Transcript Orofacial Medicin nr 1 2013.pdf - Svensk förening för Orofacial Medicin

Nr 1 årgång 3 2013
OROFACIAL MEDICIN
Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin
Antiseptiska medel
Probiotika
Ny i styrelsen
Farmakologi
OROFACIAL MEDICIN –
Tidskrift för Svensk förening för
Orofacial Medicin
ISSN: 2000-9070
Plusgiro: 59 47 86-6
Bankgiro: 742-1787
Org.nummer: 802457-6657
Upplaga 600 ex
Adress: c/o Agne Nihlson
Järnvägsgatan 12
652 25 Karlstad
Styrelsen för Svensk Förening för Orofacial
Medicin (SOM)
Från vänster:
Sten Hellström, kassör.
[email protected]
Helen Harnesk Nygren, sekreterare.
[email protected]
Bengt Hasséus, ledamot.
[email protected]
Karin Garming Legert, vice ordf.
[email protected]
Inger von Bültzingslöwen, ordf.
[email protected] 0703-54 16 50
Magnus Almgren, övrig ledamot. (ej med på bilden)
[email protected]
Fredrik Gränse, ledamot.
[email protected]
MedlemsavgiŌ ϯϬϬ kr per år
Wlusgiro ϱϴ ϳϮ ϯϰͲϲ
Bankgiro ϳϮϰͲϭϭϯϲ
htgivningsplan ϮϬϭϯ
manus
utgivning
nr1
v6
v10
nr2
v19
v23
nr3
v36
v40
nr4
v45
v49
Material Ɵll Ɵdningen skickas Ɵll redaktören i tord-format. Använd Times
12p͕ enkelt radavstånd. 1 A4-sida motsvarar då lite drygt en sida i Ɵdningen.
RedakƟonen förbehåller sig räƩen aƩ redigera och eventuellt korta insända
texter.
Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara högupplöst i minst 300dpi
у 1024x1280 bildpunkter.
All redakƟonell text lagras elektroniskt för aƩ möjliggöra publicering på internet. FörfaƩare som inte accepterar deƩa måste meddela förbehåll. I princip
publiceras inte material med sådant förbehåll
2
Redaktörer
Agne Nihlson
[email protected]
ŶŶŽŶƐer͕ƉreŶƵŵeraƟŽŶ
Anders Levén
[email protected]
Layout
Sten Hellström
[email protected]
salenƟna Planjinic
valenƟna@planjinic.com
Johan Lundström
[email protected]
Ekonomi, fakturering
Bo PeƩersson
ďo-peƩ[email protected]
Vetenskaplig rådgivare
Tony Axell
[email protected]
Ansvarig utgivare
Karin Garming Legert
[email protected]
PrenumeraƟon
250 kr/år
Omslagbild: Vart åkte de, var kom de ifrån?
Foto: Agne Nihlson
Tryck
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
OROFACIAL MEDICIN
Innehåll nr1 årgång3 2013
LEDARE
NY STYRELSEMEDLEM
Ordförande i SOM, Inger von
Bültzingslöwen har ordet.
Vid årsmötet valdes Magnus Almgren in som ny medlem i SOM´s
styrelse. Sid 21
Sid 5
PROBIOTIKA OCH
ORALA SJUKDOMAR
Med tack till danska Tandlaegebladet kan vi publicera en intressant
översikt om probiotika av Svante
Tvetman och Mette Keller
Sid 7
RIKSTÄMMAN 2012
ORAL HÄLSA OCH PREMALIGNA TILLSTÅND
Anna Hartwig var och lyssnade på
ett av många intressanta symposier
vid Riksstämman 2012.
Sid28
NFH I VARBERG
Farmakologi, antibiotika och antiseptiska medel refereras av LenaTronje Hansson, Anette Hultgren
och Fredrik Gränse
Sid 23
MUNHÄLSA FÖR KRONISKT MULTISJUKA
Denna aktiva grupp har på nytt
träffats över en helg för att fortsätta
arbetet med informationsmaterial
och vårdprogram
Sid 31
Vi fortsätter presentationen av
rapporter och oralmedicinska fall
från föreningens två symposier
Sid 15
KALENDARIUM
15/3
23-25/5
27-29/6
28-31/8
6-8/11
14-16/11
2013
SOM-dag, Stockholm
VårSOM, Söderköpingsbrunn
ISOO/MASCC, Berlin
FDI, Istanbul
NFH, Lilleström, Norge
Riksstämma, Stockholm
2014
22-24/5 VårSOM, Uppsala
2-4/10
IADH, Berlin
13-15/11 Riksstämma, Stockholm
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
3
ORDFÖRANDE HAR ORDET
Bästa SOMare!
Orofacial Medicin är ett brett ämnesområde och
föreningen behöver arbeta aktivt på många fronter. Trots att ämnesområdet är brett är det också
sammanhållet. Det ska vi värna om och det är
en särskild utmaning att utveckla alla delar. Om
någon känner att det finns mer vi kan göra på
något område är jag mycket tacksam om Du hör
av dig till mig eller till någon annan i styrelsen.
Mailadresser hittar Du på hemsidan, www.som.
nu. Det går också att maila direkt till föreningen
via kontaktsidan på hemsidan.
Kurser, kommittéer och kongresser i stort
antal
SOM:s samarbete med Tandläkarförbundets
diplomkursgrupp resulterade, som jag nämnt för
er tidigare, i en diplomkurs i Oral patologi och
oralmedicinska tillstånd i början på året. Kursen
var en utvidgning av en redan tidigare planerad
diplomkurs i Oral patologi. Jag ser det som en
betydelsefull utveckling att föreningen nu har ett
formellt samarbete av det här slaget på ett viktigt
område. Av de rapporter jag fått har framgått att
kursen blev mycket lyckad!
Ambitionen är också att minst vartannat år arrangera en SOM-dag i ett för föreningens medlemmar
intressant och aktuellt ämne, enligt tidigare modell. Det ska vara möjligt för de flesta att ta sig till
och från kursen samma dag. En bra ort är därför
Stockholm. Många medlemmar har anmält sig till
årets SOM-dag med professor Stina Syrjanen om
humana papillomvirus den 15 mars. Vi har även
informerat medlemmarna i Svensk Käkkirurgisk
förening och Svenska Parodontologföreningen
om kursdagen. Kontakta gärna någon i styrelsen
om Du får en idé om ämne för en kommande
SOM-dag.
Föreningens kommitté för Munhälsa för kroniskt
multisjuka har varit mycket aktiv. Vårdprogrammet
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
för stroke är nästan klart och ska publiceras. Läs
mer i tidningen om kommitténs senaste arbete.
Och i juni kommer årets gemensamma kongress
för Multinational Association of Supportive Care
in Cancer (MASCC) och International Society
of Oral Oncology (ISOO) att hållas i Berlin den
27-29 juni. Närmare information finns på www.
mascc.org.
Nordisk förening för Funktionshinder och oral
Hälsa (NFH) har sitt nordiska möte i Lilleström
i Norge den 6-8 november 2013.
Och vår svenska Riksstämma hålls i år i Stockholm, den 14-16 november. Det kommer att bli
en del förändringar jämfört med tidigare år. Man
kommer att satsa på färre program och kortare
föreläsningspass samt tre stora huvudsymposier.
Man kommer att lägga ökat fokus på föreningarnas forskningsrapporter. Fredrik Gränse är
vår ”Riksstämmegeneral” och kommer att hålla
i samordningen av våra aktiviteter. Vi hoppas
kunna ordna ett föreläsningspass ihop med en
annan förening. Dessutom vill vi gärna behålla
fallpresentationerna. Vi vill också utöka antalet
forskningsrapporter, det var glädjande många som
kom och lyssnade förra året. Om Du håller på med
en studie, just har avslutat något forskningsprojekt
eller arbetar med något systematiskt utvecklingsprojekt, tveka inte att ta kontakt med Fredrik
5
([email protected]) eller Maria Westin
([email protected]) som är ordförande
för forskningsrapporterna.
Ny patientlag på gång
Patientmaktsutredningen överlämnade sitt delbetänkande Patientlag (SOU 2013:2) till regeringen
den 31 januari i år. Patientlagen ska stärka och
tydliggöra patientens ställning, integritet, självbestämmande och delaktighet och innehålla bestämmelser om information, behandlingsalternativ,
samtycke, tillgänglighet, val av utförare etc. Den
nya lagstiftningen föreslås börja gälla den 1 januari
2015. Länken till betänkandet Patientlagen är, för
den som är intresserad,http://www.regeringen.se/
content/1/c6/20/82/27/df7bb573.pdf.
Vad gäller för tandvården?
I utredningens sammanfattning anger man att
Patientlagen tills vidare inte ska omfatta tandvård.
Man menar i betänkandet att såväl finansiering
som organisering och styrning av tandvården
skiljer sig avsevärt från vad som gäller inom
hälso- och sjukvården. Många viktiga principer
slås emellertid fast om patientens möjligheter till
påverkan. Många av dessa principer torde också
vara viktiga inom tandvård. Man kan därför ställa
sig frågande till beslutet att inte inkludera tandvården i Patientlagen när det gäller vuxna beslutsförmögna personer.
Våren innebär vårSOM möte!
Våren är snart här, det märks på ljuset och på en
och annan fågel och faktiskt litet takdropp i helgen. Det ändrar sig snabbt mellan slalomåkning i
Branäs, snöpulsande vid helgseminariet på Vänersnäs och nu smältande snödrivor och snart påsk!
Tiden rusar på och det är hög tid att anmäla sig
till vårSOM mötet, om Du inte redan gjort det.
Många har anmält sig tidigt i år för att vara säkra
på att komma med. Det är när vi ses och diskuterar
som vi tillsammans kan utveckla ämnesområdet
och föreningens verksamhet. Det vetenskapliga
programmet är spännande och med ett sammanhållet tema, Infektioner, Även i år har vi också
gästföreläsare från USA, denna gång under ett par
timmar på fredag förmiddag. Vårmöteskommittén
har även utlovat ett trivsamt kvällsprogram. Dessutom öppnar vi för möjlighet att spela golf efter
mötet, något som varit ett önskemål. Tid är bokad
på golfbanan i Söderköping på lördagen kl 14.00.
De som önskar stanna på detta skall anmäla sig till
vårmöteskommitténs ordförande Bo Pettersson via
mail ([email protected]) senast den 1 april.
