Transcript Ladda hem PowerPoint

Nationella riktlinjer för tandvården –
Metoder för munhälsorelaterade
levnadsvanor
Faktagrupp:
Katarina Konradsson
Pia Gabre
Görel Müller
Katri Ståhlnacke
2
Patientperspektivet:
Hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande metoder i
tandvården – bästa tillgängliga kunskap
Förebygga ↓
Främja ↑
Vad är rätt – vad är bäst?
Vem vill veta, vem har nytta
av att veta?
Patienterna
- bästa behandling
- valuta för sina pengar
- likvärdig behandling
Behandlarna
- vad är lege artis
- vad är effektivt
Vårdplanerare och politiker
- vad ska ges resurser
Producenter av material och utrustning
Evidens
Bästa tillgängliga
kunskap
Hypotesprövande
Hypotesskapande
Bästa tillgängliga
kunskap
Randomiserade kontrollerade
studier (RCT)
Kontrollerade studier (CT)
Observationsstudier
Fallstudier
Konsensus
Konsensus
Tillgänglig information på alla nivåer läggs
samman med klinisk erfarenhet av experter –
samsyn skapas
Bästa tillgängliga
kunskap…..
…för att de hitta de metoder som bäst behandlar
sjukdom men även de som bäst förebygger sjukdom
Målet:
Största möjliga nytta med den resurs som
ställts till förfogande (=kostnadseffektiv)
Den odontologiska
riktlinjeprocessen
Tillstånd
och åtgärd
Bästa tillgängliga
kunskap
Faktadokument Icke göra
10
Sjukdomar i
vävnaderna kring
tänder och
implantat
Karies
Smärta och
funktionsstörning i
mun, ansikte och
käkar
Bett – och
tandpositionsavvikelser
Total och partiell
tandlöshet
Karies
Förebyggande
Behandling
Vilken kariesförebyggande
effekt har minskat sockerintag?
God effekt OM intaget minskas…
Hur kan beteenden och vanor
påverkas?
Hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggan
de metoder – vanor,
beteende
När är hälsofrämjande arbete effektivt?
Vad är målet med hälsofrämjande arbete?
Mäts nyttan i
sjukdomsförekomst
eller i vilken grad
personen kan ta ansvar
för sin egen hälsa?
Vad är det övergripande
målet?
Tandvårdslagen
…lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder…
…respekt för patientens självbestämmande och integritet
Vården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd
med patienten
Prioriteringsutredningen 1995: Vårdens svåra val
Förebyggande insatser bör ha mycket hög prioritet, näst efter
behandling av livshotande tillstånd. Men kravet är att insatsen har
bevisad nytta.
Värdet av en insats bedöms av: 1) Insatsen ska göra gott, 2) ska
inte skada, 3) ska utgå från att alla människor har lika värde, 4) ska
främja rättvisa, 5) ska respektera människors självbestämmande
och 6) ska göra största möjliga nytta med givna insatser
Hälsofrämjande metoder påverkar
människors levnadsvanor och livsstil –
en etisk dimension tillförs
skuldbelägga.
Vi lägger oss i människors liv – extra
viktigt att det vi säger är sant, grundat
på bästa tillgängliga kunskap
Inte på behandlarens
tyckande eller moral
Alla kommer till tandvården
med nedsatt autonomi
Två experter möts – en är expert på
tandvård, den andra på sitt eget liv
Utmaningen för området
hälsofrämjande metoder
och levnadsvanor
Undvika paternalism
Skapa möjligheter för människor
att ta egna hälsosamma beslut
Och när man är redo för
förändring – då har vi identifierat
vilka sätt som är mest effektiva
God vård
Vetenskap
och
beprövad
erfarenhet
Värdegrundsdokument
Kunskapsbaserad
och ändamålsenlig
Effektiv
Nationella riktlinjer
Säker
Rimlig tid
Nationella riktlinjer för
hälsofrämjande metoder
Patientfokuserad
Jämlik
Förslag på Generella indikatorer för god tandvård
Andel av befolkningen som upplever att de har mycket eller
ganska bra munhälsa
Andel personer som anser att de fått tillräcklig information för
att själva kunna förebygga tandsjukdomar
Andel i befolkningen som anser att de blivit respektfullt bemötta
när de besökt tandvården
Synpunkter till Socialstyrelsen före 31 maj
Syfte
-Att samla det vetenskapliga underlaget för
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder
-Att sammanställa resultatet och dra slutsatser om
metoders effekt
-Att skapa konsensus på områden där inget
vetenskapligt underlag finns
- Att
identifiera metoder som ökar patientens delaktighet
och självbestämmande ?
