Transcript Barn och unga

Vad är ett psykiskt trauma och vad
kan man göra åt det?
(Anknytning – att förstå människan
eller det finns alltid en möjlighet till
läkning!)
Anna Gerge
Fil mag leg psykoterapeut
handledare, EMDR handledare
hypnosterapeut, uttryckande konstterapeut
www.hypnosterapi.nu
[email protected]
Anknytning – biologisk
disposition
• John Bowlby (1907-1990) introducerade
termen ”attachment” (anknytning) som
kom att bli grunden inom
anknytningsteorin. En grundtanke inom
anknytningsteorin är vikten av att
vuxenvärlden skyddar och ger trygghet åt
barnet: ”Det ska finnas någon där ute som
är starkare och klokare än jag”.
Trygg anknytning 60-70 %
• Barn som har föräldrar som är
känslomässigt tillgängliga och stödjande
får förutsättningar att må bra och utveckla
en trygg anknytning. Den inre
representationen av en trygg anknytning
blir en viktig grund för psykisk hälsa. Den
blir en inre representation i både barnet
och föräldern (Bowlby, 1994).
Otrygg anknytning undvikande
• Om barnets föräldrar är känslomässigt
otillgängliga kommer barnet att försöka
klara sig själv. Det gör känslomässigt för
ont att ta kontakt och hela tiden bli
avvisad. Ett sådant barn kommer att
skapa en berättelse om sig själv som går
ut på att jag klarar mig själv. Barnet har
fått utveckla sina egna strategier för att
hantera ångest, oro och ängslan.
Ambivalent eller ängslig anknytning
• Uppstår om barnets föräldrar är nyckfullt
engagerade i barnet. Det kan vara
föräldrar som kanske själva inte mår så
bra men som när de orkar är genuint
intresserade i barnet. Men när de själva
har flash backs, smärta,
nedstämdhetsperioder eller på annat sätt
är mycket upptagna med sin egen inre
värld orkar de inte möta barnets behov.
Ambivalent eller ängslig anknytning
• Barnets upplevelse av sig själv och sina
egna behov blir då väldigt osäker och
instabil. Det är mycket förvirrande för ett
litet barn att ibland bli tröstad och att
ibland inte bli det. På detta sätt skapar
instabila föräldrar i utsatta livssituationer
instabila barn som själva kommer att ha
svårt att möta sina egna barns behov.
Desorganiserad anknytning
• Om barnet har en skrämd eller
skrämmande förälder, kan föräldern bli
själva källan till rädsla för barnet.
• Om den som ska ge tröst och skydd är
orsak till rädsla eller skräck som man inte
kan undvika uppstår en desorganiserad
anknytning.
• Barnets hjärna kommer dels att få signaler
för att ta sig i säkerhet från källan till fara –
det vill säga föräldern – samtidigt som en
annan del av hjärnan skapar impulsen att
söka skydd hos samma förälder (Siegel
2007). För att hantera det här tillståndet som
är en reaktion på en omöjlig situation,
kommer barnet att börja fragmentera
upplevelsen av sig själv, det vill säga
informationen från de egna systemen.
• Obearbetad psykisk traumatisering och
sorg kommer att följa en människa med
desorganiserad anknytning genom livet
och vidare in i kommande generationer
om hon inte får hjälp.
Developmental Trauma Disorder
• Utvecklingsrelaterad traumastörning (van
der Kolk, 2005):
• Depression, oro, sömnsvårigheter,
svårkontrollerad vrede,
självskadebeteende …
Vad är ett psykiskt trauma?
• Ett psykiskt trauma kan definieras som
eftereffekterna av en extremt påfrestande
händelse eller situation som varken kan
undflys eller hanteras av individens
tillgängliga resurser, enligt Van der Kolk
(1996)
• Även borderlinestörningar har en betydligt
mer traumarelaterad bakgrund än vad
som tidigare har uppmärksammats
(Herman et al 1987, Herman 1992, Liotti
1999, 2009, van der Hart et al 2006)).
