Transcript Sjuksköterskans erfarenheter av att i palliativ vård arbeta

Sjuksköterskans erfarenheter av att i
palliativ vård arbeta enligt
standardvårdplanen LCP
The nurses´ experiences to work with palliative care according to Liverpool Care
Pathway
Karin Porath
Katarina Riddargård
Fakulteten för Samhälls- och Livsvetenskaper. Avdelningen för omvårdnad
Examensarbete i Specilalistsjuksköterska med inriktning mot distriktssköterska
Avancerad nivå 15 högskolepoäng
Handledare Barbro Renck
Examinator Christina Sällström
Datum 2012-12-12
Löpnummer
SAMMANFATTNING
(svensk)
Titel:
Sjuksköterskans erfarenheter av att i palliativ vård arbeta enligt
standardvårdplanden LCP.
Engelsk titel:
Nurses experiences in palliative care work according to Liverpool
Care Pathway.
Fakultet:
Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads
universitet.
Kurs:
Examensarbete inom specialistutbildning till distriktssköterska,
15hp.
Författare:
Karin Porath och Katarina Riddargård
Handledare:
Barbro Renck
Examinerande lärare:
Christina Sällström
Sidor:
30
Månad och år för
examination:
December 2012
Svenska nyckelord:
Liverpool Care Pathway, sjuksköterska, omvårdnad, palliativ
Den övergripande uppgiften i palliativ vård är att hjälpa patienten att leva så fullvärdigt och
länge som möjligt där målet är att lindra lidande. Sjuksköterskans uppgift i den palliativa
vården är att arbeta förbyggande och förhindra att symtom uppkommer och som stöd finns
standardiserade vårdplaner där den mest strukturerade och kvalificerade är Liverpool Care
Pathway [LCP]. Syftet var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att i palliativ vård
arbeta enligt standardvårdplanen LCP. Som metod valde författarna intervjuer med tio
sjuksköterskor på ett sjukhem i en större stad i Sverige som hade erfarenhet av att arbeta
enligt LCP. Databearbetningen utfördes genom innehållsanalys och tre kategorier framkom
vilka redovisas i resultatet; betydelsen för sjuksköterskan i omvårdnaden, inverkan på
omvårdnaden och sjuksköterskans värderingar om LCP. I resultatet synliggjordes att LCP är
ett kvalitetssäkringsinstrument som stärker medvetenheten om patientens situation och behov
samt att alla i teamet arbetar mot samma mål. Resultatet som diskuterades var bland annat
närståendes viktiga roll i omvårdnaden av patienten. Författarna anser att LCP bidrar till att
förbättra vårdkvaliteten inklusive kvaliteten på dokumentation och symtomlindring.
ABSTRACT
(English)
Titel:
Nurses experiences in palliative care work according to Liverpool
Care Pathway
.
Faculty:
Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University
Course:
Degree project in Specialist nursing Primary Health Care Nursing,
15 ECTS
Authors:
Karin Porath and Katarina Riddargård
Supervisor:
Barbro Renck
Examinator:
Christina Sällström
Pages:
30
Month and year for
the examination:
December 2012
Key words:
Liverpool Care Pathway, nurse, care, palliative
The overarching mission in palliative care is to help the patient to live as long and fulfilling as
possible where the goal is to relieve suffering. Nurses´ role in palliative care is to work to
prevent the symptoms that occur and to support this, there are standardized care plans where
the most structured and qualified one is the Liverpool Care Pathway [LCP]. The aim of this
study was to describe nurses' experiences to work with palliative care according to LCP. As a
method the authors chose interviews with ten nurses who worked in a nursing home in a
major city in Sweden and had experience of work according to LCP. Processing the data was
made by content analysis and three categories appeared which are reported in the results; the
importance of the nurse in the care, the impact on care and the nursing values of LCP. The
result visualized that the LCP is a quality assurance tool that strengthen awareness of the
patient's situation and needs and to all in the team working towards the same goal. The results
as discussed included relatives’ vital role in the care of the patient. The authors believe that
LCP helps to improve the quality of care, including the quality of documentation and
symptom relief.
Innehållsförteckning
Introduktion ........................................................................................................................................... 5
Palliativ vård............................................................................................................................................ 5
Omvårdnadsteori och praktik .................................................................................................................. 6
Sjuksköterskans interventioner................................................................................................................ 7
Standardiserad vårdplan .......................................................................................................................... 7
Liverpool Care Pathway .......................................................................................................................... 8
Problemformulering .......................................................................................................... 10
Syfte .................................................................................................................................. 10
Metod .................................................................................................................................................... 11
Undersökningsgrupp ......................................................................................................... 11
Datainsamling ................................................................................................................... 12
Dataanalys ......................................................................................................................... 13
Forskningsetiska överväganden ........................................................................................ 13
Resultat ................................................................................................................................................. 14
Betydelsen för sjuksköterskan i omvårdnaden ...................................................................................... 14
Inverkan på omvårdnaden ..................................................................................................................... 16
Sjuksköterskans värderingar om LCP ...................................................................................... 18
Diskussion ............................................................................................................................................ 20
Resultatdiskussion ................................................................................................................................. 20
Metoddiskussion.................................................................................................................................... 23
Resultatets kliniska betydelse ................................................................................................................ 24
Förslag till fortsatt forskning ................................................................................................................. 24
Referenser ............................................................................................................................................ 25
Bilaga 1. Brev till verksamhetschef
Bilaga 2. Tillstånd om genomförande av studien
Bilaga 3. Brev om deltagande i studien
Bilaga 4. Samtycke till medverkan i intervjustudie
Bilaga 5. Frågeguide
Introduktion
År 2010 dog cirka 90 000 personer i Sverige och av dessa bedömdes att ungefär 80
procent dog den långsamma döden och var i behov av palliativ vård (Nationellt
kunskapsstöd för palliativ vård 2012; Statens offentliga utredningar 2001:6). Trots detta
anses att det finns mycket bristfälliga kunskaper om hur individens sista tid i livet
gestaltar sig och vilken vård de erhåller (Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård
2012). Dödsfall kan föregås av mycket skilda förlopp, därför är det svårt att förmedla en
helhetsbild av vården i livets slutskede. Personer som dör hastigt i till exempel akut
hjärtinfarkt eller olycksfall omfattas inte av den palliativa vården (SOU 2001:6). Vid
ett insjuknande i till exempel en cancersjukdom kan vården inriktas till att vara endera
kurativ eller palliativ. När den kurativa behandlingen inte hjälper går behandlingen över
till att bli palliativ. Den övergripande uppgiften i palliativ vård är att hjälpa patienten att
leva så fullvärdigt och länge som möjligt, där risken för biverkningar inte får vara större
än vinsten om en bibehållen eller förbättrad livskvalitet (Glimelius 2005). Hälso- och
sjukvårdslagen (SFS 1982:763) betonar att vården skall bygga på respekt för patientens
självbestämmande och integritet samt att vården och behandlingen ska utformas och
genomföras i samråd med patienten.
Palliativ vård
Ordet palliativ kommer från det latinska ordet pallium som betyder mantel och palliativ
vård symboliserar lindra eller minska svårighetsgraden av symtom vid olika
sjukdomstillstånd (Kallenberg & Ternestedt 2005; Pastrana et al. 2008).
Världshälsoorganisationen [WHO] (2012) framhåller palliativ vård som ett
förhållningssätt som förbättrar livskvaliteten för patienter och deras familjer i samband
med livshotande sjukdom genom förebyggande och lindring av lidande samt genom
tidig identifiering och bedömning och behandling av smärta och andra besvärande
symtom. Palliativ vård innebär enligt (SOU 2001:6; Pastrana et al. 2008) att såväl
fysiska, psykosociala som andliga aspekter förenas till en helhet i omvårdnaden.
Palliativ vård är ett dynamiskt begrepp där målet är att ge övergripande lindring hos
lidande patienter som diagnostiserats med en livshotande sjukdom (Meghani 2004).
Den palliativa vården (2001:6) innefattar vanligen en tidig fas som tidsmässigt är lång
och en sen fas som är kort och omfattar dagar, veckor eller någon månad. Typexemplet
utgör cancersjukdom där den tidiga fasen vid till exempel bröst- och prostatacancer kan
omfatta flera år trots tumörspridning medan den sena fasen omfattar en mycket kort tid
och rör sig om veckor till månader. Vid andra sjukdomar som demens, hjärt- och
lungsjukdomar kan det vara svårare att avgränsa brytpunkten mellan tidig och sen fas
(SOU 2001:6).
Brytpunkten till palliativ vård är en övergångsperiod då de livsförlängande åtgärderna
inte längre bedöms ha effekt och livets slutskede påtagligt närmar sig. Efter brytpunkten
syftar samtliga insatser till en så god livskvalitet som möjligt för patient och närstående.
I livets slutskede ändras vårdens inriktning från en vård med botande syfte till en vård
där tyngdpunkten ligger på lindring (SOU 2001:6). Palliativ vård bör ses som ett
komplement till kurativ behandling (Maghani 2004) I den sena döendefasen är syftet att
understödja livskvaliteten hos individen och dennes familj och det kommer ingen andra
chans för att förbättra denna (Veerbeek et al. 2008).
5
Palliativ vård kan utföras på olika platser som till exempel sjukhus, hospice, särskilda
boende och i det egna hemmet (Pastrana et al. 2008). Enligt O`Hara (2011) studie så är
den största utmaningen för all palliativ vård att sörja för den bästa möjliga omvårdnaden
för individer med en livsbegränsande sjukdom, oavsett omvårdnadsmiljö. Pastrana et al.
(2008) framhåller att huvuduppgiften för all palliativ vård är bedömning och kontroll av
symtom hos individen i livets slutskede. Målet är att lindra lidande och där den
palliativa vården vidmakthåller ett holistiskt synsätt och där omvårdnaden är
patientcentrerad. Bedömningar skall inte enbart baseras på biomedicinsk logik utan
även omfatta andliga och sociala sammanhang.
Den palliativa vården ska enligt (SOU 2001:6) utgå ifrån människovärdesprincipen och
WHO:s definition och vila på fyra hörnstenar där den första är kunskap om
symtomkontroll i vid bemärkelse där fysiska, psykiska, sociala och existentiella/andliga
behov tillgodoses där symtom ska lindras med hänsyn till patientens integritet och
autonomi. Gott samarbete i ett mångprofessionellt arbetsteam är den andra hörnstenen
där bland annat sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och
läkare ingår. Tredje hörnstenen är god kommunikation och relation i syfte att främja
patientens livskvalitet i förhållande till patienten och dennes närstående samt inom och
mellan arbetsteam. Den fjärde hörnstenen är stöd till närstående under sjukdomstiden
och efter att dödsfallet ägt rum (Beck-Friis 2010; SOU 2001:6; Nationellt kunskapsstöd
för god palliativ vård 2012).
