Transcript utredning hur vården av personer med posttraumatiskt stressyndrom

PTSD
2012-01-20
Dnr HSN 12-32-2012
UTREDNING
HUR VÅRDEN AV PERSONER MED
POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM BÖR
ORGANISERAS I GÖTEBORGSOMRÅDET
1 (18)
PTSD
2012-01-20
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING .................................................................................................. 3
INLEDNING ................................................................................................................ 4
Uppdrag och syfte .................................................................................................................. 4
Frågeställningar ...................................................................................................................... 4
Avgränsning ........................................................................................................................... 4
Uppdragstagare....................................................................................................................... 4
POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM ................................................................. 4
Barnperspektivet..................................................................................................................... 5
Nationell förekomst................................................................................................................ 5
Behandling ............................................................................................................................. 6
PTSD i VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN OCH I GÖTEBORGSOMRÅDET .......... 6
Styrdokument ......................................................................................................................... 7
Förekomst............................................................................................................................... 8
VÅRD FÖR TRAUMAPATIENTER I GÖTEBORGSOMRÅDET ............................... 10
Kris- och traumaenheten ...................................................................................................... 11
VG Primärvård ..................................................................................................................... 12
Länssjukvård ........................................................................................................................ 13
Ideella organisationer ........................................................................................................... 14
Stockholms Läns Landsting ................................................................................................. 15
ANALYS OCH SLUTSATSER .................................................................................. 16
FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER ................................................................................... 18
2 (18)
PTSD
2012-01-20
SAMMANFATTNING
Hälso- och sjukvårdsnämnd 12, nord-östra Göteborg (HSN 12) har i sin dialog med
vårdgivare och samverkansparter uppmärksammat en bild av hög förekomst av patienter med
posttraumatiskt stressymtom (PTSD). HSN 12 har därför gett hälso- och sjukvårdschefen i
uppdrag att kartlägga förekomsten av, och insatser mot, PTSD i Göteborgsområdet samt
föreslå hur vården av personer med PTSD bör organiseras. Syftet är att stärka vården av
patienter med PTSD.
Utredningen har visat att majoriteten av patienterna vårdas inom primärvården, men även till
stor del inom länssjukvården. Sannolikt finns ett stort mörkertal av odiagnostiserad PTSD
inom vården, beroende på svårigheter att ställa diagnosen. Orsaken är att kunskapen om
diagnosen inte är tillfredsställande. En specialistenhet bör få ett riktat utbildningsuppdrag till
vårdgrannar för att öka tidig upptäckt av PTSD. Tidig upptäckt och diagnostisering av PTSD
kan minska traumatiseringen och lidandet för patienten. Ökad kunskap om diagnosen inom
vården ökar självklart också patientens möjligheter att få rätt vård och behandling.
Den stora andel patienter som vårdas inom primärvården kan ibland behöva en bedömning av
specialist. För att försöka bibehålla kontinuiteten för patienten i så stor utsträckning som
möjligt samt få vård på rätt vårdnivå bör ett konsultationsuppdrag riktas till en specialistenhet.
Om primärvården får tillgång till konsultationstjänst antas fler patienter kunna fortsätta sin
vård inom primärvården.
Kris- och traumaenheten i Göteborg har i uppdrag att vårda och behandla krigs- och tortyrtraumatiserade patienter. För patienter med trauman orsakade av andra slags händelser är det
idag otydligt var de kan få vård. Genom att ge Kris- och traumaenheten ett utökat uppdrag
som inkluderar patienter oavsett orsak till trauma ökar patientgruppens möjligheter till vård
och behandling. För att detta ska vara möjligt måste utökade resurser tillföras. Kartläggningen
och statistik visar att majoriteten av PTSD-patienterna finns inom HSN 12:s geografiska
område. Tillgängligheten för patienterna ökar om en specialistenhet lokaliseras i närområdet.
Barnen som anhöriga till PTSD-patienter bör särskilt uppmärksammas. Att stödja föräldrarna
i sin roll för att motverka anknytningsproblematik ser vårdgivarna som en viktig del i vården
att utveckla. Tidig upptäckt av behov av stöd samt lättillgänglighet är viktiga delar för att
motverka anknytningsproblematiken. Prioritering av familjecentraler ger familjerna en arena
där det är möjligt att särskilt beakta ett barnperspektiv.
PTSD-diagnosen är komplex. Tilliten till en myndighet kan vara förstörd om övergrepp i
statens namn orsakat patientens svåra lidande. Samtidigt är tilliten till behandlare och
institution en förutsättning för att behandling ska vara möjlig. En ideell vårdgivare utan
anknytning till officiella myndigheter kan då vara den enda vägen till vård. Att kunna erbjuda
sådan vård ger större möjligheter till en jämlik vård.
Förlag till åtgärder:
Inrätta en specialistenhet för behandling av traumapatienter, oavsett orsaken till traumat.
Rikta ett utbildningsuppdrag till specialistenheten.
Rikta ett konsultationsuppdrag till specialistenheten.
Lokalisera specialistenheten utifrån behovsbilden.
Teckna avtal med ideell vårdgivare.
Prioritera fortsatt utveckling av familjecentraler, främst i utsatta områden.
3 (18)
PTSD
2012-01-20
INLEDNING
Hälso- och sjukvårdsnämnd 12 , nord-östra Göteborg (HSN 12) har som mål att ”Stärka
omhändertagandet av migrationsrelaterad psykisk ohälsa”(Detaljbudget 2011). Nämnden har
i sin dialog med vårdgivare och samverkansparter uppmärksammat en bild av hög förekomst
av patienter med posttraumatiskt stressymtom (PTSD). Patienter med denna problematik
återfinns i stora delar av vården och de har ofta mycket stora behov av vård och behandling.