Övergrepp i barndomen kommer
dessutom att flätas samman med
anknytningsskador på ett sätt som
påverkar hur behandling kan genomföras.
Vårdprogram för traumarelaterade störningar
(Bergh Johannesson & Lundin, 2007):
• Effekter av tidig traumatisering,
exempelvis exponering för
barndomstrauman, har visat en hög
korrelation med psykisk
sårbarhet/sjuklighet i vuxen ålder.
Preverbalt inkodade trauman från späd
ålder ligger utanför individens aktiva
medvetande. Sådana upplevelser förefaller
leda till utvecklande av hur olika
relationsmönster eller "schemata" formas.
• Tidiga mönster för anknytning kan vara
viktiga att kartlägga för att förstå effekter
av senare traumatisering. Bristen på tidig
anknytning och känslomässig
försummelse, eller förnedring och
nedvärdering, anses påverka det lilla
barnets neurobiologiska och kognitiva
utveckling och också medföra en hög
framtida sårbarhetsfaktor.
• Med utgångspunkt från de mycket starka
behov på bekräftelse som finns hos en
individ i utveckling är känslomässig
försummelse en form av traumatisering.
Försummelsen leder till utvecklande av
inre negativa modeller.
Inre arbetsmodeller
• Vad människor gör med en formar hur man
•
•
•
•
•
tänker om sig själv, hur man reagerar på sig
själv och andra. Dessa uppfattningar kan
grundas både preverbalt och uttalat verbalt i
termer som:
• jag är dålig
• jag är hjälplös
• jag är hopplös
• jag behöver andra men dom skadar mig
• jag är maktlös, andra styr mitt liv
Affektteori (Tomkins, Nathanson)
• Nio medfödda affekter: intresse-
nyfikenhet, glädje, förvåning, rädslaskräck, oro-ångest, vrede-raseri, förakt
(dismell),avsky- äckel (disgust) och skamförnedring. Affekterna kan ses som de
motorer som driver oss. Damasio (1999)
säger att en tanke är en beskrivning av ett
tillstånd i kroppen. Om vi inte hade våra
känslor skulle vi inte få någon riktning och
ingenting att tänka kring.
Skamkompassen
• Nathanson (1992) beskriver det han kallar
skammens kompass, det vill säga hur vi
för att undvika förnimmelsen av skam rör
oss i någon av de här riktningarna; vi drar
oss undan, vi undviker att överhuvudtaget
känna, vi attackerar oss själva eller så
attackerar vi andra. Alla de här
strategierna är vanliga hos patienter med
komplex traumatisering.
Känslorna som en ”lök”
• På ytan hos en relationellt traumatiserad
människa möter vi ofta en likgiltighet,
därunder ett raseri som döljer förtvivlan
och vanmakt. Innanför de i och för sig
plågsamma känslorna finns skammen skammen över att inte ha fått sina
grundläggande behov tillfredställda.
• Skammen över att inte känna sig älskad
och skyddad, skammen över att det en
gång inte fanns någon större och klokare
där ute som tog hand om patienten.
Skammen över att det är så svårt att finna
någon att ty sig till idag och skammen
över att man inte kan ta hand om sig själv
så bra.
• Skam syftar till att avbryta ett pågående
socialt intresse och kan ses som en
hjälpaffekt för att reglera de positiva
affekterna nyfikenhet och glädje. Skam
reducerar möjligheten till att bearbeta ny
information eftersom den begränsar fortsatt
affektiv resonans. Skam kan ses som en
kortslutning med lång eftereffekt. Det är det
här som gör skam till den mest
desorganiserande av alla affekter.
• De mest djupgående upplevelserna av att
bli bortstött som en människa och särskilt
ett litet barn kan uppleva är att bli utsatt
för förakt och äckel. Det förnedrade
barnet kommer då ofta att uppfatta sig
som föraktlig och äcklig. Det aktiverar i sin
tur skam över att finnas till.
• Enligt min erfarenhet kan det här även
bidra till att barnet lättare blir utsatt för
sexuella övergrepp.
• Han rörde i alla fall vid mig, det gjorde
ingen annan, som en av mina patienter
sa…..