Omvårdnadsteori och praktik
Socialstyrelsen (2012) beskriver att sjuksköterskan har kvalificerad utbildning i specifik
omvårdnad vilket gör sjuksköterskan speciellt lämpad att svara för den praktiska
utformningen av omvårdnaden. Detta innebär att ha ett primärt ansvar för omvårdnaden,
vilket innefattar att ansvara för de omvårdnadsteoretiska grunderna där helhetssyn och
etiskt förhållningssätt genomsyrar det dagliga arbetet. Sjuksköterskorna fokuserar på att
ge medkänsla i omvårdnaden i samförstånd med patienten (Rice & Betcher 2007).
Enligt Hendersons (1982) omvårdnadsteori består sjuksköterskans speciella
arbetsuppgift i att hjälpa en individ sjuk eller frisk att utföra sådana åtgärder som leder
till hälsa eller tillfrisknande (eller fridfull död). Åtgärder som individen själv skulle
utföra om han/hon hade kraft, vilja och kunskap. Sjuksköterskans arbetsuppgifter skall
utföras på ett sätt som hjälper individen att så snart som möjligt återvinna sitt
oberoende. Sjuksköterskan måste lära känna var och en av sina patienter för att veta
vilka hans/hennes önskningar är och vad han/hon behöver för att uppehålla livet och
återvinna hälsan (Henderson 1982). Henderson (1982) beskriver tre viktiga tankegångar
som påvisar att vissa åtgärder är nödvändiga för hälsa, tillfrisknande och en fridfull död,
för det andra att människor normalt utför dessa åtgärder aktivt och självständigt. För det
tredje består målen för omvårdnad i individens återvinnande av sin självständighet eller,
där så är oundvikligt, uppnående av en fridfull död. Ett annat viktigt begrepp i
Hendersons teori som inte yttras uttryckligt är universella behov. I de universella
behoven inkluderas kärlek, uppskattning och känsla av att vara till nytta. Med dessa tre
begrepp konkretiserades det ömsesidiga behovet av samhörighet samt ett beroende av
andra i en mänsklig gemenskap (Kirkevold 2000).
6
Sjuksköterskans interventioner
Enligt Wong et al (2009) definition av omvårdnadsintervention är att varje handling
som baseras på sjuksköterskans kliniska kunskap och bedömning, leder till en
förbättring hos patienten. Den kan inrymma direkt omvårdnad då sjuksköterskan
samspelar med patienten eller indirekt när sjuksköterskan tar hjälp av annan
vårdprofession för att nå ett för patienten bästa möjliga resultat (Wong et al. 2009).
Sjuksköterskans uppgift i den palliativa vården är oftast att göra en första
behovsbedömning av patientens situation. En strävan bör vara att arbeta förbyggande
och förhindra att symtom uppkommer (Pastrana et al. 2008; Friedrichsen & Petersson
2005). Sjuksköterskan bör ständigt tolka och försöka förstå patientens grundläggande
kroppsliga och känslomässiga behov genom att använda sin inlevelseförmåga, vara
aktivt lyssnande och ödmjuk inför förmågan att förstå patientens behov (Henderson
1982 refererad i Kirkevold 2000).
Under de sista 48 timmarna i livet blir patientens allmäntillstånd försämrat. Med en
obotlig och progressiv sjukdom, kan denna fas oftast förväntas, men ibland kan denna
försämring komma plötsligt och vara påfrestande för alla parter. Symtomkontroll och
stöd till närstående prioriteras nu och den primära sjukdomen blir mindre viktig. Det här
är en fas då ångest och stress ökar hos patient och närstående. Det är viktigt att
arbetsteamet antar ett emotionellt men strukturerat arbetssätt där sjuksköterskan ingår
som ”spindeln i nätet” (Adam 1997; Ellershaw & Ward 2003). Sjuksköterskans stöd till
närstående är att närstående bör erbjudas delta i vården under patientens sjukdomstid
samt även efter dödsfallet (SOU 2001:6). När närstående får information av vårdteamet
inför den stundande döden kan just vetskapen om att hjälp finns ofta vara en trygghet
och påverka platsen för döden (Adam 1997; Ellershaw & Ward 2003).
Enligt Socialstyrelsen (2012) är definitionen på närstående en person som den enskilde
anser sig ha en nära relation till. Eyre (2010) menar att det är av stor vikt att
sjuksköterskan är lyhörd för att närstående som vårdar dras in i en roll som de varken är
utbildade för eller förberedda på. Sjuksköterskan skall hjälpa närstående att kunna avstå
sin roll som vårdare eller stödja dem i deras beslutsfattande. En studie visar att många
sjuka vill vara kvar hemma när de ska dö och deras närstående önskar stödja dem i
detta, vilket kan vara ett svårt önskemål att uppfylla då patienten kräver maximal
omvårdnad utan att den närstående skall känna sig utmattad (Schulz et al. 2003).
Standardiserad vårdplan
Idén om standardiserad vårdplan kom ursprungligen från industriella processer och
introducerades i sjukvården i början av 1980-talet i USA. Standardiserad vårdplan ska
främst vara ett verktyg för att utforma vårdprocesser, effektivisera och förbättra
kvaliteten på omvårdnad baserad på det senaste inom forskning (Vanhaecht et al. 2011).
En standardvårdplan är en komplex intervention för ömsesidigt beslutsfattande och
organisation av vårdprocesser för en specifik grupp patienter under en tidsperiod.
European Pathway Association (2012) definierar standardvårdplan som en tydlig
specifikation av mål och viktiga delar av omvårdnaden baserad på vetenskapliga bevis,
inom bästa praxis och enligt patienternas förväntningar och önskemål.
Standardvårdplanen ska underlätta kommunikationen mellan vårdpersonal, patienter och
närstående och omvårdnaden ska samordnas genom en specifik rollfördelning av de
som ingår i det multidisciplinära vårdteamet runt patienten och dennes närstående.
7
Uppföljning och utvärdering av avvikande påvisade symtom och insättande av lämpliga
resurser ska dokumenteras i standardvårdplanen. Syftet med standardvårdplanen är att
höja kvaliteten på vården genom att förbättra behandlingsresultat, främja
patientsäkerheten, öka patientens tillfredsställelse och optimera användning av
resurserna (EPA 2012).
Standardiserade vårdplaner inom hälso- och sjukvården kan ses som en översikt av vad
som ska göras vid ett visst tillfälle med högkvalitativ omvårdnad som syfte och ger
möjlighet till ett metodiskt arbetssätt vilket ökar känsla av kontroll hos sjuksköterskan.
Standardiserade vårdplaner ger ett strukturerat arbetssätt som leder till ökad kvalitet av
omvårdnaden för den sjuke och dennes närstående. Detta strukturerade arbetssätt
utesluter dock inte att varje individ och situation är unik. För vård i livets slutskede
finns ett flertal standardiserade vårdplaner och strukturerade modeller där Liverpool
Care Pathway [LCP] är en av dem (Vanhaecht et al. 2011; Nationellt vårdprogram för
palliativ vård 2012).
Liverpool Care Pathway
Standardiserade vårdplaner har visat sig vara användbara för att förbättra verkningsgrad
och effektivitet av behandling vid olika sjukdomstillstånd (Constantini et al. 2011;
Duffy et al. 2011). Bland de standardvårdplaner som finns tillgängliga på internationell
nivå visar det sig att den mest strukturerade och kvalificerade av dem är LCP. LCP är
ett multiprofessionellt styrdokument som inrymmer evidensbaserade riktlinjer som ger
struktur samt kvalitetssäkrar vården av döende och dennes närstående (Mellor et al.
2004; Mathews & Finch 2006). Den standardiserade vårdplanen kontrollerar utövandet
av omvårdnaden och utvärderar dess resultat, där såväl fysiska, psykiska som andliga
behov tillgodoses hos den döende (van der Heide et al. 2010; Veerbeek et al. 2008).
LCP har utarbetats i Storbritannien där den började användas år 1997. Syftet var att
sprida kunskap från den palliativa vården som bedrevs på hospice till andra vårdformer
(Ellershaw et al. 1997). Idag används LCP på över 1000 olika enheter. Den har fått
internationell spridning och har översatts till flera språk och används både i och utanför
Europa. Alla enheter där döende vårdas kan använda LCP som finns i olika versioner,
en för sjukhus, en för palliativa enheter, en för särskilda boenden och en anpassad för
hemsjukvård (Mathews & Finch 2006; LCP 2012b). Den svenska versionen av LCP
introducerades nationellt år 2007 och används idag av cirka 170 enheter från Trelleborg
i söder till Kiruna i norr (Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012; LCP 2012a;
Stockholms sjukhem 2012).
LCP består av tre faser enligt (Glare et al. 2011). Fas ett; initial bedömning, vilken görs
i syfte att identifiera patienten som döende och att ge patient och närstående
samstämmig information samt att kunna ge patienten adekvat symtomkontroll. Fas två;
kontinuerlig bedömning, där kontinuerlig bedömning av olika symtom görs genom
kliniska observationer som utvärderas och dokumenteras var 4:e och var 12:e timme
eller vid varje besök i hemmet. Kontrollerna kan göras oftare vid behov och om
patienten har symtom dokumenteras det i LCP med datum, klockslag, vad som hände
och varför, åtgärd samt resultat. Anteckningar kan göras under multidisciplinära
noteringar i LCP om sådant som inte går att få fram på annat sätt till exempel ett
specifikt samtal med närstående. Fas tre; omhändertagande efter dödsfall, rutiner
8
angående omhändertagande och information till berörda samt att handläggning efter
dödfallet är genomgången och utförd (Glare et al. 2011).
Initialbedömningen innefattar enligt Ellershaw och Ward (2003) mål ett till tre där mål
ett; ställningstagande till aktuell medicinering samt att ej nödvändig medicinering är
utsatt. Mål två; att subkutan vidbehovs medicinering är ordinerad. Mål tre; icke
nödvändiga åtgärder är avslutade. Mål tre a; icke nödvändiga omvårdnadsåtgärder är
avslutade. Det är viktigt att på ett tillförlitligt sätt kunna identifiera när patienten går in i
ett annat skede i livet, när döden är förväntad och nära förestående. När döden är nära är
det av stor vikt att teamet tar ställning till fortsatta insatser som förskonar patienten
onödiga läkemedelsbehandlingar, medicinska åtgärder och omvårdnadsåtgärder vilka
till och med kan öka lidandet. LCP är ett redskap som säkerställer vården av patienten
(LCP 2012b; Ellershaw & Murphy 2011).