Kris- och Traumaenheten inom Primärvården Göteborg behandlar en del av patientgruppen,
utifrån sin specifikt definierade målgrupp (krigs- och tortyrskadade). Det finns en stor
efterfrågan på vård och behandling vilket innebär att kris- och traumaenheten inte hinner med
sitt utbildnings- och konsultuppdrag. PTSD kan även orsakas av olyckor, överfall eller
övergrepp där inte krig, migration eller flykt är en del av problemet. Det råder en del
oklarheter inom hälso- och sjukvården om var vård och behandling av dessa patienter ska ske.
En tydligare organisation och behandlingsstruktur för patienter med PTSD verkar nödvändig,
och en konsultationsmodell eller liknande kan övervägas.
Uppdrag och syfte
Hälso- och sjukvårdsnämnd 12 har gett hälso- och sjukvårdschefen i uppdrag att göra en
kartläggning av förekomst av, och insatser mot, PTSD i Göteborgsområdet, samt att föreslå
hur vården av personer med PTSD bör organiseras. Syftet är att stärka omhändertagandet av
personer med PTSD.
Frågeställningar
- Hur diagnostiseras och behandlas PTSD? I vilken omfattning förekommer diagnosen?
- Finns vårdprogram och riktlinjer av betydelse för vården av PTSD-patienter?
- Hur ser tillgången till vård ut i Göteborgsområdet idag?
- Hur ser Kris- och traumaenhetens uppdrag ut – borde det förändras?
- Hur bör vården av PTSD-patienter organiseras i Göteborgsområdet?
- Vilka åtgärder krävs för att stärka vården av PTSD-patienter i Göteborgsområdet?
Avgränsning
Utredningen omfattar Västra Götalandsregionens verksamheter i Göteborgsområdet. Med
Göteborgsområdet menas det geografiska området för Tjörn, Öckerö, Stenungsund, Kungälv,
Ale, Göteborg, Partille, Härryda och Mölndal.
Uppdragstagare
Arbetsgruppen har bestått av Lena Ekeroth, Birgit Thörnqvist och Sofia Hedenlund från
hälso- och sjukvårdskansliet i Göteborg.
POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM
En person som lider av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) lever i ett ständigt pågående
tillstånd av skräck, ungefär som soldater i en skyttegrav. De kan aldrig slappna av, ingen vet
när fienden dyker upp – när uppmärksamheten släpps riskeras livet. Den relativt nya
diagnosen PTSD uppmärksammandes för cirka 30 år sedan i samband med vietnamveteranernas traumatiska upplevelser och togs därefter upp i ett forskningsrelaterat diagnossystem (DSM-ΙΙΙ) men är fortfarande sparsamt representerat i psykiatriläroböcker.
4 (18)
PTSD
2012-01-20
Det som skiljer PTSD från övriga stressrelaterade tillstånd är den karaktäristiska förekomsten
av plågsamma minnesbilder och de sekundära personlighetsförändringarna såsom undandragande, överaktivitet i nervsystemet och förändringar i känslor. Det är vanligt med
samtidigt förekommande diagnoser, speciellt depression, ångeststörningar och beroendesjukdomar. Forskning har funnit att det vanligen finns en tidig anknytningsstörning hos dem
som utvecklar svårare former av PTSD. Vid tillräckligt svåra traumatiska händelser finns det
hög risk för de flesta människor att utveckla tillståndet.
PTSD orsakar försämrad funktion socialt, samt kliniskt signifikanta obehag såsom ångest,
värk och sömnstörningar. Diagnosen omfattar ett antal kriterier som ska vara uppfyllda:
o A-kriteriet: Personen har upplevt en eller flera händelser som karaktäriseras av död
eller hot om död, allvarlig skada, våldtäkt eller sexuella övergrepp. Vanliga svåra
upplevelser såsom att förlora arbete, skilsmässa etc räknas inte som extremt trauma
och leder inte till PTSD.
o B-kriteriet: Återupplevande - den traumatiserade händelsen fortsätter att återupplevas
genom ett eller flera sätt:
- Påträngande plågsamma minnesbilder av händelsen
- Mardrömmar om händelsen
- Flashback-episoder – individen upplever det som om händelsen upprepas i vaket
tillstånd
- Starka emotionella eller kroppsliga reaktioner vid stimuli som påminner om
händelsen; så kallade ”triggers”.
o C-kriteriet: Personlighetsförändringar som innefattar undvikande av aktiviteter,
platser, personer eller tankar som är förknippade med händelsen, eller känslomässig
stumhet, förlust av intresse eller upplevelse av ett avstånd till andra.
o D-kriteriet: Kroppens varningssystem ständigt är överaktivt vilket orsakar:
- Sömnstörningar
- Irritabilitet eller vredesutbrott
- Koncentrationssvårigheter
- ”Hypervaksamhet”, eller benägenhet att reagera starkt vid oväntade ljud
Barnperspektivet
I befolkningsgrupper där PTSD är vanligt har en ökad förekomst av problem hos barnen
uppmärksammats. Det är naturligt med tanke på att det innebär stora påfrestningar för barn
och ungdomar att en förälder har PTSD. Föräldrarna har ofta svårigheter att knyta an och visa
kärleksfulla känslor till sitt barn, vilket ger barnet sämre möjligheter att utvecklas positivt. Det
är därför av central betydelse att vid PTSD även uppmärksamma barnens situation.
Nationell förekomst
PTSD förekommer framförallt hos flyktingar och människor som har varit utsatta för eller
bevittnat våldsbrott, krig eller katastrofer. I Sverige beräknas ungefär 0,3 procent av
befolkningen ha PTSD, bland vissa flyktinggrupper beräknas 20-30 procent vara drabbade.