• Kanske ska borderline diagnosen betraktas
som en benämning på allvarligt
skamskadade människor. Skam kan
påverka och skada oss långt innan vår
självbild är formad, långt innan vi vet att
vi har en självbild. Känslan av själv är inte
en kognitiv konstruktion utan en
sammanlänkning av upplevelser (Stern,
1985).
• Inom forskningen om anknytning och tidig
traumatisering har man länge
uppmärksammat faran med våld och
sexuella övergrepp under barndomen. Nu
börjar man förstå att känslomässig
försummelse eller att utsättas för förakt
eller äckel är lika farligt för det växande
barnet och dess hjärna (Cozolino 2006,
van der Hart et al 2006).
Anknytningsskador läks i
anknytningsarbete
• När människan i terapin sträcker ut sin
hand emot oss från sin upplevelse av
skam och vi kan möta den längtan och
den sårbarhet som finns där så kan
läkning börja.
Grunden i psykoterapeutiskt arbete med
människor med trauman är att hjälpa dem
att göra det förflutna till förflutet. Då kan
trygghetskänsla och den personliga
autonomin återupprättas.
Vi är här tillsammans och du kan vara
trygg…. leder till:
”…Jag vet och förstår vad det är som har
hänt med mig … jag vill/kan komma över
den här situationen…”
Vi är sociala däggdjur eller
människa är människas vän
• Det är i det nära relaterandet som vi lär
oss att bli de människor vi är. Familjen
eller uppväxten hos primära
vårdnadsgivare kommer att påverka hur vi
kan använda vår potential.
• Djupgående psykoterapi under trygga
omständigheter kan hjälpa oss att läka
skador från uppväxten.
Atia Daud (2008):
• Barn med traumatiserade föräldrar
feldiagnosticeras som lidande av ADHD
och andra neuropsykiatriska tillstånd.
• Det finns en transgenerationell överföring.
• Traumatiserade föräldrar får
traumatiserade barn.
• Typ I, Typ II och ”Crossing-over
Conditions” då trauma typ I blir trauma
typ II.
• Typ I trauma utmärks av avgränsad
psykisk traumatisering och avser ett
enstaka trauman, t.ex. en bilolycka, en
brännskada, misshandel eller våldtäkt.
Inom denna grupp ryms diagnoserna:
Akut Stressyndrom (ASD) och
Posttraumatiskt Stressyndrom (PTSD)
Typ - II
Mer generaliserad psykisk traumatisering.
Betecknar mer långvariga och upprepade
trauman, t.ex. tortyr, systematisk misshandel,
långvariga sexuella övergrepp och eller en
uppväxt med stor omsorgssvikt.
Inom denna grupp ryms diagnoserna:
Komplex PTSD (Herman 1992, 1997) eller
DESNOS, (Disorder of Extreme Stress not
Otherwise Specified) (Van der Kolk 1996).
Crossing- over conditions
Innebär att trauma av Typ - I övergår i
Typ - II beroende på försvårande
omständigheter som t.ex. omsorgssvikt
eller brist på adekvat behandling.
Till exempel utdragen och plågsam
asylprocess, bli behandlad som om man
har en borderline-störning, bli
skuldbelagd i stället för att få adekvat
hjälp.