Enligt Dee och Endacott (2011) kan det vara svårt att vid rätt tidpunkt avgöra om
patienten är döende och kanske för tidigt implementera patienten i LCP och sen bemöta
patient och närståendes eventuella oro i att ha felbedömt patientens situation. Då är det
viktigt att se patienten och närstående ofta för att på så sätt få stöd för beslutet av
bedömningen att patienten är döende. Bedömning att implementera LCP kan också
göras för sent och patienten avlider ett par timmar senare vilket kan skapa stress och
förvirring inte bara hos närstående utan också hos teamet (Dee & Endacott 2011).
Det ska tydligt framgå hos patient, närstående samt teamet att behandlingar är avslutade
och syftet är att symtomlindra. Innan patienten implementeras i LCP har teamet enats
om att patienten är döende och tagit ställning till att patienten kan uppfylla två av fyra
kriterier; patienten är sängbunden, kan endast dricka små klunkar, medvetandesänkt,
kan inte längre svälja tabletter (Ellershaw & Ward 2003; Pugh et al. 2010; Duffy et al.
2011). Enligt initialbedömningen kan två av fyra kriterier vara uppfyllda vilket innebär
att det kan räcka med att ett av de fyra kriterierna är uppfyllda. I det här skedet är det
viktigt att närstående ges möjlighet att vara delaktiga och ha kontroll över det som sker
(LCP 2012b; Ellershaw & Ward 2003).
Bedömning av olika symtom skall ske kontinuerligt och grundar sig främst på kliniska
observationer istället för provtagning och undersökningar. Målen vid den kontinuerliga
bedömningen av symtom och omvårdnadsbehov var fjärde timma är att uppfylla och
behandla/åtgärda; smärta, oro/agitation, sekretion i luftvägar, illamående, kräkning och
andnöd. Övriga symtom som kan uppstå är tillexempel ödem, klåda samt hicka.
Ytterligare kontinuerlig bedömning som utförs är symtomkontroll och
omvårdnadsbehov av munvård, miktionsproblem och medicinering (Glare et al. 2011;
LCP 2012b). Kontinuerlig bedömning av symtom och omvårdnadsbehov var 12:e
timma är rörlighet/trycksårsprofylax, tarmfunktion, insikt om psykologiskt stöd för
patient och närstående där närstående är förberedda på patientens förestående död med
målet att acceptera och uppnå sinnesro samt religiöst/andligt/existentiellt stöd och
omsorg om närstående. Åtgärder efter konstaterande av dödsfall innebär bland annat
omhändertagande av närstående och att ge information om de rutiner som gäller vid
dödsfall och omhändertagande av den avlidne enligt LCP och enhetens rutiner (Glare et
al. 2011; LCP 2012b).
9
LCP ersätter all annan dokumentation, förutom läkemedelslista, under döendefasen
(LCP 2012b). I Veerbeek et al (2008) multicenterstudie framkommer att med stöd av
LCP underlättas den omfattande dokumentationen av symtom under döendeprocessen
och vården kan uppnå en kunskapsbaserad modell där mål för patienter i livets slutskede
tydliggörs. Dokumentationen i LCP ger även möjlighet att analysera i vilken grad målen
uppnås, vilket anses ge unika möjligheter till kvalitetsuppföljning och utveckling av den
palliativa vården.
Problemformulering
Det finns inte någon gemensam standard i Sverige för hur den palliativa vården skall
ges till döende vilket borde betyda att det finns behov av att utveckla vården för en
människas sista tid i livet. Den svenska versionen av LCP introducerades nationellt år
2007 och används idag av 170 enheter i Sverige och enligt författarnas vetskap finns
ingen svensk kvalitativ utvärdering av LCP gjord. Då sjuksköterskan har en central roll
i omvårdnaden av patienten och dennes närstående finns det anledning att undersöka
sjuksköterskors erfarenhet av att arbeta enligt standardvårdplanen LCP samt vilken
betydelse dokumentet har för sjuksköterskan i omvårdnaden.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att i palliativ vård
arbeta enligt standardvårdplanen LCP.
10
Metod
Som metod till studien valdes en kvalitativ ansats där ett fenomen beskrivs, som i denna
studie är sjuksköterskans erfarenheter av att i palliativ vård arbeta enligt
standardvårdplanen LCP. Kvalitativ metod studerar kunskapen om mänskliga fenomen
såsom erfarenheter, uppfattningar, attityder, upplevelser, tankar och motiv (Lundman &
Hällgren Graneheim 2008). Den kvalitativa induktiva metoden valdes – induktion är att
gå från det specifika till det generella. Särskilda fall observeras som sedan kombineras
till en större helhet eller ett generellt utlåtande (Elo & Kyngäs 2008). Induktion
kännetecknar den kvalitativa forskningen. Enligt Polit och Beck (2004) består
kvalitativa studier av tre faser, att studera tidigare forskning i intresseområdet,
fokuserande utforskning av uppfattningarna som utvecklats i första fasen samt att
fastställa om studiens resultat är trovärdigt. De tre faserna är inte separata händelser
utan överlappar varandra i större och mindre grad. Willman et al. (2011) menar att det
är levda erfarenheter eller upplevelser av hur saker och ting visar sig och vilken
betydelse och vilken mening detta har som vanligen studeras. Kvalitativa metoder syftar
till att beskriva och förstå subjektiva individuella upplevelser och försöka fånga dem i
sin helhet av dem som har erfarenhet (Polit & Beck 2004).
En halvstrukturerande intervju valdes som datainsamlingsmetod eftersom den inrymmer
en flexibilitet som balanseras av struktur och därmed ger data av god kvalitet (Gillham
2008). Samma frågor ställdes till alla informanter och typen och formen av frågor
genomgick en viss utvecklingsprocess för att säkra ämnesfokus. För att säkerställa att
likvärdiga fenomen täcktes in fördes intervjupersonerna vidare med hjälp av följdfrågor
samt att det gavs ungefär lika lång intervjutid till var och en (Gillham 2008). Analysen
genomfördes enligt kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Den kvalitativa
innehållsanalysen syftar till att beskriva variationer genom att identifiera skillnader och
likheter i textinnehåll vilket uttrycks i kategorier i olika nivåer (Lundman & Hällgren
Graneheim 2008).
Undersökningsgrupp
För att uppnå syftet med studien valdes tio sjuksköterskor som förväntades ha kunskap
om ämnet, ut till intervju. Inklusionskriterierna preciserades enligt följande;
sjuksköterskorna som intervjuades skulle ha minst tre års erfarenhet av att använda
standardvårdplan för döende enligt LCP. Sjuksköterskor på ett sjukhem i en större stad i
Sverige lämpade sig som undersökningsgrupp eftersom de hade erfarenhet av LCP och
hade arbetat enligt standardvårdplanen under flera år. Forskarna sände först ut ett
informationsbrev om studien till verksamhetschefen (Bilaga 1) som var ansvarig för
sjuksköterskor/distriktssköterskor på sjukhemmet där tillstånd för att genomföra studien
efterfrågades och godkändes (Bilaga 2) innan datainsamling påbörjades. I
informationsbrevet beskrevs vilka författarna var, vilket syfte studien hade och
datainsamlingsmetod samt att vi bad verksamhetschefen om namn på de informanter
som motsvarade inklusionskriterierna. I brevet informerades verksamhetschefen om att
intervjumaterialet kommer att behandlas konfidentiellt.
Urval av informanter utgjordes av de informanter som tjänstgjorde på sina arbetspass på
sjukhemmet vid tidpunkten för intervjuerna och motsvarade så stor variation som
möjligt med avseende på ålder, kön och erfarenhet och ändå var en homogen grupp vad
gällande kunskap och erfarenheter av LCP. Av dessa arbetade sex sjuksköterskor på
11
palliativ vårdavdelning och fyra sjuksköterskor inom avancerad palliativ sjukvård i
hemmet [ASIH]. Nio av dem var kvinnor, en var man. Erfarenhet från arbetet som
sjuksköterska inom palliativ vård var minst tre år. Fem av sjuksköterskorna har arbetat
med standardvårdplanen LCP sedan den infördes på ett sjukhem i en större stad Sverige
år 2007.
Informationsbrev med liknande innehåll som till verksamhetschefen skickades till de
utvalda sjuksköterskorna (Bilaga 3) via brev. Informanterna upplystes även om att det
var frivilligt att delta i studien samt att de när som helst kunde avbryta deltagandet i
studien. Om inte detta förfaringssätt skulle ge tillräckligt med deltagare och tillräckligt
med data, eller om bortfall av informanter skulle ske i form av sjukanmälning, skulle
författarna be att få välja ut ytterligare informanter av de som tjänstgjorde och erbjuda
en och en av dem att delta. I denna studie fick intervjupersonerna underteckna en
samtyckesblankett (Bilaga 4).
Datainsamling
Datainsamlingsmetoden som användes i studien var intervjuer med sjuksköterskor på ett
sjukhem i en större stad i Sverige och som förväntades ha mycket att berätta om sina
erfarenheter av att i palliativ vård arbeta enligt standardvårdplanen LCP. Intervjuerna
genomfördes med stöd av en frågeguide med halvstrukturerade frågor (Bilaga 5) för att
minimera risken att erhålla material som inte hade relevans för studien (Polit & Beck
2008). De första frågorna var demografiska med inriktning på kön, ålder samt hur lång
arbetslivserfarenhet informanterna hade. Intervjuerna hölls i ett samtalsrum som av
informanterna ansågs vara lämpligt då det låg i anslutning till deras arbetsplats.
Intervjuerna spelades in med hjälp av diktafon och varje intervjutillfälle varade mellan
cirka tio och 30 minuter. Allt material avidentifierades och det inspelade materialet
kommer att sparas och förvaras inlåst och oåtkomligt för obehöriga (Polit & Beck
2004).
Dataanalys
Intervjutexterna analyserades genom att tillämpa kvalitativ innehållsanalys. Målet med
kvalitativ innehållsanalys är enligt Graneheim och Lundman (2004) att åstadkomma en
systematisk och objektiv beskrivning av vad som sägs i till exempel transkriberade
texter från intervjuer. Enligt Elo och Kyngäs (2008) syftar innehållsanalys till att uppnå
en kondenserad beskrivning av ett fenomen och resultatet blir kategorier som beskriver
aktuellt fenomen. I konventionell innehållsanalys enligt Hsieh och Shannon (2005)
växer kategorier fram under tiden intervjuerna bearbetas medan Downe-Wamboldt
(1992) menar att kategorier framkommer redan vid första genomläsningen.
Innehållsanalysen ger också möjlighet till olika grad av abstraktion, det beskrivna
manifesta innehållet och det tolkande, latenta innehållet. I föreliggande studie
tillämpades en analys som baseras på Graneheim och Lundmans modell (2004) och med
en i huvudsak manifest ansats.
