikliniker på sjukhus
förr omhändertog patienter med komplicerade
medicinska frågeställningar har en omfattande
och strukturerad verksamhet vuxit fram för att
kunna möta utvecklingen inom den medicinska
vården och kraven från hälso- och sjukvården
och för att tillgodose det stöd som patienter och
allmäntandvården efterfrågar.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
9
Vård, undervisning och forskning
Inom verksamhetsområdet behandlas patienter
på remiss från allmäntandvården, sjukvården och
övriga specialisttandvården. För att utveckla vården
ytterligare och ge en större kunskapsbas baserad
på vetenskap och evidens bedrivs omfattande
forskning. Vidare sker undervisning på grundnivå och specialiserad nivå för att ge framtidens
tandvårdspersonal en bättre kunskap i omhändertagande och vård av patienter med sjukdomar och
funktionshinder.
Inom den medicinska vården kan idag allvarliga
tillstånd tas omhand som för bara några decennier
sedan inte gick att behandla. Den medicinska utvecklingen ställer krav på utökat samarbete mellan
de medicinska disciplinerna och odontologin för
att patienternas allmäntillstånd inte skall förvär-
ras eller bli livshotande. Ett nära samarbete sker
med företrädare för den medicinska vården och
konsultationsverksamhet genomförs regelbundet
på inneliggande patienter, t.ex. de som skall genomgå benmärgs/stamcellstransplantation och
organtransplantation. Utvecklingsarbete sker i
omhändertagande av bl.a. geriatriska patienter och
patienter med psykiska och mentala funktionshinder, tandvårdsfobi och oralmotoriska störningar.
Sjukhustandvård/oral medicin/gerodonti är en
länsövergripande resurs som med fördel samordnas
under en benämning orofacial medicin. En enhetlig
utbildning på specialiserad nivå ger förutsättningar
för en god och säker vård för framtiden när nya
generationer tandläkare skall utveckla och föra
kunskapen vidare.
Faktaruta - Odontologiska frågeställningar
De orala manifestationerna kan vara likartade för flera sjukdomar och funktionshinder men kräva helt
olika behandlingsstrategier beroende på bakomliggande orsaksfaktorer. Orofacial Medicin kan utgöra
konsultinstans gentemot allmäntandvården. Behandlingarna kräver ofta komplicerade odontologiska
ställningstaganden och ett nära samarbete mellan odontologi och medicin.
- Omfattande svårbedömt tandvårdsbehov pga. nedsatt allmäntillstånd, sjukdom
eller funktionshinder
Långvarig sjukdom eller bestående funktionshinder kan medföra ökad mottaglighet för munsjukdomar
och sämre förutsättningar att bibehålla tandhälsan än för friska. Dessutom växer muntorrhetsproblematiken, orsakat av omfattande medicinering, framförallt pga. den ökande andelen äldre i befolkningen.
Dålig tandhälsa kan i sin tur menligt påverka grundsjukdomen. Allmäntandvårdens tandläkare och tandhygienister behöver i svårare fall konsultera specialiserade kollegor för att få hjälp med terapiplanering,
individanpassade speciallösningar och planering av förebyggande vård. Utan lång erfarenhet finns risk
för såväl över- som underbehandling. För att klara dessa svåra ställningstaganden och bibehålla en god
total vårdkvalitet, krävs stor klinisk mognad och lång erfarenhet. Specialisten i Orofacial Medicin har en
viktig uppgift i utbildning och handledning av allmäntandvårdens tandläkare.
- Svårigheter i vård och behandling på grund av beteendeproblematik
Personer med allvarliga psykiska funktionshinder (psykisk sjukdom) har ofta en odontologisk multiproblematik med beteendestörningar, tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter orsakade av depression/
ångest/psykostillstånd tillsammans med grav muntorrhet på grund av medicinering. Tandvårdsrädsla
kan vara ett delsymtom i ett psykiskt insufficienstillstånd eller en enskild fobi. Neurologiska skador eller
sjukdomar kan medföra extrema svårigheter i behandlingssituationen, till exempel ofrivilliga rörelser och
spasticitet. Såväl svårigheter med terapival som behandlingen kan föreligga. Extraordinära åtgärder kan
behöva vidtas för att upprätthålla god munhygien.
10
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Störd eller nedsatt funktion i ansikte, munhåla och/eller svalg kan medföra andnings-, nutritions- och
talsvårigheter liksom dregling och ökat tandslitage. Orsaken kan vara nedsatt muskelkraft, spasticitet
och sämre motorik men också utvecklingsskador och missbildningar i tänder och käkar. Habilitering
och rehabilitering innefattar mungymnastik, extra- och intraoral sensorisk och motorisk stimulering,
och artikulations-, tugg- och sväljningsträning. Ett multiprofessionellt samarbete i oralmotoriska
team med habiliterings/rehabiliteringsläkare, logoped, arbetsterapeut och sjukgymnast är ofta en
förutsättning för ett lyckat behandlingsresultat ihop med andra odontologiska specialiteter.
- Medicinska tillstånd och orala slemhinnesjukdomar
Diagnostik och icke-kirurgisk behandling av bakteriella, virala eller svampinducerade infektioner,
blödningar, vesiculobullösa och ulcerösa förändringar, Graft-versus-Host-reaktioner m.m.
Förhållandevis vanliga oralmedicinska tillstånd i behov av utredning, diagnostik och behandling
är oral lichen planus, lichenoida reaktioner, phemphigoid, oral leukoplaki och HIV-relaterade
förändringar. Mucosit, ulcerationer och blödningar som en följd av allvarlig blodsjukdom och
behandling med cytostatika är andra krävande tillstånd. Störd salivutsöndring vid Sjögrens syndrom
kräver spottkörtelbiopsier för en korrekt sjukdomsdiagnostik.
Förebyggande åtgärder och behandling före, under och efter strålbehandling mot huvud-halsområdet
inbegriper infektionssanering, förebyggande och behandling av slemhinneskador, åtgärder i samband
med nedsatt salivsekretion och intensiv kariesprofylax. En del patienter kan efter tumörbehandlingen
behandlas i allmäntandvården av personal med särskilda kunskaper inom området.
Utredning av eventuell odontogen genes ingår som en del av den medicinska utredningen vid exempelvis
endocardit. Inför organtransplantation, såsom hjärttransplantationer, och inför stamcellstransplantationer görs utredningar för att eliminera potentiella infektionsfoci. Patienter som behandlas med högdos
cytostatika är i vissa skeden av behandlingen kombinerat infektions- och blödningskänsliga. Ett invasivt
ingrepp under en period med lågt antal vita blodkroppar och/eller lågt antal trombocyter kan innebära
livsfara för patienten om inte adekvata medicinska åtgärder vidtas.
VÅRMÖTE 2011
Tema Blod
- blodbildning
- maligna blodsjukdomar
- blodsmitta
- tandvård vid koagulationsrubbningar
VÄLKOMMNA TILL YSTAD SALTSJÖBAD
18 - 21 MAJ 2011
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
11
UTBILDNING PÅ SPECIALISTNIVÅ I INOM ÄMNESOMRÅDET OROFACIAL MEDICIN
av Bengt Hasséus, Jan Andersson, Inger v. Bültzingslöwen, Göran Stegersjö
En treårig utbildning inom ämnesområdet Orofacial medicin (samlingsnamn för sjukhustandvård
och oral medicin) bedrivs i Västra Götalandsregionen inom ramen för den ordinarie ST-verksamheten. Under den treåriga utbildningen skall en bred kunskap förmedlas inom hela ämnesområdet
Orofacial Medicin.
Målbeskrivning
Den som genomgått utbildningen skall ha
kompetens inom hela ämnesområdet Orofacial
Medicin och därvid kunna bedriva
• prevention, diagnostik och behandling av
sjukdomar och tillstånd inom vårdområdet,
vilka är av den svårighetsgraden att de kräver
ett specialiserat omhändertagande
• koordinering av vården i samverkan med
brukare, personal i allmäntandvården, andra
specialiteter inom tandvården och med personal i sjukvården och kommunal omvårdnad
• konsultationsverksamhet och handledning
• utveckling och forskning
• undervisning till allmäntandvården, övrig
specialisttandvård och hälso- och sjukvården
med syfte att patienter skall kunna tas omhand
enligt vetenskap och beprövad erfarenhet
• planering av oral vård till människor med
sjukdomar och funktionshinder i ett landstingsområde
Utbildningens omfattning
Utbildningen skall ske på heltid under tre år och
omfatta klinisk tjänstgöring, teoretisk utbildning,
auskultationer, egna seminarier, fallpresentationer,
multidiciplinär samverkan, tandvårdsplanering,
profylaktik, hälsoekonomi, epidemiologi och
etik, vetenskapliga studier och projektarbete samt
pedagogisk utbildning och praktisk undervisningsträning. Rekrytering till tjänsterna sker med
samma tillsättningsförfarande som vid tillsättning
av ST-tandläkare i övrigt. Efter intern och externa
annonsering sker en meritvärdering av inkomna
ansökningar och de 3-5 mest meriterade kallas
till intervju.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
13
Klinisk och teoretisk utbildning
Den kliniska tjänstgöringen sker enligt de principer
som gäller för utbildning av övriga ST tandläkare
i Västra Götalandsregionen, vilket innebär att man
har en huvudklinik där man tjänstgör halvtid och
en annexklinik där andra halvan av den kliniska
tjänstgöringen bedrivs. En huvudhandledare och
kliniska handledare är utsedda och tillser att
nödvändig handledning alltid finns tillgänglig.
Huvudhandledaren ansvarar för att en individuell
studieplan är upprättad för de tre åren och att den
kliniska tjänstgöringen består av patientbehandling
som är i linje med utbildningsplanen. All patientbehandling dokumenteras i en loggbok. Detta
möjliggör uppföljning av att tillräckligt antal patienter behandlas men även typer av patientfall. Den
teoretiska delen av utbildningen består av kurser
och seminarier. Utbildningen i orofacial medicin
är integrerad i det kursutbud som tillhandahålles
för ST tandläkare i Västra Götalandsregionen.
Examination
Efter de tre utbildningsåren sker en examination.
Denna följer också förfarandet vid specialistexamination i Sverige. En extern examinator granskar
dels den genomgångna teoretiska utbildningen
och dels 20 utvalda patientfall av alla de fall som
tandläkaren under utbildningen behandlat under
sin ST tjänstgöring.
Tidigare och nuvarande erfarenheter
Vi är nu inne på femte året med försöksutbildning
på ST nivå i orofacial medicin. Två tandläkare är
examinerade och en tandläkare är under utbildning med examination planerad till september
2011. Naturligtvis har vi efterhand ändrat en del
i utbildningsupplägget utifrån de synpunkter som
tandläkarna under utbildning, handledare och övriga involverade personer lämnat. Detta kommer
även att bli fallet framöver. Det är viktigt att utbildningsplaner anpassas efter tidigare erfarenheter
men även framtida behov inom vårdgivarorganisationen, i vårt fall Västra Götalandsregionen. Erfarenheterna hittills har varit övervägande positiva.
En utbildning på ST nivå kräver engagemang, inte
bara av de i utbildningen närmast berörda utan all
personal på kliniken.
14
Tandläkare med specialkompetens inom
orofacial medicin genom långvarig tjänstgöring och kompletterande akademiska
poäng
I Västra Götalandsregionen har, som en konsekvens
av satsningen på en utbildning jämförbar med
ST, inrättats motsvarande tjänstenivå, nämligen
tandläkare med specialkompetens inom Orofacial
medicin (sjukhustandvård/oral medicin). Utöver
det finns en tjänstebeskrivning för sjukhustandläkare.
Efter genomgången ST utbildning får man vid
anställning en tjänst som tandläkare med specialkompetens inom sjukhustandvård/orofacial
medicin. Utöver denna möjlighet har det också
för tandläkare med lång dokumenterad erfarenhet
blivit möjligt att få denna tjänstenivå. Det som
krävs för detta är att man har 10 års tjänstgöring
inom sjukhustandvården och 90 högskolepoäng
(60 enligt gamla systemet) med relevant innehåll.
En tredje möjlighet är att ha kombinationen 10
års sjukhustandvård och vara certifierad inom
oral medicin. Lönesättningen motsvarar den för
specialister.
Skälet till den beskrivna tjänstekonstruktionen
är att markera att verksamheten är en del av specialisttandvården och att det därmed ställs krav
på utövarna och att det dessutom skall finnas en
karriärväg inom disciplinen.
En tjänstenivå sjukhustandläkare har också
inrättats. För den krävs 2 års tjänstgöring inom
allmäntandvården, 2 år inom sjukhustandvården
och 30 högskolepoäng (20 enligt gamla systemet)
med relevant innehåll. Lönesättningsmässigt
markeras detta.
Med dessa tjänstekonstruktioner har Folktandvården Västra Götaland markerat att man ser det
naturligt att sjukhustandvård/orofacial medicin är
en del av specialistverksamheten.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Faktaruta - Målbeskrivning
Målbeskrivning för ämnesområdet Orofacial Medicin, uppställt enligt samma modell som för de av
Socialstyrelsen angivna riktlinjerna för befintliga specialiteter (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd(SOSFS 1993:4) om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring)
I. Avgränsning och allmän målsättning
Utbildning på specialistnivå i Orofacial medicin skall leda fram till särskilda kunskaper och färdigheter
i prevention, diagnostik och behandling av sådana orala tillstånd som har samband med allmänsjukdom
eller funktionshinder. Det inkluderar särskilt stora kunskaper och färdigheter i omhändertagande av
personer med allvarlig sjukdom eller med grava fysiska eller psykiska funktionshinder, utvecklingsstörning, beteendestörning eller tandvårdsrädsla som påtagligt försämrar möjligheter till egenvård och god
oral hälsa och försvårar omhändertagandet i tandvårdssituationen. Utbildningen skall också ge särskilda
kunskaper och färdigheter i omhändertagande av patienter med svårdiagnostiserade eller svårbehandlade
orala slemhinnesjukdomar, både lokala och sådana som har samband med allvarliga akuta och kroniska
somatiska sjukdomar, samt oralmotorisk dysfunktion.