Styrelsen ser fram mot att se många av er i ett
vårvackert Söderköping!
Väl mött!
Varm hälsning!
Inger v Bültzingslöwen
Ordförande SOM
Undantag är barn och beslutsoförmögna personer.
När det gäller barns ställning föreslår man att
nya bestämmelserna ska föras in i tandvårdslagen
(1985:125). Det gäller bl.a. att barnets bästa ska
beaktas, att samverkan ska ske med barnets vårdnadshavare, att barnets inställning till en aktuell
åtgärd ska klarläggas och att man ska ta hänsyn
till barnets ålder och mognad vid beslut om personliga angelägenheter.
Bestämmelserna ska ses över för beslutsoförmögna
personer, som inte bara tillfälligt saknar möjlighet
att fullt ut vara delaktiga eller utöva sitt självbestämmande i situationer då detta förutsätts inom
hälso- och sjukvård, tandvård eller forskning (S
2012:06). Detta ska ske i en särskild utredning,
6
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
Probiotika och
orala sjukdomar
Mette Kirstine Keller, tandläkare, ph.d.-studerande,
Afdeling for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns
Universitet
Svante Twetman, professor, odont.dr., Afdeling for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Abstrakt
Probiotika och orala sjukdomar
Den ökade användningen av
probiotiska bakterier inom det
gastrointestinala området har
medfört ett ökat intresse för
probiotikans effekt på den orala
miljön och de möjliga användningsområden i samband med
såväl prevention som behandling.
Syftet med denna artikel är att
kortfattat sammanfatta aktuell
forskning om probiotika och
dess potential att påverka orala
sjukdomstillstånd. Intag av probiotiska bakterier kan påverka
biofilmen i munhålan både lokalt och systemiskt. Lokalt
kan plackens sammansättning
ändras och systemiskt kan immunförsvaret påverkas.
Generellt ses lovande resultat
inom kariologi och parodontologi, men fler kliniska studier
krävs innan
riktiga kliniska rekommendationer för användning kan ges.
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
Karies och parodontit hör till
de vanligaste biofilmassocierade
sjukdomarna i världen. Enligt
den ekologiska plackhypotesen
orsakas båda tillstånden av att
balansen och mångfalden i biofilmen förskjuts som följd av en
ändring i mikromiljön.
Frekvent intag av fermenterbara kolhydrater
medför låga pH-värden
och en stresspåverkan,
som ökar tillväxten av
en syratolerant supragingival munhåleflora
(acidura fenotyper) som
predisponerar för karies
(1). Tillsammans med
parodontit medverkar
sammansättningen av det
ökade flödet av gingivalvätska till produktion av
proteaser, vilket bidrar
till utvecklingen av en
proteolytisk subgingival
Över
s
artik a t t o r g
in
e
læge l f r å n T a l b
a
Nr4 l a d e t 2 0 1 n d 1 115
biofilm (proteolytiska fenotyper), som direkt och indirekt
skadar tändernas stödjevävnad
(2). I båda fallen är det alltså
biofilmens överordnade funktion
snarare än specifika patogener
som spelar huvudrollen. Detta
Svante Twetman
7
innebär nya strategier för både
prevention och behandling. Istället för att försöka bekämpa
specifika genotyper med hjälp av
antiseptika medel och antibiotika bör den ekologiska obalansen
motverkas genom
”positiv” miljöpåverkan, t ex
fluorexponering, basbildande
substanser, antibakteriella peptider och proteashämmare. En
annan strategi kan vara att
tillföra ”goda” icke-sjukdomsframkallande bakterier för att
bevara mångfalden och balansen i biofilmen (3). Syftet med
den här artikeln är att kortfattat sammanfatta aktuell klinisk
forskning om probiotika och
dess potential att påverka orala
sjukdomstillstånd. För en mer
allmän genomgång av probiotika
och dess effekt på det allmänna
hälsotillståndet hänvisas läsaren
till aktuella översiktsartiklar på
området (4, 5).
Probiotika
Begreppet probiotika kommer
från grekiskans pro bios (för livet) och definieras enligt WHO
som
”levande mikroorganismer, eller delar av dem, som, då de
intas i tillräcklig mängd, har
en gynnsam effekt på individens hälsa och välbefinnande”
(6). De vanligaste probiotiska
bakterierna tillhör grupperna
laktobaciller och bifidobakterier,
som är naturligt förekommande
i tarmfloran, men också vissa
varianter av streptokocker och
Candida-arter kan klassificeras
som probiotiska. Probiotika
kan administreras på många
olika sätt (sugtabletter, tugggummi, kapslar, munsköljvätskor), men det vanligaste är att
tillsätta levande bakteriekulturer till mejeriprodukter såsom
yoghurt, ost och glass. Utifrån
en terapeutisk synvinkel är det
viktigt att probiotika konsumeras regelbundet (minst fyra
dagar per vecka), då bakterierna
inte koloniserar munhålan eller
tarmen permanent (7). Den dagliga dosen anges vanligtvis som
1,5 – 2 dl dricka (t ex yoghurt)
med omkring 107 – 108 levande
bakterier per ml. Intag av probiotika kategoriseras som säkert
(GRAS = generally regarded as
safe), och inga hälsorisker har
identifierats vid överdosering.
Ett tydligt bevis på detta är det
faktum att laktobaciller har använts för konservering av mat så
länge som människors matvanor
varit kända.
Verkningsmekanismer
De exakta verkningsmekanismerna är inte kända i detalj,
men principen bygger på att
icke- sjukdomsframkallande
bakterier (probiotika) tar upp
en plats i biofilmen, som annars skulle vara koloniserad av
sjukdomsframkallande bakterier.
Intag av probiotiska bakterier
kan påverka biofilmen i munhålan både lokalt och systemiskt,
lokalt vid intag och systemiskt
(indirekt), när maten har nått
ner till tarmkanalen. Lokalt kan
de probiotiska bakterierna verka
antagonistiskt och konkurrera
om bindingsställen och näringsämnen med den övriga orala floran. Dessutom kan probiotiska
bakterier ibland producera bakteriociner (t ex väteperoxid och
reuterin), som direkt hämmar
tillväxten av patogena bakterier.
Systemiskt, i magtarmkanalen,
Tabell 1. Exempel på probiotiska bakterier som används i kliniska studier och laboratorieförsök
inom odontologin
Organism
Administrering
Potentiell effekt
>ĂĐƚŽďĂĐŝůůƵƐƌŚĂŵŶŽƐƵƐ
ŵũƂůŬ͕LJŽŐŚƵƌƚ͕ŽƐƚ
hämmar MS, reduktion av kron och rotkaries
>ĂĐƚŽďĂĐŝůůƵƐƌĞƵƚĞƌŝ
ƐƵŐƚĂďůĞƚƚĞƌ͕ƚƵŐŐƵŵŵŝ
mindre plack och gingivit, antiinflammatorisk
>ĂĐƚŽďĂĐŝůůƵƐƉĂƌĂĐĂƐĞŝ
ŬŽƐƚƚŝůůƐŬŽƚƚ
hämmar MS, reduktion av karies hos djur
>ĂĐƚŽďĂĐŝůůƵƐƉůĂŶƚĂƌƵŵ
ĨƌƵŬƚĚƌLJĐŬ
hämmar tillväxt av kariesassocierade bakterier
>ĂĐƚŽďĂĐŝůůƵƐƐĂůŝǀĂƌŝƵƐ
ƚĂďůĞƚƚ
motverkar gingivit/parodontit
ŝĨŝĚŽďĂĐƚĞƌŝƵŵůĂĐƚŝƐ
LJŽŐŚƵƌƚ͕ŐůĂƐƐ
reduktion av MS i saliv
^ƚƌĞƉƚŽĐŽĐĐƵƐƐĂůŝǀĂƌŝƵƐ
ƐƵŐƚĂďůĞƚƚ
motverkar dålig andedräkt
tĞŝƐƐĞůůĂĐŝďĂƌŝĂ
ŵƵŶƐŬƂůũ
motverkar dålig andedräkt, reduktion av plack
8
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
Mette Keller
stimulerar probiotika immunförsvaret genom att modulera
inflammationsprocessen via
T-celler och cytokiner. Som
tidigare nämnt kan probiotika
verka genom att påverka immunförsvaret utan att kolonisera
en biofilm permanent. Intresset
för att utnyttja probiotika som
komplement till inflammationsoch infektionsbehandling ökar
på grund av den föreliggande
ökningen av resistenta bakterier,
som har uppstått som följd av
överanvändning av antibiotika i
olika former.
Effekt på orala sjukdomar
Forskning inom området probiotika och orala sjukdomar befinner sig i detta skede i sin linda
och har nått längst inom området för de stora folksjukdomarna
karies och parodontit (Tabell
1). De flesta publikationer är
laboratoriestudier, där adhesion,
coaggregation, hämning och
syraproduktion har undersökts
med olika probiotiska stammar
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
och orala patogener
(8-11). Studierna visar tydligt att olika
probiotiska stammar
kan överleva och växa
i saliv och fästa i den
orala biofilmen. De
kan också hämma tillväxten av kliniska isolat av Streptococcus
mutans och motverka
pH-fall och därmed
en sur
miljö (12, 13). Det
är dessutom visat att
vissa probiotiska laktobaciller uppvisar låg
ämnesomsättning, när
de exponeras för kariogena sockerarter som sukros
(8). Tillförsel av probiotika efter
lokal behandling med antiseptiska medel förhindrar sannolikt
återväxt av patogener, och förekomsten av en ”normal” munhåleflora bestående av Streptococcus sanguinis, Streptococcus
oralis, Streptococcus mitis och
Streptococcus gordonii kan effektivt förhindra reetablering
av mutansstreptokocker i flera
månader.
Probiotika och karies
En stort antal kliniska studier
har visat att ett regelmässigt intag av probiotiska bakterier leder
till en minskad mängd mutansstreptokocker i saliv – i alla fall
på kort sikt (14). Det har inte
kunnat påvisas någon allmän
ökning av antalet laktobaciller,
vilket är intressant, då det tidigare har hävdats att en tillförsel
av homo- och heterofermenterande laktobaciller kan öka
syraproduktionen i biofilmen,
och därmed också kariesrisken.