Intervjuerna transkriberades till text ordagrant av båda författarna och därefter togs
analysenheter fram som kondenserades för att bli mer hanterbara vilket innebar en
nedskärning av analysenheterna utan att själva kärnan förlorades. Intervjuns helhet bryts
därmed ner vilket gör det möjligt att få syn på och reflektera över nya innebörder i
materialet (Rosberg 2008). Enligt Gillham (2008) är transkriptionen den process då en
12
skriftlig version av intervjun produceras. Den manifesta innehållsanalysen fokuserar på
det konkreta av det som är sagt och vilka mönster som visar sig. Kodning av texten är
den process då den kondenserade analysenheten bryts ned, begreppsliggörs och sätts
samman igen på ett nytt sätt (Forsberg & Wengström 2003). Kodning är att sätta en
etikett på en kondenserad analysenhet som kortfattat beskriver dess innehåll. Koderna
jämfördes med avseende skillnader och likheter och fördelades under 15 olika
preliminära subkategorier. Innehållet i subkategorierna jämfördes och därefter
sammanfördes dessa till åtta subkategorier. Därefter formulerades kategorier som
baserades på texten som helhet och innehållet i subkategorierna. Kategoriernas framväxt
kan ses som en process som pågår under hela analysarbetet (Lundman & Hällgren
Graneheim 2008). Exempel på analysenheter, kondenserade analysenheter, koder,
subkategorier och kategorier (se tabell 1). Genom analysen gestaltas det studerande
fenomenet på ett vetenskapligt beskrivande sätt och ska kunna förstås ur ett vårdande
perspektiv (Dahlborg Lyckhage 2006)
Tabell 1. Presentation av exempel ur analysprocessen.
Analysenhet
Kondenserad
analysenhet
Kod
Subkategori Kategori
Det är inget nytt med
LCP det är ett
dokumentationssystem
som gör att
sjuksköterskan
känner sig tryggare.
Tänker över det som
görs och blir mer
observant
LCP gör att
sjuksköterskan
känner sig
tryggare och
mer observant
Tryggare Trygghet i
och mer
att
observant omvårdnad
ges
Betydelsen för
sjuksköterskan
i omvårdnaden
Forskningsetiska överväganden
Det etiska ansvaret åligger forskarna. De forskningsetiska principerna består av fyra
områden;
informationskravet,
samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet
och
nyttjandekravet. (Vetenskapsrådet 2007). Informationskravet beaktades genom att
informanterna i studien fick information om studiens syfte och tillvägagångssätt.
Samtyckeskravet betyder att informanterna själva fick bestämma över sin medverkan i
studien och att det var frivilligt. Samtycke skall dokumenteras enligt lag om etisk
prövning av forskning som avser människor (2003:460). Konfidentialitetskravet
skyddar informanternas integritet i studien genom att redovisningen i materialet som
framkom redovisades på ett sådant sätt att identifiering inte kunde ske. Nyttjandekravet
innebär att det insamlade materialet inte kommer att användas i annat syfte än för
studien (Vetenskapsrådet 2007).
13
Resultat
Resultatet baseras på den information som framkom under de intervjuer som hölls med
tio sjuksköterskor på ett sjukhem i en stor stad i Sverige. I analysen framkom kategorier
i resultatet vilka är; betydelsen för sjuksköterskan i omvårdnaden, inverkan på
omvårdnaden och sjuksköterskans värdering om LCP. Ur de tre kategorierna framkom
följande subkategorier; samsyn på vården, trygghet i att omvårdnad ges, tydliggör
yrkesfunktionen, tillförsäkrar vårdkvalitet, kontinuitet i omvårdnaden, brytpunkt i
omvårdnads fokus, LCP:s förtjänster och begränsningar, ger flexibilitet och struktur i
arbetet.
Tabell 2. Översikt av subkategorier och kategorier
Subkategorier
Kategorier
Samsyn på vården
Trygghet i att omvårdnad ges
Tydliggör yrkesfunktionen
Betydelsen för
omvårdnaden
Tillförsäkrar vårdkvalitet
Kontinuitet i omvårdnaden
Brytpunkt i omvårdnadsfokus
sjuksköterskan
i
Inverkan på omvårdnaden
LCP:s förtjänster och begränsningar
Ger flexibilitet och struktur i arbetet
Sjuksköterskans värderingar om LCP
Betydelsen för sjuksköterskan i omvårdnaden
Under denna kategori framkom följande tre subkategorier vilka presenteras som;
samsyn på vården, trygghet i att omvårdnad ges och tydliggör yrkesfunktionen.
Samsyn på vården
Sjuksköterskorna uppfattar standardvårdplanen LCP som en hjälp för teamet, läkare,
sjuksköterskor och undersköterskor, då de får en tydlig struktur och ett gemensamt mål
med vården vilket tydliggör arbetssättet. Med en helhetsbild på patienten blir det
tydligare att se förändringarna i dennes status och teamet kan då lättare göra likvärdiga
bedömningar att patienten är döende. Sjuksköterskorna anser sig bli mer medveten om
alla eventuella symtom och existentiella behov som kan uppstå och den största fördelen
med LCP är att alla strävar mot samma mål. LCP:s riktlinjer anses av sjuksköterskorna
underlätta, förenkla samt att det blir en följsamhet för patienten och dennes närstående,
då alla i teamet, läkare, sjuksköterskor och undersköterskor vet vad de ska göra både
medicinskt och omvårdnadsmässigt för att minska lidandet för patient och närstående.
Enligt sjuksköterskorna bygger LCP på ett gemensamt tänk och på samarbete mellan
olika yrkeskategorier i teamet där det ofta är en samsyn om vad som ska göras för läkare
och sjuksköterskor. Det kan då kännas skönt att luta sig emot LCP när de inte har
14
tillgång till specialistläkare och de får då försöka hålla läkarna stången att inte vidta
åtgärder då det inte tillför patienten något.
Trygghet i att omvårdnad ges
Med LCP blir sjuksköterskorna säkrare på att identifiera patienten som döende samt
säkrare att kommunicera med patienten och dess närstående för att planera vården de
sista dygnen i livet. Med stöd av LCP anser sjuksköterskorna att de blir mer observanta
på att göra det bästa av situationen kring patienten och dennes närstående. Behoven
beaktas när patienten är inskriven med LCP och per automatik inriktas mer
uppmärksamhet på just den patientens tillstånd. Med LCP är ingen patient
färdigbehandlad. Sjuksköterskorna uttrycker att den erfarna sjuksköterskan genom sin
kliniska blick har lättare att lägga märke till de små förändringarna i patientens tillstånd.
Det räcker inte med att bara titta på patienten utan varje symtom skattas var för sig, och
tänks igenom samt dokumenteras för att säkerställa att patienten är optimalt
symtomlindrad.
Sjuksköterskorna anser att dokumentet underlättar för den oerfarne sjuksköterskan
genom de regelbundna bedömningarna uppfattar hon de förändringar som kan förväntas
uppstå, sjuksköterskan anser sig då bli mer lyhörd för signaler på de olika symtomen.
Med stöd av LCP blir sjuksköterskorna ännu mer observanta på att göra det bästa av
situationen kring patienten och dennes närstående som till exempel tidigt erbjuda och
förmedla samtalsstöd med kurator. LCP gör sjuksköterskan mer tillgänglig vilket ger
stöd och trygghet och därigenom skapas en bra relation till patienten och dennes
närstående. Sjuksköterskorna menar att viktiga perspektiv på en god och värdig död är
att patienten ska vara fri från smärta och lidande och med LCP är det ett övergripande
mål och sjuksköterskorna anser sig få god vägledning med hjälp av dokumentet.
Tydliggör yrkesfunktionen
Sjuksköterskorna uppfattar sig få ett ökat självförtroende vad gäller kunskaper och
beslutsfattande samt att de erfar förtroende och tillit i teamet. LCP är ett
dokumentationssystem med vilket sjuksköterskan har stöd av och blir tryggare då hon
tänker över och blir mer observant över patientens situation vid döendeprocessen. För
den erfarna sjuksköterskan som har den kliniska blicken blir det en omvårdnadsvinst vid
vård i livets slut och med vårdplanen glöms ingenting bort utan alla arbetar för att kunna
ge likvärdig vård till patienten. Sjuksköterskor som har lång yrkeserfarenhet och som
börjar arbeta med palliativ vård lär sig tänka annorlunda och inte arbeta på i samma
”hjulspår”. Sjuksköterskorna uppfattar då att LCP underlättar för agerandet gentemot
andra yrkeskategorier såsom läkare och undersköterskor. Sjuksköterskorna blir säkrare i
sin yrkesroll gentemot andra yrkeskategorier som till exempel läkare som inte har
palliativt tänk. Sjuksköterskorna som är trygga och säkra i sin yrkesroll kan då föreslå
att patienten ska sättas in på LCP, vilket är ett mulitprofessionellt redskap, där teamet
tillsammans tar ställning, steg för steg, i vården av den döende.
Intervjupersonerna menar att LCP stärker sjuksköterskans yrkesfunktion på
arbetsplatsen och gör den unik. Sjuksköterskorna uttryckte att LCP stärker
yrkesprofessionen genom dokumentationen som visar på att sjuksköterskan bedömt
samt utfört omvårdnadshandlingar vilket även påvisar att det blir komplext med LCP.
Genom dokumentationen i LCP förtydligas de åtgärder som utförs och detta leder till att
sjuksköterskans ansvar och kompetens att självständigt fatta beslut synliggörs och på så
15
sätt stärks sjuksköterskans yrkesmässiga identitet vilket bidrar till en känsla av
yrkesstolthet. Sjuksköterskorna arbetar även med eller mot andra yrkeskategorier som
inte har palliativt tänk och då har LCP en tydlig struktur som talar om och visar på att
sjuksköterskorna gör något vilket stärker samt höjer dem att de faktiskt gör ett jobb
vilket även dokumenteras. Det blir inte bara prat utan sjuksköterskan har faktiskt gjort
det här och det står. Sjuksköterskorna uppger att de kan konkretisera vården med LCP
vilket är bevis på att de faktiskt gör någonting, det blir ord på det de utför.
Inverkan på omvårdnaden
Under denna kategori framkom följande subkategorier vilka redovisas som: tillförsäkrar
vårdkvalitet, kontinuitet i omvårdnaden och brytpunkt i omvårdnadsfokus.
Tillförsäkrar vårdkvalitet
När LCP infördes uppmärksammade sjuksköterskorna symtomen på ett mer strukturerat
tillvägagångssätt än innan LCP infördes då kanske åtta av tio symtom observerades.
Genom att arbeta enligt LCP blir målet med vården tydligt och klart eftersom LCP leder
till en systematisk uppföljning av olika symtom hos patienten vilken blir bättre
symtomlindrad. LCP hjälper sjuksköterskorna att uppmärksamma symtom och obehag i
patientens hälsotillstånd genom de kontinuerliga kontrollerna och kan då snabbt utan
dröjsmål ge rätt symtomlindring. Sjuksköterskorna anser att LCP understödjer
bedömning, planering och åtgärderna av omvårdnaden av patientens kanske sista dygn i
livet och dokumentet ger stöd åt oerfarna sjuksköterskor att förstå vård vid livets slut.