Utbildningen skall leda fram till nödvändiga kunskaper i bl.a. invärtesmedicin, infektionslära, farmakologi,
onkologi, öron-, näs- och halssjukdomar, habilitering och rehabilitering, geriatrik, hälsopsykologi, psykiatri
och neuropsykiatri liksom god kännedom om behandling inom käkkirurgi, parodontologi, odontologisk
radiologi, oral protetik, bettfysiologi, ortodonti och pedodonti.
Liksom inom alla specialiteter finns det inom ämnesområdet Orofacial medicin specialinriktningar/
profilområden som representerar spetskompetens inom området och inom vilka forskning och utveckling
bedrivs. Exempel på spetskompetensområden är orala slemhinnesjukdomar, odontologisk beteendevetenskap, gerodonti, orala problem hos små och mindre kända handikappgrupper (SMKH) och oralmotorisk
dysfunktion. Tandläkare som genomgått den treåriga utbildningen i Orofacial medicin kan, om han eller
hon så önskar, i sin fortsatta utveckling profilera sig mot något av dessa eller andra spetskompetensområden inom vårdområdet.
II. Diagnostik och behandling i tandsjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna utföra:
- diagnostik och behandling av omfattande och svårbedömt tandvårdsbehov på grund av nedsatt allmäntillstånd, sjukdom eller funktionshinder och därvid anpassa tandvården
- diagnostik och behandling av förändringar i munhåla, käkar och omgivande vävnader som har samband
med allmänsjukdom och deras behandling och kunna bedöma sambanden
- adekvata åtgärder vid behandlingssvårigheter på grund av olika funktionshinder och beteendestörningar, liksom vid åldrande, förstå och rätt bemöta patienten
- etiska ställningstagande och diskutera vårdproblematik
- diagnostik och behandling av slemhinnesjukdomar i munhålan
- differentialdiagnostik och behandling vid grav muntorrhet
- diagnostik och behandling av tandvårdsrädsla/fobi
- olika former av sedering och behandling under generell anestesi
- diagnostik och behandling av ätstörningsinducerade orala förändringar
- infektionsutredningar
- diagnostik och behandling av cytostatika- och strålningsinducerade orala förändringar
- utprovning av hjälpmedel för munvård och tandbehandling, för stimulering av oral motorik och för
att äta och dricka i samarbete med logoped och arbetsterapeut
- planering av förebyggande insatser till patienter med sjukdom och funktionshinder
- kirurgiska ingrepp och de speciella hänsyn som måste tas vid ingrepp på försvagade, immunosupprimerade och blödningsbenägna patienter
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
15
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av:
- diagnostik och behandling av grav orofacial dysfunktion såsom sugsvårigheter, talsvårigheter, dregling
och nutritionssvårigheter
- diagnostik och behandling av sömnapnéproblem
- omfattande ortodontisk och protetisk rehabilitering
- behandling av smärtproblematik och bruxism, ihop med andra specialister
- hur hälso- och sjukvården och omvårdnaden är organiserad i kommuner och landsting
- nationella riktlinjer för olika sjukdomar och lokala vårdprogram inom ett landsting
- vårdplanering för personer med LSS-insatser
- övergripande planering av odontologiska vårdprogram inom ett landstingsområde
- utveckling och forskning
- multiprofessionellt samarbete
C.
-
-
-
-
-
-
-
-
Ha teoretisk kännedom om eller ha närvarit vid handläggning/utförande av:
generell anestesi
invärtesmedicinska sjukdomars vård
onkologiska och hematologiska sjukdomars vård
psykiatrisk vård
geriatrisk och psykogeriatrisk vård
infektionssjukdomars vård inklusive komplicerad smittriskproblematik
habilitering och rehabilitering
nutritionsproblematik
III. Förebyggande verksamhet
Den som genomgått utbildningen skall kunna ansvara för organisationen av förebyggande verksamhet och
vård i ett landstingsområde till personer med sjukdomar och funktionshinder. Specialisten skall därvid
kunna samverka med andra vårdaktörer inom landsting och kommuner och med allmäntandvården. Det
gäller såväl övergripande planeringsansvar som att fungera som konsult och rådgivare åt allmäntandvården och planera individuellt utformad förebyggande vård till boende på sjukhem och i gruppboende och
till personer i egen bostad. Det gäller också organisation och planering av undervisning och instruktion
till patienter, anhöriga och vårdpersonal i landsting och kommunal verksamhet liksom kontakt med
personliga assistenter och gode män.
IV. Samverkan inom och utom tandvårdssystemet inklusive övrig hälso- och
sjukvård m.m.
Det är av stor vikt att specialisten i Orofacial medicin har kunskap och erfarenhet av samverkan med såväl
olika medicinska specialiteter, de odontologiska fakulteterna, övrig specialisttandvård som allmäntandvården.
Specialisten skall också kunna samverka med patientföreningar och vara lyhörd för och patienters, brukares
och anhörigas behov.
NAMNTÄVLINGEN FORTSÄTTER
Vad ska tidningen för den nya föreningen, Svensk förening för Orofacial Medicin, heta?
Redaktionen har fått en del namnförslag men fler önskas.
Alla förslag belönas med en trisslott
Skicka Ditt namnförslag till redaktören Cecilia Rånge, [email protected]
16
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Ett saftigt äpple,
vad är det värt om man inte kan ta en tugga?
Om du är öron- näs- och halsläkare består ditt dagliga arbete till
stor del av att optimera dina patienters förutsättningar att kunna
höra, lukta och att tala, samt att kunna njuta av en måltid utan
smärta.
Patienter som lider av gapsvårigheter
med smärta (trismus) eller begränsad rörlighet i käken har ofta svårigheter med att bita, tugga, prata och med
munhygienen. En enkel måltid kan
därför bli en svår uppgift. Att kunna
äta utan smärta är ett stort steg mot
bättre livskvalitet. Atos Medicals lösning är
TheraBite® Jaw Motion Rehabilitation System™,
ett bärbart rehabiliteringssystem speciellt framtaget för att behandla gapsvårigheter och begränsad
rörlighet i käken. TheraBite är idag det enda träningsredskapet som ger en anatomisk korrekt rörelse
av käken.
Men för oss handlar det inte bara om att tillhandahålla produkter. Vi vill också vara en ledstjärna i ditt arbete, genom att utveckla nya
och förbättrade metoder. Vi finns också till
hands för att stödja dig med råd och hjälp.
Dialogen med dig och dina kollegor är grundläggande för vårt arbete. Det är dessa möten som
ökar vår kunskap och inspirerar oss till nya och
innovativa produkter.
Atos Medicals mål är lika givet som det är tydligt:
Att leda utvecklingen inom såväl öron- näsa- och halsområdet som käkrehabilitering med TheraBite, och därmed bli det
företag som är bäst på att ge patienten en förbättrad livskvalitet.
Atos Medicals produkter och expertis har utvecklats i nära samarbete med ledande institutioner,
läkare, forskare, logopeder och patienter från hela världen. Alla fakta och argument bygger på
resultat från kliniska studier. 1987 började Atos Medical utveckla den första Provox- röstventilen.
Vi har sedan dess arbetat intensivt för att utveckla Provox till att bli marknadens ledande system
för röst- och lungrehabilitering. Vi fortsätter med att avsätta stora resurser på produktutveckling
och utbildningsprogram inom öron- näs- och halsspecialiteten. Vi har ett tydligt mål: Atos Medical
ska även i framtiden vara ledande inom hela detta specialistområde. www.atosmedical.com
CERTIFIERING I ORAL
MEDICIN
av Wivi-Anne Sjöberg
Sedan 1998 har Svenska Oralmedicinska
Sällskapet genomfört en certifieringsprocess
inom ämnesområdet Oral medicin. Totalt 22
tandläkare har tom 2009 certifierats. Processen är en examination av såväl teoretisk
kunskap som klinisk mognad, och syftar till
att stimulera till kompetensutveckling inom
området.
Krav
Den som vill genomgå certifieringsprocessen skall
vara tandläkare och ha minst två års allmänpraktik
och dessutom minst två års klinisk tjänstgöring
vid klinik med oralmedicinsk verksamhet. En
bedömning görs av den sökandes bakgrundskunskaper och av vilka kompletteringar som krävs, i
form av kurser, auskultationer, etc. Speciell vikt
läggs vid medicinska ämnen som internmedicin,
ÖNH-sjukdomar, farmakologi, dermatologi, geriatrik, psykiatri, hematologi, immunologi, samt
infektionssjukdomar.
Vad gäller den odontologiska kunskapen är oral
mikrobiologi och oral patologi av stor vikt.
När den sökande anses vara mogen för certifieringsprocessen skapas en individuell plan och en
handledare tilldelas den sökande.
För att säkerställa att den sökanden har tillräcklig
klinisk träning inom det oralmedicinska ämnesområdet ställs särskilda krav när det gäller redovisning
av kliniska fall. De sökanden ska dokumentera 20
kliniska fall som ska representera patienter med
olika oralmedicinska problem. Det förtjänas att
poängtera att de kliniska fallen inte till övervägande
del ska innehålla sällsynta sjukdomsdiagnoser utan
representera fall som är en del av den oralmedicinska vardagen. Den sökanden skall kunna styrka
18
att fallen är självständigt handlagda vilket betyder
att den sökanden skall ha varit huvudansvarig för
de aktuella patientfallen. De kliniska fallen ska
presenteras med hjälp av text- och bildmaterial.
Examination
Examination genomförs årligen och är uppdelad
i en skriftlig och en muntlig del. Det skriftliga
provet består av 9-10 essäfrågor. Den muntliga
delen genomförs som ett offentligt ”förhör” där
certifikanden inför en examinationsnämnd får
redogöra för handläggningen av några av sina
patientfall. För att bli certifierad skall betyget
”Godkänd” erhållas, både på den skriftliga och
muntliga delen. I samband med Riksstämman ska
årets certifierade ge en 20 minuters presentation
av valfritt oralmedicinskt ämne.
Examinationsnämnden består av tre ledamöter.
En ledamot skall ha internationell anknytning, en
skall ha fakultetsanknytning och en ledamot skall
ha landstingsanknytning.
Oral medicin innebär såväl diagnostik och behandling av slemhinnor som omhändertagande
av de riskpatienter som en sjukhustandläkare/
oralmedicinare möter i sin kliniska vardag.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
SJUKHUSTANDVÅRD/ORAL MEDICIN – ORGANISERAT
INOM SPECIALIST- ELLER ALLMÄNTANDVÅRD?
av Gunnel Håkansson, Agne Nihlson, Cecilia Rånge, Sten Hellström, Inger v. Bültzingslöwen
Hösten 2009 träffade delar av Svensk Sjukhustandläkarförenings styrelse Ann-Christin Tauberman, Socialdepartementet, som fått regeringens uppdrag att leda Behörighetsutredningen. I denna
utredning ska bl.a. en förnyad översyn göras av tandläkarnas specialistutbildning. Vi beskrev vid
mötet med behörighetsutredaren en positiv utveckling av vårdgrenen sjukhustandvård. Vi tog upp
det som Socialstyrelsen berörde i sin översyn 2006 om att göra sjukhustandvård/oral medicin till
en specialitet. Vi poängterade att det är av stor vikt att trygga patientsäkerheten framgent, för att
vuxna patienter med svåra sjukdomar och funktionsnedsättningar i behov av vård, som allmäntandvården inte kan ge, även i framtiden ska ges högkvalitativ vård. Medelåldern hos dagens
sjukhustandläkare/ oralmedicinare är relativt hög och unga tandläkare med stor kompetens kommer
att behövas i framtiden. Många behandlingsrekommendationer för munsjukdomar är skapade utan
speciell hänsyn till behandling av patienter med svåra sjukdomar och funktionshinder. Mer kunskap
och forskning behövs på området. Även den utvecklingen torde gynnas av om ämnesområdet inrättas
som en specialitet. Special Care Dentistry och Oral Medicine finns som specialiteter i bland annat
England, Nya Zeeland, Canada och Australien.
Organisationen
Hur ser organisationen av sjukhustandvård och
oral medicin ut inom landstingen? Är området
organiserat inom specialisttandvården eller skulle
stora organisatoriska förändringar krävas om ämnesområdet blev en specialitet?
För att kartlägga organisationsstrukturen har någon
företrädare för verksamhetsområdet sjukhustandvård och oral medicin i samtliga landsting ombetts
svara på ett antal frågor. Syftet med kartläggningen
var att få en bild av organisationstillhörighet
och hur många tandläkare som arbetar inom
vårdområdet. Vi ville dessutom ta reda på om
det finns speciella lokala utbildningsinsatser eller
utbildningsprogram riktade specifikt till tandläkare
inom vårdområdet.
Enkät
Samtliga landsting besvarade enkäten antingen
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
19
via telefon eller skriftligen.
Svaren gällande organisationstillhörighet av sjukhustandvård och oral medicin, dvs. om vårdområdet
är organiserat inom allmäntandvård, specialisttandvård, sjukvården eller helt separerat från dessa,
visade följande. I nio landsting är vårdgrenen
sjukhustandvård och oral medicin helt och hållet
organiserad inom specialisttandvården. I ytterligare
fyra landsting är en del av verksamheten, den sjukhusbundna, organiserad inom specialisttandvården.
Den del av verksamheten som bedrivs av särskilda
sjukhustandvårdsteam stationerade på allmäntandvårdskliniker, är i dessa landsting organiserad inom
allmäntandvården. I fyra landsting är käkkirurgi
och sjukhustandvård/oral medicin organiserat
inom sjukvården och tillhör inte tandvårdens organisation. I dessa landsting finns det dessutom en del
av allmäntandvårdens resurser avsatt till särskilda
sjukhustandläkarteam som arbetar hel- eller deltid
med särskilt svårbehandlade patienter och/eller
sjukhustandvård också inom Folktandvården. I fyra
landsting är sjukhustandvården en helt separat del,
skild från specialisttandvård och allmäntandvård.