Att administreringsmetoden har
betydelse illustreras av en studie
av Calgar et al. (15). Forskarna
studerade effekten av lactobacillus reuteri, då denna blev
administrerad dels i form av
sugtablett för att säkra maximal
kontakt med munhålan, dels genom ett bestruket sugrör för att
minimera kontakten med tänder
och munslemhinna (lokal påverkan). Båda metoderna ledde
till en signifikant minskning av
mängden mutansstreptokocker
i saliv, men hämningen var mer
markerad vid administrering
med sugtabletter – och därmed
med både lokal och systemisk
exponering. Det har också visats
att de probiotiska bakterierna
inte behöver vara levande för
att fungera aktivt. I en djurstudie har man nyligen funnit en
minskning av kariesförekomsten
hos mus, som fick ett värmebehandlat extrakt av Lactobacillus
paracasei (16).
Det finns endast få kliniska studier som har studerat effekten
av probiotika med kariesutveckling som effektmått. En aktuell
studie har visat att naturligt
förekommande laktobaciller
som Lactobacillus acidophilus
och L. reuteri kan kopplas samman med låg kariesfrekvens hos
småbarn, medan mutansstreptokocker som S. mutans och
Streptococcus sobrinus har ett
starkt samband med hög kariesaktivitet (17). Tanaka et al.
(18) har nyligen visat att treåriga
barn som ofta äter yoghurt (≥ 4
gånger i veckan) har signifikant
mindre karies än de barn som
äter yoghurt mer sällan (< 1 gång
i veckan).
9
I en finsk interventionsstudie
delades mjölk med Lactobacillus rhamnosus LGG ut till
förskolebarn under en period
på sju månader, vilket visade sig
ha en positiv effekt i form av
minskad kariesrisk (19). I testgruppen fick 6% av barnen nya
kariesangrepp, jämfört med 15%
av de barn som fick vanlig mjölk.
Därutöver sågs färre luftvägsinfektioner och minskad sjukfrånvaro bland barnen i testgruppen,
vars antibiotikaanvändning även
minskade (20). I en liknande
studie från norra Sverige fick
förskolebarn med hög kariesrisk
mjölk med tillsatt kombination
av L. rhamnosus LB21 och 2,5
ppm fluor under 21 månader
(21). Kariesreduktionen var 75%
jämfört med kontrollgruppen,
som fick vanlig mjölk. Även här
registrerade man allmänna häl-
sovinster i form av färre fall av
öroninflammation och minskad
antibiotikaanvändning. På grund
av begränsad tillgång till försökspersoner var det inte möjligt att skilja mellan effekten av
fluor och effekten av probiotika.
Det bör i detta sammanhang
poängteras att mjölkprodukter
i sig själva har antikariogena
egenskaper, i och med att de
innehåller ämnen (kalcium, fosfat och kasein) som medverkar
till remineralisering.
Intag av probiotika tillsammans med mjölk kan dessutom
inaktivera rotkaries hos äldre. I
en dubbelblind studie konsumerade personer med aktiv rotkaries (mjuk, läderaktig dentin)
probiotiska laktobaciller under
15 månader, och man jämförde
med fluor och placebo (22). Ge-
nerellt blev alla lesioner hårdare
med tiden, men effekten var
signifikant större i fluor- och
probiotikagrupperna jämfört
med gruppen som fick placebo
(Fig. 1).
Probiotika och gingivit/
marginal parodontit
Studier med L. reuteri har visat
en hämning av förekomsten av
Agregatibacter actinomycetecomitans
och Porphyromonas gingivalis
både i laboratorier, på råttor
och människor (23, 24). Det
har dessutom rapporterats en
positiv effekt på plackmängden, gingivit och blödning vid
sondering, vilket ger anledning
till lätt optimism när det gäller
probiotiska bakteriers förmåga
att minska utvecklingen av parodontal sjukdom (25, 26). Det
Fig. 1. Remineralisering av aktiv rotkaries hos äldre efter 15 månaders intag av mjölk med 5 ppm fluor
och/eller probiotiska laktobaciller (L. rhamnosus LB21) tillsatt. Y-axeln anger det procentuella antalet karieslesioner som blev inaktiverade. Preliminära data från Petersson et al. 2010.
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
11
här antagandet bekräftas delvis
av en observationsstudie från
Japan (27). Där kunde forskarna
konstatera att, bland vuxna personer som dagligen intog > 55
g av en kost innehållande fermenterbara laktobaciller, hade
11% tandfickor på > 4 mm,
medan 89% av personerna i en
kontrollgrupp hade motsvarande
tandfickor på > 4 mm. Flera
studier har visat att intag av probiotiska bakterier kan motverka
gingivit och reducera fickdjupet
(28-30). Holländska forskare
har studerat rekoloniseringen av
sjukdomsframkallande bakterier
i gingivalvätskan efter parodontalkirurgi och skrapning hos
hundar. Det visade sig att om
rotytan blev lokalbehandlad med
L. reuteri i samband med operationen, kunde rekoloniseringen
av vissa bakterier, som associeras
med parodontit, försenas eller
även förhindras (14). Samma
typ av probiotiska bakterier har
använts i en dansk studie, där en
grupp unga vuxna med gingivit
ombads tugga probiotiskt tugggummi två gånger per dag i två
veckor (31). Blödningstendensen och mängden av gingivalvätska minskade jämfört med
placebogruppen, även nivåerna
av de proinflammatoriska cytokinerna TNF- och IL-8 blev
lägre. Två veckor efter att deltagarna slutade med att tugga probiotiskt tuggummi, var dock den
signifikanta skillnaden borta.
Studien hade för få deltagare och
en kort uppföljningsperiod, men
visade för första gången att probiotiska bakterier kan påverka
immunförsvaret i munhålan.
12
Probiotika och övriga orala
tillstånd
Dålig andedräkt (halitos) drabbar många människor och orsakas bl a av vissa bakterier
(Fusobacterium nucleatum, P.
gingivalis, Prevotella intermedia och Treponema denticola) i
munhålan, svalget och speciellt
på tungryggen och tonsillerna.
Dessa bakterier producerar
flyktiga svavelhaltiga ämnen vid
nedbrytning av proteiner och
bortstötta celler från munslemhinnan. Placebokontrollerade
studier har visat att en daglig
tillförsel av bacteriocin- producerande probiotiska bakterier
av typen Weisella cibria och
Streptococcus salivarius kan reducera mängden av illaluktande
svavelföreningar hos vuxna försökspersoner (30, 32, 33). I en
aktuell studie från Köpenhamns
Universitet har det dessutom
visats att utandningsluften kan
påverkas positivt vid användning
av sugtabletter med L. reuteri
jämfört med placebo (34). Det
handlade om unga vuxna med
en subjektiv upplevelse av dålig
andedräkt, och effekten bedömdes objektivt av en organoleptisk
panel. Ett annat potentiellt användningsområde för probiotika
är behandling av svampinfektioner i munhålan. En studie på
äldre muntorra patienter visade
en signifikant lägre prevalens av
orala Candida-arter
efter ett dagligt intag av ost
(50 g), med tillsatt probiotiska
bakterier (L. rhamnosus GG)
under 16 veckor (35). Detta
kan ha klinisk betydelse, då
många äldre människor lider
av candidos, men det krävs fler
studier, innan det är möjligt att
dra några kliniska slutsatser. En
studie från en intensivavdelning är också intressant utifrån
en odontologisk synvinkel. En
vanlig och allvarlig komplikation hos intuberade patienter
är lunginfektioner på grund av
sjukdomsframkallande bakterier
från munhåla och svalg. Risken
för komplikationer kan minskas
genom att rengöra slemhinnor
och tänder flera gånger per dag,
normalt används klorhexidin.
Klarin et al. (36) utförde en
jämförande studie mellan den
etablerade metoden, och en alternativ metod, där Lactobacillus plantarum användes för att
hämma tillväxten av den sjukdomsframkallande mikrofloran i
munhålan. Man hittade färre nya
bakterietyper hos de patienter
som behandlades med L. plantarum, men undersökningen var
inte tillräckligt stor för att kunna
avgöra om lokalbehandlingen
med probiotika ledde till färre
fall av lunginfektioner. Studien
illustrerar dock att munfloran
kan påverkas i lika hög grad som
med klorhexidin, vilket räknas
som ”golden standard” i sammanhanget.
Konklusion
Behandlingen av biofilmsmedierade sjukdomar bör riktas
mot biofilmens fenotyper i högre grad än dess genotyper, för
att stödja en stabil och komplex
bakterieflora. Intresset för probiotika inom odontologi har under
de sista åren vuxit i och med att
man har påvisat gynnsam effekt
i olika delar av magtarmkanalen.
Forskningsresultat fram tills nu
tyder på att ett regelmässigt intag eller lokal behandling med
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
probiotiska bakterier kan minska
förekomsten av kariogena mikroorganismer samt motverka
rekolonisering av parodontala
patogener. Det finns dock fortfarande många frågeställningar
som måste besvaras innan man
med säkerhet vet om probiotika
främjar den orala hälsan, och
kan rekommendera dess användning. Det är också viktigt
att understryka att probiotika
enbart är ett komplement till
annan behandling och inte kan
ersätta etablerade förebyggande
metoder såsom fluor och mekanisk rengöring.
Referenser
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Abstract
Probiotics and oral diseases
The increased use of probiotic
bacteria to improve gastrointestinal health has led to further
interest in the effect on the oral
environment and the possible
applications for both prevention
and treatment.
The aim of this article is to summarize the current knowledge
regarding probiotics and the potential to influence oral health.
The probiotic bacteria can affect the oral biofilm locally and
systemically. Locally, the composition of the dental biofilm
can be altered and, systemically,
changes in the immune system
can be induced.
Generally, promising results
within the fields of cariology
and periodontology has been recorded, but more clinical studies
are needed before any guidelines
for the use of probiotics can be
given.
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
11)
12)
13)
14)
Marsh PD. Microbiology of dental plaque
biofilms and their role in oral health and caries.
Dent Clin North Am 2010; 54: 441-54.
Schaudinn C, Gorur A, Keller D et al. Periodontitis: an archetypical biofilm disease. J Am
Dent Assoc 2009; 140: 978-86.
He X, Lux R, Kuramitsu HK et al. Achieving
probiotic effects via modulating oral microbial
ecology. Adv Dent Res 2009; 21: 53-6.
de Vrese M, Schrezenmeir J. Probiotics,
prebiotics, and synbiotics. Adv Biochem Eng/
Biotechnol 2008; 111: 1-66.