Detta innebär att det förmodligen finns minst 100 000 människor i Sverige som drabbats av
PTSD. Flertalet av dessa personer har sannolikt varken har fått diagnos eller behandling för
sin sjukdom.1
1
www.stressmottagningen.nu
5 (18)
PTSD
2012-01-20
Behandling
Behandlingen består framför allt av olika psykologiska behandlingsmetoder, medicinsk
behandling och stödjande insatser. Behandlingen är individuell, gruppbehandling kan
förekomma som ett komplement. Ofta sträcker sig behandlingstiden över flera år med olika
frekvens mellan behandlingstillfällena. I vissa fall är fullständig läkning inte möjlig, målet
kan då vara förbättrad livskvalitet . Dessa patienter kan då få möjlighet att kunna fungera väl i
samhället. Individuell kontinuitet av en behandlare som patienten får förtroende för, har stor
och ofta avgörande betydelse för behandlingens resultat.
Exempel på behandlingsmetoder:
• Tillitsskapande – en förutsättning för behandling
• Stabiliserande insatser/stödinsatser
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
• Sjukgymnastik
• Psykodynamisk behandling
• Familjestöd
• Motiverande samtal
• KBT (Kognitiv beteendeterapi), färdighetsbehandling
• Bildterapi
Vid obehandlad PTSD är sannolikheten stor för att tillståndet består under en längre tid, minst
några år. Under gynnsamma förhållanden kan emellertid spontan läkning ske. Även om det är
dåligt utrett, är det uppenbart att en låg stressnivå och trygga levnadsvillkor är positiva för
spontanläkning, och att andra negativa moment i tillvaron motverkar läkningen.
Studier av överlevande från koncentrationsläger och krigsveteraner visar att ett antal personer
med PTSD har bestående symtom, eller att symtomen kan återkomma i samband med
åldrande eller andra situationer som minskar individens upplevelse av autonomi. När PTSD
inte går att behandla krävs stödinsatser för att få det dagliga livet att fungera. Det handlar om
stabiliserande insatser för att få ett så normalt liv som möjligt och inte egentlig traumabearbetning. Då är det viktigt att förståelsen finns, att personal som möter dessa patienter har
kunskap om vad diagnosen PTSD innebär, till exempel flyktbeteende och dålig social
förmåga.
PTSD i VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN OCH I GÖTEBORGSOMRÅDET
Utredningsarbetet har bestått av kartläggning av vårdsituationen för PTSD-patienter idag
genom möten med vårdgivare, granskning av styrdokument samt studie av vårddata. Vårddata
hämtas från Västra Götalandsregionens vårddatasystem VEGA, där vårdgivarna rapporterar
till exempel diagnoser och besök.
Vårdgivare på olika vårdnivåer har inkluderats, då vårddata visar att patienter med denna
diagnos återfinns inom såväl länssjukvården som primärvården.
6 (18)
PTSD
2012-01-20
Styrdokument
Med styrdokument avses lagstiftning, riktlinjer eller liknande som är av betydelse för vården
av patienter med PTSD i Västra Götalandsregionen. Det saknas direkta riktlinjer och
vårdprogram för PTSD på regional nivå.
Regional utvecklingsplan för psykiatri
Psykiska sjukdomar utgör cirka 25 procent av den totala sjukdomsbördan i Sverige. Den
regionala utvecklingsplanen betonar att det för en väl fungerande psykiatrisk verksamhet
krävs samverkan och samarbete mellan vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomspsykiatrin,
primärvården och övriga vårdgrannar.
I det förslag till ny regionalutvecklingsplan som varit på remiss under hösten 2011 beskrivs
traumatiserade personer inte som en särskild behovsgrupp. Ångestsjukdomar och
depressionssjukdomar beskrivs som en stor patientgrupp. Ångest och depression är ofta en del
i sjukdomsbilden hos patienter med PTSD.
Sektorsråd i Västra Götalandsregionen
Sektorsråden för allmänmedicin och psykiatri i Västra Götalandsregionen har tagit fram
vertikala prioriteringar inom vuxenpsykiatrins ansvarsområde (inklusive unga vuxna) för
PTSD. Sektorsråden skriver bland annat att ”Dessa patienter kan söka med en rad kroppsliga
och/eller symtom även långt efter den inträffade händelsen”.
Vård och behandling sker framförallt inom primärvården men patienter med allvarliga
psykiatriska symtom eller funktionsnedsättning kan behöva ett omhändertagande av den
specialiserade psykiatrin. Denna patientgrupp har stort behov av att det finns en tydlig
ansvarsfördelning mellan primärvård och specialistpsykiatri och en fungerande
konsultationsmodell.
Nationella riktlinjer - Ångest och depression
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom är riktade till
de definierade sjukdomstillstånden depression, ångest och bipolär sjukdom. Som tidigare
beskrivits ingår sådana symtom i sjukdomsbilden för PTSD. Posttraumatiskt stressyndrom
omnämns med beskrivningar av vilka åtgärder som är evidensbaserade.
Socialstyrelsen fastslår att det är av yttersta vikt med hög tillgänglighet inom första linjens
vård. Första linjens vård är den vård som först möter patienten, den basala vården. Hit kan
räknas primärvård, mödrahälsovård, skolhälsovård och barnhälsovård. Patienter med
depressions- och/eller ångesttillstånd främst söker sig ofta först hit vid symtom.
För att uppnå en god vård krävs kontinuitet i vårdkontakten genom hela sjukdomsförloppet.
Insatserna måste erbjudas av personal med den kompetens som krävs, såsom kunskap om
diagnoser och dess symtom. Samverkan mellan vårdnivåerna är en förutsättning för att uppnå
målet med god vård av patienten.
7 (18)
PTSD
2012-01-20
Förekomst
Västra Götalandsregionen
I Västra Götalandsregionen diagnostiserades år 2010 drygt 4 400 personer med PTSD.
Statistiken visar att drygt 27 300 vårdkontakter, infattande både besök och telefonkontakt, har
registrerats för dessa patienter år 2010. Fördelningen mellan könen är jämn, med en marginell
övervikt av kvinnor.