PTSD kan vara feldiagnostiserat som:
•Akut stressyndrom
•Anpassningsstörning
•Panikångest
•Generaliserad ångeststörning
•Egentlig depression
•ADHD
•Missbruk
•Dissociativ störning
•Beteendestörning
•Borderline- eller annan personlighetsstörning
•Schizofreni eller annan psykotisk störning
•Simulering
•Münchausen syndromet by Proxy
•Utbrändhet
•Utmattningsdepression
PTSD utgör ett allvarligt hinder för:
• Förmågan att tillgodogöra sig ny information
• Anpassning till nya förhållanden
• Inlärning (språkinlärning)
• Ökad sårbarhet för depression och
psykosomatiska sjukdomar
• Föräldrarollen och föräldrafunktionen
• Äktenskapliga relationer
• Integrering till nya miljö och arbetsförhållande
• Adekvata känslomässiga reaktioner
• Skaffande av nya relationer och vänner
• Framtidsplanering
Traumatisk
Händelse
SJÄLVET
Psykologisk
Traumatisering
Posttraumatiska Reaktioner
•Återupplevande
•Undvikande
•Överspändhet
•Dissociation
•Funktionsförsämringar
•Affektregleringsproblem
•Aktualisering av tidigare
anknytningsproblem
•Aktualisering av tidigare
obearbetade trauma
Komplex PTSD
Vid Komplex PTSD finns det en omfattande
symtombild (utöver PTSDs symtomatologi) som
många gånger kan leda till allvarlig psykisk
insufficiens och eventuell inläggning.
Symtombilden är sammansatt med inslag av
personlighetsförändringar och stor risk för
upprepad skada (suicidrisk).
Förekomsten av självdestruktiva beteenden
och/eller risken för att bli skadad av andra ökar
markant.
Prevalence of Trauma and Probability of PTSD
40
Prevalence of Trauma 1
30
Male
Female
% 20
10
0
Witness
Accident
70
60
50
% 40
30
20
10
0
Threat w/
Weapon
Physical Molestation Combat
Attack
Rape
Probability of PTSD 2
Witness
Accident
Threat w/
Weapon
Physical Molestation Combat
Attack
1 Kessler R et al. J Clin Psychiatry. 2000;61(Suppl 5):4-14.
2 Kessler R et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.
Rape
Våldet mot kvinnor
2000
2005
2006
Dödligt våld
7
75
78
Försök till mord
15
170
202
Misshandel
20519
24097
25412
Våldtäkt
1726
3054
4189 (*)
Olaga hot
1661
18414
18917
Ofredande
12431
17004
17833
(*) Offret känner gärningsmannen: 80 %
Källa: BRÅ, 2006
Stressorns styrka
• Mild, moderat
Dödsfall (ej i familjen), ekonomi-,
hälso- och
äktenskapsproblem,
arbetslöshet / utbildningsproblem
• Allvarlig
Dödsfall hos närstående tidigt i livet
• Extrem
Olyckor, katastrofer med dödshot
• Katastrofal
Våld, våldtäkt, sexuella övergrepp
gisslan, rån (dödshotet skall vara
påträngande)
Stressorer
• Hot
=>
Ångest, rädsla
• Ansvar
=>
Skuldkänslor
• Förlust
=>
Sorg
• Kränkning
=>
Skam
Grundantaganden
•Världen är god/ jag är osårbar
•Världen är meningsfull och därmed
kontrollerbar
•Jag är god
•Livet har en mening
Symtombilden vid Komplex PTSD
•Förändringar och förvrängningar i själv- och
identitetsuppfattning.
•Förändringar och försämringar i relationen med
andra människor.
•(Förändringar eller förvrängningar i synen på
förövaren eller förövarna).
•Ökad risk för retraumatisering.
•Ökad somatisering.
Symtombilden vid Komplex PTSD
PTSD-symtom med inslag av återupplevande,
undvikande och överspändhet samt flera allvarliga
intellektuella, känslomässiga och kroppsliga
reaktioner.
•Affektiva störningar. Affektregleringssvårigheter;
till exempel impulsgenombrott.
•Allvarliga depressiva reaktioner, suicidimpulser,
oförmåga att kontrollera starka negativa känslor.
BPD – Borderline
personlighetsstörning
• Fem av dessa:
• Undvika separationer, instabila och intensiva
relationer, varaktigt instabil självkänsla och
identitetskänsla, svårigheter med att reglera
impulser, upprepat självmordsbeteende,
växlande humör nedstämdhet, irritabilitet,
ångest, kronisk tomhetskänsla, intensiv vrede
och svårt att kontrollera vrede, paranoida
tankar och/eller dissociation.
Psykisk traumatisering…
• Om anknytningsskador räknas som
traumatisering, vilket de rimligen bör göra,
blir huvuddelen av människor med
borderline problematik eller instabil
personlighetsstörning traumapatienter.