Goldin BR, Gorbach SL. Clinical indications
for probiotics: an overview. Clin Infect Dis
2008; 46 (Suppl 2): S96-100
WHO, http://www.who/int/foodsafety/fs_
management/en/probiotic_guideli nes.pdf
Haukioja A. Probiotics and oral health. Eur J
Dent 2010; 4: 348-55.
Hedberg M, Hasslöf P, Sjöström I et al. Sugar
fermentation in probiotic bacteria – an in
vitro study. Oral Microbiol Immunol 2008;
23: 482-5.
Twetman L, Larsen U, Fiehn NE et al. Coaggregation between probio- tic bacteria and
caries- associated strains: An in vitro study.
Acta Odontol Scand 2009; 67: 1-5.
Hasslöf P, Hedberg M, Twetman S et al.
Growth inhibition of oral mutans streptococci
and candida by commercial probiotic lactobacilli – an in vitro study. BMC Oral Health
2010; 10: 18.
Haukioja A, Yli-Knuuttila H, Loimaranta V
et al. Oral adhesion and survival of probiotic
and other lactobacilli and bifidobacteria in
vitro. Oral Microbiol Immunol 2006; 21:
326-32.
Keller MK, Hasslöf FP, Stecksén- Blicks C
et al. Co-aggregation and growth inhibition
of probiotic lactobacilli and clinical isolates of
mutans streptococci: An in vitro study. Acta
Odontol Scand 2011; 69: in press.
Lodi CS, Manarelli MM, Sassaki KT et al.
Evaluation of fermented milk containing
probiotic on dental enamel and biofilm: in situ
study. Arch Oral Biol 2010; 55: 29-33.
Teughels W, van Essche M, Sliepen I et al.
Probiotics and oral healthcare. Periodontol
2000 2008; 48: 111-47.
15) Caglar E, Cildir SK, Ergeneli S et al. Salivary
mutans streptococci and lactobacilli levels after
ingestion of the probiotic bacterium Lactobacillus reuteri ATCC 55730 by straws or tablets.
Acta Odontol Scand 2006; 64: 314-8.
16) Tanzer JM, Thompson A, Lang C et al. Caries
inhibition by and safety of Lactobacillus
paracasei DSMZ16671. J Dent Res 2010;
89: 921-6.
17) Kanasi E, Johansson I, Lu SC et al. Microbial
risk markers for childhood caries in pediatricians’ offices. J Dent Res 2010; 89: 378-83.
18) Tanaka K, Miyake Y, Sasaki S. Intake of dairy
products and the prevalence of dental caries in
young children. J Dent 2010; 38: 579-83.
19) Näse L, Hatakka K, Savilahti E et al. Effect
of long-term consumption of a probiotic bacterium, Lactobacillus rhamnosus GG, in milk on
dental caries and caries risk in children. Caries
Res 2001; 35: 412-20.
20) Hatakka K, Ahola AJ, Yli-Knuuttila H et al.
Probiotics reduce the prevalence of oral candida
in the elderly – a randomized controlled trial. J
Dent Res 2007; 86: 125-30.
21) Stecksén-Blicks C, Sjöström I, Twetman S.
Effect of long-term consumption of milk supplemented with probiotic lactobacilli and fluoride
on dental caries and general health in preschool
children: a cluster- randomized study. Caries
Res 2009; 43: 374-81.
22) Petersson LG, Magnusson K, Hakestam U et
al. Reversal of primary root caries lesions after
daily intake of milk supplemented with fluoride
and probiotic lactobacilli in older adults. 2011;
submitted.
23) Zhu Y, Xiao L, Shen D et al. Competition
between yogurt probiotics and periodontal
pathogens in vi- tro. Acta Odontol Scand 2010;
68: 261-8
24) Mayanagi G, Kimura M, Nakaya S et al.
Probiotic effects of orally administered Lactobacillus salivarius WB21-containing tablets
on periodontopathic bacteria: a double-blinded,
placebo- controlled, randomized clinical trial. J
Clin Periodontol 2009; 36: 506-13.
25) Harini PM, Anegundi RT. Efficacy of a
probiotic and chlorhexidine mouth rinses: a
short-term clinical study. J Indian Soc Pedod
Prev Dent 2010; 28: 179-82.
26) Vivekananda MR, Vandana KL, Bhat KG.
Effect of the probiotic Lactobacilli reuteri
(Prodentis) in the management of periodontal
disease: a preliminary randomized clinical
trial. J Oral Microbiol 2010; 2: 1-9.
27) Shimazaki Y, Shirota T, Uchida K et al. Intake
of dairy products and periodontal disease: the
Hisayama Study. J Periodontol 2008; 79:
131-7.
28) Krasse P, Carlsson B, Dahl C et al. Decreased
gum bleeding and reduced gingivitis by the
probiotic Lactobacillus reuteri. Swed Dent J
2006; 30: 55-60.
29) Shimauchi H, Mayanagi G, Nakaya S et
al. Improvement of periodontal condition by
probiotics with Lactobacillus salivarius WB21:
a randomized, double- blind, placebo-controlled
study. J Clin Periodontol 2008; 35: 897-905.
30) Iwamoto T, Suzuki N, Tanabe K et al. Effects
of probiotic Lactobacil- lus salivarius WB21
on halitosis and oral health: an open-label pilot
trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2010; 110: 201-8.
31) Twetman S, Derawi B, Keller M et al. Shortterm effect of chewing gums containing probiotic
Lactobacillus reuteri on the levels of inflammatory mediators in gingival crevicular fluid.
Acta Odontol Scand 2009; 67: 19-24.
32) Burton JP, Chilcott CN, Moore CJ et al. A
preliminary study of theeffect of probioticStreptococcus salivarius K12 on oral malodour parameters. J Appl Microbiol 2006; 100: 754-64.
33) Kang MS, Kim BG, Chung J et al. Inhibitory
effect of Weissella cibaria isolates on the production of volatile sulphur compounds. J Clin
Periodontol 2006; 33: 226-32.
34) Keller MK, Bardow A, Jensdottir T et al.
Effect of chewing gums containing Lactobacillus
reuteri on oral malodour. 2011; submitted.
35) Hatakka K, Savilahti E, Pönkä A et al. Effect
of long term consumption of probiotic milk on
infections in children attending day care centres:
double blind, randomised trial. BMJ 2001;
322:1327-31.
36) Klarin B, Molin G, Jeppsson B et al. Use of
the probiotic Lactobacillus plantarum 299 to
reduce pathogenic bacteria in the oropharynx
of intubated patients: a randomised controlled
open pilot study. Crit Care 2008; 12: R136.
13
Riksstämman
2012
I förra numret av Orofacial Medicin presenterades några av
de rapporter och patientfall som rapporterades vid föreningens
olika aktiviteter vid riksstämman i Älvsjö. Här följer ytterligare
referat där Carl-Otto Brahm och Bo Pettersson refererar sina
respektive rapporter samt ett intressant patientfall från Lars
Grundström
Fastsittande eller avtagbar protetik
på strålbehandlade.
I januari 2013 sjösätts ett regionalt livskvalitetsprojekt i
Sydöstra sjukvårdsregionen
(Landstingen i Jönköpings län,
Kalmar län och i Östergötlands
län). Forskningsprojektet heter
”Patienter som strålbehandlats
mot huvud-halscancer: fastsittande tandprotesers inverkan på
välbefinnande och munhälsorelaterad livskvalitet”. Projektet
utgår från Käkkirurgiska kliniken, Odontologiska Institutionen i Jönköping och medarbetare är Kliniken för Oral protetik
Jönköping; Sjukhustandvården
på Käkkliniken i Linköping;
Sjukhustandvården i Kalmar,
Oskarshamn och Västervik; samt
en Folktandvårdsklinik i Jönköpingsområdet (allmäntandvård).
Huvud-halscancer definieras
som maligna tumörer i övre
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
luftvägarna. Den vanligaste tumörtypen i huvud-halsområdet
är skivepitelcancer. Incidensen
i Sverige är drygt 1200 fall per
år, internationellt sett ca 500
000 fall. Sjukdomen drabbar
framförallt människor över 60
års ålder och män drabbas tre
gånger oftare än kvinnor. Den
onkologiska behandlingen kan
bestå av kirurgi, strålbehandling
och cellgifter. Behandlingen ges
i olika regimer, separat eller i
kombination med varandra. Den
långsiktiga överlevnaden efter
behandling i Sverige är ca 60 %.
Många patienter som undersöks
inför strålbehandling har någon
eller flera infekterade tänder,
som i regel tas bort för att undvika komplikationer som osteoradionekros. Borttagna tänder kan
behöva ersättas oralprotetiskt.
Enligt Bedömningsenheten i
Sydöstra sjukvårdsregionen ersätts tandförluster med avtagbar
protetik som tandvård som led
i en sjukvårdsbehandling (S7
och S14), om tandförlusterna
objektivt försämrar estetik och/
eller tuggförmåga. Större defekter i käkarna som uppstår efter
hårdvävnadsresektioner ersätts
enligt en annan grupp (S2). Vill
patienten ha fastsittande proteser får han själv betala för den
behandlingen. Problem med
avtagbar protetik kan uppstå i
samband med muntorrhet, som
är en känd biverkning av strålbehandling. Smärta, svårigheter
att tala, tugga och svälja kan
uppstå vilket påverkar patientens
förmåga att nutriera sig. Det
kan också medföra psykosociala
konsekvenser, det vill säga att
patienten känner sig generad,
15
osäker eller spänd vid kontakt
med andra människor.
I vårt projekt kommer en grupp
patienter, boende i Landstinget
i Jönköpings län, få borttagna
tänder ersatta med fastsittande
tandproteser som tandvård som
led i en sjukdomsbehandling
(S7 och S14), vilka ingår i interventionsgruppen. Patienter i
landstingen i Kalmar och Östergötlands län utgör matchade
kontroller. Frågan är om det gör
någon skillnad i välbefinnande,
munhälsorelaterad livskvalitet
och nutrition om patienten får
fastsittande eller avtagbara tandproteser. Finns det faktorer som
påverkar detta? Syftet med projektet är att utvärdera effekten
av behandling med fastsittande
tandproteser på välbefinnande,
munhälsorelaterad livskvalitet
och nutrition hos patienter som
genomgått strålbehandling, med
eller utan kemoterapi och/eller
kirurgi, mot huvud-halscancer.