Med LCP råder en klar målsättning med den fortsatta vården och läkare och
sjuksköterskor har med ett gemensamt förhållningssätt vetskap om vilka åtgärder som
ska utföras med patienten genom de kontinuerliga bedömningarna av symtom och
omvårdnadsbehov.
Vårdplanen ger sjuksköterskorna en trygg grund att stå på och höjer
omvårdnadshandlingarna de utför gentemot patient och närstående. Sjuksköterskorna
beskriver att omvårdnadskvaliteten är mycket bra tack vare LCP och att det medför ett
enhetligt tänkande kring patientens tillstånd. Det är en kvalitetssäkring av vården och
det underlättar vetskapen om vad som ska göras med kvalitetskontroller som innehar
tydliga och klara riktlinjer, någonting att följa i slutet av patientens liv.
Sjuksköterskorna beskriver att trygghet även är att inge förtroende genom ett
professionellt förhållningssätt vilket ger intryck av att kunna hjälpa. En uppfattning
bland sjuksköterskorna var att det är av stor vikt i stressade situationer kunna bevara ett
lugn och ge intryck av kontroll för att kunna ge trygghet och stöd som patienten
behöver. Dokumentet LCP ger då trygghet för både sjuksköterska, patient och
närstående där bedömningarna regelbundet utförs oavsett vem som arbetar.
Sjuksköterskorna uppger att när de tar del av tidigare dokumentation i LCP ges en bild
av hur dagen varit för patienten mellan kontrollerna och detta uppfattas som att det blir
mycket lugnare och tryggare för patient och närstående. Med LCP medvetandegörs och
synliggörs för sjuksköterskorna att betydelsefulla data kring patientens status observeras
och inte glöms bort vilket gör LCP till ett kvalitetssäkringsinstrument och med
kvalitetskontroller blir vården mer översiktligt.
16
Kontinuitet i omvårdnaden
Sjuksköterskorna uttrycker att varje gång de utför kontinuerliga bedömningar av
symtom kommer de elva målen med och omvårdnadsbehov täcks in samt existentiella
behov och stöd till närstående. Sjuksköterskorna anser att helhetsbilden av patienten
förbättras genom de kontinuerliga bedömningar av olika symtom som kan uppstå hos
patienten främst med hjälp av kliniska observationer hellre än med undersökningar och
provtagningar. Med stöd av LCP anser sjuksköterskorna att de förekommer de symtom
som kan förväntas uppstå så att patienten erhåller symtomlindring i rätt tid. Kontinuerlig
bedömning av symtom och omvårdnadsbehov utförs av sjuksköterskorna och
kontrollerna ska göras oberoende av vem som arbetar och det bekräftas genom
dokumentation i LCP.
Med stöd av LCP anser sjuksköterskorna att de blir mer observanta på att göra det bästa
av situationen kring patienten och dennes närstående. Med kontinuiteten i
omvårdnadsarbetet som LCP ger, kan patientens och närståendes behov bli
tillgodosedda under hela vårdförloppet. Sjuksköterskorna anser sig ligga steget före
genom att kontinuerligt upplysa närstående så att de blir mer förberedda på och
införstådda i situationen samt den annalkande döden. LCP anses av sjuksköterskorna ha
stor betydelse för patient och närstående då de erhåller kontinuerlig information om
sjukdomsförloppet och omvårdnaden vilken planeras utifrån de nya förutsättningarna
den sista tiden i livet. Det blir då väldigt tydligt att alla bedömningar som utförs
kontinuerligt påvisar eventuell försämring och med LCP tvingas sjuksköterskorna dels
bedöma patienten samt informera patient och närstående om sjukdomsförloppet.
Brytpunkt i omvårdnadsfokus
Sjuksköterskorna uppger att de utför åtgärder samt dokumenterar i LCP vilket de anser
underlätta att se skillnader i patientens tillstånd. Sjuksköterskorna kan till en början, i
den palliativa vården, ha svårigheter att försona sig med tanken av att se patienten gå
över i palliativ fas eller se brytpunkter. I initialbedömningen har beslut tagits att aktuell
ej nödvändig medicinering, icke nödvändiga åtgärder och icke nödvändiga
omvårdnadsåtgärder är avslutade. Sjukskötserskornas uppfattning om när patienten
uppfyller något av de fyra kriterierna för att vara döende enligt LCP:s initiala
bedömning kanske tjänstgörande läkare, från annan klinik, har svårt att göra
bedömningen att patienten är döende då de har svårt att släppa sitt tankesätt och avsluta
behandlingar och sätta ut mediciner. Det är läkaren som gör den medicinska
bedömningen att patienten är döende och kan se det som ett misslyckande i sin
bedömning om patienten skulle bli piggare och träda ur LCP. Brytpunkten då patientens
sjukdom går in i ett annat skede tydliggörs och sjuksköterskorna erfar att fokus ändras
från livsförlängande vård till lindrande vård.
Sjuksköterskorna erfar att efter initierandet av LCP blir allt mycket lugnare kring
patienten då målet med omvårdnaden inriktas mot att låta patienten vara i fred och fokus
ändras till att det skall vara behagligare för patienten i dennes kanske sista dygn i livet.
Med LCP sker en öppnare kommunikation mellan sjuksköterskan och närstående om att
patienten är döende. Sjuksköterskorna omtalar en situation om en god död där en patient
och dennes närstående firade sin femtioåriga bröllopsdag med att skåla i Champagne på
kvällen och några timmar senare avled patienten. Detta beskrevs som mycket värdefullt
för den efterlevande då denne ska leva vidare med den erfarenheten och minnas döden
som så god som möjligt. Sjuksköterskorna menar att LCP:s målsättning är att efter
17
brytpunkten ge en så god och värdig död så optimalt som möjligt. Alla kring patienten,
närstående och personal, blir beredda på det som komma skall och det tydliggör bytet av
fokus då patienten går in i ett annat skede i sin sjukdom.
Sjuksköterskorna anser att LCP är ett styrinstrument för det som händer patienten i
livets slutfas och gör det lättare för dem att förstå när patienten går in i ett annat skede i
sin sjukdom och är döende. De existentiella frågorna synliggörs genom bedömningarna
vilket ökar sjuksköterskornas medvetenhet om vad som kan uppstå när patienten
konfronteras med döendefasen vilket gör sjuksköterskorna mer beredda och mer
eftertänksamma genom att fokusera här och nu. Sjukskötserkorna anser att det blir
tillåtet att dö med standardvårdplanen LCP.
Sjuksköterskans värderingar om LCP
I denna kategori framkom följande två subkategorier som presenteras som: LCP:s
förtjänster och begränsningar och ger flexibilitet och struktur i arbetet.
LCP:s förtjänster och begränsningar
Sjuksköterskorna anser att förtjänsterna med LCP är att information angående patienten
finns i dokumentet LCP. Sjuksköterskorna upplevde att LCP gav ett tydligt och
strukturerat arbetssätt utan att påverka omvårdnaden av patienten då vårdkvaliteten
alltid varit god. Sjuksköterskorna anser att det ställs stora krav på kunskap och
kompetens samt att förhållningssättet till patienten och dennes sjukdom sätts i ett
sammanhang med hjälp av dokumentet LCP vilket medvetandegör och tydliggör det
som sjuksköterskorna redan gör. Sjuksköterskorna anser att det är lättare att gå tillbaka i
journalen med LCP för att se hur sjukdomsförloppet förändrats då ibland närstående har
frågor och även vill ha utskrift av journalen. Sjuksköterskorna uppger att i kommunala
hälso- och sjukvården har erfarits en vinst med LCP då även undersköterskorna blir mer
delaktiga i omvårdnaden av patienten då de tar del av det som dokumenterats i LCP.
Sjuksköterskorna menar även att det finns begränsningar med dokumentet då patienten
kan vara döende men inte uppfylla något av de fyra kriterierna för att använda
vårdplanen. LCP är då ett begränsat dokument eftersom vissa sjukdomsförlopp är
aggressivare än andra, speciellt hos yngre cancersjuka där sjukdomsförloppet kan vara
hastigt framskridande vilket kan leda till att LCP sätts in för sent. Sjuksköterskorna
påtalar att vid växlande läkarbemanning ses sämre kontinuitet vilket kan försvåra
insättandet av LCP vilket därmed begränsar för patienten, då detta av vissa läkare anses
som ett misslyckande i bedömningen.
Sjuksköterskorna har uppfattning om att alla bedömningar på kvalitetsmålen som
symtomkontroller och omvårdnadsbehov har utförts redan innan LCP infördes som en
standardvårdplan. Det fanns bland erfarna sjuksköterskor de som uppgav att dokumentet
för dem var helt onödigt då deras omvårdnad av patienten inte har påverkats av
standardvårdplanen då de arbetat på samma sätt redan innan LCP infördes. Det
påtalades ändå som en vinst med dokumentet som ett kvalitetssäkringsinstrument så att
inga viktiga data glöms bort. Sjuksköterskorna upplevde att det tar dyrbar tid från
patienten när de ska gå ifrån för att dokumentera i LCP via datorstöd. Det finns då en
risk att LCP används som en checklista som bara kryssas i och sjuksköterskorna inte ser
det som ett arbetssätt, ett instrument. Sjuksköterskorna uppger även att det är lätt att
18
dokumentera samma status om och om igen och de upplevde att de måste skriva
någonting vid varje kontroll även om inte status förändrats. Det är då viktigt att endast
dokumentera när det är förändringar i status och att LCP inte ska användas som ett
bocksystem.
Sjuksköterskorna gav uttryck åt att vårdplanen kan uppfattas som att den är för
symtomstyrd. De önskade att få in ännu mer status på vad som verkligen utförs som till
exempel att ha fönstret öppet lite grann, massera vänster fot men inte höger, vill bara
ligga på höger sida inte vänster. Sjuksköterskorna säger sig sakna dokumentation för de
här småbitarna som görs men inte syns i dokumentationen då det är för symtominriktat.
Sjuksköterskorna kan ibland stirra sig blinda på LCP och aldrig kan gå utanför ramarna.
Ger flexibilitet och struktur i arbetet
Sjuksköterskorna vet att åtgärderna utförs då de måste signera de uppsatta målen under
kontinuerlig bedömning med att målen är uppnådda det vill säga att symtom är lindrade.
Sjuksköterskorna uppger att om problem uppstår så dokumenteras det i
problem/kommentarsrutan i LCP-journalen av den sjuksköterska som är ansvarig för att
kontrollerna och bedömningarna är gjorda. LCP anses av sjuksköterskorna inte vara ett
statiskt utan ett levande dokument där flertalet situationer inte kan förutsägas eller
förklaras. Om till exempel patientens tillstånd tillfälligt förbättras kan denne träda ur
LCP och vid försämring kan patienten åter initieras på LCP. Det blir enligt
sjuksköterskorna lättare och överskådligare och mer strukturerat arbete för dem då de
har riktlinjer och någonting att följa. Sjuksköterskorna gav uttryck åt att det är som en
checklista så att de inte glömmer någonting.