Sammanfattningsvis finns således hela eller delar av
sjukhustandvården inom specialisttandvården, eller
i sjukvården ihop med käkkirurgi, i 17 landsting. I
fyra landsting är det en separat egen enhet inom
folktandvården.
Tjänster
Frågan om antal anställda visade att det totalt i
landet finns ca 175 sjukhustandläkare. Omräknat
till antalet heltidstjänster motsvarar det c:a 130
heltidstjänster. Det innebär genomsnittligt för
riket c:a 1,5 heltidstjänster per 100 000 invånare.
Detta är i paritet med etablerade specialiteter. Det
finns 9,2 specialisttandläkare, genomsnittligt c:a
1,2 per specialitet, sysselsatta inom tandvården per
100 000 invånare i Sverige enligt Socialstyrelsens
Årsrapport NPS 2010. Antalet varierar från 0,4 till
2,9 specialisttandläkare per specialitet per 100 000
invånare beroende på vilken specialitet det gäller. Det genomsnittliga antalet på 1,5 heltidstids
sjukhustandläkare 2010 i den nu genomförda undersökningen stämmer väl överens med resultaten
av en liknande enkätundersökning till tandvårdscheferna år 2008 som visade på genomsnittligt ca
1,6 tjänster inom per 100 000 invånare.
20
Flera landsting uppger att den eller de tandläkare
som arbetar inom området oral medicin också ofta
arbetar som sjukhustandläkare eller käkkirurg, på
något ställe parodontolog, och att därför antalet
tjänster inom området är svårt att uppskatta.
Utbildning
Västra Götaland utmärker sig med en strukturerad
plan för utbildning inom det kombinerade området
sjukhustandvård/oral medicin (Orofacial Medicin).
Ett väl utbyggt ST-program i orofacial medicin
finns.Två tandläkare har gått ST-utbildningen och
för närvarande genomgår ytterligare en tandläkare
utbildningen. I Västra Götalandsregionen och i
några andra landsting har man även skapat en plan
för att en tandläkare efter lång tjänstgöringstid som
sjukhustandläkare och ett stort antal akademiska
poäng skall kunna likställas med specialisttandläkare (övertandläkare). En liknande möjlighet till
”infasning”skedde i Storbritannien då Special Care
Dentistry blev en etablerad specialitet för några år
sedan. I flertalet landsting finns möjlighet att bygga
på sin kunskap som sjukhustandläkare genom att
gå olika utbildningar individuellt. Några landsting
har planer på en mer utbyggd strukturerad treårig
utbildning.
Sammanfattning
Sammanfattningsvis visar kartläggningen att
sjukhustandvård/oral medicin som finns på sjukhus, eller i nära anslutning till sjukhus, redan idag
organisatoriskt oftast tillhör specialisttandvården.
De delar av vården som bedrivs utanför sjukhus,
t.ex. på sjukhem eller vid allmäntandvårdsklinik,
är på en hel del ställen organiserade inom specialisttandvården, på andra ställen inom allmäntandvården. Västra Götalandsregionen har en väl
utbyggd sjukhustandvårdsorganisation, uppsatta
kompetenskrav och utbildning för såväl nya som
befintliga sjukhustandläkare. Flera andra landsting
har insett behovet av strukturerad utbildning och
planering pågår för att införa detta.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Caring for Dry Mouth
LINDRAR
ÅTERFUKTAR
SKYDDAR
- Saliversättande spray (1767)
- Saliversättande gel (1765)
- Munskölj (1762)
- Mild tandkräm (1760)
Så många som var fjärde person lider av muntorrhet. Det kan vara pga. kroniska
sjukdomar, men också som biverkning av de 1300 vanligaste medicinerna.
GUM® bioXtra® Dry Mouth ger en omedelbar och långvarig känsla av naturligt saliv
samtidigt som den bevarar munnens naturliga skydd för att motverka de negativa
effekterna av muntorrhet.
• Naturligt aktivt enzymkomplex för att återskapa salivens naturliga antibakteriella system
• Kolostrumextrakt ger ökat immunförsvar
• En avancerad fuktighetsbevarande teknik för omedelbar och långvarig komfort
Order: 031-87 16 10
Sunstar | 031 - 87 16 10 | www.SunstarGUM.com
MUN-H-CENTER – ETT NATIONELLT KOMPETENSCENTER
FÖR OVANLIGA DIAGNOSER MED OROFACIALA PROBLEM
av John Bratel
År 1995 beslutade Socialstyrelsen att anslå projektpengar för bildandet av en försöksverksamhet
med uppdrag att samla och sprida kunskap kring ovanliga diagnoser med koppling till orofaciala
tillstånd. Centret kom att förläggas till verksamheten för Sjukhustandvård vid dåvarande Stretered
utanför Göteborg. Detta tedde sig naturligt då initiativtagaren till verksamheten, sjukhustandläkare
Jan Andersson-Norinder, var verksam där. Ovanliga diagnoser definieras som skador som leder till
omfattande funktionshinder och som finns hos högst 100 personer per miljon invånare. Verksamheten
permanentades 1999 och då hade också Västra Götalandsregionen gått in och medfinansierat projektet.
I samma veva flyttade den kliniska verksamheten till nya lokaler på Odontologen i Göteborg och
kompetenscenterverksamheten flyttade ut till Ågrenska Stiftelsen på lilla Amundön utanför Göteborg.
Mun-H-Centers (MHC:s) huvudsakliga uppdrag
är att bedriva:
- information kring ovanliga diagnoser och
orofaciala hjälpmedel
- utbildningsaktiviteter till såväl yrkesutövare
som brukare
- konsultationsverksamhet
- orofacial/odontologisk verksamhet på specialistnivå till patienter med funktionsnedsättning som har ett komplext behandlingsbehov
- forskning och metodutveckling.
En viktig del i MHC:s stödjande och kunskapsbil22
dande verksamhet är den s k familjeverksamheten
på Ågrenska, där barn med en särskilda diagnoser
samlas under en hel vecka. Under denna vecka
ges barnen och deras anhöriga möjlighet att
dela upplevelser och diskutera sin situation och
sina speciella svårigheter med andra familjer och
med ett stort antal olika specialister. Ett team av
specialisttandläkare och logopeder från MHC
erbjuder också möjlighet till undersökning och
konsultation av dessa barn med avseende på orala
funktioner och oral hälsa. Föräldrar och barn kan
få diskutera igenom orala problem som kan finnas hos barnen med specialister på området. Den
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Patient med omfattande funktionshinder och
grav bettstavvikelse. Patienten har ett öppet
bett med endast tuggkontakter på de bakre
kindtänderna.
innebär att patienter vid behov kan få stöd
med hjälpmedelsutprovning av ett multiprofesionellt team där också arbetsterapeut och
sjukgymnast medverkar. MHC har arbetat
fram en lång lista på användbara orofaciala
hjälpmedel, där många av dessa försäljs via
den egna webbsidan.
insamlade informationen läggs också in i den s k
MHC-databasen, vilken utgör en unik kunskapsdatabas för dessa diagnoser. Det multiprofessionella
samarbetet mellan tandläkare och logoped kring
oralmotoriska frågeställningar gör MHC till en
viktig resurs för såväl vård som undervisning.
Undervisnings- och konsultationsverksamheten
är omfattande. Såväl vårdpersonal som patienter
från olika delar av landet vänder sig till MHC
för att få hjälp. På MHC finns även ett nationellt
resurscentrum för orofaciala hjälpmedel. Det
Forskning prioriteras in i ramen för MHC:s
verksamhet. Några av de större forskningsområdena rör oral funktion och neuromuskulära sjukdomar samt forskning kring såväl
22Q11 som Ehlers-Danlos sjukdom. Inom de två
senare forskningsområdena har man studerat hur
funktionsnedsättning påverkar munhälsan och hur
barriärer gör att personer med funktionshinder
inte får tillgång till tandvård på samma villkor
som övriga befolkningen. I dagarna presenterades
också en doktorsavhandling, Orofacial dysfunctions
in children and adolescents with myotonic dystrophy
type 1 – evaluation and intervention.
Faktaruta
Socialstyrelsen har sedan 1999 anslagit medel till tre nationella kompetenscenter.
- Mun-H-Center i Göteborg, som ett nationellt kompetenscenter för ovanliga diagnoser
med orofaciala problem
- Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd i Jönköping, som är ett nationellt
center för patienter med ovanliga diagnoser som behöver omfattande oral habilitering eller
rehabilitering
- Odontologiskt kompetenscentrum i norr, i Västerbotten, är i huvudsak ett kompetenscentrum för personer med sällsynta diagnoser för norra Sverige.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
23
SJUKHUSTANDVÅRDEN I REGION SKÅNE
av Fredrik Gränse
Sjukhustandvård är specialiserad tandvård åt särskilda patientgrupper
Sjukhustandvården stödjer och kompletterar
allmäntandvården genom att vara remissinstans
för patienter som på grund av medicinska skäl,
funktionshinder eller tandvårdsrädsla behöver ett
särskilt omhändertagande. Remisserna kommer
huvudsakligen från sjukvården men även allmäntandvården, såväl Folktandvården som privat,
och specialisttandvården kan remittera patienter
till Sjukhustandvården. Varje klinik kan erbjuda
kunskap, erfarenhet, anpassad utrustning och
anpassade behandlingsmetoder för att ge människor med sjukdom eller funktionsnedsättning
optimal tandvård.
24
Inom Folktandvården Skåne finns fyra sjukhustandvårdskliniker som är kopplade till specialisttandvården. De är belägna i Helsingborg, Hässleholm, Kristianstad och Malmö. Sjukhustandvård
finns även på orterna Eslöv, Lund och Ystad,
kopplade till allmäntandvården. En av sjukhustandläkarna i Lund är anställd av käkkirurgiska
kliniken, vilken tillhör sjukvårdsorganisationen.
Samtliga sjukhustandvårdsklinker, utom Eslöv, tar
emot remisser för tandvård under narkos.
Hjälp för tandvårdsrädda
För tandvårdsrädda patienter kan Sjukhustandvården erbjuda behandling med lustgas, lugnande
medicin, hypnos eller narkos. Söker patienten
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
specifikt en kontakt med tandläkare som jobbar
med lustgas eller sedering med läkemedel rekommenderas kontakt med det nätverk som finns
för omhändertagande av tandvårdsrädda. Vid
Sjukhustandvården finns också behandlingsteam
med tandläkare och psykolog som kan erbjuda
behandlingsmetoder för att bota patienter från
tandvårdsrädsla. Sedan finns ett regionalt nätverk
med extrautbildade tandläkare inom allmäntandvården som utgör remissistans för de som
genomgått fobibehandling.
Centrum för specialisttandvård
Specialisttandvården i Skåne är organiserad i fyra
”Centrum för specialisttandvård”. I dessa centra
ingår samtliga specialiteter samt sjukhustandvård.
Våra centra finns i Helsingborg, Kristianstad/Hässleholm, Lund/Ystad samt Malmö/Trelleborg.Varje
specialistcentrum har en verksamhetschef. Varje
specialitet och sjukhustandvården har dessutom en
ämnesföreträdare. Ämnesföreträdaren sitter med i
specialisttandvårdens ledningsgrupp tillsammans
med dess verksamhetschefer. Ämnesföreträdarna
tar inga beslut utan har en rådgörande funktion.
Ämnesföreträdarna skall söka hålla samman ett
nätverk inom sitt respektive ämne och bevaka
resursernas fördelning inom regionen. Ämnesföreträdaren ordnar fyra tandläkarmöten per år samt
ett ämnesmöte där all personal inom respektive
specialitet deltar.
Målsättningen är att varje specialistcentrum skall
finnas samlat i en byggnad. I detta specialisthus
kan dock inte sjukhustandvården vara lokaliserat
så länge lokalerna ej ligger på sjukhusområdet.
Inom respektive specialistcentrum bedrivs diverse
interdisciplinära kontakter.
Allmäntandvårdsklinikerna i Skåne har delats upp
mellan de specialistanknutna sjukhustandläkarna.
Dessa tandläkare skall ha en regelbunden kontakt
gällande konsultationer, föreläsningar mm. med
”sina” kliniker.
Utbildning inom sjukhustandvården
Omkring 2003 satte vi samman en utbildningsplan
för samtliga personalkategorier inom sjukhustandvården. När specialisttandvården omorganiserades
för ca tre år sedan visade det sig att dessa utbildningsprogram ej var helt förankrade i Folktandvårdens ledning. Arbete ligger nu framför oss att
upprätta en utbildningsplan för sjukhustandläkare.
Uppdraget är förankrat i Folktandvårdens ledningsgrupp.
Vi har sneglat mycket på den modell som har
införts i Västra Götaland Regionen. Det skall
finnas ett grundkrav på att man skall ha en minst
tvåårig erfarenhet av allmäntandvård för att börja
jobba på en sjukhustandklinik. Man skall därefter
kunna skaffa sig de kunskaper och färdigheter som
behövs genom att gå den treåriga utbildningen på
ST-nivå i Orofacial medicin. Ett annat alternativ
kan bli en verksamhetsanknuten utbildning lokalt
med individuella utbildningsplaner. Grovt skissat
skulle den lokala påbyggnadsutbildningen kunna
se ut på följande sätt:
När man jobbat på en sjukhustandklinik en viss tid
och inhämtat en viss mängd obligatorisk kunskap
får man titeln sjukhustandläkare, förslagsvis efter
två år. Efter ytterligare ett antal år i verksamheten
med ett planerat utbildningsprogram som man
genomför får man titeln övertandläkare. Frågor
som behöver lösas är bl.a. hur stor del frivillighet det skall ligga i denna efterutbildning, hur
handledandet skall skötas, vilka kurser som skall
rekommenderas, hur kunskaper skall kontrolleras
och typ av examination. Det centrala är att kunskaper och färdigheter inhämtas som är relevant
för ämnesområdet på specialiserad nivå. Här skulle
en nationell samordning ha mycket stor betydelse.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
25
Prioriteringar / lämpliga vårdnivåer för
omhändertagande i tandvården av
patienter med sjukdomar och funktionshinder
Beslutat vid SSTF årsmöte 2008
I Sjukhustandvård
IA. Patienter vard medicinska säkerhet äventyras
och vars allmäntillständ avsevärt försämras om
det odontologiska vårdbehovet ej tillgodoses.