Inklusionskriterier är (1) Patienter med skivepitelcarcinom
som planeras för strålbehandling, med eller utan kemoterapi
och/eller kirurgi; (2) Förmodad
god onkologisk prognos vid baseline; (3) Patienter som efter
tandextraktion(er) objektivt får
försämrad tuggfunktion och/
eller estetik.
Designen är följande:
Interventionsstudie (case-control)
Deskriptiv kvalitativ studie baserad på innehållsanalys
Metodologisk studie för att undersöka instrumentens validitet
och reliabilitet.
Kombinationen av olika metoder, så kallad triangulering,
motiveras med att resurserna
avseende budget, urval och tids-
ram är begränsade. På så sätt
kan resultaten stärkas trots att
”powern” är förväntat låg. Datainsamlingen kommer att ske
med hjälp av psykometriska instrument och semistrukturerade
intervjuer med öppna svar. De
senare utförs endast på patienterna i interventionsgruppen.
De psykometriska instrumenten
är SF-36, EQ-5D, OHIP-14,
GOHAI, JFLS, OAS. Nutrition
bedöms med hjälp av en global
fråga som mäter dysfagi, samt
viktregistreringar. Datainsamling påbörjas i januari 2013 och
beräknas ta två år.
Projektets betydelse är att vi får
ökad kunskap om patientgruppen och vilka effekter olika typer
av bettrehabilitering innebär.
Carl-Otto Brahm
[email protected]
Oralmedicinskt fall
Lars Grundström, övertandläkare vid Sjukhustandvård/
Oral medicin Falu lasarett presenterade ett intressant fall som
läkte efter det att patienten ätit
probiotika.
Det här fallet beskriver en 82årig man som remitterats till
vår avdelning från en folktandvårdsklinik för utredning av gingivala slemhinneförändringar.
Patienten har haft en stroke för
2 månader sedan och har också
behandlats för högt blodtryck.
Han har nu återhämtats sig bra
och de blodförtunnande mediciner och även bodtrycksmedi16
cinerna har han slutat med och
är nu helt medicinfri. Han har
heller inga kända allergier.
Tittar vi intraoralt ser vi att
patienten är nästan fullt betandad i ÖK, men i UK har
han ett frontalt restbett. Hans
munhygien är inte optimal. På
gingivan i ÖK fronten och även
regio 24, 25 kan man se inflammatoriska förändringar med ett
knottrigt utseende med röda och
vita prickar. Patienten är relativt
symtomfri men områdena kan
vara något lättblödande. Han vet
inte hur länge han har haft dessa
förändringar, men tror att det rör
sig om ett år.
Biopsi tas och PAD-svaret blir
Pyostomatitis vegetans. Denna
diagnos sammankopplas med
mag-tarminflammation, så jag
kontaktar patienten och meddelar honom PAD-svaret och
frågar också om han har några
problem med magen. Det framkommer då att han haft problem
med lös avföring under ca 1,5
år efter behandling med stark
antibiotika p.g.a. lunginflammation. Jag remitterar honom
till mag- tarmmottagningen för
utredning och där kontrolleras
calprotektin värden i faeces som
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
Bild 2
Bild 1
Bild 3
är något förhöjda, men föranle- värden kan inflammatoriska
der inte till någon behandling. sjukdomar som ulcerös colit elCalprotektin är ett calcium- ler Crohns sjukdom misstänkas.
bindande protein som finns i Patienten ville nu bli kvitt sina
cytoplasman hos neutrofila gra- magbesvär och fick råd av några
nulocyter. Förhöjda värden av vänner att prova Probiotika i
detta ämne i faeces indikerar ett form av Proviva juice. Patienten
ökat påslag på immunförsvaret kom på återbesök till mig efter
i tarmen. Vid kraftigt förhöjda 2 månader och då hade mag-
besvären försvunnit och även
de slemhinneförändringar som
funnits tidigare.
Lars Grundström
[email protected]
Cytokiner och tillväxtfaktorer vid
oral mukosit hos cancerpatienter
Bakgrund
Cytokiner är proteiner eller glykoproteiner som är involverade
i inflammatoriska och immunologiska svar. Tillväxtfaktorer
är proteiner som stimulerar
celltillväxt, proliferation och
celldifferentiering. Begreppet
mukosit står för inflammatorisk
förändring i slemhinna, såväl
intestinal, vaginal som oral. I
detta sammanhang avses mukosit orsakat av cancerbehandling.
De kliniska tecknen är välkända,
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
med erytem, ulcerationer och i
värsta fall även blödning.
Det är välkänt att mukosit är en
ofta förekommande komplikation i samband med cancerbehandling med kemoterapi (CT)
och/eller strålbehandling (RT)
och särskilt vanligt hos patienter
som genomgår konditionering
(högdos CT och/eller RT) inför benmärgstransplantation
(BMT). Incidensen för mukosit
i samband med cancerbehand-
ling är enligt olika studier 5-15
%. I samband med konditionering inför stamcellstransplantation med högdos CT drabbas
nästan alla patienter. Följderna
för patienterna kan ofta beskrivas som invalidiserande under
en flera veckor lång period,
dock med stor individuell variation. Symtomen utgörs bl.a. av
smärta, blödning, trötthet och
svårigheter att nutriera sig oralt.
Risk för infektioner föreligger.
Den allvarligaste följden är om
17
cancerbehandlingen måste avbrytas på grund av att symtomen
blir alltför svåra.
Det finns flera olika system för
att gradera oral mukosit men en
ofta använd skala är framtagen
via WHO.
Grad 0 Inga förändringar eller
erytem utan symtom
Grad 1 Erytem, med symtom
Grad 2 Ulcerationer, men kan
inta fast föda
Grad 3 Enbart flytande (inklu
derar puré etc)
Grad 4 Parenteral nutrition
Mucosit karaktäriseras av skador
på epitelet. Hög mitogen aktivitet i basalcellslagret i slemhinnan leder till ökad känslighet
för CT och RT. Sammantaget
är det en komplicerad process.
Mycket forskning har genomförts för att finna medel och
metoder som syftar till att behandla eller förebygga mukosit.
Genom Multinational Association for Supportive Care in
Cancer(MASCC) har tidigare
gjorts systematiska litteraturgenomgångar som är publicerade
2004(1) och 2007(2). Det beslöts att en ny sådan litteraturgenomgång skulle göras 2011, och
som har resulterat i en ny rapport
2012 (3). Området är stort och
flera grupper har arbetat med
systematisk utvärdering av olika
typer av substanser. Den här
redovisade genomgången avser
cytokiner och tillväxtfaktorer.
Syftet med studien var att identifiera, utvärdera och om möjligt
ge behandlings-rekommendationer för behandling av CT
och/eller RT inducerad muko18
sit med cytokiner och tillväxtfaktorer. Inför den nu aktuella
genomgången identifierades 11
olika typer av cytokiner och
tillväxtfaktorer som togs med i
litteraturgenomgången.
-Fibroblast-tillväxtfaktorer
(FGF) är mitogen för epiteloch endotelceller och fibroblaster
R5 &# ,’#(5B7gC85!#-.rerat i Sverige som Kepivance®
R5 *# ,’#(5B7hC
R5 & ,’#(5B7hfC5
-Kolonistimulerande faktorer
är specifika hematopoetiska
tillväxtfaktorer som påverkar
stamceller till att utvecklas till
olika typer av blodceller.
R5 75B,(/&)3.5%)&)(#timulerande faktor). Stimulerar
utveckling av granulocyter (neutrofila, eosinofila, basofila).
R5 7 5 B , ( / & ) 3 . 7
makrofag kolonistimulerande
faktor), stimulerar bildning av
granulocyt/makrofag celler och
förbättrar funktion av perifera
neutrofila leukocyter.
-Epidermal til l växtfaktor
(EGF) reglerar epitelcellsproliferation, tillväxt och migration
och påverkar gynnsamt sårläkning i slemhinna och vävnadsregenerering.
-Transformerande tillväxtfaktor
(TGF-E) som fungerar som en
antiproliferativ faktor bl.a. i epitel- och endotelceller. Hämmar
mitos i G1-fas.
-Mjölkhärledd tillväxtfaktor
innehåller TGF-E och FGF.
-Interleukin-11 (IL-11) är en
regulator i flera delar av blodbildningsprocessen.
-ATL-104 (Alizyme Therapeutics Ltd) är en växtlektinmitogen.
-Trefoil factor (TFF) är peptider som förekommer i vävnad
som innehåller mucusproducerande celler och har betydelse för
slemhinneskydd och reparation.
Metod
Via OVID/MEDLINE gjordes
en sökning av litteratur publicerad före 31 december 2010 med
ett stort antal sökord (Exempel:
growth substances, cytokines,
immunologic factors, colonystimulating factors, amino acids,
fibroblast growth factors, transforming growth factors, epidermal growth factor) . På det sättet
fick man fram 1718 artiklar. En
sållning gjordes i flera steg mot
de inklusionskriterier som satts
upp, och efter denna process
återstod 64 originalartiklar och
tre systematiska reviewstudier.
Dessa fördelades på 15 granskare som parats ihop och som
fick 6-8 artiklar var. Varje artikel bedömdes sålunda av två
granskare.
Brister i de granskade studierna
i form av utformning, urval,
metod etc registrerades enligt
Hadorns kriterier (4) i ett särskilt protokoll. För varje artikel
bestämdes en evidensgrad enligt Somerfields kriterier(5) (se
Fig 1).
Baserat på evidensgrad, var en
av de följande tre vägledande
bestämningar möjliga:
1.Rekommendation evidensgrad I och II
2. Förslag baserat på evidensgrad III, IV, V, konsensus om
evidensgrad ska föreligga
3. Ingen riktlinje möjlig låg evidensgrad eller ej konsensus
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
Kriterier enligt Somerfeld et al (5)
I. Bevis som erhållits från meta-analys av flera, väl utformade,
kontrollerade studier, randomiserade studier (RTC) med låga
falskt positiva och falskt negativa fel (high power)
II. Bevis som erhållits från minst en väl utformad experimentell
studie, randomiserade studier med höga falskt positiva och / eller
falskt negativa fel (low power)
III.Bevis som erhållits från väldesignade, kvasi-experimentella
studier, som icke randomiserad, kontrollerad singel-grupp, föreoch efter, kohort, tid eller matchade fall-kontroll-studier.