19
Diskussion
Diskussionen som följer tar upp studiens resultat utifrån de kategorier som framkom när
det gäller sjuksköterskans erfarenheter av att i palliativ vård arbeta enligt
standardvårdplanen LCP; betydelsen för sjuksköterskan i omvårdnaden, inverkan på
omvårdnaden och sjuksköterskans värderingar om LCP.
Resultatdiskussion
Förtjänster som framkom i föreliggande studie utifrån sjuksköterskornas erfarenheter att
arbeta enligt standardvårdplanen LCP var att sjuksköterskorna beskrev det som en
kvalitetssäkring av omvårdnaden kring patient och närstående vid livets slut.
Sjuksköterskorna menar att de alltid gör sitt bästa i omvårdnaden av patienten och med
LCP finns det nu vägledning som ger kunskap om varför sjuksköterskorna gör de
åtgärder de gör. Sjuksköterskorna menar att LCP underlättar i omvårdnaden genom att
de fortlöpande gör bedömningar så ligger de steget före så att inget glöms bort. Detta
ger en ökad säkerhet i vården då allt blir klart och tydligt. De upplevde också att de blev
säkrare i bedömningen av om patienten var döende med hjälp av de kriterier som är
beskrivna för att använda sig av dokumentet LCP. Kvaliteten i omvårdnaden
förbättrades med LCP då alla i teamet har gemensamt fokus både medicinskt och
omvårdnadsmässigt i beslutet att patienten diagnostiserats som döende och vården inte
längre är livsförlängande utan symtomlindrande vilket även stämmer med Constantini et
al. (2011) studie. LCP är ett steg i rätt riktning mot bästa praxis för alla de patienter vars
död är väntad då döden är en del av livet vilket Vanhaecht et al.( 2011) belyser i sin
studie.
Sjuksköterskorna uppger att de blir mer observanta i och med kontinuerliga
bedömningar av symtom och omvårdnadsbehov. Dessa bedömningar grundar sig främst
på kliniska observationer hellre än undersökningar, utredningar och provtagningar som
till exempel röntgen och blodprovstagning. Sjuksköterskorna anser att LCP hjälper dem
att identifiera symtom och omvårdnadsbehov och i och med det systematiska
arbetssättet som LCP ger utvecklas den kliniska blicken ytterligare och detta blir en
omvårdnadsvinst för patient och närstående. Patienter i livets slutskede har ofta ett
flertal svåra symtom samtidigt och en tidig upptäckt och noggrann analys och
behandling av dessa är därför betydelsefullt för att förebygga och lindra lidande. Med
stöd av dokumentet LCP upptäcker sjuksköterskorna symtomen hos patienter i tidigt
skede oavsett om symtomen är av fysisk, psykisk, social eller existentiell karaktär vilket
överensstämmer med van der Heide et al. (2010); Veerbeek et al. (2008) studier.
Henderson (1982) menar i sin omvårdnadsteori att sjuksköterskornas speciella
arbetsuppgift består av att hjälpa en individ sjuk eller frisk att utföra sådana åtgärder
som individen själv skulle utfört om han/hon hade haft kraft, vilja och kunskap.
Sjuksköterskorna uppger att det dessbättre behövs endast några få läkemedel för att
lindra dessa symtom och de finns att ges subkutant och är ordinerade av läkare i
läkemedelsjournalen samt dokumenterade i LCP:s initiala bedömning och de ges på ett
säkert och korrekt sätt vilket också beskrivs i Glare et al. (2011); Duffy et al. (2011)
studier.
Sjuksköterskorna ger fortlöpande information till närstående utifrån LCP om
förändringarna i sjukdomsförloppet så att de blir förberedda på den stundande döden.
Förskönande omskrivningar bör inte användas eftersom dessa kan misstolkas av de
närstående. De närstående behöver också ges möjlighet att få uttrycka sin oro och ställa
20
frågor vilket också beskrivs i Eyre (2010) studie. Sjuksköterskorna angav att
kommunikationen med närstående blev tydligare och öppnare då målen för vården var
klara och tydliga med LCP. Närstående har en viktig roll i omvårdnaden av patienten
och bör ges möjlighet att delta i omvårdnaden och omsorgen av den döende. De
närstående är en viktig resurs, både för den döende och teamet, och de kan i vissa fall
finnas till hands 24 timmar om dygnet vilket påvisas i Jack et al.( 2003) studie. Eyre
(2010) konstaterar att det är av stor vikt att de närstående får vetskap om att de inte är
ansvariga för omvårdnaden, utan är just närstående. Stöd till närstående kan innefatta
både emotionellt, religiöst och andligt stöd i form av samtal som kontakt med kurator
eller präst/andlig företrädare. Enligt Veerbeek et al. (2008) är kommunikationen mellan
den döende patienten, närstående och teamet av stor betydelse och en viktig aspekt i
vården vid livet slutsskede.
Vad som inte framkom i föreliggande studie var att närstående kan behöva praktiskt
stöd när de själva inte orkar ta kontakter eller vet vad det finns för hjälp att få för de
problem som kan uppstå vilket även belyses i Eyre (2010) studie. Enligt
sjuksköterskorna bidrar LCP till att underlätta för dem att kommunicera med patienter
och deras närstående då LCP tar hänsyn till patientens alla dimensioner såsom de
fysiska, psykiska, psykosociala och andliga vilket stämmer med van der Heide et al.
(2010).
Sjuksköterskorna poängterar betydelsen av att finnas till hands och vara mer tillgängliga
vilket understöds av LCP då de genom att visa intresse för att bedöma patienten samt ge
stöd till patient och närstående. Detta utmärker sig tydligt eftersom LCP innefattar alla
dessa delar genom de stödjande åtgärder som sjuksköterskorna utför och genom
standardvårdplanen tydliggörs dessa delar. Det bekräftas också i Hendersons (1982)
omvårdnadsteori där sjuksköterskan ständigt bör tolka och försöka förstå patientens
grundläggande kroppsliga och känslomässiga behov genom att använda sin
inlevelseförmåga och aktivt lyssna samt vara ödmjuk.
Sjuksköterskorna anser att de självständigt tar ansvar för och fattar avgörande beslut
vilket höjer omvårdnadshandlingarna som de utför gentemot den döende patienten.
Sjuksköterskorna menar att en viktig intention med LCP är att den underlättar den
omfattande dokumentationen av patientens symtom, problem och sjuksköterskans
omvårdnadsåtgärder under döendefasen vilket också Veerbeek et al. (2008) belyser i sin
studie. Med LCPerhålls ett ständigt och pågående lärande om vård vid livets slut och de
symtom som kan uppstå. Den ger empiriska exempel för lärande i sjuksköterskans
profession samt ytterligare utveckling i omvårdnaden av patienten vid livets slut. Detta
stärker inte bara sjuksköterskans ställning på arbetsplatsen utan även yrkesprofessionen
i sin helhet menar Mellor et al. (2004).
Sjuksköterskorna påtalade att LCP är en komplex standardvårdplan som inte är statisk
utan patienten kan anslutas i LCP och om tillståndet förbättras kan patienten träda ur
LCP. Här ser sjuksköterskorna standardvårdplanen som ett följsamt och flexibelt
dokument men menar att vissa läkare, speciellt från andra kliniker ser det som ett
misslyckande i sin bedömning av patientens tillstånd. Innan en patient blir ansluten i
LCP är det viktigt att patienten är identifierad som döende. Detta gör LCP komplext
särskilt vid icke-cancerrelaterad sjukdom. Vissa läkare tycker ibland det är svårt att
identifiera patienten som döende och kan därmed kan vara ovilliga att göra den
21
identifieringen i hopp om att patientens tillstånd förbättras eller på grund av
uppfattningen att döden för dem är ett misslyckande vilket styrks i Duffy et al. (2011)
studie.
Kriterierna för att initiera patienten i LCP ansågs av sjuksköterskorna vara otillräckliga
då kriterierna själva kunde utgöra ett hinder för införandet av LCP eftersom de inte
alltid överensstämmer med patientens tillstånd. Många patienter även de som inte är
döende passar in under något av de fyra kriterierna. Dee & Endacott (2011); Duffy et al.
(2011) studier påvisar att det är enklare att identifiera patienter med cancer som döende
då de har ett mer förutsägbart sjukdomsförlopp än de patienter med en gradvis
försämring som till exempel de med grav hjärt-kärl-, lung- eller demenssjukdom. Vård
av döende oavsett diagnos är fortfarande sjuksköterskans primära yrkesfunktion och
känslan av att bidra till patientens vård ökade enligt sjuksköterskorna deras
självförtroende och kompetens. Det strukturerade arbetssättet enligt LCP utesluter dock
inte att sjuksköterskorna ser varje patient och situation som unik. Pugh et al. (2010)
visar i sin studie att cirka hälften av de patienter som inte har cancerdiagnos inte
uppfyller kvalificering för implementering i LCP.
Sjuksköterskorna erfor att dokumentationen i LCP via datorstöd tog dyrbar tid från
patienten. Det framkom dock inte i föreliggande studies resultat hur mycket som
dokumenterats tidigare kring patienter vid livets slut samt vilka åtgärder som blivit
utförda. Veerbeek et al. (2008) studie var dokumentationen för patienter i livets slut
ofullständig innan LCP infördes som standardvårdplan. LCP ger inte bara
sjuksköterskorna tillåtelse att ge vård till den döende patienten utan också möjlighet att
dokumentera åtgärderna de bedömt och utfört på ett tydligt och strukturerat
tillvägagångssätt. LCP fyller en stor funktion som en erkänt kvalificerat styrdokument
för vård i livets slut. Möjligheten att dokumentera vården anses vara viktigt för att öka
tillförlitligheten och säkerställa det arbete som utförts vilket konstateraras i O´Hara
(2011) studie.