IB. Patienter med svår akut eller kronisk sjukdom, ofta sammansatta sjukdomstillstånd, och/
eller med omfattande funktionshinder samt patietner med gravt nedsatt automomi som har ett
omfattande utrednings- och behandlingsbehov.
Detta kan t.ex. förekomma vid:
• malignitet i huvud- halsregionen inför, under
och efter strålning
• annan malign sjukdom av såväl solid som
hematologisk typ under kurativ högdosbehandling
• inför, under och direkt efter organtransplantation
• grav hjärtsjukdom, framför allt inför hjärtkirurgi
• misstanke om odontologiskt samband med
patientens grundsjukdom, t.ex. oklar feber
hos patienter under utredning på infektionsklinik, endokarditutredning, diabetespatienter med oklar infektion som orsak
till svängande glukosvärden, andra oklara
sjukdomstillstånd
• allvarliga oralmedicinska tillstånd
• svår blödningsproblematik
• farmakologisk behandling med allvarliga
biverkningar
• akuta besvär under vård i livets slutskede hos
patienter som vistas på sjukhus
Detta kan t.ex. förekomma vid:
• malign sjukdom under palliativ vård
• hjärt- och lungsjukdom med påtaglig allmänpåverkan
• blödningsproblematik av annan orsak än
medicinering med antikoagulantia
• omfattande och aktiv autoimmun sjukdom
• ärftliga eller förvärvade grava immunbristtillstånd (t.ex. AIDS)
• svåra ångesttillstånd, som allvarligt försvårar
tandbehandling
• grava psykiska funktionshinder (t.ex. psykossjukdomar) med stora behandlingssvårigheter
• medfödda eller förvärvade hjärnskador och
sjukdomar (t.ex. sällsynta diagnoser, neurologiska sjukdomar, demens, stroke) med
betydande kooperationssvårigheter
• oralmotorisk utredning och behandling
• svårt multisjuka med betydande behandlingssvårigheter
• andra orala funktionella störningar (t.ex. grav
muntorrhet) under utredning
26
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
II Sjukhustandvård och/eller allmäntandvård
Patienter med akut eller kronisk sjukdom och/eller funktionshinder och patienter med nedsatt
autonomi där utrednings- och rehabiliteringsbehov föreligger.
Detta kan förekomma t.ex. vid:
• grav tandvårdsfobi
• svåra kväljningsbesvär
• ätstörningssjukdomar
• psykiska eller mentala funktionshinder med kooperationssvårigheter
• patienter där sedvanliga metoder för lokal anestesi ej ger tillräcklig effekt
• tandvård under generell anestesi
• mindre komplicerade oralmedicinska tillstånd
• kroniska orofaciala smärttillstånd
• allergier och materialrelaterade besvär
• multisjuka
• akuta tandvårdsbehov eller traumatiska tandskador hos inneliggande patienter
• akuta besvär under vård i livets slutskede hos patienter i eget eller särskilt boende
III Allmäntandvård
Patienter med mindre svår akut eller kronisk sjukdom och/eller funktionshinder samt patienter
med nedsatt autonomi.
Detta kan förekomma vid:
• hjärtsjukdom hos välmedicinerade patienter
• blödningsproblematik p.g.a. medicinering med antikoagulantia
• blodburen smitta (t.ex. hepatit, HIV)
• geriatriska patienter med/utan psykogeriatrisk sjukdom med mindre omfattande kooperationssvårigheter
• psykiska funktionshinder med mindre omfattande kooperationssvårigheter
• mentala funktionshinder med mindre omfattande kooperationssvårigheter
• fysiska funktionshinder
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
27
SJUKHUSTANDVÅRDEN I NORRBOTTENS LÄNS LANDSTING
av Angelika Lantto
Fram till år 2000 var sjukhustandvården i Norrbottens läns landsting organiserad i egna verksamhetsområden. År 2000 tog dåvarande tandvårdsnämnden beslut om att avskaffa Sjukhustandvården
i Norrbottens läns landsting. Patienter som tidigare omhändertagits av Sjukhustandvården slussades
ut till allmäntandvårdsklinikerna i länet. År 2001 tillträdde nuvarande tandvårdschefen Klas Tunbrå. När han påbörjade sitt uppdrag gjorde han en inventering bland länets samtliga klinikchefer
om vilka behov de prioriterade. Resultatet visade att klinikcheferna prioriterade ett återinförande
av Sjukhustandvården högst.
Den nya sjukhustandvårdsorganisationen
Två tjänster som biträdande övertandläkare i sjukhustandvård tillsattes varav en blev sammankallande för en arbetsgrupp som består av samtliga
sjukhustandläkare och övrig personal i länet som
arbetar med sjukhustandvård.
Norrbottens läns landsting har nu sjukhustandvård i sex verksamhetsområden: Kiruna, Gällivare,
Kalix, Piteå, Boden och Luleå. På fyra av dessa
ställen, Kiruna, Gällivare, Kalix och Piteå, ligger
Folktandvården i respektive sjukhus. Dessa orter
är mindre samhällen så sjukhustandvårdsteamen
där sköter sjukhusets patienter samtidigt som de
tar emot remisser från öppna vården.
De övriga två områdena, Luleå och Boden, har
delat in sjukhustandvården i sjukhusbunden sjukhustandvård och sjukhustandvård i öppna vården.
Ett team finns på Sunderby sjukhus som är länssjukhus. Där sköts sjukhusets patienter och man
tar emot remisser gällande t.ex. oralmedicinska
frågeställningar. I öppna vården har Luleå tre
team och Boden två team på folktandvårdskliniker.
Dessa tar emot remisser gällande vuxna patienter
som behöver särskilt omhändertagande. Det kan t
ex röra sig om patienter med psykiatriska diagnoser, demenssjukdomar, patienter med sällsynta diagnoser, fysisk eller psykisk funktionsnedsättning.
Det ska finnas ett nära samarbete mellan den
sjukhusbundna sjukhustandvården och sjukhustandvårdsteamen på folktandvårdsklinikerna.
Kommuner som själva saknar sjukhustandvårdsteam ska kunna remittera till andra kommuner
alternativt be om konsult från ett sjukhustandvårdsteam. I den nya organisationen tar sjukhustandvårdsteamen emot patienter efter remiss. En
28
prioriteringsordning för sjukhustandvården finns.
Där klargörs vilka patienter som i första hand bör
omhändertas av allmäntandvården och i vilka fall
remiss är lämpligt.
Den sjukhusbundna sjukhustandvården har således en specialiserad inriktning på fokalutredningar,
omhändertagande av cancerpatienter, vård i livets
slutskede, oral medicin mm. Sjukhustandvården
i den öppna vården har en inriktning mot t ex
tandvårdsrädsla, protetik, gerodonti osv. Några
team har ett etablerat samarbete med psykolog för
behandling av tandvårdsrädsla. Remisser rörande
tandbehandling i narkos skickas till team i öppna
sjukhustandvården. Där görs en bedömning om
narkos är indicerat och i aktuella fall åker team
från Luleå och Boden till Sunderby sjukhus och
utför behandlingen själv.
I Norrbottens sjukhustandvård tycker vi att vår
organisationsmodell fungerar bra idag.
Satsning för framtiden
Ramverket beskriver utbildningsbehov av sjukhustandvårdspersonal. En hemsida ska också finnas
som kan användas till kommunikation mellan
sjukhustandvårdsteam i länet samt vara till hjälp
för allmäntandvården. Nu planerar vi ett möte tillsammans med pedodontiavdelningen i Luleå för
att förbättra omhändertagandet för patienter som
överförs från pedodontin till sjukhustandvården.
Klinisk forskning och utvecklingsarbete stimuleras.För närvarande pågår ett forskningsprojekt
och en sjukhustandläkare är under utbildning för
oralmedicinsk certifiering.
Vår målsättning framledes är också att öka samarbetet med fler landsting.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Redan 2006 presenterade HSO Skåne, en samarbetsorganisation
för huddelen av Skånes handikapporganisationer, ett policydokument angående tandvård för patienter med särskilda behov.
Thomas P. Larsson
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
29
SOMNet – ETT ORALMEDICINSKT NÄTVER FÖR DISTANSKONSULTATION OCH INTERDICIPLINÄRT ARBETE I DEN
KLINISKA VARADAGEN
av Ulf Mattsson
Ett vardagligt kliniskt problem är att vi har svårt att konsultera kollegor utanför den egna kliniken
eller det egna sjukhuset. I mitten av 90-talet bildade fyra kliniker, med patienter med problem relaterade till oral medicin, ett nätverk (SOMNet, Swedish Oral Medicine Network) där man hade
månatliga telefonkonferenser rörande olika patientfall. Denna seminarieverksamhet har pågått sedan
dess och har genom åren vuxit i omfattning. I december 2008 hade SOMNet cirka 110 medlemmar
som regelbundet deltar i dessa telefonmöten.
Från början skickades digitala bilder och annan
klinisk information via e-mail och även om detta
fungerade tillfredsställande var handhavandet
opraktiskt och förenat med flera problem. I dagsläget använder SOMNet istället en webapplikation för dessa seminarier. Applikationen kallas
SOMWeb och är framtagen i samarbete med
Chalmers i Göteborg. SOMWeb är i detalj beskrivet i en nyligen publicerad doktorsavhandling (1).
Syftet med denna artikel är att ge en översiktlig
beskrivning av SOMNet. En mer omfattande version av detta manuskript publicerades i Incitament
(2009;6:353-55)
Registrering till SOMNet
SOMNet är ett helt öppet diskussionsforum och
alla intresserade kan anmäla sig. Man fyller i ett
anmälningsformulär på SOMWeb som skickas till
systemansvarig. Man erhåller sedan ett lösenord för
att kunna ta del av fallen och lägga in eget material.
Inläggning av fall
Handhavandet av programmet kräver inga egentliga förkunskaper utöver det som krävs för normalt
datoranvändande. Medlemmen i SOMNet loggar
in på SOMWeb och använder sig av en meny där
relevant klinisk information registreras. Detta
inkluderar bland annat patientens kön, ålder, födelseland, allmänsjukdomar, aktuell medicinering,
rök- och alkoholvanor, nuvarande symptom i form
av typ och intensitet, utförda provtagningar samt
tentativa diagnoser. Kliniska bilder eller bilder
från röntgenundersökningar och histopatologiska
undersökningar kan inkluderas. All patientinformation är avidentifierad.
30
Den patientansvarige ger fallet en rubrik och registrerar också på vilket telefonseminarium fallet skall
diskuteras. Fallet skall läggas in senast några dagar
innan seminariet så att medlemmarna i SOMNet
får tid att granska patientdata. Ett exempel på hur
ett fall kan se ut ses i Figur 1.
Mötesstruktur
SOMNet har ett telefonseminarium per månad
under höst- och vårtermin. Seminarierna pågår
under en timme och en ordförande utses för varje
möte enligt ett rullande schema. Mötesordföranden
styr diskussionen men mötesformen är som sådan
helt öppen och alla som deltar kan yttra sig. Alla
möten och de fall som tagits upp arkiveras för
framtida användande.
Kompletterande information
Alla fall är tillgängliga för medlemmarna i nätverket. Det innebär att en kliniker som går in på
SOMWeb kan öppna det aktuella fallet och lägga
in ett liknande fall eller bilder som på något sätt kan
komplettera det som skall tas upp vid seminariet.
Det är också vanligt att informationen till fallet
inkluderar en litteraturlista från en PUBMEDsökning. På det sättet kan deltagarna i SOMNet
få tillgång till relevanta litteraturhänvisningar.
Databasen
Den information som registrerats i SOMWeb är
sökbar genom att registreringen av data har skett
via formaliserade parametrar. Man kan som användare söka på fall efter diagnos men SOMWeb
medger också sökning på enskilda sökord som
namn läkemedel, allmänsjukdomar osv. Genom
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
att kombinera olika sökord kan man få fram fall
som uppfyller givna inklusionskriterier.
Diskussionsforum
Den huvudsakliga formen för kommunikation
inom SOMNet är telefonkonferenserna.SOMWeb
tillhandahåller emellertid också en applikation i
form av ett diskussionsforum. Genom att klicka på
denna länk kan den intresserade öppna en diskussion där olika aspekter av fallet kan diskuteras. Då
mötestiden är begränsad medger detta att man kan
fortsätta diskussionen med kollegerna eller delge
ny information som inte kunde tas upp vid mötet.
Diskussion
Från att tidigare haft ”egna klinikbundna rutiner” i
omhändertagandet av olika sjukdomstillstånd har
man nu nått en viss samsyn där medlemmarna inom
SOMNet har harmoniserats i hur man på bästa
sätt skall hjälpa patienten. Detta gäller inte enbart
de terapeutiska insatserna utan även de kliniska
rutiner som ligger till grund för diagnosen. Genom
att hela tiden kunna diskutera fallen i förhållande
till tillgänglig litteratur har en ansats mot ett mera
evidensbaserat handlingssätt kunnat etableras.
En annan fördel är att SOMNet kan utnyttjas för
interdisciplinärt arbete. Vid seminarierna deltar
allmän- och specialisttandläkare och i princip alltid
en oralpatolog men det är inte ovanligt att dermatologer, ÖNH-läkare, allmänpatologer eller andra
medicinska specialister deltar och ger synpunkter
på fallen. En av målsättningarna med SOMNet
är att kunna höja nivån på omhändertagandet av
patienten. Genom SOMNet kan en sådan kompetenshöjande kommunikation etableras.