IV. Bevis som erhållits från väldesignade, icke-experimentella
studier, som jämförande och sambandsbeskrivande och fallstudier.
V. Bevis som erhållits från fallrapporter och kliniska exempel.
Resultat
En rekommendation har gjorts
för användning av rekombinant
humant KGF-1 (palifermin) i en
dos av 60 μg/kg per dag under
3 dagar före konditioneringsbehandling och under 3 dagar efter
transplantation för att förhindra oral mukosit hos patienter
som får hög-dos CT och helkroppsbestrålning följt av autolog stamcellstransplantation för
hematologiska maligniteter (6).
Evidensgrad II
Ett förslag lämnades att inte
använda GM-CSF munvatten
för att förhindra oral mukosit
för patienter som behandlas med
autolog eller allogen stamcellstransplantation (7, 8).
Evidensgrad II
Ingen riktlinje var möjlig att ge
för någon annan cytokin eller
tillväxtfaktor på grund av brister
i studiedesign, otillräcklig
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
evidens och /eller motstridiga
resultat. Man konstaterar avslutningsvis att ytterligare kunskap
behövs om
-behandling med cytokiner och
tillväxtfaktorer
-mukositens patologi
-betydelsen av palifermin i samband med behandling av huvudhals cancer
-behandling av barn och ungdomar
-effekter på tumörtillväxt
Referenser
1. Rubinstein EB, Peterson DE, Schubert M,
Keefe D, Mcguire D, Epstein J, Elting LS,
Cookslev C, Sonis SR. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of
cancer therapy-induced oral and gastrointestinal
mucositis. Cancer 2004;100(9 Suppl):2026-46
Fig 1
3. Raber-Durlacher J, von Bültzingslöwen I,
Logan R, Bowen J, Al-Azri AR, Everaus H,
Gerber E, Gomez JG, Pettersson B, Soga Y,
Spijkervet F, Tissing W, Epstein J, Elad S, Lalla
R. Systematic review of cytokines and growth
factors for the management of oral mucositis in
cancer patients. Support Care Cancer 2012 Sep
18. [Epub ahead of print]
4. Hadorn DC, Baker D, Hodges JS, Hicks
N Rating the quality of evidence for clinical
practice guidelines. J Clin Epidemiol 1996;49
(7):749-54.
5. Somerfield M, Padberg J, Pfister D, Bennet
C, Recht A, Smith T, Weeks J, Winn R, Durant
J. ASCO clinical practice guidelines: process, progress, pitfalls, and prospects, Classic Papers and
Current Comments 2000;4(4):881-6.
6. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, Gentile T,
Weisdorf D, Kewalramani T, Shea T, Yanovich
S, Hansen K, Noga S, McCarty J, LeMaistre
CF, Sung EC, Blazar BR, Elhardt D, Chen
MG, Emmanouilides C. Palifermin for oral
mucositis after intensive therapy for hematologic
cancers. N Engl J Med 2004;351(25):2590–98.
7. Dazzi C, Cariello A, Giovanis P, Monti
M, Vertogen B, Leoni M, Tienghi A, Turci D,
Rosti G, Nanni O, Rondoni C, Marangolo M.
Prophylaxis with GM-CSF mouthwashes does
not reduce frequency and duration of severe oral
mucositis in patients with solid tumors undergoing high-dose chemotherapy with autologous
peripheral blood stem cell transplantation rescue:
a double blind, randomized, placebo-controlled
study. Ann Oncol 2003;14(4):559–63.
8. van der Lelie H, Thomas BL, van Oers
RH, Ek-Post M, Sjamsoedin SA, van DijkOvertoomML, Timmer JG, von dem Borne
AE. Effect of locally applied GM-CSF on oral
mucositis after stem cell transplantation: a prospective placebo-controlled double-blind study.
Ann Hematol 2001;80(3):150–4.
Bo Pettersson
[email protected]
2. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS,
Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE,
Migliorati CA, McGuire DB, Hutchins RD,
Peterson DE. Mucositis Study Section of the
Multinational Association of Supportive Care
in Cancer and the International Society for Oral
Oncology. Updated clinical practice guidelines
for the prevention and treatment of mucositis.
Cancer 2007;109(5):820-31.
19
Ny ledamot i
styrelsen
I samband med årsmötet 2012 valdes en ny ledamot in i
styrelsen. Han heter Magnus Almgren och bor i Sandviken. Då Magnus är ny för många i föreningen så ringde
Övertandläkare Marie-Louise Ahldén i Gävle upp honom för en liten presentationsintervju.
– När är du född?
Oktober 1949
– Var och när tog du tandläkarexamen?
Göteborg 1976
– När blev du intresserad av
oralmedicin?
Gick en randutbildning i oral
patologi för Guy Heyden redan
1978, eftersom jag var intresserad av patologin redan under
studietiden.
– Med vad arbetar du idag?
Har aldrig arbetet som sjukhustandläkare, men när jag började
arbeta som allmäntandläkare i
Kungsgården (utanför Sandviken) tog jag oralstatus med
slemhinnefoto på samtliga patienter på kliniken.
Idag arbetar jag som privattandläkare deltid i Gävle, datautbildare i ekonomisystem, personlig
coach i karriärutveckling inom
stora svenska företag – personal
från Argentina via europeiska
länder till Sverige samt reseledare på vinresor till Nya Zealand
och Washington State.
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
– Vad gillar du mest in ditt yrkesliv?
Av allt detta, så brinner jag för
allting. Har nu en perfekt blandning av det roliga i livet.
– Varför gick du med i SOM´s
styrelse?
Jag blev tillfrågad.
Jag är intresserad av
oralmedicin och jag
har stor erfarenhet
av styrelsearbete.
Jag har varit utbildningsansvarig i
Svenska Sportdykarförbundets styrelse,
styrelseledamot i St.
Lukas´ huvudstyrelse och haft uppdrag i de lokala styrelserna samt varit
ordförande i Gävle
Tandläkarförening.
Jag är studiekamrat
med Mats Jontell
och träffade honom
igen på vårt 30 års
jubileum, då jag blev
medveten om de seminarier, som han
hade startat på web-
ben samt att han utbildar kandidaterna med sina föreläsningar
på DVD, så att kandidaterna kan
studera i egen takt.
Mitt intresse för oralmedicin
vaknade till liv igen.
Under min tandläkarutbildning
besökte jag Århus, där kandi-
21
daterna utbildades i anatomi
via diabilder. Detta ville jag då
införa i Göteborg, men det blev
inte så.
Dessutom har jag aldrig träffat
en yrkeskategori där alla är så
ödmjuka och ofta ”blottar sin
egen strupe” genom att våga visa
att de inte är säkra på sitt svar,
är undersökande, inte påstående,
delar med sig av sin kunskap och
erfarenhet. Attitydkulturen är
sådan att man som allmäntandläkare känner sig välkommen.
Om ”SOMnet ” kan jag tala
länge och om oralmedicinare
kan jag tala länge.
– Med tanke på din ålder-tänker du på pension?
Har inga planer på pension.
Jag vill fortsätta med den roliga
22
mixen, som jag har idag. Jag tänker sitta kvar i styrelsen, men är
osäker på om jag vill avancera i
styrelseposterna. Vill gärna lära
mig mer först.
Däremot bidrar jag gärna till utveckling av i synnerhet ”SOMnet”, som jag tycker är en otroligt
viktig del av framtiden. Genom
”SOMnet” kan även allmäntandläkarna få specialistkunskaper som annars enbart specialisterna har. Webbseminarierna är
en lysande idé, som jag brinner
högt för och gärna är med och
utvecklar.
Jag ska till exempel vara ordförande i juni.
Mats J. Har en son och en dotter.
– Fritid?
Tränar aikido – budosport. Lagar själv gärna god mat och
dricker passande vin till.
Har sommarställe på Öland.
– Litterär smak?
Herman Hesse är min favoritförfattare. Läser dessutom den
facklitteratur, som jag känner att
jag behöver och som intresserar
mig. Läser dock inga papper
utan läser allting på nätet. Webben är mitt arbetsredskap.
– Familj?
Har hustru, som är tandläkare
och också studiekamrat med
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
NFH i Varberg
I år hade NFH sitt vintermöte i Varberg. Årets tema
var ”Läkemedel i tandvården – terapi eller belastning?”.
Mötet var välbesökt med ett 80-tal deltagare. Första
dagen ägnades åt farmakologi medan den andra dagen
handlade om antiseptiska medel och fluor. Innan kvällens
middag så bjöds på drink i Varbergs kallbadhus där det
bjöds på underhållande historiskt föredrag om Varberg och
kallbadhuset av en lokal guide. Några tappra hade innan
badat bastu och doppat sig i isvaken
Apotekare Mats Erkki från
läkemedelsenheten; Hallands
sjukhus, Halmstad inledde med
att beskriva farmakologiska
verkningsmekanismer genom att
tala om farmakodynamiken( Vad
läkemedlet gör med kroppen)
och farmakokintetiken (Vad
kroppen gör med läkemedlet).
Läkemedlets beredningsform
påverkar var läkemedlet absorberas i kroppen. Faktorer som
styr läkemedelsdistributionen
beror på förmåga att passera
vävnadsmembran, proteinbind-
ningsgrad, blodflöde till organ
etc.
Läkemedel elimineras via lever,
blod, hud , lungor, njurar, galla.
Njurfunktionen avtar naturligt
med åldern. Fenoximetylpenicillin elimineras till stor del
via njurarna. Brett terapeutiskt
fönster gör att dosjustering i
regel ej behövs.
Riskgrupper vid läkemedelsbehandling är:
R5Äldre
R5Personer med allvarlig njursvikt eller leversvikt
R5Personer som är mycket beroende av sin läkemedelsterapi, ex läkemedel mot epilepsi, diabetes, transplantat.
Riskläkemedel för riskgrupperna
är läkemedel med smalt terapeutiskt fönster. Ett läkemedels
terapeutiska fönster är det dosintervall inom vilket läkemedSvenska NFH´s ordförande, Ann- let botar sjukdomstillståndet
Christin Grevér hälsade alla väl- samtidigt som det är säkert för
komna till Varberg
patienten. Med andra ord är det
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
Mats Erkki
inom det intervall där dosen är
tillräckligt stark för att ge effekt,
men tillräckligt svag för att inte
orsaka biverkningar.
Riskläkemedel är framförallt
läkemedel som påverkar vitala
funktioner, ex andning eller läkemedel som stark inverkan på
andra läkemedels omsättning i
kroppen.