År 2010 dog cirka 90 000 personer i Sverige och av dessa bedöms ca 80 procent dö den
långsamma döden och vara i behov av palliativ vård. Trots det saknas det tillräckligt
med kunskaper om hur patientens sista tid i livet gestaltar sig (Nationellt kunskapsstöd
för god palliativ vård 2012). Döden kan se ut på många olika sätt med varierande
förlopp vilket gör det svårt att summera en helhetsbild av vård i livets slut. Det som inte
framkom i föreliggande studie och som också kan påverka vården i livets slut är platsen
för var patienten vill dö. Sjuksköterkorna kan då informera patienten väl vad ett sådant
beslut innebär och de viktigaste konsekvenserna av ett sådant beslut där det fastställs
om patienten har kapacitet att dö på den plats den valt är att visa respekt för den sjukes
autonomi menar Thorns et al. (2011) i sin studie. I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS
1982:763) bör patientens rätt till autonomi och integritet respekteras och fastställer
kraven på god omvårdnad och en god död, där vården ska bygga på respekt för
patientens självbestämmande och integritet. Enligt SOU 2001:6 ska den palliativa
vården utgå från människovärdesprincipen och WHO:s definition samt vila på de fyra
hörnstenarna; symtomlindring, samarbete, kommunikation och relation samt stöd till
närstående. I föreliggande studies resultat framkom att LCP innefattar alla
dimensionerna vilket forskarna anser kunna ge en likvärdig vård till patienten i dennes
sista tid i livet oavsett var denne vårdas.
22
Metoddiskussion
Kvalitativ metod studerar vetskapen om mänskliga företeelser såsom erfarenheter,
uppfattningar, attityder, upplevelser, tankar och motiv (Lundman & Hällgren
Graneheim 2008). Då syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter
av att i palliativ vård arbeta enligt standardvårdplanen LCP, lämpade sig kvalitativ
metod bra som tillvägagångssätt då denna metod avser att beskriva och förstå subjektiva
individuella upplevelser och försöka fånga dem i sin helhet av dem som har erfarenhet
(Polit & Beck 2004). Enligt Graneheim och Lundman (2004) ökar trovärdigheten i en
studie om undersökningsgruppen varierar i kön, ålder och erfarenheter. Det som kan ha
påverkat trovärdigheten och ses som en svaghet i denna studies urval var att det var liten
variation vad gäller kön med endast en man som informant. Informanterna ses ändå som
karakteristiskt för yrkesgruppen sjuksköterskor på en vårdavdelning på ett sjukhem i en
större stad i Sverige, där kvinnor är överrepresentativa.
Valet föll på att göra individuella intervjuer med sjuksköterskor på ett sjukhem i en
större stad i Sverige som hade erfarenhet av att arbeta utifrån standardvårdplanen LCP.
Det finns inga förutbestämda riktlinjer enligt Polit och Beck (2004) om hur många
informanter som ska delta och som kan ingå i en kvalitativ studie. För att öka
pålitligheten i studien användes en frågeguide så att alla informanter fick samma frågor
i samma ordningsföljd. Frågeguiden fick informanterna ta del av innan intervjutillfället.
Då sjuksköterskorna var insatta i studiens syfte så borde deras beskrivningar vara
uppriktiga och överensstämma med den information som efterfrågades. Intervjuerna
utfördes under tre dagar så att det inte skulle dra ut på tiden och inverka negativt på
datainsamlingen. Samtliga intervjuer utfördes av forskarna tillsammans vilket stärker
datamaterialets trovärdighet. Intervjufrågorna testades genom en provintervju och
datamaterialet ingår i studiens resultat eftersom inga ändringar av frågornas utformning
behövde göras (Paulsson 2008). Under intervjutillfällenas gång uppmärksammades det
att mängden fakta upprepades vilket kan vara ett riktmärke på att datamättnad uppnåtts
och inga nya fakta eller data framkommer även om fler intervjuer utförs. Ingen av
forskarna hade sedan tidigare någon vana att intervjua och detta kan ha påverkat
intervjuernas kvalitet. Några av sjuksköterskorna upplevde tidspress då intervjuerna
utfördes under deras arbetstid, detta speglar sjuksköterskornas arbetssituation då de
vissa dagar kan ha svårt att få arbetstiden att räcka till.
Kvalitativ innehållsanalys tillämpades under analysprocessen då intervjutexterna
analyserades. Under analysprocessen strävades det efter att frångå all förförståelse inom
ämnet för att kunna urskilja vad informanterna verkligen uttryckt och i grunden menade.
Ingen av forskarna har erfarenhet av att arbeta med standardvårdplanen LCP men viss
förförståelse fanns eftersom forskarna studerat dokumentet innan studien påbörjades
och nyfikenhet uppstod inom området. Enligt Nyström (2008) påverkas vi av tidigare
erfarenheter trots alla ansträngningar att vara objektiva vilket kan inverka på
sjuksköterskornas uttalanden och analysens resultat. Forskarna i föreliggande studie
hade inte någon erfarenhet att arbeta enligt standardvårdplanen LCP men dock
erfarenhet av att arbeta med palliativ vård.
Forskarna transkriberade intervjuerna ordagrant med pausar och mellanord och därefter
togs analysenheter fram som kondenserades för att bli mer hanterbara. Analysenheterna
fick inte vara för stora eller för små (Elo & Kyngäs 2008). Kodning av texten innebar
att analysenheterna bröts ned, markerades med överstrykningspennor i olika färger som
23
gav svar på frågeställningarna. Kodning är att sätta en etikett på en kondenserad
analysenhet som kortfattat beskriver dess innehåll. Koderna jämfördes där skillnader
och likheter fördelades under 15 olika preliminära subkategorier. Då båda författarna
läste samtliga transkriberade intervjuer och genomförde analysens alla steg gemensamt
på detta sätt diskuterade och reflekterade författarna över olika förklaringar och
abstraktioner av koder och subkategorier vilket gjorde att kategoribenämningarna blev
mer stringenta och trovärdiga. Subkategoriernas innehåll jämfördes och därefter
sammanfördes dessa till åtta subkategorier. Kategoriernas framväxt sågs som en process
som pågick under hela analysarbetet och blev slutligen tre kategorier som formulerades
utifrån innehållet i subkategorierna (Lundman & Hällgren Graneheim 2008). Författarna
säkerställde att informanterna inte identifierades (Elo & Kyngäs 2008).
Resultatets kliniska betydelse
Resultatet påvisar att en hel del överensstämmer med tidigare forskning utifrån
sjuksköterskans erfarenheter av LCP internationellt. Ur ett nationellt perspektiv har
forskarna funnit att det saknas tidigare studier inom ämnet. Det finns idag inte någon
planerad, gemensam standard i Sverige för hur den palliativa vården ska ges döende.
Inom palliativ vård och vård i livets slutskede har begreppet standardvårdplan och
erfarenheter av dess användning till stora delar visats sig vara ett outforskat område i
Sverige. Författarna anser att nyttan med LCP i framtiden kommer att underlätta för
patienter och närstående samt team. Ingen patient som är initierad på LCP behöver bli
inskickad till sjukhus och utsatt för den onödiga påfrestning som detta innebär i det
skede av livet där allt skall vara lugnt och rofyllt. Lindring av symtom är presenterat i
förväg och många frågetecken blir uträtade. Sammanfattningsvis så bidrar LCP till att
förbättra vårdkvaliteten inklusive kvaliteten på dokumentation och symtomlindring.
Därför anser författarna att LCP är till nytta för vård av döende patienter och deras
närstående.
Förslag till fortsatt forskning
Författarna har genom denna studie kommit fram till att sjuksköterskorna i vissa fall
uppfattar LCP som stelbent och fyrkantigt då kriterierna för att implementera patienten i
LCP faktiskt kan vara det som fördröjer införandet. Ytterligare forskning behövs om
kvalificeringen till LCP och vidareutveckling av de fyra kriterierna så att de inrymmer
fler viktiga delar av helhetskriterierna för den initiala bedömningen. Fler
patientkategorier kommer därmed att passa in.
24
Referenser
Adam, J. (1997). ABC of Palliative care: The last 48 hours. British Medical Journal.
315, 1600-1603.
Beck-Friis, B. (2012). Palliativ vård. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://vardhandboken.se/Texter/Palliativ/vard/Oversikt/ [2012-03-09].
Constantini, M., Ottonelli, S., Canavacci, L., Pellegrini, F & Beccaro, M. (2011). The
effectiveness of the Liverpool Care Pathway in improving end of life care for dying
cancer patients in hospital. A cluster randomized trial. BMC Health Services Research.
[Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/11/13 [2012-0302].
Dahlborg Lyckhage, E. (2006). Att analysera berättelser (narrative). I Friberg, F. (red.)
Dags för uppsats – Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund:
Studentlitteratur AB s. 139-148.
Dee, J.F., & Endacott, R. (2011). Doing the right thing at the right time. Journal of
Nursing Management. 19, 186-192.
Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, Applications and Issues.
Health Care for Women International. 13, 313-321.
Duffy, A., Payne, S. & Timmins, F. (2011). The Liverpool Care Pathway: does it
improve quality of life? British Journal of Nursing. 20 (15), 942-946.
Ellershaw, J., Foster, A., Murphy, D., Shea, T. & Overill, S. (1997). Developing an
integrated care pathway for the dying patient. European Journal of Palliative Care, 4
(6), 203-207.
Ellershaw, J & Murphy, D. (2011). What is the Liverpool Care Pathway for the Dying
Patient (LCP)? I Ellershaw, J & Wilkinson, S. Care of the Dying a Pathway to
excellence. Oxford: University Press. s. 15-31.
Ellershaw, J. & Ward, C. (2003). Care of the dying patient: the last hours or days of life.
British medical Journal. 326, 30-34.
Elo, S. & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of
Advanced Nursing. 62 (1), 107-115.
25
Euorpean Pathway Assosiation (2012). [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.e-pa.org/clinical---care-pathways/index.html [2012-10-26].
Eyre, S. (2010). Supporting informal carers of dying patients: the district nurse's role.
Nursing Standard. 24 (22), 43-48.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier.
Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Bokförlaget
Natur och Kultur.
Friedrichsen, M. & Petersson, L-M. (2005). Sjuksköterskans roll vid symtomkontroll:
muntorrhet, förstoppning och sömnproblem som exempel. I Beck-Fries & Strang.
Palliativ medicin. Stockholm: Liber AB. s. 259-265.
Gillham, B. (2008). Forskningsintervjun. Tekniker och genomförande. Lund:
Studentlitteratur.
Glare, P., Dickman, A. & Goodman, M. (2011). Symptom control in care of the dying. I
Ellershaw, J & Wilkinson, S. Care of the Dying a Pathway to excellence. Oxford:
University Press. s. 33-61.
Glimelius, B. (2005). Kuration eller Palliation? I Beck-Fries & Strang, P. (red.)
Palliativ medicin. Stockholm: Liber AB. s.15-32.
Graneheim, U-H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing
research: Concept procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
Education Today. 24, 105-112.
van der Heide, A., Veerbeek, L., Swart, S., van der Rijt, C., van der Maas, P J. & van
Zuylen, L. (2010). End-of Life Decision Making for Cancer Patients in Different
Clinical Settings and the Impact of the LCP. Journal of Pain and Symptom
Management, 39 (1), 33-43.
Henderson, V. (1982). Grundläggande principer för patientvårdande verksamhet.
Stockholm: Liber.
Hsieh, H-F. & Shannon, S E. (2005). Three approaches of Qualitative Content Analysis.