• Så länge man låter små barn lida finns det
ingen sann kärlek i denna värld.
– Isadora Duncan 1878-1927
Kjerstin Almqvist:
• Desorganiserad anknytning:
• Aggressiv rädd variant – charmig,
kontrollerande och slår.
• Tvångsmässig omvårdande variant – det
enda sättet att få de egna behoven
tillfredsställda = ta hand om föräldern i
stället.
• Tvångsmässigt foglig variant – hela tiden
vara till lags, foglig och duktig.
"Traumablomman”
Depr.
BPD/ PTSD/
Kompl PTSD
Psykos
”Window of tolerance” toleransfönster
Hyperarousal
Arousal
Hypoarousal
Fas I
Fas II
Tid
Hyper- aurosal:
Tillstånd med förhöjd vaksamhet, anspänning och
sympatikuspåslag, dvs kamp och flyktbeteenden.
Maniska försvar kan aktiveras, affekterna är ofta forcerade och
vrede aktiveras lätt.
_______________________________________________________
Toleransfönstret – dvs. individens optimala
anspänningszon. När personer befinner sig inom sitt
toleransfönster är förmågan till socialt samspel och
lärande aktiverad via ventral vagus.
______________________________________________
Hypo-aurosal:
Tillstånd med sänkt aktivitetsgrad i centrala nervsystemet och i sitt
mest extrema fall nedsläckning och domning av personen, så kallad
numbing. Skam, skuld, depressivitet och minskad fysisk aktivitet
utmärker tillståndet.
ANP och EP
• ANP -apparently normal part of the
personality- ”Vardagspersonlighet”
Vigilance
Vaksamhet
EP
Numbing
”spela död”
ANP
EP
Fight
slåss
EP
Freeze
stelna
EP
Flight
fly
Att läka brott i relaterande
• Psykoterapi med människor med komplex
PTSD behöver läka bristen på tillit både i
förhållande till andra människor och i
förhållande till det egna jaget.
Aktivera anknytningssystem
• Så länge som vi känner oss tillräckligt
relationellt hållna, kan vi vara
undersökande.
• Vi är tillsammans och du kan vara
trygg.
Fasspecifik behandling:
•Stabilisering
•Traumabearbetning
•Integration
Fasspecifik behandling:
• Olika strategier i fas I, II, and III.
• Fas I (ganska lätt):
– Lugna och reglera
– Installera hopp om möjlig förändring
– Installera en brukbar relation
– Hjälpa patienten att överkomma sin rädsla
för inre upplevelser
Aktivera resurser och skapa
nya inlärningssituationer
• Aktivera nyfikenhet och glädje
parallellt med traumaarbetet (annars
stor risk för retraumatisering och
dissociativa reaktioner som
”numbing”, yrsel etc).
Psykopedagogiska behandlingsinsatser
Patienten och anhöriga får tillgång till
information om och förklaringar till de
posttraumatiska stressreaktioner som är
vanliga och till en viss del normala efter det
upplevda psykiska traumat.
Informationen fungerar som vägledning för
hur de anhöriga kan använda sina resurser för
att stötta den traumaskadade samt på hur
personen med PTSD kan hjälpa sig själv.
Tonvikten ligger på att normalisera och på
att väcka nyfikenhet.
Oftast kombineras avslappning,
desensibiliserings- och exponeringstekniker
med kognitiva behandlingsmetoder.
KT fokuserar arbetet på att undersöka och
påverka förändringar av kognitiva
förvrängningar beträffande slutsatser i
samband med den traumatiska händelsen, till
exempel felaktig skuldbeläggning,
självanklagelser, själbestraffning och
återupprepad retraumatisering.