Interaktioner
Genom att dosjustera eller ändra
tiden för tiden för dosintag kan
23
interaktion minimeras.
Blodförtunnande medel kan
interagera med varandra. I de
flesta fall förstärks effekten av
Waran och därmed ökad risk
för blödning . Tex interagerar
Waran med Magnecyl, Alvedon,
Seroxat.
NSAID motverkar effekten av
antihypertensiva och bör undvikas till patienter med hjärtsvikt.
NSAID kan också interagera
med litium. Risk för toxiska effekter av litium föreligger.
Farmakologiska interaktioner
har beskrivits mellan grapefruktjuice och en rad olika läkemedel.
Bra information fås via fass.se,
läkemedelsboken eller www.
janusinfo. se. Janus info har en
bra interaktionstjänst- sfinx interaktionstjänst
vård, Göteborg- Kungälv, har
arbetat inom STRAMA och
därmed varit med att utarbeta
nya riktlinjer för antibiotika
användning inom tandvården.
Johan berättade om hur antibiotikas resistensutveckling
dramatiskt har utvecklats bara
de senaste åren. De nya riktlin-
Mats Erkki visade tabell på
svenska tandläkares receptförskrivning under 2012.
Avgörande betydelse för
Receptförskrivningen
dominerades starkt av att minska risken för lokanatriumfluorid och femla och hematogent spridoximetylpenicillin.
Antibiotika
da dentala infektioner är
Johan Blomgren, övertandläkare, specialistkli- ett gott munhålestatus.
niken för sjukhustandjerna är viktiga för att minska
uppkomst och selektion av resistenta stammar genom att söka
eliminera överandvändning och
felandvändning av antibiotika.
Vad göra åt antibiotikaresistensproblemet ?:
R5Minskad antibiotikaförbrukning
R5Korrekt preparat, tillräcklig
dosering och ej för länge
Johan Blomgren
24
R5Minskad spridning- god
vårdhygien
Avgörande betydelse för att
minska risken för lokala och hematogent spridda dentala infektioner är ett gott munhålestatus.
Tandvården kan minska antibiotikaanvändningen genom att
arbeta för en god munhälsa, om
möjligt skjuta upp tandbehandlingar tills patienten klarar dem
utan antibiotika profylax samt
vid akuta infektioner skapa dränage, till exempel med incision,
extraktion eller rensning.
Nya riktlinjer
Antibiotikaprofylax rekommenderas vid extraktion, omfattande
depuration och vid dentoalveolär
kirurgi till patienter med gravt
nedsatt infektionsförsvar, och
där behandlingen inte kan skjutas upp.
Riskpatienter där antibiotika
profylax rekommenderas:
R5Lågt antal neutrofila granulocyter, < 1.0x109
R5Defekt granulocytfunktion
R5Pågående tung immunosuppression
R5Personer med hägdosstrålat
käkben inför benskadande
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
Innan middagen bjöds det på ett
glas och gott tilltugg till alla. Även
till de som inte badat i isvaken
Rekommendationen går mot
högre dygnsdoser i färre dagar.
Den nu angivna rekommendatioenen är:
PcV 1.6g x 3 i 7 dagar
Vid pc-allergi: Klindamycin
150mg x 3
odontologiska ingrepp
R5Cancerpatienter som får eller
har fått intravenös behandling med bisfosfonater i
hög dos inför benskadande
odontologiska ingrepp.
R5Personer som nyligen (< 3
månader) fått en ledprotes
inopererad och samtidigt
har flera riskfaktorer ( till
exempel högt BMI, rökning,
anemi), och där ingreppet
inte kan skjutas upp
Antibiotika profylax rekommenderas till friska patienter vid
Anomalikirurgi
R5Frakturkirurgi
R5Bentransplantation
R5Behandling av exartikulerade
tänder
Antibiotikaprofylax kan övervägas vid implantatkirurgi
Rekommendationer vid antibiotikaprofylax.
Engångsdos ges 60 min före
ingreppet:
Förstahandsval:
Vuxna: Amoxicillin 2g
Vid dokumenterad pc-allergi:
Vuxna: Klindamycin 600mg
Antibiotikabehandling
I 2012 års upplaga av ”Tandvårdens Läkemedel” anges ny dosering för antibiotiakbehandling.
Läkemedelsbiverkningar
Tandvården är skyldiga att göra
rapportering av läkemedelsbiverkningar. Detta görs i mycket
lite utsträckning idag.
Totalt rapporterades 83 biverkningar år 2009-2010 från tandvården.
Det räcker med en misstanke
om biverkan för att rapportering
ska göras!
Lena Tronje Hansson
lena.tronje.hansssson@
vgregion.se
Anette Hultgren
[email protected]
Kan antiseptika förbättra munhälsan hos personer med funktionsnedsättning?
Frågan är inte så lätt att svara
på. Forskningsunderlaget är inte
stort. Till att börja med kan man
konstatera att munhålan har mer
än 900 olika bakteriearter. Det är
en miljard bakterier i en kubik
millimeter plack, eller den orala
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
biofilmen. Den orala biofilmens
mikroorganismer är i stor grad
resistenta mot immunförsvaret
hos individen samt även mot
antimikrobiella medel. Vi har
här alltså en värdig motståndare!
Antiseptika är av bredspektrum-
typ om man skulle jämföra med
antibiotika, som ofta har ett
specifikt mål.
Klorhexidin
Klorhexidn har unika egenskaper. Stor molekyl av klor &
25
är klart dosberoende. Detta talar för att man skall använda de
lägre koncentrationerna. Andra
noterade biverkningar är sveda
& smakförändringar. De flesta
tandkrämer innehåller natriumlaurylsulfat, vilket är negativt
laddat. Detta gör att det ej är
effektmässigt bra att kombinera
dessa preparat. Fluor & klorhexidin hämmar inte varandra,
de kan gärna kombineras.
Per Ramberg
benzen ringar. Preparatet finns
sedan 70 talet för oral användning. Eftersom molekylen är
positivt laddad fäster den lätt
på ytor i munhålan. Det bildas
ganska snart en reservoar av
klorhexidin i munhålan. Men
det når ej de djupare lagren
i biofilmen. Klorhexidin kan
alltså inte avlägsna plack. Finns
i en mängd olika beredningar.
Om man kikar på munsköljpreparaten ser man ingen större
skillnad i plackhämning vare
sig man väljer 0.06% eller 0.2%
koncentration. Tittar man på
sikt har dock preparat med koncentrationer över 0.12% bättre
effekt. Efter att man sköljt 1530 sekunder har det mesta klorhexidinet fastnat i munhålan.
Om man inte kombinerar med
mekanisk rengöring missfärgar
preparatet tänderna, liksom för
rökare. Missfärgningarna är ej
koncentrationsberoende. Klorhexin kan ha en skadlig effekt
på epitelceller & denna risk blir
större vid muntorrhet då salivproteinerna normalt skyddar
munslemhinnan. En biverkan
kan vara epitelavstötning, vilket
26
Listerin
Listerine® har använts i över
100 år. Just nu är det ”ute”. I
orginalberedningen innehåller
det 22% alkohol men man har
inte bedömt att det medför en
ökan cancerrisk. (Corsodyl® &
Hexident® har ca 8% alkohol,
medan ParoEx® är alkoholfri.)
Listerine® inhiberar plack bra
men inte lika bra som klorhexidin. Innehåller fenoler vilket är
anti- inflammatoriskt.
Man har sett tecken till resistensutveckling efter längre
användning av Listerine® &
klorhexidin. Man noterar med
en ökad förekomst av grampositiva bakterier.
Triclosan är besläktat med Listerine® & har en vävnadstoxisk
effekt varför det inte bör användas.
Cetylpyridin Klorid (CPC)
Mindre effektivt än klorhexidin
men är lite mer etsande. Kombinationen CPC & klorhexidin
minskar bakteriemängden i saliv
men missfärgar tänderna.
Släkt med klorhexidin.
verkan & missfärgar även tänderna. Metallsulfider ger svarta
till bruna missfärgningar men
detta gäller ej zinksulfiderna där
det blir vitt. Tennfluorid är en
instabil produkt kemiskt & har
en tilläggseffekt på ca 10%.
Åtkomligheten vid genomförd
munhygien är viktig. Preparaten
ersätter således inte mekanisk
rengöring. Att spola tandköttsfickor har ingen bevisad effekt
(men vid abscess har 3% väteperoxid tilläggseffekt främst
mekaniskt).
Periochip har visat sig ha viss
tilläggseffekt på behandling av
djupa tandköttsfickor.
Decapinol
Avdödar inte bakterier. Missfärgar inte. Är släkt med lidocain
så man blir bedövad i viss mån.
Antiseptika kräver kombination
med mekanisk rengöring för
att ha bäst effekt. Antiseptika
förhindrar plackbildning effektivare än avlägnande av befintligt
plack. Antiseptika har mycket
begränsad effekt approximalt &
subgingivalt.
Produkter med lägre halt än 20%
alkohol är ofarligt att använda i
munhålan men tilläggseffekten
är tveksam.
Trots de uttryckta tveksamheterna till antiseptika i de nationella
riktlinjerna kan preparaten ha en
positiv effekt inom vissa grupper.
Fredrik Gränse
[email protected]
Zink, tenn
Satsas mycket på fn, ffa tenn.
Tennfluoriden ger en smakpåOROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
Oral hälsa och
diagnostik av premaligna tillstånd
Vid ett av de många intressanta symposierna vid Rikstämman 2012 diskuterades premalgina tillstånd i munhålan.
Dett gjordes genom att moderatorn Göran Kjeller inledde
beskriva problemområdet, Jenny Öhman diskuterade kring
frågan hur maligna tillstånd utvecklas i munhålan. Mats
Wallström tog upp tobakens betydelse i sammanhanget och
Bengt Hasséus avslutade med att beskriva den pågående
multicenterstudie som finns krinf Leukoplakier och oral cancer.
Käkkirurg Göran Kjeller,
presenterar The Oral
Oncology Group som är
verksam på Sahlgrenska
universitetssjukhuset i Göteborg
och vars syfte är att förbättra
folkhälsan genom att förhindra,
diagnosticera och behandla oral
cancer.
Statistik över maligna tumörer:
I Sverige upptäcks ca 500 nya
fall av huvud- och halscancer
varje år. 53% av de drabbade är
män, 47 % är kvinnor och detta
är en nationell ökning med 5%.