Qualitative Health Research. 15 (9), 1277-1288.
26
Jack, B A., Gambles, M., Murphy, D. & Ellershaw, JE. (2003). Nurses´ perception of
the Liverpool Care Pathway for the dying patient in the acute hospital setting.
International Journal of Palliative Nursing, 9 (9), 375-381.
Kallenberg, K. & Ternestedt, B-E. (2005) Självbestämmande i dödens närhet. I BeckFriis, B. och Strang, P. (red.) Palliativ medicin. Stockholm: Liber AB. s.81-89.
Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund:
Studentlitteratur.
LCP (2012a). Vägledning av vård av döende - Liverpool Care Pathway. [Elektronisk].
Tillgänglig: http://lcp.nu/pages/1.asp [2012-02-06].
LCP (2012b).[Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.lcp.nu/blanketter/broschyrer/Guide%20f%C3%B6r%20anv%C3%A4ndare.
pdf [2012-02-06].
Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär,
M & Höglund – Nielsen, B. (Red.). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvård. Lund: Studentlitteratur AB. s. 159-172.
Mathews, K. & Finch, J. (2006). Using the Liverpool Care Pathway in a nursing home.
Nursing Times. 102 (37), 34-35.
Meghani, S H. (2003). A concept analysis of palliative care in the United States.
Journal of Advanced Nursing. 46 (2), 152-161.
Mellor, F., Foley, T., Connolly, M., Mercer, V. & Spanswick, M. (2004). Role of
clinical facilitator in introducing an integrated care pathway for care of the dying.
International Journal of Palliative Nursing. 10 (10), 497-501.
Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård – vägledning, nationella riktlinjer och
indikatorer. Preliminär version. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18735/2012-6-17.pdf
[2012-11-19].
Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014. (2012). [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://palliativ.se/wp-content/uploads/2012/08/Natpall1.pdf [2012-10-26].
27
Nyström, M. (2008). Hermeneutik. I Granskär, M & Höglund – Nielsen, B. (Red.).
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur AB s.
125-144.
O`Hara, T. (2011). Nurses views on using the Liverpool Care Pathway in acute hospital
setting. International Journal of Palliative Nursing, 17 (5), 239-244.
Pastrana, T., Jünger, S., Ostgathe, C., Elsner, F & Radbruch, L. (2008) A matter of
definition- key elements identified in a discourse analysis of definitions of palliative
care. Palliative Medicine, 22, 222-223.
Paulsson, G. (2008). Fenomenografi. I Granskär, M. & Höglund – Nielsen, B. (red.)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur AB. s.
73-84.
Polit, D. F. & Beck, C.T. (2004). Nursing research. Principles and methods.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Generating and Assessing Evidence for Nursing
Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Pugh, E.J., McEvoy, M. & Blenkinsopp, J. (2010). Use of proportion of patients dying
on an End of Life Pathway as a quality maker: consideration for interpretation.
Palliative Medicine, 24 (5), 544-547.
Rice, M. & Betcher, D-K. (2007). Evidence Base for Developing a Palliative Care
Service. MEDSURG Nursing, 16 (3), 143-148.
Rosberg, S. (2008). Fenomenologi. I Granskär, M. & Höglund – Nielsen, B. (red.)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur AB. s.
85-106.
Schulz, R., Mendelsohn, A.B., William, H.E., Mahoney, D., Allen, R.S., Song Zhang,
M.S., Thompson, L & Belle, S.H (2003). End-of-Life Care and the Effects of
Bereavement on Family Caregivers of persons with Dementia. The New England
Journal of Medicine, 349, 1936-1942.
28
SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:
Utbildningsdepartementet
SOU 2001:6 Döden angår oss alla - Värdig vård vid livets slut. Slutbetänkande.
Stockholm: Socialdepartementet.
Socialstyrelsen (2012). Termbanken. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://app.socialstyrelsen.se/termbank/QuickSearchBrowse.aspx [2012-02-28].
Stockholms sjukhem (2012). LCP – Liverpool Care Pathway. En vägledning för vård av
döende. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.stockholmssjukhem.se/FoUU/LCP--Liverpool-Care-Pathway/ [2012-02-06].
Thorns, A. & Garrad, E. (2011). Ethical issues in care of the dying. I Ellershaw, J &
Wilkinson, S. Care of the Dying a Pathway to excellence. Oxford: University Press.
s.63-84.
Vanhaecht, K., Massimiliano, P., van Zelm, R. & Sermeus, W. (2011). What about care
pathways? I Ellershaw, J & Wilkinson, S. Care of the Dying a Pathway to excellence.
Oxford: University Press. s. 1-14.
Veerbeek, L., van Zuylen, L., Swart, S., van der Maas, P., de Vogel-Voogt, E., van der
Rijt, C. & van der Heide, A.( 2008). The effect of the Liverpool care pathway for the
dying: a multi-centre study. Palliative Medicine, 22, 145-151.
Vetenskapsrådet.(2007). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden.
[Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf [2012-02-06].
WHO (2012). Definition of palliative care. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://who.int/cancer/palliative/definition/en/ [2012-02-06]. Willman, A., Stoltz, P. &
Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning & klinisk
verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB.
29
Wong, E., Scott, M. L., Briseno, J.R., Crawford, C. L. & Hsu, J-W.Y. (2009).
Determining Critical Incident Nursing Interventions for the Critical Care Setting: A
Pilot Study. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 20 (3),
110-121.
30
Bilaga 1
Förfrågan till verksamhetschef om tillstånd att genomföra examensarbete
Vi är två studenter som studerar till specialistsjuksköterska med inriktning mot
distriktssköterska vid Karlstads universitet och som nu i slutet av vår utbildning ska
skriva ett examensarbete.
Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att i palliativ vård
arbeta enligt standarsvårdplanen LCP. Vi ber därför om tillstånd att få intervjua
sjuksköterskor som har kunskap om och erfarenhet av att arbeta efter
standardvårdplanen LCP. Vi vill intervjua cirka tio sjuksköterskor med så stor variation
som möjligt med avseende på ålder, kön och erfarenhet, men som arbetat enligt
vårdplan LCP minst tre år.
Det är frivilligt att delta i intervjuundersökningen och deltagandet kan avbrytas när som
helst om så önskas. Intervjuerna beräknas ta ca 45 minuter till en timma på
överrenskommen plats och tid. Intervjuerna spelas in på band och de inspelade banden
avidentifieras på så sätt att inga namn används. Allt material kommer att behandlas
konfidentiellt. Resultatet kommer att redovisas som ett examensarbete på avancerad
nivå och de presenterade resultaten kommer inte att kunna härledas till någon specifik
person eller arbetsplats. Datamaterialet kommer att hanteras enligt ”Bevarande- och
gallringsplan för forskningsmaterial Dnr 230/02”, vilket innebär att det förvaras tio år
vid Avdelningen för omvårdnads arkiv, Karlstads universitet. Därefter förstörs
materialet. Ni kommer att få ta del av resultatet.
Om Du samtycker till genomförandet av studien ber vi dig att meddela oss detta i det
frankerade och adresserade svarskuvertet som bifogas detta brev. Någon av oss
kontaktar därefter dig per telefon. Önskar Du kontakta oss innan så går det bra att göra
det på nedanstående telefonnummer eller e-mail.
Karin Porath
Katarina Riddargård
Handledare:
070-6516727
070-2369410
Barbro Renck
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Bilaga 2
Tillstånd för genomförande av studien sjuksköterskans erfarenheter av att i
palliativ vård arbeta enligt standarsvårdplanen LCP
……………………………………………………………………………………………
Studerandes namn
……………………………………………………………………………………………
Studerandes namn
Sjuksköterskans erfarenheter av att i palliativ vård arbeta enligt standarsvårdplanen LCP
………………………………………………………………………………………………
Ovanstående studerande vid, Avdelning för Omvårdnad, Karlstads universitet,
erhåller tillstånd att genomföra studien enligt ovan
………………………………………………………………….
Vårdverksamhet
…………………………………………………….
Verksamhetschef
…………………………………………………….
Namnförtydligande
Bilaga 3
Förfrågan om deltagande i en studie
Vi är två studenter som studerar till specialistsjuksköterska med inriktning mot
distriktssköterska på Karlstads universitet. I utbildningen ingår ett avslutande
examensarbete som vi nyligen har påbörjat.
Studiens syfte är att ta reda på sjuksköterskans erfarenheter av att arbeta i palliativ vård
enligt standardvårdplanen LCP.
Efter kontakt med din verksamhetschef har vi fått tillstånd att genomföra en
intervjustudie riktad till sjukskötersokor. Studien berör din erfarenhet av att arbeta med
LCP. Din verksamhetschef har gett tillåtelse till att intervjufrågorna besvaras på din
arbetsplats under arbetstid.
Intervjun kommer att genomföras i maj 2012. Deltagande är frivilligt och intervjun kan
avbrytas när helst du önskar. Intervjun beräknas ta ungefär 45 minuter att genomföra.
Allt material kommer att behandlas konfidentiellt och resultatet kommer att presenteras
så att ingen enskild person kan identifieras. Intervjumaterialet kommer att hanteras
enligt ”Bevarande- och gallringsplan för forskningsmaterial Dnr 230/02” vilket innebär
att det förvaras tio år vid Avdelningen för omvårdnads arkiv, Karlstads universitet.
Därefter förstörs materialet. Du kommer att kunna ta del av resultatet av examensarbetet
när det är klart.
Karin Porath
Katarina Riddargård
Handledare:
070-6516727
070-2369410
Barbro Renck
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Bilaga 4
Samtycke till medverkan i intervjustudie
Jag har tagit del av skriftlig information om aktuell studie - Sjuksköterskans erfarenheter av
att i palliativ vård arbeta enligt standardvårdplanen LCP - och har fått möjlighet att ställa
eventuella frågor via e-post och per telefon.
Jag samtycker till medverkan
…………………………………………………………………
Ort och datum
…………………………………………………………………
Underskrift
…………………………………………………………………
Namnförtydligande
Bilaga 5
Frågeguide
Informanterna får kort presentera sig själva, ålder, kön, yrkeserfarenhet och utbildning
1. Kan du beskriva dina erfarenheter av att arbeta med vårdplanen LCP?
2. Kan du beskriva hur LCP påverkar omvårdnaden hos patienter vid livets slut?
3. Hur beskriver du styrkorna med att arbeta med LCP ur ett sjuksköterskeperspektiv?
4. Hur beskriver du svagheterna med att arbeta med LCP ur ett sjuksköterskeperspektiv?
5. Kan du beskriva skillnader i arbetssättet med LCP jämfört med sedvanlig omvårdnad?
6. Hur skulle du vilja vidareutveckla LCP?
Vid för korta svar ställ följdfrågor som; kan du utveckla detta lite mer? Hur menar du?