Referenser
1. Gustafsson, Marie. SOMWeb: Supporting a distributed
Clinical Community of practice using a semantic web
technologies. Department of Computer Science and
Engineering, Chalmers University of Technology (2009).
ISBN: 978-91-7235-291-3
Exempel på klinisk information rörande ett fall som har diskuterats på ett SOMNet-möte. I den vänstra
delen ses delar av sammanfattningen av patientens kliniska data. I den övre högra delen ses en intraoral
bild av den slemhinneförändring patienten uppvisade och under denna en histopatologisk bild från den
biopsi som togs. Nere till vänster ses bilder från ett liknande fall som lagts in av en annan SOMNet-medlem.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
31
GerioWeb – ETT FORUM FÖR KONSULTATION OCH TERAPIPLANERING
av Madeleine Wertsén
Behovet av att på ett snabbt och lätt sätt kunna konsultera en specialist är viktigt att tillgodose. I
en stor region som Västra Götalandsregionen (VGR) finns det fem specialisthus som ligger placerade
i Göteborg, Mölndal, Borås, Uddevalla/Trollhättan och Skövde. Från många orter är det långt för
patienterna att åka till specialisten och en del specialister åker därför ut till avlägsna kliniker och
har regelbundna konsultationer.
Centrum för Äldretandvård är ett projekt som
funnits i VGR i tre år. Inom ramen för projektet
har det funnits ett uppdrag att tillgodose behovet
av hjälp att på ett säkert sätt behandla personer
med sjukdom och funktionshinder, med speciell
inriktning på den äldre patienten. Det fanns ett
önskemål att en fallbank skulle utvecklas. I samband med det arbetet växte tanken på ett webbaserat konsultationsprogram fram och kontakt
togs med Mats Jontell. Med SOMNet som bas
har därefter GerioWeb utvecklats. All personal
inom Folktandvården VGR skall ha möjlighet att
använda programmet för konsultationer.
Konsultation via GerioWeb kan ske på två sätt;
dels som en telefonkonferens en gång per månad
där man diskuterar de fall som visas på hemsidan
och dels genom att direkt kontakta den sjukhustandläkare man vill diskutera med.
32
Fallet läggs in i ett särskilt formulär (se SOMNet
på föregående sida) där färdiga rubriker och val
gör det lätt och snabbt att använda. Några rubriker
är obligatoriska, men de flesta uppgifter är frivilliga. När inmatningen är klar får man en skriven
sammanfattning i löpande text på de uppgifter
som matats in.
Fallen lagras i en sökbar databas som också blir
en viktig kunskapsbas för framtiden. Programmet
har testkörts och introducerats för klinikcheferna
i VGR. Första konsultationstillfället är planerat
till mitten av september 2010. Andra landsting
har visat ett stort intresse för programmet som
har stora utvecklingsmöjligheter.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
REMISSINFLÖDET TILL EN SJUKHUSANKNUTEN SJUKHUSTANDVÅRD
av Bo Pettersson, Per-Olof Rödström
Beskrivning av sjukhustandvårdens verksamhet kan göras på flera sätt, bl.a. utifrån inkomna remisser. Lokala faktorer påverkar vilka patientkategorier som remitteras. För en klinik som är belägen
inne på, eller i direkt anslutning till, ett sjukhus är det givetvis av stor betydelse vilken medicinsk
inriktning sjukhuset har. Exempel på verksamheter där det finns ett uppenbart behov av samarbete
med sjukhustandvården är hjärtsjukvård, hematologi- och onkologivård, transplantationskirurgi,
och infektionssjukvård. Dialysvård, palliativ vård och strokevård är andra exempel. Listan kan
göras lång. Sjukhustandvården får också remisser från allmäntandvården, folktandvården likväl
som från privattandvården. Antalet remisser därifrån påverkas av hur mycket kompetens det finns
för omhändertagande av patienter med omfattande sjukdomar och funktionshinder. Det är också av
betydelse hur kommunen ordnat och lokaliserat särskilda boenden och i vilken utsträckning allmäntandvården behöver stöd med en del av dessa patienter.
Inkomna remisser till Sjukhustandvården, Vrinnevisjukhuset i Norrköping, registreras och följs
upp via journalsystemet. I och med de förändringar
som gjordes med anledning av införandet av det
nya tandvårdsstödet den 1 juli 2008, försvann tyvärr
möjligheten till denna registrering under ganska
lång period av programtekniska skäl. Under perioden 2007 och första halvåret 2008 registrerades
454 remisser. Remisserna, fördelade efter remittent, visade att c:a 50 procent av dem kom från
tandvården, varav 40 procent från folktandvården
och 10 procent från privattandvården. Remisserna
från Folktandvården inkluderade även remisser
från pedodontin på de barn som skulle behandlas
i narkos. Övriga 50 procent av remisserna kom
huvudsakligen från sjukvården.
Enkla remissvägar ökar remissflödet
Sjukhustandvården vid Vrinnevisjukhuset präglas
av lång kontinuitet på tandläkarsidan. Det har gjort
att verksamheten är välkänd inom olika discipliner
på sjukhuset och det finns ett väl upparbetat samarbete mellan sjukvården och sjukhustandvården.
Under 2010 har vi dessutom sett en påtaglig
ökning av antalet remisser från sjukvården. En
omständighet som kan förklara detta är att möjlighet har införts att remittera direkt via sjukvårdens
journalsystem (Cosmic) till sjukhustandvården.
Sjukvården har därmed fått samma system för
remisshantering till sjukhustandvården som gentemot sjukvården i övrigt. Det är lättare för remitterande läkare att formulera en remiss i det egna
journalsystemet än att leta efter en pappersremiss
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
33
som måste skrivas för hand (skrivmaskinerna är
utsorterade) och postas via internpost. Eftersom vi
funnit frågeställningarna i det ökade antalet remisser adekvata och väl motiverade kan det således,
av rent praktiska skäl, tidigare ha förelegat en viss
underrapportering till tandvården av odontologiska
vårdbehov. Det kan inte uteslutas att detta fenomen
gäller också på andra sjukhus.
Liknande bild i Västra Götaland
En kartläggning av remissflödet till sjukhustandvården i Västra Götaland visar en liknande fördelning som i Östergötland. Av inremitterade fall kom
c:a hälften av remisserna från allmäntandvården
och hälften från sjukvården. Av alla patienter som
behandlades under ett år i sjukhustandvården
utgjordes 2/3 av patienterna av remissfall. De
återstående 1/3 var revisionspatienter, dvs. patienter
som kontinuerligt har ett behandlingsbehov som
inte kan omhändertas inom allmäntandvården.
Vid Kliniken för Sjukhustandvård och Oral
Medicin, Odontologen Göteborg inkom under
2009 i medeltal 1-2 remisser i månaden från
pedodontin gällande 20-åringar med olika typer
av funktionshinder där patienten inte bedömdes
kunna gå i allmäntandvården. En likartad situation
föreligger i Östergötland, det vill säga att ett par
remisser i månaden av psykiskt eller medicinskt
funktionshindrade patienter i åldersintervallet
18-20 år överförs till sjukhustandvården, sålunda
i flera fall innan de lämnat den organiserad barnungdomstandvården, av logistiska skäl. Av remisser
på inneliggande patienter från Sahlgrenska Universitetssjukhuset utgjorde de med hematologiska
maligniteter den största gruppen följt av dentala
utredningar på patienter som planeras för organtransplantationer. För patienter som remitterades
från allmäntandvården var tandvårdsrädsla en av
de vanligaste remissorsakerna. Patienter med oral
lichen planus (OLP) och andra tillstånd med oralt
34
slemhinneengagemang utgjorde en stor grupp
liksom patienter med olika psykiska eller mentala
funktionshinder, geriatriska patienter och ett antal
medicinska riskpatienter.
Adekvata frågeställningar på komplexa
problem
Variationen i frågeställningarna är stor och ofta
av komplicerad natur vid en sjukhustandklinik. På
senare tid har en ökning skett i landet av antalet
fall med intravenös bisfosfonatbehandling där man
riskerar, eller har fått, en bennekros i käkbenet.
Ställningstaganden vid infektioner och tandutdragningar blir i dessa fall mycket komplicerade.
Dentala infektionsutredningar för att söka orsaken
till förhöjda inflammationsmarkörer, utredningar
på grund av sepsis (blodförgiftning) och endocarditutredningar hör till vardagen. Antalet äldre-äldre
med medicinska risker som är i behov av omfattande tandvård och där allmäntandvården behöver
stöd från sjukhustandvården ökar med antalet
betandade äldre. Vissa patienter med psykiatriska
diagnoser och smärtproblematik utgör en särskild
utmaning. Det har förekommit att patienter, som
behandlats av tandläkare utan särskild kompetens
på området, fått tänder extraherade utan odontologisk diagnos, pga. diffus smärta, där problemet
egentligen kan kopplas till den psykiatriska diagnosen. Denna typ av patienter kan behöva sakkunnig
vård inom sjukhustandvården.
Det här är några exempel som visar komplexiteten
i sjukhustandvårdens vardag. Det visar också att
lång erfarenhet och stor insikt i medicinska och
psykiatriska ämnesområden, samt nära och goda
relationer till sjukvården lokalt behövs för att på
ett säkert sätt tillfredställa behandlingsbehoven
hos dessa patienter.
Mer ingående beskrivning av olika patientfall
presenteras på följande sidor.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
PATIENTFALL - OPERERAD FÖR MAXILLARISCANCER
- samarbete mellan sjukhustandläkare, logoped, foniater och käkkirurg
av Madeleine Wertsén, Helena Löfhede
Ett multidisciplinärt samarbete, med målet att bidra till en förbättrad livskvalitet, är viktigt för
patienter med svåra orala problem på grund av behandling av bl. a oral cancer, neurologisk sjukdom,
stroke, hjärntumörer och trauma.
En 49-årig kvinna opererades för 13 år sedan för
adenoidcystisk cancer genom att högra sidan av
överkäken opererades bort (högersidig maxillektomi). En protetisk ersättning i plast (obturator)
utformades för att täta i gommen, men talet fungerade inte bra. Patienten önskade så småningom
åtgärda öppningen i gommen mer permanent.
År 2009 opererades hon med ett hudtransplantat
från höger underarm till höger överkäke. Talet
förbättrades men var fortfarande mycket nasalt.
Vid undersökning i teamet konstaterades att
patienten hade inskränkt gapförmåga. Läpparna
var strama och oeftergivliga och hon hade ett ärr
under näsan genom hela överläppen. Kindslemhinnan fäste direkt mot kvarvarande alveolarutskott.
Tungan hade god rörlighet men det läckte i mungipan vid intag av mat och dryck och hon hade
ett luftläckage genom näsan. Även dryck rann ut
genom näsan. Tänder saknades i höger överkäken
efter operationen.
Terapi
Patienten behövde en delprotes med ersättning för
saknade tänder i höger överkäke och en utbyggnad
för att lyfta gommen (palatal lift). Avtryckstagningen blev mycket svår på grund av de strama
vävnaderna och inskränkta gapförmågan. Behandlingen skedde därför i två steg. Först framställdes
delprotesen. Därefter togs ett separat avtryck för
att utforma en utbyggnad av protesen i avsikt att
lyfta mjuka gommen. Läckaget av tunn vätska via
näsan upphörde därmed och vissa ljud förbättrades.
Talet var dock fortfarande inte tillfredsställande
och det fastnade mat på ”klumpen” som tryckte
upp mjuka gommen.
Multidiciplinärt samarbete
I samarbete med läkare på ÖNH-mottagningen
för logopedi och foniatri och två logopeder genomfördes en fiberendoskopisk undersökning för att se
om det gick att täta ytterligare mot svalgväggen.
Man såg då att det på höger sida av svalgväggen
fattades litet mellan sidoväggen och protesen.
I samband med undersökningen byggdes den
palatinala liften ut temporärt och påbyggnaden
kunde sedan permanentas i plast. Patienten fick
därmed en klart förbättrad ljudbild och var nöjd.
Tyvärr behövde senare en framtand tas bort pga.
vävnadsskador (osteoradionekros) efter
den tidigare strålbehandlingen av cancern
och en tand sättas till på delprotesen. Såret
efter extraktionen läkte emellertid inte och
i samarbete med käkkirurgiska kliniken
fick patienten behandling i tryckkammare.
Kvarstående problem
Patienten har fortfarande en kvarstående
På den bakre delen av en gomplåt byggdes en
pelott som kunde lyfta den mjuka gommen
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
35
utbredd osteoradionekros i överkäken och kontrolleras regelbundet för detta av käkkirurg. Det
oralmotoriska teamet har konstaterat att protesen med palatinal lift fungerar tillfredsställande.
Patienten är nöjd med talet. Fortsatta kontroller
kommer att ske årsvis.
Fallet visar på vikten av teamsamverkan, i detta
fall mellan sjukhustandläkare, logoped, foniater (specialist med inriktning på röst-, tal- och
sväljstörningar) och käkirurg för att hjälpa patienter
till ett drägligt liv.
PATIENTFALL - RESISTENS PÅ ALVEOLARUTSKOTTET
av Ulf Mattsson
Som tandläkare diagnostiserar vi dagligen de vanligaste tandsjukdomarna karies och parodontit. Vi
letar också ofta efter odontologiska förklaringsmodeller till de symptom eller lesioner som patienten
uppvisar. När vi inte kan förklara en lesions etiologi som odontogen gäller det att beakta andra
möjliga diagnoser och ha adekvata rutiner för handläggningen av patienten.
Fallbeskrivning
Patienten, en 60-årig man, remitterades i mars
2010 för bedömning av en förändring i vänster
underkäke, på alveolarutskottet i höjd med tanden
35 Patienten uppgav sig vara väsentligen fullt frisk.
Han hade motionerat på elitnivå men den senaste
tiden känt sig något hängigare och inte orkat
träna på samma sätt som tidigare. Han intog inga
mediciner regelbundet.
tandläkare bedömde vid uppföljande kontroll
två veckor senare att den kliniska bilden inte var
omedelbart förenlig med vanlig parodontit och
remitterade för oralmedicinsk/käkkirurgisk bedömning. Patienten var då väsentligen besvärsfri.