Tillstånds- och åtgärdslista
Hälsofrämjande metoder
Sjukdomsförebyggande metoder
Vilka tillstånd ?
Vilka åtgärder ?
29
Tillstånd – munhälsa - patientperspektiv
Koncensuskonferens Oral Hälsa, 2003
30
Tillstånd
A. Vuxen utan känd oral sjukdom och
riskfaktorer
Patientperspektiv?
B. Vuxen med oral sjukdom eller förhöjd
sjukdomsrisk
- där bristande munhygien är en riskfaktor
- där bristande matvanor är en riskfaktor
- där tobaksbruk är en riskfaktor
Patientperspektiv?
Åtgärder – för ett munhälsobeteende
A.Enkla råd Korta råd och rekommendationer
normalt cirka 5 minuter.
B. Rådgivning
Mer patientcentrerade samtal / mer dialog vid
jämförelse med enkla råd
C. Kvalificerad rådgivning/samtal
Ofta tidsmässigt mer omfattande än rådgivning.
Patientcentrerad och teoribaserad.
Exempel på teorier som studerats är Social Cognitive Theory,
Transtheoretical Model, Theory of Planned Behavior.
Åtgärder vid tillstånd ”…. bristande munhygien”
B1. Rådgivning/samtal
Patientcentrerade samtal / dialog, med eller
utan demonstration eller övning
B2. Rådgivning/samtal med tillägg av egenkontroll.
Patientcentrerade samtal / dialog. Med eller utan
demonstration eller övning. Med tillägg av
egenkontroll.
B3. Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med
eller utan tillägg.
Patientcentrerade samtal /dialog, Med eller utan
demonstration eller övning. Med särskild uppföljning.
C. Kvalificerad rådgivning/samtal
Strukturerad teoribaserad rådgivning utifrån
antaganden om hur motivation och beteenden kan
påverkas.
Exempel på teorier/modeller: Social Cognitive
Theory, Theory of Planned Behavior och Stages of
Change. Rådgivningen följer en viss struktur.
Motiverande samtal är exempel på en teoribaserad
och strukturerad intervention.
Tillstånds- och åtgärdslista
Ra HÄLSOTILLSTÅND
ÅTGÄRD
d
H1 Vuxna individer utan känd oral A1. Enkelt råd (cirka 5 min)
sjukdom och riskfaktorer
Priorit
et
Munhygien, matvanor och tobak
Ra HÄLSOTILLSTÅND
d
H2 Vuxna med oral sjukdom eller
H3 förhöjd sjukdomsrisk - där
bristande munhygien är en
riskfaktor
H6
H7
H8
H9
H10
H11
ÅTGÄRD
A1. Enkelt råd (cirka 5 min)
B1. Rådgivning/samtal med eller utan övning (patientcentrerathögst 20 min)
B2 Rådgivning/samtal , med tillägg av hjälpmedel för
egenkontroll (patientcentrerat-30 min)
B3. Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan
tillägg. (patientcentrerat-30 min)
C1. Kvalificerad rådgivning/samtal(patientcentrerad,
teoribaserad)
Vuxna med oral sjukdom eller A1. Enkelt råd (cirka 5 min)
förhöjd sjukdomsrisk - där
B1.Rådgivning/samtal med eller utan tillägg av skriftligt och
bristande matvanor är en
pedagogiskt material (patientcentrerat- högst 20 min)
riskfaktor
B2.Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan
tillägg av skriftligt och pedagogiskt material (pat.centr.-30 min)
C1. Kvalificerad rådgivning/samtal (patientcentrerad,
teoribaserad)
H12 Vuxna med oral sjukdom eller A1. Enkelt råd (cirka 5 min)
35 förhöjd sjukdomsrisk - där
H13
B1. Rådgivning/samtal (patientcentrerat- 10-30 min)
tobaksbruk är en riskfaktor