Skivepitelcancer är den
vanligaste formen och ses i
drygt 90% av fallen. Tungan är
den vanligaste lokalisationen.
Etiologi är rökning, alkohol,
snus, virus (HPV, EBV), genetik
28
(P53, cyklin D1).
Premaligna förändringars
tendens att övergå i cancer:
Leukoplakier: 4-7% ˘
skivpepitelcancer
Erytroplakier: 100% ˘
skivepitelcancer
Man ska misstänka malignitet
hos förändringar som uppvisar
följande karaktärsdrag:
‡ Röda, spräckliga lesioner
‡ Oregelbundna begränsningar
‡ Ulcerationer
‡ Duration, lång tid
‡ Snabb tillväxthastighet
R5Blödning
R5Induration
R5Fixation
Symptom på malignitet:
R5Sår som inte läker
R5Spontanblödning och/eller
tömning
R5En ”knöl”
R5Sväljningssvårigheter
R5Långvarig hosta och/eller
heshet
Vidare presenterade Göran
Kjeller Göteborgsmodellen, den
mutlidisciplinära tumörkonferens de använder sig av på Sahlgenska Universitetssjukhuset.
I teamet ingår ÖNH-läkare,
käkkirurger, onkologer, radiologer, patologer, allmänkirurger,
protetiker samt andra specialiteter vid behov.
Man diskuterar mellan 10-18
patienter per vecka.
På ronden har man både närvarande patienter (nydiagnosOROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
ticerade och/eller behandlingsresistenta) och icke närvarande
patienter (presentation av PAD,
reklassificering – byte/komplettering av behandling och TeleMedicin).
Totalt rör det sig om 300 patienter per år.
Ronden löper enligt följande
mönster:
R5Anamnes/bakgrund
R5Film/kliniska bilder av tumören
R5PAD (presenteras av patolog)
R5Röntgen (presenteras av radiolog)
R5Patienten kommer in och
undersöks
R5Diskussion
-klassifikation av tumören
-förslag till lämplig behandling
R5Information till patienten. Ev
tid för operation ges.
Behandlingen baseras på TNMsystemet, med stadieindelning
enligt WHO (I – IV).
Kurativ behandling: Kirurgi/
Strålbehandling/Kombination
Oral cancer: Kirurgi
Pharyngeal- & sinuscancer:
strålbehandling
Hudcancer: Kirugi/strålbehandling
Esophaguscancer: Kirurgi/Kemoterapi/Strålbehandling
Tandläkarens roll i detta:
R5Ställa primär diagnos!
R5observera
R5notera/dokumentera
R5remittera
Jenny Öhman - Uppkomst
och utveckling av potenOROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
tiellt maligna tillstånd och
cancer
Jenny som är tandläkare på specialistkliniken för Oral medicin
vid instutitonen för odontologi i
Göteborg börja de med att presentera kännetecknen för cancer,
vilka är:
Ohämmad tillväxt – genom
produktion av tillväxtfaktorer
och receptorer
Undvika reglering av tillväxten
– genom okänslighet för omgivande vävnads reglering samt
ökad produktion av telomeras
och förläningning av telomerer
Undgå apoptos - med hjälp av
extra- och intracellulära receptorer
Inducera kärlnybildning genuttryck för VGEF (vascular
endothelial growth) uppregleras
Möjlighet att invadera och metastasera –bland annat genom
blod- och lymfkärlsnybildning,
nedregelerade förankringsmolekyler, ändrat cytoskelett som
underlättar förflyttning
Jenny pratade även om hur man
arbetar på att i framtiden kunna
använda genetiska metoder för
prognosbedömning och för att
skräddarsy behandling för patienter med leukoplakier.
Vidare berättade hon om nya läkemedel som kan blockera vissa
molekyler som främjar cancerutveckling (Erbitux och Erlotinib)
och som reverserar vissa typer av
förändringar i DNA på potentiella cancerceller.
Mats Wallström - Tobaksprevention
Mats Wallström som är käkki-
rurg på Odontologen i Göteborg
inledde med att informera oss
om att nikotin är lika beroendeframkallande som heroin!
2009 var 13% rökare och 11%
snusare av den svenska befolkningen.
Hur får man då folk att sluta
använda tobak? Mats hade några
handfasta råd som han delade
med sig av:
Intervention i praktiken
R5Fråga
R5Bedöm motivationen för
att anpassa motivation och
samtal
R5Erbjud hjälp och tobaksavvänjning
R5Följ upp
Genom litteratursök via
Cochrane har man sett att
gruppterapi fungerar bättre än
enskilda samtal för att uppnå
rökstopp. Nikotinläkemedel
ökar chanserna att lyckas och om
man kombinerar faramkologisk
behandling och beteendeterapi
uppnår man bäst resultat.
Idag finns även en del ”appar”
att ladda ner till sin smartphone
som ska hjälpa till att motivera
rökstopp.
Bengt Hasséus - Multicenterstudie Leukoplakier
– Oral cancer
Bengt Hasséus, som är övertandläkare på kliniken för oral
medicin på Odontologen i
Göteborg, presenterade den
multicenterstudie som de har
pågånede i Västa Götaland just
nu. Han pratade definitionen
för leukoplaki och leukoplakidiagnosen, vilka lyder som följer:
Leukoplaki – definition:
29
”Oral leukoplaki är en övervägande vit lesion i den orala mucosan
som inte kan karaktäriseras som
någon annan lesion.” (WHO
1996)
”Leukoplakidiagnosen ska användas för att beskriva slemhinneförändringar med risk för
cancer när alla kända sjukdomar
med ökad cancerrisk uteslutits”
(WHO 2007)
Studier visar att ca 1% av alla
leukoplakier övergår i en malign
form per år.
Prevalensen uppges ligga mellan
0,4 -1,4 %, vilket skulle innebära
1741-6095 patienter i Västa
Götalandsregionen.
Bengt presenterade deras studieprotokoll som innehåller klinisk registrering, foto, biopsi,
kontroll var 3e månad under 5
år samt att data registreras i en
regional databas.
De har idag 46 patienter inkluderade i studien, varav 28 är
kvinnor och 18 är män.
Det som de kommer att titta på
från och med våren 2013 och
framåt är en interimanalys, hur
många exciderade leukoplakier
som har recidiverat, kliniska och
histopatologiska skillander mellan de som anväder tobak och
de som inte gör det, förekomst
av virus i vävnadsproverna, samt
att två kliniker till ska ansluta till
studien och man ska utveckla
sitt samarbete med Kanada och
Indien.
Deras multicenterstudie har
som syfte att öka kunskapen om
orsaken till leukoplakier och att
utvärdera klinik/behandling.
Anna Hartwig
ST-tandläkare
Orofacial Medicin
[email protected]
En vintrig helg träffades gruppen ”Munhälsa för kroniskt sjuka” för att bland annat avsluta arbetet med vårdprogrammet för stroke. I bakre raden från vänster står Inger von Bültzingslöwen
och Madeleine Wertsén. I främre raden från vänster står Christina Unosson, Anna Hartwig,
Pia Gabre och Christian Hermansson. Bakom kameran Bosse Pettersson.
30
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
Munhälsa för
kroniskt multisjuka
Rapport från veckoslutsmöte, Vänersnäs 8-10/2
En snöig helg i februari samlades några hugade deltagare i
Gruppen Munhälsa för kroniskt
multisjuka för ett internat i Vänersnäs, där Madeleine Wertsén
har sitt fritidsboende. Det är en
gammal skola så det fanns gott
om utrymme för oss alla att bo
över och trots att det nu varit
boningshus sedan länge så var
det som om skolandan ändå
fanns kvar i väggarna och ingav
oss arbetsdisciplin.
När alla kommit fram på fredagskvällen laddade vi batterierna med en härlig fisksoppa,
hembakt bröd och en hel del prat
innan vi somnade.
Syftet med internatet var bland
annat att slutföra arbetet med
Vårdprogrammet för Stroke,
något som Strokegruppen (Pia
Gabre, Madeleine Wertsén,
Inger Wårdh, Anna Hartwig)
arbetat med under året som gått.
Större delen av lördagen gick
åt till att noggrant gå igenom
hela vårdprogrammet och försöka göra det så komplett som
möjligt innan det ytterligare ska
eftergranskas och så småningom
distribueras vidare.
Under eftermiddagen delade vi
OROFACIAL MEDICIN NR 1 2013 ÅRGÅNG 3
in oss i grupper och arbetade
med informationsbroschyrer
till de olika patientgrupper som
nappat på idén. Tidigare har en
broschyr tagits fram till Strokeförbundet och nu arbetade vi
fram förslag till broschyrer för
hjärtsjuka, för lungsjuka och för
de med psykisk ohälsa. Det finns
också planer på att utarbeta en
broschyr för patientföreningen
för de med Parkinsons sjukdom.
Madeleine hade planerat helgens meny och middagen, som
bestod av rödspätta och det för
kvällen uppfunna tillbehöret
Pommes Pia, hjälptes vi alla åt
att laga. En god och trevlig måltid avnjöts innan kvällens sista
arbetspass påbörjades klockan
22.30. Det var Madeleine som
presenterade Gerioweb för oss
som kom från andra landsting.
På söndagen arbetade vi vidare
med patientbroschyrerna samt
diskuterade kring Senior Alert,
där det vid risk för undernäring
rekommenderas frekvent måltidsordning. Förutom 6 mål per
dag rekommenderas även bland
annat sängfösare och nattmål. Vi
anser det angeläget att utforma
munvårdsråd för att minska
skadeverkningarna av den nöd-
vändiga måltidsordningen. Förslaget är att samarbeta med
dietistföreningen i frågan och
kontakter ska tas med föreningen för att försöka ordna ett
gemensamt möte.
En sista punkt som diskuterades
innan var och en for hem till
sitt var Utbildning i munhälsa
till vårdpersonal. Den samlade
åsikten var att det förefaller vara
väldigt lite utbildning och stor
variation på denna i Sverige idag.
Pia ska ta med sig frågan till
Folktandvårdsföreningens grupp
för vidare diskussion.
Lite lagom möra men också
ganska nöjda skildes vi åt under
söndagen för hemfärd genom ett
snöigt Sverige.
Stort tack till Madeleine och
SOM, som bidrog till kost och
logi!
Anna Hartwig
[email protected]
31