Diagram 1 visar antalet personer diagnostiserade med PTSD år 2008-2010 fördelade mellan
hälso- och sjukvårdsnämnderna inom Västra Götalandsregionen. Enligt diagrammet ökar
antalet diagnostiserade under perioden i samtliga nämnder. Inom HSN 12 återfinns det stora
flertalet patienter i jämförelse med övriga nämndområden.
Diagram 1 Antalet personer diagnostiserade med PTSD i VGR år 2008-2010 per HSN
1 200
1 000
2008
2009
2010
800
600
400
200
0
HSN 1 HSN 2 HSN 3 HSN 4 HSN 5 HSN 6 HSN 7 HSN 8 HSN 9 HSN 10 HSN 11 HSN 12 HSN 60 HSN 99
Med HSN 60 avses personer i Göteborg där nämndtillhörighet inte kan avgöras
Med HSN 99 avses personer som är asylsökande eller lever på skyddad adress
Källa: VEGA
8 (18)
PTSD
2012-01-20
Göteborgsområdet
Innan patienten får diagnosen PTSD är det vanligt att patienter besökt olika vårdgivare och
fått diagnoser såsom depression, ångest eller sömnstörningar. Diagnosen PTSD kan vara svår
att sätta och sätts ofta sent, dels beroende okunskap om diagnosen hos personalen, dels
beroende på patientens sätt att undvika sin bakomliggande historia. De vanliga psykiska
diagnoserna sömnstörningar, ångest och depression ingår även i diagnosen PTSD. Det är
rimligt att anta att det finns odiagnostiserade PTSD-patienter bland dessa.
Tabell 1 visar de tjugo vanligaste diagnoserna inom psykiska sjukdomar och
beteendestörningar i Göteborgsområdet 2010 som inrapporterats till vårddatabasen VEGA.
Flest personer finns inom depression, ångest och sömnstörningar.
Tabell 1 Vanliga psykiska diagnoser 2010 i Göteborgsområdet
F32 Depressiv episod
F41 Andra ångestsyndrom
F51 Icke organiska sömnstörningar
F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress
Varav F431 Posttraumatiskt stressyndrom
F33 Recidiverande depressioner
F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol
F03 Ospecificerad demens
F17 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av tobak
F90 Hyperaktivitetsstörningar
F31 Bipolär sjukdom
F40 Fobiska syndrom
F19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera
droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser
F84 Genomgripande utvecklingsstörningar
F98 Andra beteendestörningar och emotionella störningar med debut
vanligen under barndom och ungdomstid
F80 Specifika störningar av tal- och språkutvecklingen
F42 Tvångssyndrom
F20 Schizofreni
F45 Somatoforma syndrom
F60 Specifika personlighetsstörningar
F01 Vaskulär demens
Personer Kontakter
28 340
85 093
25 962
79 720
17 829
28 581
15 365
49 697
2 491
13 885
7 999
5 429
4 962
4 322
3 856
2 762
2 154
31 340
29 195
10 523
6 837
19 184
23 095
8 132
2 150
1 979
8 004
7 391
1 729
1 710
1 679
1 518
1 391
1 320
1 278
4 017
5 639
8 875
25 021
3 154
13 118
2 403
Källa: VEGA
9 (18)
PTSD
2012-01-20
Tabell 2 visar antalet personer med PTSD per ålderskategori och HSN i Göteborgsområdet år
2010. Statistiken visar att antalet personer i arbetsför ålder 25-64 år dominerar tydligt.
Tabell 2 Antalet personer med diagnosen PTSD per ålderskategori och HSN i
Göteborgsområdet år 2010
0-17
18-24
25-44
45-64
65-
Summa
HSN 4
HSN 5
HSN 7
HSN 11
HSN 12
HSN 60
20
10
13
13
35
8
19
32
22
24
63
4
86
192
101
200
444
12
91
204
111
276
481
3
4
24
9
12
21
220
462
256
525
1 044
27
Summa*
98
162
1 016
1 145
70
2 491
* Eliminerat för att samma person kan förekomma på flera nämnder
Källa: VEGA
VÅRD FÖR TRAUMAPATIENTER I GÖTEBORGSOMRÅDET
Utredningsarbetet har bedrivits genom dialogmöten med vårdgivare i Göteborgsområdet med
syfte att kartlägga den aktuella vårdsituationen för traumapatienter, samt för att få ta del av
vårdgivarnas uppfattning om hur vården fungerar samt behovet av insatser.
Vårdgivarna har fått beskriva:
- patientgruppen,
- behandling av PTSD,
- samverkan med vårdgrannar,
- upplevt behov och tillgängligheten
- vad de ser inom PTSD-vården som behöver utvecklas.
Diagram 2 på nästa sida visar antalet personer diagnostiserade med PTSD år 2010 per
nämndområde och vårdgivare. Vårdgivarna som redovisas i diagrammet är Angereds
Närnärsjukhus, Kungälvs sjukhus, Lundby Närsjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
VG Primärvård samt övriga vårdgivare. Med övriga avses Kris- och traumaenheten samt
mindre vårdgivare med vilka Västra Götalandsregionen har tecknat avtal eller
överenskommelse.
Utifrån diagrammet kan utläsas att det stora flertalet diagnostiserade personer återfinns inom
VG Primärvård, främst inom HSN 5, HSN 11 och HSN 12. Detta är speciellt markant inom
HSN 12:s område. Inom HSN 4 har Kungälvs sjukhus de flesta patienterna, medan de inom
HSN 7 framförallt återfinns vid SU.