C1. Kvalificerad rådgivning/samtal (patientcentr., teoribaserad)
Prioritet
Förslag till gemensamma åtgärdsnivåer
avseende munhygien, mat och tobaksvanor
2010-03-19
Åtgärds-nivå
Munhygien
ENKLA RÅD A1: Enkla råd
NIVÅ A
36
Matvanor
A1: Enkla råd
Tobak
A1: Enkla råd
RÅDGIVNING/
SAMTAL
NIVÅ B
B1: Rådgivning/samtal med eller utan
övning
B2: Rådgivning/samtal , med tillägg av
hjälpmedel för egenkontroll
B3: Rådgivning/samtal med särskild
uppföljning, med eller utan tillägg
B1: Rådgivning/samtal, med eller utan B1:
tillägg av skriftligt och pedagogiskt
Rådgivning/
material
samtal
B2: Rådgivning/samtal, med särskild
uppföljning , med eller utan tillägg av
skriftligt och pedagogiskt material
KVALIFICERAD
RÅDGIVNING/
SAMTAL
NIVÅ C
C1: Kvalificerad rådgivning/samtal
C1: Kvalificerad rådgivning/samtal
C1:
Kvalificerad
rådgivning/
samtal
Exempel på effektmått
1
Plack
2
Gingivit
3
Självrapporterat beteende
4
Kunskap
5
Attityd
37
Arbetsdokument
Rad Tillstånd
Åtgärd
H3
T Vuxna med oral
sjukdom eller
förhöjd
sjukdomsrisk – där
bristande
munhygien är en
riskfaktor
Å
Rådgivning/samtal
med eller utan
övning
(patientcentrerat högst 20 min)
38
Tillståndets
svårighetsgrad
Effekt av
åtgärd
Evidens
för
effekt
Kostnads
effektivitet
Hälso
Rekomekonomisk mendaevidens
tion
”Metod och
Sökvägar”
39
Den odontologiska
riktlinjeprocessen
Tillståndsoch
åtgärdslistan
formuleras
Bästa tillgängliga kunskap
• systematiska översikter
• referentgranskade
publikationer
• beprövad erfarenhet
Faktadokument Icke göra
sammanställs
40
41
Litteratursökning,
PubMed
Start i september 2009
tillsammans med
Socialstyrelsens bibliotekarie
42
Metod Faktaunderlag
Exempel på sökord:
•Oral Health/education OR Oral Health/methods OR Oral Health NOT
Oral health/standards OR Oral hygiene OR Dental
caries/prevention…
•Motivation OR Health Education, Dental/methods OR Patient
compiance/psychology OR Patient Participation/ psychology….
•Motivational interviewing OR Oral Health Promotion OR Behavioural
education intervention OR adherence to oral hygiene instructions….
43
Metod Faktaunderlag
•Bruttolista efter genomförd sökning – 1099 artiklar
•Relevansbedömning utifrån titlar och abstract
44
Metod Faktaunderlag
•Bruttolista efter genomförd sökning – 1099 artiklar
•Relevansbedömning utifrån titlar och abstract
Exklusionskriterier –
•Barn och ungdomar <15 år
•Populationsinriktade studier
•Specifika sjukdomsgrupper (kognitiva brister, demens)
•Inte relevanta för svenska förhållanden
•Utvärderar munhygieniska hjälpmedel och inte pedagogisk metod
•Effekt av metod riktad indirekt, ex att påverka moder för att överföra till barn
•Studier som inte riktar sig mot metod
•Icke systematiska översikter
45
Metod Faktaunderlag
Läspar om två – Pia/Görel och Katarina/Katri
•1099 titlar och abstract lästes
•Kvar blev 117 artiklar som lästes i fulltext
•Kvar blev 50 artiklar som granskades
46
Lathund –
Granskningsmallar–
Arbetsdokument
47
Metod
Granskningsmall SÖ
48
Systematisk översikt
Artikel som efter en viss mall refererar och kommenterar alla
tillgängliga resultat som belyser ett visst medicinskt problem.