Kliniskt noterades en förhårdnad på alveolarutskottet regio 35 (Fig.1a) där den täckande slemhinnan
I maj 2009 fick patienten en
liten svullnad och ömhet i
höger underkäke i höjd med
tanden 36. Tänderna i området var sensibla vid eltest och
värken försvann spontant. I
oktober sågs regio 35, en ”hård
benutväxt”som täcktes av rörlig
slemhinna. Man avvaktade ytterligare åtgärd men i februari
2010 fick patienten en svullnad,
en ”buccal abscess”, där man
vid sondering fann en djup
tandköttsficka distobuccalt på
tanden 35. Patientens allmänFig. 1a-d
36
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
var retningsfri.Tänderna 36 och 35 var sensibla. Det
förelåg en fördjupad tandköttsficka på 9 mm distalt
på 35 men ingen påtaglig blödning vid sondering.
Röntgen visade en cirka centimeterstor diffust
avgränsad förändring (Fig. 1b) Punktion med grov
kanyl gav inget utbyte och förhårdnaden var kliniskt
oförändrad. Vid friläggning blottades en vitaktig,
relativt mjuk, vävnad som lätt fripreparerades från
slemhinnan (Fig. 1c). Förändringen var stjälkad in
mot käkbenet där det fanns en perforation av den
buccala benplattan och dessutom total nedbrytning av benet mellan 36 och 35. Tumörvävnaden,
som var relativt mjuk i konsistensen, avlägsnades.
Förändringen sträckte sig ned mot rotspetsen
på 35 och man kunde inte påvisa någon tydlig
avgränsning mot frisk vävnad (Fig. 1d).
I det histopatologiska yttrandet beskrevs en rundad
tumör som bestod av mattor av atypiska lymfocytliknande celler. Cellerna hade oregelbundna
kärnor som såg ut som en blandning av centrocyter
och centroblaster. Cellerna tycktes fragila och var
CD20+/CD79a+ (B-celler) och visade en hög grad
av Ki67-positivitet. En stor del var också Bcl-6+.
Tumörcellerna var negativa för CD5 och Cyclin
D1 varför belägg för mantelcellslymfom saknades.
Den slutliga diagnosen blev ett malignt lymfom
som klassificerades som ett diffust storcelligt
B-cellslymfom. Patienten vidareremitterades till
onkologkliniken för fortsatt utredning.
Konklusion
Intraorala manifestationer av maligna lymfom är
relativt ovanliga och den kliniska bilden vid dessa
kan variera. Det viktiga med detta fall är inte diagnosen som sådan utan att man som kliniker tolkar
den kliniska och röntgenologiska bilden på ett
rimligt sätt. Avsaknad av inflammatoriska tecken
och en röntgenbild som inte var förenlig med en
vanlig marginal parodontit föranledde remiss. Det
är viktigt att vi som tandläkare är observanta på
kliniska tecken som inte är förenliga med de vanliga
odontologiska diagnoserna och tillser att patienten
i dessa fall remitteras för fortsatt utredning.
TANDVÅRDENS LÄKEMEDEL 2010, NY UPPLAGA
Under redaktion av sjukhustandläkare Lena Rignell, Mölndal, och apotekare
Susanne Mirshahi, Göteborg, har den 16:e upplagan nu färdigställts i samarbete
med representanter från de 14 deltagande landstingen och
ytterligare sakkunniga, främst farmakologisk expertis. Boken kommer att distribueras kostnadsfritt till legitimerad
personal (tandläkare och hygienister) i de landsting som
medverkat. Övriga kan beställa den på e-post tandrek@
vgregion.se (150 kr + moms).
Denna bok har till syfte att fungera som stöd och hjälp
i behandlingssituationen. Det som skrivs är inte heltäckande inom alla områden utan önskar man djupare
information får man gå vidare till andra källor. I boken
ges förslag på ytterligare informationskanaler.
Boken innehåller en behandlings- och preparatdel,
en del med en del övergripande frågor och slutligen
en del med genomgång av del gällande lagar och
förordningar.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
37
PATIENTFALL - SNEDTÄNDNING I TANDVÅRDEN
av Inger Stenberg
Snedtändning i tandvården - då tanden inte är huvudproblemet.
Vid tandvård till patienter med psykiatrisk sjukdom är det inte enbart odontologiskt stora vårdbehov
som gör vården krävande. Det är när de psykiska sjukdomssymptomen påverkar tandvård som det
blir speciellt. Här beskrivs två patienter med olika problem som är vanliga och med det gemensamt
att tänderna blivit en del i den psykiatriska symptombilden.
Patient med tvångsbeteende
Per född 1963, har varit svårt sjuk i schizofreni
med mycket tvångstankar sedan tonåren. Han har
aldrig varit ute i arbetsliv eller studerat. Han bor i
eget boende med tät psykiatrikerkontakt. För tio
år sedan fick Per porslinskronor i överkäksfronten,
på tänderna 13-24. Samtidigt sattes fluorprofylax
in med sugtabletter efter varje måltid. Detta ledde
Per in i en psykos. Vi visste inte att Per åt tvångsmässigt varannan timme och att han då inte fick
ihop detta med ordinationen av en sugtabletter
högst 6 gånger per dag. Eftersom vi varit tydliga på
receptet och skrivit in en tablett efter varje måltid,
så räckte inte 6 tabletter per dag om man äter varannan timme och han kunde inte avgöra vid vilka
måltider han inte skulle ta fluortablett. Vi noterade
periodvis kraftig gingivit omkring kronorna men
inte omkring övriga tänder. Munhygienen var god,
odling visade inget ovanligt och en biopsi visade
på kronisk ospecifik inflammation. Klorhexidin,
senare klobetasolgel, insattes utan effekt. Vi började misstänka att det förelåg mekanisk påverkan.
Per medgav att han ibland kände om tänderna
satt fast. Vi var därmed problemet på spåret och
informerade patientens psykiatriker. Psykiatern
ändrade psykosmedicinering. I samband med en
38
ny period med försämring av psykossjukdomen
utvecklade patienten ett självdestruktivt rivande
på hudkostym samt intensiv manipulering med
tänderna. Detta resulterade i ett flertal fakturerade
vitala kronor.
Patient med vanföreställningar
Ulla, född 1961 med personlighetsstörning, har
arbetat som gymnasielärare fram till de senaste fem
åren, då hennes psykiska problem blev för stora. Ulla
kom till oss på remiss från allmäntandläkare som
under många år försökt hjälpa henne. Ulla inledde
varje besök med en lång beskrivning av hur hon
haft vatten i käkhålorna som gav kramp i käkar
och nu även i benen. Hon var tidigare utredd av
ÖNH-läkare, neurolog och bettfysiolog utan fynd
som kunde förklara symptom. Hon upplevde sina
krampsymptom så besvärliga att de upptog hela
hennes liv. Hon klarade inte arbete, skötte inte
personlig hygien, och var mycket hjälpsökande.
Odontologiskt hade hon ett omfattande vårdbehov med snabb kariesprogression, men detta sköt
Ulla åt sidan, det var kramperna hon ville ha hjälp
med. Med sin stora ångest och sina behov av att
berätta sin historia försvann lätt hela den avsatta
behandlingstiden. En preliminär terapiplan upp-
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
rättades tillsammans med Ulla, där det framgick
att besöken skulle inledas med tandvård. Först i
slutet av besöken skulle vi avsluta med att tala om
övriga symptom, men inte upprepa det vi redan
visste. Fördelen med detta var att vi varje gång
kunde utföra tandvård. Under resans gång fick vi
flera bakslag och uppehåll i behandlingarna, men
tack vare vår terapiplan har vi och Ulla numera en
plattform att falla tillbaka på.
Slutsatser
Det gemensamma för dessa fall är att odontologin
är underordnad psykiatrin. För att vi skall behandla
med framgång behöver vi inse att vi är tandläkare,
och inte psykoterapeuter. Vi måste hålla fast vid vår
profession, men använda Sherlock Holmes inom
oss, för att försöka finna orsak till problemen och
arbeta i samråd med läkare, som ofta inte känner till
att vanföreställning drabbar munhåla. Det berättar
inte patienten för doktorn. För en förtroendefull
relation till patient är det viktigt att vi respekterar patientens symptom, även om de är svåra att
förstå, men också att patient vet vår begränsning.
Med ett sådant förhållningssätt minskar risken att
det blir vandringspatienter, som många patienter
med psykiatrisk sjukdom ofta blir. Vi lyckas ofta,
med vår kompetens, psykiatriska kunskap och
långa erfarenhet, bygga en förtroendefull relation
och med denna som bas utföra den tandvård som
behövs. Med en förtroendefull och reflekterande
relation till våra patienter får vi även kunskap om
de vanföreställningar som kan finnas.
PATIENTFALL - ETT NYTT KARIESTRÄSK?
av Inger Wårdh, Pia Gabre
Vi blir allt äldre och behåller allt fler tänder högt upp i åldrarna; ett tecken på förbättrad livskvalitet - eller?
Det nya scenariot avseende de äldres orala hälsa,
är inte helt lätt att hantera. De kvarvarande tändernas antal är många gånger ett dåligt mått på
oral hälsa eftersom det inte säger någonting om
deras kvalitet. Ofta har patienten många lagningar
och ibland såväl kronor som broar och implantat
vilka kräver underhåll både av tandvården och den
enskilde – som i hög ålder inte alls förmår att sköta
sin munhygien – inte heller att upprätthålla sina
tandvårdskontakter. Den goda tanken med ”uppsökeriet” får här se sig omsprungen. Tandvården
kommer in alldeles för sent.
med funktionsnedsättningar är större (1) och fler
och de profylaktiska åtgärderna måste anpassas
till de äldres speciella problematik med dålig oral
clearance, nedsatt fysisk förmåga och kognitiva
begränsningar (2). Om patienter som skött sina
tänder ska få behålla sina fina bett även under de
allra sista åren, krävs kunskap och ett multidisciplinärt omhändertagande med fokus både på den
allmänna och orala hälsan. Det finns behov av
gerodonti på kvalificerad nivå som kunskaps- och
behandlingsstöd för allmäntandvården och som
forskningsfält.
I slutet av 1930-talet började folktandvården
att byggas upp, för att rädda barnens tänder.
Idag behöver vi rädda de äldres tänder. Utan att
fördjupa oss i vilka allmänna hälsoeffekter svårt
destruerade bett kan tänkas ha för en redan skör
individ, visar nedanstående fallbeskrivningar på
situationer som påtagligt och negativt inverkar
på den äldres livskvalitet. Riskfaktorerna hos äldre
Karolinska institutet (KI) har numera en särskild
avdelning för gerodonti med specialkunniga
tandläkare. Gerodonti är också ett separat ämne
i grundutbildningen för tandläkare. För tandhygienister finns gerodonti inlagd i det tredje året
som är en påbyggnadsutbildning, både på KI och
Sahlgrenska akademin. I Västra Götaland finns ett
nätverk för äldretandvård. Det är en god början
men långt ifrån tillräckligt.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
39
Två patientfall som demonstrerar olika grad av
pågående förfall i munnen
Astrid är 82 år och bor kvar i sin ordinarie bostad.
Hon har beviljats hjälp från kommunen i form av
daglig tillsyn och hjälp med städning/tvätt. Astrids
behov av omvårdnad är inte tillräcklig för att få
intyg om uppsökande och nödvändig tandvård.
Astrid
Astrid tar flera mediciner mot hjärtsvikt och är
muntorr. Hon har också en begynnande demens
och har inte kunnat ta hand om sitt bett. Ett akutbesök i tandvården har resulterat i ett förtvivlat
försök att löda ihop och rädda den sviktande
bron. Astrid har nu ont i munnen och kan inte
äta normalt. Endast utdragning av alla tänder och
helprotes återstår. Det man velat undvika blir till
sist ändå verklighet. Munstatus har successivt försämrats utan att någon har försökt förhindra det.
vare sig tänderna är kronförsedda eller ej och är en
kariesform som progredierar mycket snabbt. Om
en äldre person med reducerad salivavsöndring,
dåliga kostvanor, dålig motorik/syn/hörsel och
bristande insikt i sin egen munvårdssituation ska
få en fungerande profylax/sjukdomsbehandling,
hjälper inte ordinarie vårdprogram för kariesriskpatienter. Fluorprofylax av en omfattning som vi inte
är vana vid måste sättas in om kariesutvecklingen
ska kunna hejdas. Allmäntandvården kan klara
många av dessa fall men behöver ökad kunskap.
Gerodontin/sjukhustandvården som remissinstans
ger hjälp i svåra fall och kan förmedla utbildning
till allmäntandvården.
Referenser
1. Wårdh I, Wikström M, Sörensen S. Oral bacteria and
clinical variables in dependent individuals at a special facility.
Int J Dent Hyg. 2004 Nov;2(4):185-92.
2. Gabre P. Strategies for the prevention of dental caries in
people with disabilities: a review of risk factors, adapted preventive measures and cognitive support. Journal of Disability
and Oral Health (2009) 10/4 184-192.
Bertil
Bertil är 86 år och även han bor kvar i sin ordinarie
bostad med visst stöd av kommunen. Bertil har
haft ett gott tandstatus med många tänder kvar
och relativt få av hans tänder är lagade. Nu har han
fått en stroke och klarar inte längre sin munvård.
Patienten har tydliga tecken på något vi annars
mest sett hos ungdomar; kritkaries. Snart är även
detta bett ödelagt om inte adekvata åtgärder sätts
in snabbt.
Konklusion
För de beskrivna fallen finns inget utrymme för
vårdköer. Rotkaries är de betandade äldres gissel,
40
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Vem som helst
kan drabbas av
muntorrhet!
Min medicin gör mig
torr i munnen.