10 (18)
PTSD
2012-01-20
Diagram 2 Antalet PTSD-diagnostiserade personer fördelat per vårdgivare och HSN år 2010
700
ANS
600
500
400
KS
LUN
SU
VGPV
Övr
300
200
100
0
HSN 4
HSN 5
HSN 7
HSN 11
HSN 12
Källa: VEGA
Kris- och traumaenheten
Kris- och traumaenheten är organiserad inom primärvården med Primärvården Göteborg som
huvudman. Kris- och traumaenhetens uppdrag är att behandla krigs- och tortyrskadade
flyktingar, samt att vara kompetenscentrum och utbilda vårdgrannar. Utbildningsuppdraget
ska enligt överenskommelse utföras när vårdgarantin kan hållas för väntetider för behandling.
Behandlingen består framför allt av psykoterapisamtal, medicinsk och sjukgymnastisk
behandling, vanligast en gång per vecka, men all behandling är individuell. Behandlingstiden
för patienterna är lång, hälften av alla patienter avslutas inom ett år. Tolk anlitas i många fall,
vilket kan försvåra vården då kommunikationsvägen förlängs.
Det är en relativt liten enhet, och det är ett relativt stort inflöde av remisser från bland annat
primärvården. Väntetiderna till individuella behandlingar är lång. Verksamheten har haft
svårigheter att hålla vårdgarantin, vilket inneburit en delvis förändring av behandlingsmetoderna. Kris- och traumaenheten erbjuder patienten ett inledande samtal och gruppbehandling inom vårdgarantitiden. Den individuella behandlingen påbörjas senare. Enheten
ser också att de grupper som de senaste åren sökt har en svårare situation och är mer vårdkrävande.
Det höga remissinflödet och prioriteringen av patientbehandling har medfört att utbildningsoch konsultuppdraget inte kunnat utföras i önskvärd utsträckning. Kris- och traumaenheten
ser ett behov av utbildning och konsultation gentemot vårdgrannar.
Tabell 3 visar det totala antalet vårdkontakter och patienter vid Kris- och Traumaenheten åren
2008-2010. Sett över åren 2008-2010 har det totala antalet patienter och antalet vårdkontakter
till Kris- och traumaenheten minskat.
11 (18)
PTSD
2012-01-20
Tabell 3 Antalet vårdkontakter och antalet patienter vid Kris- och Traumaenheten år 2008-2010
Vårdkontakter
2008
2009
2010
Patienter
2008
Alla Besök
3 449
3 559
3 102
515
Annan kontakt
424
372
346
178
Indirekt kontakt
4
1
Summa*
3 873
3 935
3 449
526
* Eliminerat för att en patient kan förekomma på flera kontaktkategorier
2009
2010
461
161
4
474
396
144
1
407
Källa: VEGA
Diagram 3 visar patienterna vid Kris- och Traumaenheten fördelade efter nämndtillhörighet.
Diagrammet visar att det största antalet patienter kommer från HSN 12 nord-östra Göteborg.
Patientantalet från HSN 12 har förändrats över åren från drygt 250 patienter år 2008 till drygt
150 patienter år 2010
Diagram 3 Antalet patienter vid Kris- och Traumaenheten år 2008-2010 fördelade per HSN
300
2008
250
2009
2010
200
150
100
50
0
HSN 4
HSN 5
HSN 7
HSN 11
HSN 12
HSN 60
Övriga
VGR
Ej VGR
mm
Källa: VEGA
VG Primärvård
Vårdcentraler är en första linjens hälso- och sjukvård, det vill säga en nära vård som naturligt
ska vara ett förstahandsval för personer med behov av hälso- och sjukvård. De vårdcentraler
inom Västra Götalandsregionen som upphandlats och godkänts inom vårdvalssystemet VG
Primärvård har, enligt förfrågningsunderlaget ”Krav- och kvalitetsboken”, därigenom ett
åtagande om psykisk ohälsa/sjukdom. Psykologiska/psykoterapeutiska behandlingar ska
erbjudas av korttidskaraktär, kognitiv beteendeterapi ska erbjudas vid behov. Behandlingen
består förutom av korttidsterapi också av stödjande insatser och medicinsk behandling.
Behandlingstiden är oftast lång och kan ha varierande intervall.
12 (18)
PTSD
2012-01-20
Det största antalet diagnostiserade PTSD-patienter finns inom VG Primärvård. Det är både
patienter med krigs- och tortyrrelaterade trauman och med övriga trauman. Göteborgsområdet
har två vårdcentraler med en stor andel PTSD-patienter: Gamlestadens vårdcentral och
Olskrokens vårdcentral. Det registrerades knappt 13 900 vårdkontakter år 2010 i
Göteborgsområdet. Av dessa skedde knappt 1 000 kontakter enbart vid Gamlestadens och
Olskrokens vårdcentraler. Majoriteten av de vårdcentraler som har många diagnostiserade
PTSD-patienter finns inom HSN 12:s nämndområde.
Patienter kan gå parallellt inom primärvården och inom specialistpsykiatrin, då de ofta har
behov av både somatisk och psykiatrisk insats. Vid Gamlestadens vårdcentral finns en
samarbetssjuksköterska kopplad till varje läkare, för att få en kontinuitet och trygghet för
patienten i dess kontakter med vårdcentralen. Kontinuitet är mycket viktigt för dessa
patienter. En lotsfunktion inom hälso- och sjukvården ses som förbättringsmöjlighet för att
därigenom stärka omhändertagandet av patienten.
Att vid behov kunna få konsulthjälp av specialist för en bedömning till exempel av en
tillfälligt sämre patient, skulle ge vårdcentralerna större möjlighet att kunna fortsätta
behandlingen även när symtomen förvärras en period för patienten.
Länssjukvård
Sahlgrenska universitetssjukhuset
Sahlgrenska universitetssjukhuset (SU) bedriver öppen och sluten specialistsjukvård. Liksom
inom primärvården behandlas patienter oavsett orsak till traumat. Det är patienter från hela
världen som upplevt krig, tortyr och förföljelse, patienter som utsatts för olika typer av
kriminalitet och patienter som utsatts för sexuella övergrepp, upplevt olyckor eller andra
former av trauman. Inom öppenvården bedöms cirka sex procent av patienterna ha diagnosen
PTSD, något lägre inom slutenvården.