Eftersträvansvärt:
• Känslomässig kommunikation:
– Dela och förstärka positiva känslor som glädje
och upprymdhet
– Dela och lindra negativa känslor som rädsla,
sorg och vrede
• Sammanhängande självmedvetande
(Coherent selfknowledge)
Att arbeta med patienter med PTSD/kompl
PTSD, önskvärda egenskaper hos
terapeuten:
• Tålamod (modet att tåla, alltså mod och
kärlek)
• Gott självförtroende (secure base)
• Förmåga att installera hopp (tilltro,
hypnosfärdighet, bra på timing)
• Nyfikenhet
• Flexibilitet
• Humor
• Vänskaplighet och mildhet (Aristoteles)
PREVERBALA TERAPIFORMER
Syftar till att integrera implicit och
explicit information
•Bild
•Musik
•Dans/rörelse
•Drama
•Poesi
•Narrativa tekniker
•Kroppspsykoterapi
PREVERBALA TERAPIFORMER
Förutsätter att man kan problematiken!
Kan ge tillgång till traumatiska
upplevelser så att de kan bearbetas.
Erfarna terapeuter kan få goda
resultat på kort tid med patienter
med enkel traumatisering, för att
arbeta med bild mm med komplex
traumatisering krävs kunskap om
komplex traumatisering.
Psykoterapeutiska behandlingar I
•EMDR och exponering, KBT
•Farmakologisk behandling
•Psykopedagogiska behandlingsinsatser
•Avslappning / relaxerings tekniker
•Psykodynamisk orienterade psykoterapier
•Gruppterapi / självhjälpgrupper /emotionell första
hjälp
•Familjeterapi
Psykoterapeutiska behandlingar II
•Hypnos
•EMDR (Eye Movement Desensitization and
Reprocessing) utökade protokoll med större
hypnosinslag
•Kroppspsykoterapi/sensomotorisk psykoterapi
•Skapande terapier: Bild, Musik, Dans/rörelse,
Drama, Poesi och Narrativa
tekniker
Arbete med komplex
PTSD/DESNOS, BPD,DDNOS, DID
•
•
•
•
•
utifrån ett
Relationellt förhållningssätt
metod:
EMDR, när det går
kompletterat med Hypnos (ego state-terapi,
bild) och arbete med ”the embodied feltsense” – upplevd kroppsförnimmelse.
Behandlingsupplägg:
• I början ….
• Senare ….
• Hypnos:
• Bygga relation
• (överkomma djup
• Mer och mer
existentiell
• ensamhet)
• Stabilisera (lugna,
reglera,
• normalisera)
EMDR/exponering kompletterat
med
hypnostekniker
Att arbeta med patienter med
PTSD/ kompl PTSD/DID
• Utveckla god rapport med patientens självreflekterande
•
•
•
•
•
•
medvetande.
Ge redskap för härdighet, upplevelse av agens och
reglering av spänningsnivå (resursinstallationer).
Se dig själv som medhjälpare till patientens
läkningsprocess, patienten ”in charge”.
Positiva omtolkningar.
Använd pre-, hypnotiska och posthypnotiska
suggestioner
Fläta horisontalt (vänster till höger) och vertikalt (cortex,
limbiska systemet mm) hela tiden.
Respektera alltid patientens önskningar och rädslor
”don’t make up your mind”.
Varför är terapi med komplex
PTSD/DID patienter svårt?
• Att inrymma tillstånd som ligger utanför
•
patientens ”Window of Tolerance” medför ofta
upplevelser av starka känslomässiga reaktioner,
till exempel skräck, skam förödmjukelse,
mordiskt raseri eller ”numbing”= domning, utan
känsel.
Patientens ”strategi” har tidigare varit att
antingen ha det självreflekterande medvetandet
eller (och helst inte) ha tillgång till de starka
känslomässiga responserna i ännu ej integrerade
neuronala nätverk.
Traumaterapi/terapi med dissociativa
patienter och patienter med komplex
PTSD/BPD/dissociativ psykos:
• Hjälpa patienterna att vara kvar inom
sina toleransfönster och exponera,
• så att ny inlärning kan ske och
potential återerövras.
• Därefter kan vi ta ställning till vilken
axel II diagnos patienten eventuellt
har.
Tack för att jag fick dela er tid!
• Det är i skydd av varandra
som vi människor lever!
–
Irländskt ordspråk