Jag är också
torr i munnen!
Finns på
apoteken!
Medac Box 120, 432 23 Varberg
Tel: 0340 - 64 54 70
Fax: 0340 - 64 54 79
[email protected]
www.medac.se
PATIENTFALL - NK/T-CELLSLYMFOM
av Karin Garming Legert
Nekros av maxillan orsakad av nasalt NK / T-cellslymfom samt sekundär resistent Candida krusei
infektion
I den dagliga verksamheten som sjukhustandlä-
kare ingår bland annat intraoral utredning och
behandling av patienter som behandlas med högdos
cytostatika för olika hematologiska maligniteter.
Då högdos behandlingar med cytostatika medför
grav neutropeni drabbas patienterna av och till av
svårdiagnostiserade och ibland svårbehandlade
tillstånd i munhålan.
mörer som utvecklas ur det lymfatiska systemet.
Lymfom kan uppstå ut vissa vita blodkroppar, Bceller, T-celler och NK-celler. Ca 1700 individer
diagnostiseras varje år med lymfom. Lymfomen
indelas i två huvudgrupper, Hodgkins sjukdom
(HD) och non-Hodgkin-lymfom (NHL). NHL
delas i sin tur upp i två grupper, högmaligna NHL
och lågmaligna NHL.
Vi rapporterar här ett fall av allvarlig nekros av
maxillan orsakad av nasalt NK/T-cells lymfom med
sekundär lokal resistent Candida krusei infektion
hos patient med neutropeni på grund av cytostatikabehandling. Risken för lokala och systemiska
komplikationer i samband med hematologisk
malignitet eller behandling bestäms i första hand
av graden och längden av förväntad neutropeni.
Därutöver kan graden av trombocytopeni, användning av slemhinneskadande cytostatika samt
benägenheten hos sjukdom respektive behandling
att ge defekter i cellmedierad immunitet vara av
betydelse för uppkomsten komplikationer.
NK/T-cellslymfom, nasal typ är ett diffust växande
extranodalt lymfom som oftast är beläget i ansiktet.
I tumören ser man mikroskopiskt en infiltration
och kärlinvasion av små lymfocyter, immunoblaster, samt ibland även eosinofiler, plasmaceller och
histiocyter. Detta leder till kärlocklusion och/eller
granulombildning. Hemofagocytos förekommer
(då makrofagerna fagocyterar andra blodceller) och
ett samband med Epstein Barr Virus (EBV) tycks
föreligga. Kliniskt ter tumören sig som nekroser
och/eller granulom i näsa, hårda gommen (midlinegranuloma), lunga (pulmonary lymphomatoid
granulomatos), men även i hud förekommer.
Bakgrund
Lymfom är ett samlingsnamn för ett antal tu-
Candida krusei är en vanligtvis apatogen jästsvamp,
som ibland kan ge infektion hos patienter med
42
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
nedsatt immunförsvar, efter långvarig behandling
med antibiotika, steroider, cytostatika. Patienter
med diabetes och drogmissbrukare har också
ökad risk. Dödligheten till följd av C. krusei sepsis
(blodförgiftning) är mycket högre än vid sepsis
på grund av Candida albicans. Svampen har också
nedsatt känslighet för flukonazol, itrakonazol och
flucytosin.
Patientfall
63-årig man sökte sjukvården och diagnostiserades
år 2007 med ett nasalt NK/T-cellslymfom. Vid
debut av sjukdomen hade patienten endast diskreta
symtom i form av ensidig nästäppa och värk i
höger öra som behandlades med antibiotika. Vid
utredning på Öron-Näsa-Hals-klinik två månader
senare fann man med fiberoptik adenoidliknande
förändring bakom koanen som biopserades. Från
PAD samt vidare utredning diagnostiserades EBVpositivt NK/T-cellslymfom utan benmärgsengagemang Behandling insattes med cytostatika samt
lokal strålbehandling, 40 Gy, mot nasopharynx.
Patienten fick ett recidiv av lymfomet i slutet av
2008. Patienten erhöll då fyra cytostatikakurer med
skörd av celler och autolog stamcellstransplantation
genomfördes. Därefter fick patienten ytterligare
strålning, 30 Gy, samt lokal brachyterapi. Under
hela tiden hade patienten enbart diskreta symtom
som illaluktande sekret från näsan, krustabildning
samt nästäppa.
Nytt recidiv inträffade i slutet av 2009. Patienten
inkom då akut med orkeslöshet, infektionstecken
och symtom från höger öga och öra. CT-röntgen
samt nytt PAD visade ett utbrett lokalt recidiv.
Cytostatikabehandling insattes omgående. I
näshålan hade nekroser bildats och vid klinisk
undersökning av munhålan noterades en nekrotisk
vävnad i gomtaket (Fig. 1). Tänderna 13 – 23 var
nonvitala. Svampodling från nekrosen i munhålan visade positiv växt av Candida krusei varvid
patienten insattes på V-fend® (Voriconazol).
Resistensbestämning visade dock att svampen var
resistent mot Voriconazol. Nekrosen rengjordes
regelbundet med tork och Oral Cleaner ATL för
att förhindra uttorkning och minska beläggningar.
På grund av tilltagande oklar feber samt långvarig
neutropeni efter cytostatikakurerna beslutades att
skjuta på följande planerade kurer så att patienten
fick en chans att återhämta sig. Efter ett par veckor
i hemmet kom patienten åter in akut med kraftig
värk samt hörselnedsättning från höger öra, svullet
höger öga samt hög feber. Dessutom besvärades
patienten av läckage av mat och dryck genom näsan.
Klinisk undersökning av munhålan visade nu en
extensiv svampväxt över hela maxillan och ned i
svalget. Hur stor del av vävnaden som var nekrotisk
var svårt att avgöra på grund av svampinfektionen.
I mjuka gommen noterades en kommunikation
upp mot näsan ca 5 mm i diameter. Svamp- och
bakterieodlingar togs från gommen. Gommen
och övriga munslemhinnor rengjordes regelbundet och lös nekrotisk vävnad avlägsnades.
Svampodlingen från gommen visade växt
av C. krusei och C. tropicalis.
Inom kort utvecklade patienten en ethmoidalsinuit orsakad av svampinfektionen
och insattes omgående på såväl antibiotika
Meronem® (Meropeneme) liksom antifugal
behandling med AmBisome® (Amfotericin B). Trots viss förbättring vad gällde
allmäntillståndet bröt, efter ca två veckors
behandling, nekrosen/svampinfektionen
Fig. 1 Nekrotisk vävnad i
gomtaket
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
43
Fig 2. Kommunikation upp till näsan
Enbart genom att täcka för näsan kunde
ljud frambringas. För att hjälpa patienten vad
gällde födointag samt tal togs ett avtryck för
framställning av temporär obturator även om
stora delar av kommunikationen upp till näsan
låg långt bak i mjuka gommen. Det förelåg nu
en lymfomprogress och inte bara nekros och
svampinfektion. För att möjliggöra terminal
hemgång utsattes all kurativ behandling. Patienten avled inom kort efter hemgång och
innan obturatorn blivit framställd.
genom huden vid höger näsvinge (10 x 5 mm) samt
på näsryggen (20 x 15 mm). Ungefär samtidigt
försvann även hörseln bilateralt.
I munhålan noterades nu kommunikationen upp
till näsan ha ökat och var nu av storlek ca 40 x 20
mm (Fig 2). Patienten besvärades mycket av att
inte kunna äta samt svårigheterna med att tala.
Slutsats
I detta patientfall var destruktionen av
maxillan aggressiv då fallet komplicerades
av att svampen var resistent mot tillgänglig
antifungal behandling liksom långvarig neutropeni
som förhindrade planerad cytostatikabehandling.
Ett nära samarbete mellan sjukvården och sjukhustandläkare är nödvändig för tidig diagnos och
behandling av komplikationer i munhålan till följd
av sjukdom eller dess behandling och för att minska
onödigt lidande hos dessa patienter.
PATIENTFALL - ORALA PROBLEM SOM UTREDS INOM
SJUKVÅRDEN
av Johan Blomgren
Patienter söker inte sällan sjukvården för problem från munhålan men där sjukvården inte alltid
besitter nödvändig och adekvat kompetens.
Bakgrund
Diffusa smärtor, sår, svullnader etc. är exempel
på symtom som kan få en patient att söka sin
vårdcentral och där sjukvården börjar utreda och
det i slutändan kan leda till inläggning på sjukhus
– fortfarande utan att någon diagnos har kunnat
fastställas.
Patientfall
Patient 1 Neutrofil dermatos
Patient 2 Smärtutredning i 7 veckor
44
Patient 1 insjuknade i diffusa symtom (halsont,
mm) efter en semesterresa i Karibien. Hon sökte
först till vårdcentral men ingen diagnos kunde
ställas och i takt med att besvären utvecklades mer
och mer genomgick patienten allt fler utredningar.
Till slut las hon in på sjukhus. På en multicenterrond (flera olika specialistläkare) berättade man
för patienten att man inte visste vad man skulle
göra. Patienten överfördes till infektionsklinik och
man började utreda om det ev. kunde röra sig om
någon udda tropisk infektionssjukdom. Under
dessa utredningar (och nu hade patienten så svåra
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Patient 1
problem från munnen att hon måste få morfin
som smärtlindring för att bara kunna svälja) kom
patienten till Sjukhustandvården. Hon hade då
sårbildningar intraoralt och på huden generellt.
Sjukhustandläkaren säkerställde diagnosen neutrofil dermatos, och patienten fick adekvat behandling
(högdos systemisk kortison) och tillfrisknade.
Patient 2, en ung tidigare väsentligen frisk man,
hade utretts under sju veckor för svåra smärtor i vänster ansikte, sista veckan inneliggande på sjukhus.
Antibiotikabehandling gavs, blodprover togs vid
flera tillfällen och migränutredning och behandling
mot migrän genomfördes. Också borreliautredning,
Patient 2
lumbalpunktion, datortomografier, hudbiopsi och
antiviral behandling genomfördes. Patienten fick
tung smärtlindring och flera olika medicinska
specialister samt sjukgymnast konsulterades. När
patienten sedan skickades till sjukhustandvården
kunde det konstateras att en molar i överkäken
var gravt karierad och att en annan molar hade en
rotfraktur vilket var orsaken till patientens besvär.
Konklusion
Sjukhustandvården utgör en remissinstans inom
sjukhuset som bör konsulteras på ett tidigt stadium
i utredningen när det gäller bl.a. inneliggande
patienter med svårbedömda intraorala problem.
PATIENTFALL - INTRAORALA SÅR RELATERADE TILL
CYTOSTATIKABEHANDLING
av Johan Blomgren, Lars Vilén
Cytostatika och andra läkemedel som används vid behandlig av maligna tumörer kan många gånger
ge problem från munslemhinnan.
Bakgrund
Cytostatika påverkar både sjuka och friska celler
i kroppen. Olika celler har olika känslighet för
denna typ av medicinering men slemhinneceller
hör generellt sätt till de celler som är känsligast.
Av denna anledning får cytostatikabehandlade
patienter ofta problem med munslemhinnan.
Patientfall
Patienterna på bild 1-3 behandlades vid tidpunkten
då bilderna togs med cytostatika. När denna typ
av patienter kommer till Sjukhustandvården har
de mycket svårt att äta, dricka och, för att inte
tala om, att sköta sin munhygien. De är kraftigt
smärtpåverkade och är uttalat muntorra. Allt är ett
resultat av den medicinska behandling som pågår.
Sjukhustandvården sätter i dessa fall in behandling
med smärtlindring (systemisk och lokal), ibland
antiinflammatorisk behandling (lokal behandling
med starka steorider), vid behov behandling med
antibiotika (bakteriella infektioner), antimykotika
(vid förekomst av svamp), och antivirala läkemedel
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
45
Bild 1 Patient
med tarmcancer, före och efter
sjukhustandvårdens behandling
(vid t ex reaktivering av herpes). Detta kompletteras vanligtvis med intensiva munhygienåtgärder.
Resultatet brukar bli en snabb symtomlindring, ett
snabbare tillfrisknande och mindre
allmänkomplikationer.
Kort konklusion
Det är av yttersta vikt att dessa patientgrupper
tidigt får information om risken för orala problem
Bild 2 Patient
med lymfom
före och efter behandling i sjukhustandvården
Diskussion
När patienterna får sår i munslemhinnan uppstår,
förutom problem med smärta och obehag, ett
flertal andra allvarliga problem. Såren försämrar
t.ex. möjligheterna till nutrition, vilket är ett stort
problem då god näringstillförsel är en förutsättning för lyckad medicinsk behandling. Såren
utgör också ingångsportar för mikroorganismer,
som tillsammans med rådande infektionskänslighet i sin tur kan ge upphov till svårbehandlade
allmäninfektioner.
i samband med sin medicinska behandling och
att det också finns tandvårdspersonal som på ett
kompetent och patientsäkert sätt kan behandla
dessa patienter och deras problem. På så sätt kan
sjukdomsbehandlingen bli säkrare och mer komplikationsfri, samtidigt som den enskilda patienten
förhoppningsvis drabbas av mindre subjektiva besvär i form av smärta, blödningar och muntorrhet.
Bild 3 Patient med
ulcerös kolit och
munbesvär. Bild
tagen före och efter behandlingen
i sjukhustandvården.
46
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Munhålans sjukdomar och deras betydelse för vården av
kroniskt njursjuka patienter
Av Royne Thorman
Munnen, en ”spegel” av kroppens sjukdomar. En ”gammal sanning” som får fler dimensioner när
forskningen pekar på att sjukdomsförlopp lokalt i munhålan kan ha stora konsekvenser på förloppet
av en kronisk njursvikt.