Behandlingsplanering sker i ett psykiatriskt team utifrån patientens förutsättningar, behov och
önskemål. Behandlingstiderna varierar från några månader till flera år, beroende på
komplexitet i patientens problematik. SU klarar vårdgarantin avseende psykiatrin.
Psykiatrin vid SU ser behov av ökade möjligheter till konsultativa insatser, stöd till anhöriga
såväl barn som vuxna samt kompetensutveckling. Ett tydliggörande av olika vårdnivåers och
vårdgivares uppdrag avseende dessa patienter ses som nödvändigt. Det bedöms som väsentligt
med en koppling mellan primärvårdens olika verksamheter och specialistpsykiatrin, såväl
privat som offentlig vård.
Andelen patienter med utländsk bakgrund är överrepresenterade inom gruppen PTSD.
Psykiatrin vid SU ser ett behov av att säkra tillgången till professionella tolkar för alla språk.
Kunskap kring transkulturella aspekter behöver förbättras inom alla aktuella aktörers
ansvarsområde. Att säkra den sociala situationen är en förutsättning för att dessa patienters
funktionsnivå skall kunna förbättras. Kommunala insatser såsom exempelvis boende och
ekonomi är således av vikt att det är ordnat på ett tillfredsställande sätt.
13 (18)
PTSD
2012-01-20
Kungälvs sjukhus
Kungälvs sjukhus bedriver öppen och sluten specialistsjukvård. Den psykiatriska
verksamheten vid Kungälvs sjukhus behandlar patienter oavsett orsak till traumat. Majoriteten
av patienterna har trauman som inte är relaterade till krig eller tortyr.
Olika behandlingsformer används vid sjukhuset. Komplex PTSD kräver ofta en lång
behandlingstid och bedrivs i olika faser. Anpassning sker efter patientens behov och resurser.
Till exempel används jag-stödjande behandling, psykoterapi utifrån olika teoretiska
perspektiv, sjukgymnastik/kroppskännedom, farmakologisk behandling, bildterapi och
EMDR. Olika behandlingar kombineras ofta med varandra inom teamarbetets ram
Det är viktigt med närhet till vård – många patienter klarar inte av att resa långt för vård,
motståndet blir för stort. Det kan vara svårt att genomföra den resa som krävs till
mottagningen, personen kan ha svårt att befinna sig på en spårvagn eller buss eller att
personen inte har körkort eller tillgång till bil.
Kungälvs sjukhus anser att kompetensutveckling är nödvändig inom hälso- och sjukvården.
En kontaktperson på vårdcentralen är önskvärt för att uppnå ett bättre omhändertagande av
patienten. Patienter med kronisk PTSD skulle behöva en och samma person att vända sig till
vid kontakt med vårdcentralen. För dessa patienter är det dels svårt att möta nya personer
(tillitsproblem), dels att kunna beskriva sina besvär eftersom undvikande är en stor del av
deras problematik. Trygghet och kontinuitet i behandlingskontakten är nödvändigt för denna
patientgrupp.
Flyktingbarnteamet BUP/SU – BUM/ANS
Flyktingbarnteamet är lokaliserat i Gamlestaden, Göteborg och drivs i samverkan mellan
barn- och ungdomsmedicin och barn- och ungdomspsykiatrin. Teamet är en resurs på
specialistnivå, som riktar sig till barn och ungdomar (0-18 år) inom Göteborgs stad med
symtom till följd av migration och flyktingskap. I uppdraget ingår också att ge en
barnmedicinsk och barnpsykiatrisk konsultation till vårdgrannar, och bistå med kompetens
kring medicinska och psykosociala aspekter på flyktingproblematik med ett barn- och
familjeperspektiv.
Teamet ser fördelar med att knyta den medicinska kompetensen till den psykiatriska. Ofta
finns somatiska besvär som kan vara förknippade med traumat. Behandling av de somatiska
besvären ökar förutsättningarna för patienten att tillgodogöra sig psykologisk behandling.
Detsamma gäller för stabiliserande insatser i barnets vardagsmiljö.
Teamet ser behov av att stärka kompetensen i första linjens vård. Omhändertagandet av unga
vuxna med traumasymtom behöver stärkas, till exempel genom samarbete med gymnasieskolor. Även vården av asylsökande behöver stärkas.
Ideella organisationer
Rosengrenska stiftelsen och Rosengrens Brygga (projekt In-PUT)
Rosengrenska stiftelsen bildades 1998 för att kunna ge papperslösa flyktingar och
asylsökande vård. Stiftelsen är verksam med mottagning en kväll i veckan för gömda och
14 (18)
PTSD
2012-01-20
papperslösa flyktingar i Göteborgsområdet. Ett nätverk av medicinsk personal arbetar där
ideellt för att ge människor vård.
I samband med den ”allmänna amnestin” 2005-2006 blev trycket för stort i och med att
många därmed skulle få stanna i Sverige och hur skulle de då få hjälp att hantera sitt trauma?
För att möta behoven bildades Rosengrens Brygga, en ideell förening som är huvudman för
projekt In-PUT, dit personer med permanent eller tillfälligt uppehållstillstånd i Sverige kan
vända sig för att få hjälp. Även asylsökande personer kan söka vård hos In-PUT.
Projekt In-PUT erbjuder samtalsterapi, stöd i kontakt med den offentliga sjukvården,
hälsorådgivning och hälsofrämjande aktiviteter samt social rådgivning.
Kompetensutveckling och kunskapsöverföring ser vårdgivaren ett stort behov av, främst till
primärvården men även till skolor, socialtjänsten och dylika instanser.