Skillnaden jämfört med en metaanalys är att den systematiska
översikten inte gör en statistisk sammanslagning av alla de
refererade resultaten
(SBU:s ordlista, www. sbu.se)
49
Metod
Granskningsmall RCT/CCT
50
Randomiserade studier
En randomiserad klinisk studie är en
undersökning som är både randomiserad
och jämförande (kontrollerad).
Undersöker effekten av en behandling.
Studien kännetecknas av att patienterna
fördelas slumpmässigt till att antingen få
en experimentell behandling eller en
kontrollbehandling
(SBU:s ordlista, www. sbu.se)
51
Metod
Granskningsmall Observationsstudier
52
Observationsstudier
Studier där ingen aktiv åtgärd vidtas.
Exempel: tvärsnittsundersökning, kohortundersökning,
fall-kontrollundersökning
(SBU:s ordlista, www. sbu.se)
53
Bedömning av studier
•Ingen osäkerhet
•Viss osäkerhet
•Osäkerhet
•Påtaglig osäkerhet
54
Kompletterande sökning
•Manuell sökning
•Sökning Tobaksavvänjning
•Sökning Rökavvänjning
55
Metod Faktaunderlag
Läspar om två – Pia/Görel och Katarina/Katri
•1099 titlar och abstract lästes
•Kvar blev 117 artiklar som lästes i fulltext
•Kvar blev 50 artiklar som granskades
•10 artiklar exkluderas efter granskning
• 40 artiklar kvar till evidensgraderingen
56
Tabulering i Arbetsdokument inför
Evidensgraderingen
57
Tabulering i Arbetsdokument inför
Evidensgraderingen
58
Evidensgraderingen enligt GRADE
För varje tillstånd/åtgärdssrad och varje effektmått
59
Summering av utfall från inkluderade
studier
60
Vad är rätt – vad är bäst?
I framtiden…
Att införliva patientperspektivet i både
tillstånd och åtgärd!
Tillstånd
Åtgärd
T Vuxna som upplever sig ha
dålig munhälsa och med oral
sjukdom eller förhöjd
sjukdomsrisk – där bristande
munhygien är en riskfaktor
Å Rådgivning/samtal med
eller utan övning
(patientcentrerat -högst 20
min)
T Individ som upplever sig
ha god munhälsa och är oralt
frisk
Å Positiv förstärkning av
hälsofrämjande beteende
genom enkelt samtal
Åtgärdsprogram är svåra att utvärdera!
Instruktion, information,
klorhexidingel i skena, fluortandkräm
5000 ppm…
I framtiden…
Evidens
Bästa tillgängliga
kunskap
Hypotesprövande
Hypotesskapande
Hälsopromotion –
mer än en dimension
Patienterna
Hälsosamma val
Behandlarna
Påverkan på individuella beteenden
Vårdplanerare och politiker
Påverkan på social, kulturell och ekonomisk
miljö
Välbefinnande!
I framtiden…
Rad Tillstånd Tillståndet Effekt
s
av
Åtgärd svårighets- åtgärd
grad
Evidens Kostnads Hälso
Prioför
effektivitet ekonomisk ritering
effekt
evidens
April- April- Maj
Maj Maj
68
Maj
Juni
YouTube - Valborgskören 2007, Umeå - Sköna Maj
Sjukdomar i
vävnaderna kring
tänder och
implantat
Karies
Smärta och
funktionsstörning i
mun, ansikte och
käkar
Hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggan
de metoder – vanor,
beteende
Bett – och
tandpositionsavvikelser
Total och partiell
tandlöshet
Helhetsperspektiv
Diabetesriktlinjerna
Tillstånd
Sjuk
Risk
Frisk
73
Åtgärd