Ny kunskap
Vi sjukhustandläkare pratar ofta om hur kronisk
sjukdom och medicinering leder till sämre oral
hälsa, något som vi dagligen tycker att vi ser bevis
på. I många situationer kan det dock vara svårt att
avgöra om sjukdom i munhålan faktiskt grundlagts
innan systemsjukdomen och dessutom medverkar
till att försämra prognosen och snabba på förloppet
av den allmänsjukdom som vi förväntas ta hänsyn till
i vårt arbete med tandvård. Den dåliga munhälsan
kan ju även vara ett resultat av grundsjukdomen i
sig och den behandling som patienten genomgår.
I avhandlingen ”Oral Health in patients with
Chronic Kidney Disease” presenteras resultat som
pekar på att systemförändringar vid kronisk njursvikt
förvärras av munhålans sjukdomar.En väl skött mun
minskar belastningen på njurarna, och de processer
som styr njurens sekretion kan förväntas fungera
under längre tid. Det kan finnas skäl att fortsätta
forskning och kartläggning av många andra kroniska
sjukdomsförlopp för att väga in betydelsen av en
dåligt skött munhälsa. Denna artikel presenterar
ny kunskap som kan öka förståelsen för sådana
samband.
Avhandlingen som försvarades den 4 december
2009 består av en klinisk del och en preklinisk del.
Den prekliniska delen av arbetet bestod dels i att
finna markörer för inflammatorisk aktivitet i saliven,
så kallade cytokiner och chemokiner. En del av arbetet gjordes också för att utvärdera DNA-skador
i salivkörtelparenkymet som förklaringsmodeller
till minskad salivproduktion och att orala följdsjukdomar därmed uppträder. Den kliniska delen
kartlägger munhålans sjukdomar i grupperna
predialyspatienter, peritonealdialyspatienter och
hemodialyspatienter.
Oxidativ stress
Genom att använda sig av en ny teknik där DNA
från cellkärnor i accessoriska körtlar analyserades,en
så kallad Comet assay teknik framkom att kroniskt
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
47
njursjuka patienter som har en objektiv muntorrhet
uppvisar en kraftig aktivitet av DNA reparation.
Oxidativ stress i cirkulationen hos de njursjuka
patienterna aktiverar perifer motreaktion, tvärt
emot vad liknande djurmodeller har uppvisat, vilket
var arbetshypotesen från början. Denna aktivitet i
körtelvävnaden tycks i sin tur höra ihop med en
ökad kronisk inflammatorisk aktivitet och sänkt
salivsekretion. DNA skadorna kan undersökas på
flera olika sätt men i avhandlingen låg fokus på
oxidativa DNA lesioner och regelrätta strängbrott
av DNA. Skillnaden mellan kontrollpatienter och
njursjuka återfanns främst i de skador som beskrivs
som strängbrott. Strängbrott betyder att båda DNA
kedjorna har en skada och inte bara den ena kedjan
som anses vara orsakad av oxidation av DNA.
Störd funktion
Vid mätning av markörer för inflammation i saliven
framkom att gruppen kroniskt njursjuka har en
förhöjd aktivitet av inflammatorisk nedreglering.
Denna aktivitet kan tolkas på flera sätt nämligen som
ett resultat av lokal inflammation men också såsom
symptom av en systemisk inflammatorisk aktivitet.
Saliven hos de njursjuka innehåller större mängder
av chemokiner som signalerar leukocytmigration ut
till körtlarna och dessa ämnen ser därmed till att
vita blodkroppar letar sig ut i körtelvävnaden för
att skydda vävnaden. Resultatet kan bli en ansamling av leukocyter lokalt och därmed en aktivitet
i körteln som närmast kan beskrivas som kronisk
inflammation. Slutsatsen blir att de processer som
framför allt aktiveras för att skydda kroppen leder
till en störd funktion i körtelvävnaden med muntorrhet som följd. Avhandlingen beskriver även den
kroniskt njursjuka gruppen som ett urval överlevare
med högre benägenhet till kronisk inflammation
och detta skulle också kunna vara en förklaring till
högre prevalens av kronisk sjukdom även oralt. Det
är tidigare känt att den största orsaken till för tidig
död hos kroniskt njursjuka återfinns i hjärt-kärl
sjukdom. Det så kallade MIA syndromet leder till
att patienten utvecklar arteroskleros och hjärtinfarkt
i en snabbare takt än vad som skulle vara fallet hos
en njurfrisk individ.
MIA
MIA står för Malnutrition, Inflammation och
48
Arteroskleros.Litteraturen presenterar övertygande
bevis på att kronisk njursvikt leder till en degenerativ
process i organ som kliniskt kan tolkas som ett för
tidigt åldrande. Dagens medicinska behandling
syftar i allt väsentligt till att bromsa processer av
betydelse för denna komplikation. Det är möjligt att
munhålans inflammatoriska sjukdomar bidrar till
att utveckla MIA syndromet. I avhandlingen presenteras ett fall där en patient med glomerulonefrit
behandlades oralt för att avlägsna tandinfektioner
och den snabba försämringen av njursjukdomen
bromsades som ett resultat av detta.
Kostråd
Vid kliniskt arbete med gruppen njursjuka bör
tandläkaren vara insatt i de olika patientgrupperna
som man kommer i kontakt med. Den första och
mycket heterogena gruppen är de patienter som
går på kontroller vid njurmedicinsk mottagning.
Patienternas medelålder är relativt hög, ca 70
år. I denna grupp jobbar läkarna mest med att
försöka minska belastningen på njurarna genom
blodtryckssänkande mediciner. Ibland ordineras
även antiinflammatoriska läkemedel och läkemedel
för att motverka arteroskleros. Kostbehandlingen
innefattar en reduktion av proteinintag och en
ökning av kolhydratintag, gärna små portioner vid
många tillfällen. Kostråden leder hos de patienter
som redan missköter sin munvård till att kariesaktiviteten kan tillta. En del i denna grupp av kroniskt
njursjuka avlider utan att ha gått vidare till annan
behandlingsform eftersom njurfunktionen trots allt
har kvarstått på en acceptabel nivå. I jämförelse med
friska ålders- och könsmatchade kontroller uppvisar denna grupp ett högre DMFT och dessutom
ett något sämre parodontalt status. Förklaringen
återfinns dels i socioekonomiska skillnader eftersom
flera studier har belyst att njursjukdom precis som
karies och parodontit är vanligare bland lågutbildade
än högutbildade. En annan orsak kan vara kronisk
sjukdom av annat slag som i sig lett fram till njursvikt
och dessutom sämre tandstatus.
I gruppen av patienter som kräver någon form av
dialys kan urskiljas två huvudgrupper, de patienter
som klarar att dialysera sig genom bukhåledialys
och de patienter som kräver bloddialys.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Resultat
Avhandlingen visar att de patienter som klarar
bukhåledialys, den så kallade CAPD dialysen, har
avsevärt bättre munhålestatus än den grupp av
patienter som kräver hemodialys. Patienterna med
CAPD kan i stort liknas vid sina friska kontroller i
fråga om tandhälsa. Munvården fungerar ofta bra
och man klarar en vardag så som den såg ut innan
njursvikten. Här fanns frågeställningen om det
kunde vara så att de 3 till 4 liter glucoslösning som
patienterna ständigt bär på i buken skulle kunna
orsaka följdsjukdomar i munhålan? Något som
studien klart kunde avfärda.
Munhälsa
Sämst munhälsa återfanns inte helt oväntat bland
de patienter som fick hemodialys. I denna grupp
fanns en skillnad med högre värden av DMFT,
parodontit och apikala lesioner jämfört med de
ålders- och könsmatchade kontrollpatienterna.
Avhandlingen understryker även risken för att en
uremisk stomatit orsakad av höga serumvärden
av ureametaboliter förväxlas med svampstomatit.
Det bästa sättet att skilja förändringarna åt är en
utvärdering av hur väl patienten är dialyserad och
genom analys av smearlayer prov från munhålan.
Generellt sett är gruppen muntorr och atrofiska
smaklökar gör att patienterna får en sämre aptit.
Dialysbehandlingen ger en kraftig svängning av
vätskebalansen, om man drar vatten ur kroppen,
varje gång patienten dialyseras och detta påverkar
förstås salivkörtlarnas möjlighet att producera
framför allt stimulerad saliv. Hemodialysen tar bort
de slaggprodukter som njurarna skulle ha tagit bort
men dessutom även nödvändiga proteinkomplex så
Uremisk stomatit på patient med total njursvikt
som antikroppar och andra ämnen som finns lösta i
blodplasma.Dialysmaskinen påverkar det humorala
immunsystemet negativt genom att en leukocytskada uppstår. Skadan minskar leukocyternas förmåga
att fungera normalt i inflammationssvaret. Denna
effekt har blivit mindre påtaglig i takt med att man
utvecklat filter med bättre biokompatibilitet men
problemet kvarstår fortfarande i viss utsträckning.
Det finns många skäl till att patienter med hemodialys får en försämrad tandhälsa och det kan även
vara så att patientens dialysvård försvåras genom
att munhälsan kräver invasiv tandvård i ett skede
när patienten annars skulle ha fragminbehandlats
och dialyserats.
Munhälsoinformation
Det finns skäl att uppmana tandvårdare att vara så
tidigt ute som möjligt med munhälsoinformation till
patienter som riskerar en dialyskrävande njursvikt.
Vinsterna med en god munhälsa hos patienten är
framförallt en långsammare progress av njursjukdomen och lägre risk för hjärt-kärl sjukdom. Att som
njursjuk patient ha en frisk mun förbättrar förstås
även möjligheten att kunna nutriera sig vilket leder
till ett bättre liv med njursvikt.
Framtiden
Forskningen understryker också att vi saknar
kunskap om hur intracellulära försvarsmekanismer
aktiveras i ett sekretoriskt organ som salivkörteln när
vätskebalansen sätts ur spel och cirkulatorisk proton
retention gör blodet surare. Kroppens humorala
försvar aktiveras men vad styr denna aktivering och
vilka konsekvenser får detta för munhålan? Många
frågor återstår att besvara men förhoppningen är att
avhandlingen kan ge nya uppslag för forskningen
om oralmedicinska samband med systemsjukdom.
Framtidens njurmedicinska vård strävar förstås efter
att ge patienterna en opåverkad vätskebalans samtidigt som man blir än mer effektiv i dialysering av
slaggprodukter och dessutom inte avlägsnar ämnen
som är viktiga för kroppen. En viktig reflektion i
avhandlingen är att risken för påverkan av munhålan
tilltar ju längre överlevnad vi kan erbjuda patienterna
med en livshotande kronisk sjukdom. Här kommer
sjukhustandläkarens kunskap att bli ännu viktigare
som en del i vårdteamets arbete runt patienten.
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
49
Möte & Mingel
Svensk förening för Orofacial Medicin har sitt konstituerande möte, för alla
intresserade, torsdag 18 nov. kl. 17.00‐ 18.00 på Riksstämman i Göteborg.
Direkt efter mötet är alla välkomna en stund på mingel upp till Kliniken för
Sjukhustandvård/ Oral medicin på Odontologen. Lite att äta och dricka och
möjlighet till studiebesök i de nyrenoverade lokalerna.
Håll utkik efter mer information som kommer senare!
Välkomna !
Inger v. Bültzingslöwen
Ordförande för interimsstyrelsen
Svensk förenings för Orofaclal Medicin
Johan Blomgren
Vice ordförande för interimsstyrelsen
Svensk förenings för Orofaclal Medicin
ST‐tandläkare i
Orofacial Medicin ‐
Maria Westin
Undervisning för
tandläkarkandidater
50
Per-Olof Rödström
Klinikchef
Kliniken för sjukhustandvård/ Oral medicin
Odontologen, Göteborg
Tillvänjningsbehandling hos
psykolog – Ulla Wide Boman
Kliniken för
Sjukhustandvård/
Oral medicin har
under 2009
genomgått en
fullständig
ombyggnad och
har nu helt nya
lokaler anpassade
för verksamheten
Catharina Hägglin med
tandvårdsrädd patient
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Inger von Bültzingslöwen (ordförande)
Tandhälsovården
Folktandvården Värmland
Älvgatan 47
652 30 Karlstad
Tel: 054 - 15 03 60
Mobil: 0703 - 54 16 50
e-post: [email protected]
Bostad: Danska vägen 71
416 59 Göteborg
Mobil: 0703 - 92 20 72
Agne Nihlson (vice ordf.)
Landstinget Gävleborg
Lednings- och verksamhetsstöd
801 88 Gävle
Tel: 026-15 56 26 (sekr)
Mobil: 0768-35 30 11
e-post: [email protected]
Bostad: Halmvägen 23
691 48 Karlskoga
Tel: 0586-543 92
Sten Hellström (kassör)
Sjukhustandvården Kronparken
Eva Lagerwalls väg 1
756 43 Uppsala
Arb tel: 018-611 86 70
Fax: 018-611 86 76
e-post:
[email protected] eller
[email protected]
Bost tel: 018-54 57 35
Mobil: 0709-52 56 68
Cecilia Rånge (sekreterare)
Sjukhustandvården
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Arb.tel: 010-104 50 36
Mobil: 0702-39 04 29
e-post: [email protected]
Bost tel: 0121-108 17
Gunnel Håkansson (övr ledamot)
Ekonomiavd/tandvård
Landstinget Kronoberg
351 88 Växjö
Tel: 0470-58 85 73
Mobil: 0767-68 41 62
e-post:gunnel.hakansson @
ltkronoberg.se
Bostad: Slottsbrovägen 84
352 62 Växjö
Tel: 0470-62257.
Glöm inte anmäla adressändring till kassören
Medlemskap i Svensk Sjukhustandläkarförening kan sökas genom inbetalning av årsavgiften 300 kronor på Plusgiro 84 21 41 - 4 eller Bankgiro
445-2306
SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
51
zendium Saliva
Produkter som tillför fukt till munnen
• Används vid torra och känsliga slemhinnor
• Bildar en skyddande hinna och tillför fukt till munnen
• Mild, behaglig smak och konsistens
• Rekommenderas som komplement till tandborstning
med t.ex. zendium Sensitive
Finns på Apoteket och
hos din dentalgrossist
Stärker munnens eget försvar