Röda Korset
Röda Korset (RK) driver fem behandlingscenter i Sverige för krigs- och tortyrskadade, varav
ett center är lokaliserat i Skövde. Endast ett fåtal patienter vid centret kommer från
Göteborgsområdet.
Stockholms Läns Landsting
Kris- och traumacentrum, Danderyds sjukhus
Kris- och traumacentrum på Danderyd sjukhus är en av de upphandlade verksamheterna inom
Stockholms läns landsting för vård och behandling av traumapatienter. Deras uppdrag
fördelas inom tre enheter; Enheten för tortyr- och traumaskadade, Enheten för kris- och
traumabehandling och Enheten för forskning, konsultation och utbildning.
Enheten för tortyr- och traumaskadade vänder sig till flyktingar med uppehållstillstånd och tar
även emot asylsökande för dokumentation av tortyrskador. Dokumentation och bedömning av
tortyr- och traumaskador är viktigt för att den som drabbats av övergrepp ska få upprättelse,
och kan vara avgörande för att få asylskäl korrekt bedömda. Vid stor arbetsbelastning har
enheten tillfälligt stoppat dokumentationen av tortyrskador . Enheten för trauma- och
krisbehandling hjälper krisdrabbade personer med trauman som inte är relaterade till krig och
tortyr.
Enheten för forskning, konsultation och utbildning sprider kunskap om traumatisk stress. Det
gäller framförallt trauman hos flyktingar, men även följder för personer som utsatts för rån,
våld och svåra olyckor i sitt arbete eller på fritiden. Enheten fungerar som en kunskapsbank
för frågor om diagnostik, behandling och rehabilitering av svårt traumatiserade personer.
Syftet är att medverka till ökad kunskap om traumatisk stress och flyktingtrauman.
Forskning ses som en viktig del. Forskningen inriktas på utveckling av behandlingsmetoder, t
ex hur stödjande omständigheter och biologiska faktorer har betydelse för stressreaktioner.
Enheten kartlägger också förekomsten av PTSD.
Enheten för tortyr- och traumaskadade har svårt att hålla vårdgarantin. I flera år har väntetiderna varit ett år eller längre. Att förändra arbetsmetoderna med ett första bedömningssamtal
samt erbjudan om gruppterapi innan individuell terapi kan inledas (som ett led att korta
15 (18)
PTSD
2012-01-20
väntetider), ses inte som en förbättring för patienterna. För närvarande är väntetiderna 3-6
månader. Suicidala patienter tas inte emot med hänvisning att de behöver dygnet-runt-vård.
ANALYS OCH SLUTSATSER
En specialistenhet för behandling av traumapatienter oavsett orsaken till traumat.
Utredningen har visat att PTSD-patienter återfinns inom såväl primärvården som
länssjukvården. Patienterna har trauman relaterade till krigs- och tortyrupplevelser eller till
andra orsaker, såsom övergrepp eller överfall. Kris- och traumaenheten, en specialistenhet
placerad inom primärvården, har i uppdrag att behandla en del av de patienter som har krig
och/eller tortyrrelaterade trauman. Övriga traumapatienter är hänvisade till primärvården eller
specialistpsykiatrin.
Tillgången till vård är i dagsläget inte tillräcklig för det behov som finns i Göteborgsområdet.
De flesta patienter söker sig som ett första steg till primärvården. Primärvården behandlar en
stor del av patienterna inom ramen för sitt uppdrag. Om patienten behöver specialistvård,
finns det svårigheter att finna mottagare. Det är långa väntetider till kris- och traumaenheten
som har svårt att klara sitt uppdrag på grund av de stora behov som finns. Enhetens uppdrag
är begränsat i vilka patienter de kan ta emot. Specialistpsykiatrin behandlar många traumapatienter, oavsett orsak till traumat, men har inte heller möjlighet att möta hela behovet.
Genom att omstrukturera vården i Göteborgsområdet bedöms omhändertagandet av PTSDpatienter kunna förbättras. Kris- och traumaenheten är en specialistenhet som inte är knuten
till sjukhus och med lång erfarenhet av PTSD-patienter. Enheten bör få ett utökat uppdrag, där
patienter oavsett orsak till traumat kan få vård och behandling. Med ett utökat uppdrag måste
följa utökade resurser.
Verksamheten bör utformas i två behandlande enheter. Den ena enheten bör då inrikta sig på
patienter med krig och tortyr som orsak till traumat, den andra enheten bör inriktas på
patienter med andra orsaker till traumat. Med en sådan organisation blir även gruppen
traumatiserade patienter som inte är relaterade till krig och tortyr, tydligare omhändertagen.
Riktat utbildningsuppdrag till specialistenhet
Kunskap om PTSD är grundläggande för att säkerställa god vård av patienterna. Somatiska
besvär är vanliga och kontakt med en vårdcentral eller akutmottagning blir ofta patientens
första kontakt med vården. Med god kunskap och kompetens hos personal inom alla
vårdnivåer ökar möjligheten för patienten till tidig upptäckt och behandling, vilket i sin tur
kan minska traumatiseringen och lidandet för patienten.
För att förbättra omhändertagandet och behandlingen av patienterna bör ett riktat
utbildningsuppdrag ges till den föreslagna specialistenheten. Särskilda resurser bör avsättas
för detta ändamål.
Tillit till personalen är av stor vikt för patienten för att behandling ska kunna genomföras. När
tilliten finns är kontinuiteten lika viktig. Samtidigt har patienter med ett trauma som beror på
att de blivit utsatta för övergrepp, stora svårigheter med tillit till andra människor. För att
minska motstridigheterna i dessa hinder behöver personalen redskap. Kompetensutveckling
16 (18)
PTSD
2012-01-20
och handledning förbättrar personalens möjlighet att kunna möta patienten och orka vara kvar
i mötet – en förutsättning för god vård av svårt traumatiserade patienter.
Konsultationsuppdrag till specialistenhet - samverkan
Den största andelen diagnostiserade PTSD-patienterna i Göteborgsområdet vårdas inom
primärvården. Om en patient tillfälligt blir sämre kan kontinuiteten av vården förbättras om
det finns möjlighet att konsultera en specialist för bedömning. En sådan stödfunktion ger
vårdcentralerna bättre förutsättningar att fullfölja sitt uppdrag och patienten mindre oro med
vårdgivarbyte. Ett tydligt konsultationsuppdrag till en specialistenhet kan vara ett första steg i
en utveckling av vården av PTSD-patienter.
I de fall där patienten har behov av annan vårdnivå än befintlig, är konsultation inte tillräcklig
En fungerande vårdkedja eller samverkansmodell mellan olika vårdgivare med patienten i
fokus är en förutsättning för att få en god helhet i vården - ingen patient ska falla mellan
stolarna. Samverkan mellan vårdgivare är en förutsättning för en väl fungerande vård. Idag
finns vissa problem med samverkan. Det kan dels bero på okunskap om diagnosen PTSD,
dels svårigheter att hitta mottagare av remisser. Remisser kan skickas fram och tillbaka
mellan vårdgivare innan det är klarlagt i vilken grad patienten är traumatiserad och vart
vården ska bedrivas.
Utbildnings- och konsultationsinsatser samt utökat uppdrag till specialistenhet är
komponenter som bidrar till förbättrad samverkan mellan vårdgivare.
Stort behov i nord-östra Göteborg
Behovsbilden som framträder visar en stor förekomst av PTSD i nord-östra Göteborg, jämfört
med övriga områden i Västra Götalandsregionen och även i jämförelse inom Göteborg. Denna
bild framträder inom alla åldersgrupper, vid jämförelse mellan könen samt hos alla större
vårdgivare, förutom Kungälvs sjukhus som har flest patienter från HSN4:s geografiska
område.
För att göra vården så lättillgänglig som möjligt bör specialistenheten placeras där behoven är
som störst. Att lokalisera den föreslagna specialistenheten inom nord-östra Göteborg bör
övervägas.
Ideell vårdgivare
Tilliten till en institution kan av erfarenhet vara låg hos vissa patienter med ursprung från
krigszoner eller diktaturer. Institutioner förknippas med myndigheter och statliga intressen.
Dessa patienter kan känna större förtroende för en oberoende, ideell organisation eller stiftelse
än för den traditionella vården, även i ett land som Sverige.
Rosengrens Brygga och Projekt In-PUT har under flera år varit verksamma i Göteborg för att
ge asylsökande personer och personer med uppehållstillstånd vård, men även som stöd i
kontakten med den offentliga sjukvården.
Med en ideell vårdgivare ökar möjligheterna för människor att få vård på lika villkor, i vissa
fall vård överhuvudtaget. Gruppen nyanlända traumatiserade personer är en svårt utsatt grupp,
vilket medför att hälso- och sjukvården måste hitta vägar för att nå dessa människor. Ideella
vårdgivare som har stöd från den offentliga hälso- och sjukvården, är ett sådant sätt. Det kan
även vara lättare för gömda flyktingar att få tillgång till vård som de har rätt till.
17 (18)
PTSD
2012-01-20
Barnperspektivet
När det finns barn som nära anhörig till PTSD-patienter är det viktigt att särskilt beakta deras
behov. Barns rättigheter och behov som anhörig till förälder eller annan anhörig förstärks i ny
bestämmelse i Patientsäkerhetslagen, 6 kap. 5 §, från 2011-01-01. I bestämmelsen beskrivs att
hälso- och sjukvården särskilt ska beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets
förälder (eller annan vuxen person barnet varaktigt bor med) har en psykisk störning eller
funktionsnedsättning eller är missbrukare.
Familjecentralen är en samlokalisering av öppna förskolan, mödrahälsovård, barnhälsovård
och socialtjänstens förebyggande verksamhet som riktar sig till alla barn och föräldrar. En
utvärdering av familjecentraler i Västra Götaland (Abrahamsson m fl 2009) redovisar att
familjecentraler enligt föräldrarnas uppfattning:
- utvecklar föräldraidentiteten
- ger kunskap som en förälder behöver
- ger socialt nätverk och vänner för både barn och förälder
- ger socialt stöd genom att det finns tillhands
Utvärderingen visar också att familjecentraler är en arena som har förutsättningar att tidigt
upptäcka och stödja familjer med sociala och/eller psykologiska svårigheter. Samlokaliseringen ger ett större helhetstänkande och skapar också förutsättningar för att utveckla
en ökad integration.
Barnperspektivet är viktigt att beakta. En familjecentral är ett lättillgängligt, generellt stöd till
föräldrar och ett bra sätt för att tidigt upptäcka anknytningsproblematik. Barn som har
problem med anknytningen till en förälder på grund av till exempel svår traumatisering, har
stor sårbarhet och sämre utgångspunkt att hantera svårigheter och kriser i livet. Genom en
satsning på familjecentraler kan föräldrarnas roll stärkas och behov av stöd och hjälp kan
upptäckas, tidigt vilket är avgörande för barnets utveckling och möjligheter.
FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER
Följande åtgärder föreslås för att förbättra omhändertagandet av patienter med PTSD:
o
Inrätta en specialistenhet för behandling av traumapatienter, oavsett orsaken till traumat.
o
Rikta ett utbildningsuppdrag till specialistenheten
o
Rikta ett konsultationsuppdrag till specialistenheten
o
Lokalisera specialistenheten utifrån behovsbilden
o
Teckna avtal med ideell vårdgivare
o
Prioritera fortsatt utveckling av familjecentraler, främst i utsatta områden.
18 (18)