Transcript Presentation – Del 1

Kurs i konsultation och
medicinskt administrativt
arbete
Klicka här
för attAlabaf
ändraoch
format
på Segerbank
underrubrikBremberg
i bakgrunden
Setareh
Johan
2013-04-24
Dagens upplägg
-
10.00-10.45
Konsultation + Inskrivningsjournal
-
10.45-11.00
Fika rast
-
11.00-11.45
Forts. Inskrivningsjournal, Diktering
-
11.45-12.00
Fika rast
-
12.00-13.00
Epikriser, Sjukskrivning, Dödsbevis
2013-04-24
Dagens mål!
•
•
Ha en uppfattning om vad en patientcentrerad
konsultation kännetecknas av.
Hur du tillämpar din konsultation i journalföringen
och hur en journal är uppbyggd.
•
Veta hur du använder en diktafon.
•
Hur du skriver en epikris.
•
Vad ICD koder innebär.
•
Vad du
2013-04-24
ska tänka på vid sjukskrivning av patienter.
Journalen
Vad är en patientjournal?
•
Alla handlingar och anteckningar som
innehåller uppgifter om patientens tillstånd
och de åtgärder som genomförts eller
planeras. Som journalhandling räknas allt
material som innehåller information om
vården.
2013-04-24
•
Vem är skyldig att föra journal?
Den som enligt lagen om yrkesverksamhet
på hälso- och sjukvårdens område har
legitimation eller särskilt förordnande att
utöva ett visst yrke.
2013-04-24
•
När är du skyldig att föra
När vård och/eller behandling av en
journal?
patient anses vara
inledd. OBS! Även
telefonsamtal med patienten om det rör
vård och behandling skall journalföras.
2013-04-24
Journalspråket
•
I huvudsak svenska men undantag finns.
•
Sakligt! Kort! Entydigt! Heltäckande!
•
Respektfullt, tänk på integriteten.
•
Inte kränkande
•
Förståeligt för patienten
2013-04-24
Vem får ta del av journalen?
•
Inom en vårdgivares verksamhet är endast
den som deltar i vården av patienten eller
av annat skäl behöver uppgifterna för sitt
arbete inom hälso- och sjukvården behörig
att ta del av uppgifter om en patient.
2013-04-24
Har en patient rätt att få information om
vem som tagit del av dennes journal?
•
Patienten har rätt att efter begäran få information
om vilken vårdenhet och ibland även vilken
enskild individ som haft åtkomst till viss del av
journalinnehållet och vid vilken tidpunkt åtkomst
skett och om det varit befogat eller ej.
2013-04-24
Hur spärrar patienten uppgifter i sin journal?
-
-
Om patienten inte vill att dess uppgifter ska ingå
i ett system för sammanhållen journalföring, t ex
vara tillgängligt för andra vårdenheter kan
patienten begära att uppgifterna spärras.
Patienten kan när som helst ta bort spärren.
Spärren kan hävas om information kan ha
avgörande betydelse för att rädda patientens liv.
2013-04-24
Journalens delar
Anamnes
inärbedömning
Status
Journal
2013-04-24
Anamnes
•
•
•
Det mest grundläggande i patientkontakten.
Anamnes är det som patienten berättar för dig!
Sjukhistoriens inhämtande.
Bidrar till den största delen av det diagnostiska
arbetet! (Se diagram)
2013-04-24
Inom de flesta specialiteter sker
patientkontakten i en viss ordning:
1- Anamnestisk fas
2- Undersökningsfas
3-Avslutningsfas
2013-04-24
Under anamnesen
•
Etablera kontakt: Ta i hand, presentera sig,
blickkontakt…
•
Information inhämtas i en jämlik och fri
relation.
•
Ställ öppna frågor så mycket som möjligt!
•
”Hur kan jag hjälpa dig idag?”
•
”Hur kände du då?”
•
”Kan du berätta mer om det?”
2013-04-24
Uppskatta tystnad!
nsvar:
detta varit tufft för dig”.
ehagligt, var det det?”.
Var tyst! Men ge icke-verbal respons.
Gensvar!
Utforskande gensvar:
”Jasså!”
”Kan du berätta mer om de smärtorna?”
2013-04-24
Lyssnande gensvar:
-Nicka!
-Säga hm.
-Ögonkontakt.
Det som då ingår under rubriken
anamnes är:
•
Inskrivningsorsak/besöksorsak
•
Socialt
•
Naturliga funktioner
•
Hereditet
•
Tid. Sjukdomar
•
Nuv. sjukdomar
•
Aktuellt
2013-04-24
Kontaktorsak
•
•
Huvudsymtom! Varför kommer patienten
till vårdcentralen?/Varför blir patienten
inlagd?
Tex:
”Höftfraktur”
”Exacerbation of KOL”
”Feber och hosta”
2013-04-24
Socialt
•
Boende
•
Familjeförhållanden
•
Anhöriga
•
Hemtjänst/Hemsjukvård
•
Sysselsättning
•
Rökning och alkoholvanor
•
Förflyttningsförmåga
2013-04-24
Socialt forts.
•
”Ensamboende änka. Hus med hiss. Två
döttrar i Göteborg. Hemtjänst för städning
och inköp. Aldrig rökare. Dricker ett glas
vin till maten ett par gånger i veckan.
Använder rollator utomhus. Har färdtjänst”.
2013-04-24
Naturliga funktioner
•
Aptit, viktförändringar?
•
Sömn
•
Vattenkastning
•
Avföringsvanor
” Inga förändrade avföringsvanor, brunfärgad
avföring, ingen förstoppning. Problem med
urinträngningar, går på toaletten flera ggr per natt.
God sömn hemma, men behov av sömntab på
2013-04-24
Hereditet
•
Fråga specifikt om framförallt ärftlighet för
hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, och
cancer, men också andra sjukdomar.
” Dotter reumatism, Bror avlidit i njurcancer vid 53
år, Far magcancer, Mor hjärtinfarkt vid 70 års
ålder”.
2013-04-24
Tidigare sjukdomar
•
•
I kronologisk ordning de viktigaste
sjukdomar som patienten haft m en inte har
nu.
Ev. operationer?
” Borttag av gallblåsan, op -75, hjärtinfarkt, -10,
höftledsop. Nov -11”.
2013-04-24
Nuvarande sjukdomar
•
Alla sjukdomar som patienten har nu.
•
Tar patienten mediciner för det?
”Tab behandldad hypertoni, gastrit, tab behandlad
diabetes typ 2 diagnostiserad 2002.”
2013-04-24
Aktuellt
•
•
•
•
Utförlig och detaljerad beskrivning av
patientens symtom och anledning till
inläggningen/besöket.
Vad har hänt? Hur länge har problemet
funnits?
Var? När? Hur?
Kartlägg eventuella symtom såsom
trötthet, bensvullnad etc.
2013-04-24
Aktuellt forts. De tre F:en!
•
Farhågor:
”Är det något särskilt som oroar dig?/Som
du är bekymrad över?”
•
Förväntningar:
”Vad hoppas du att vi ska göra för dig idag?”
”Vad hoppas du ska hända?”
•
Föreställningar:
2013-04-24
Aktuellt forts.
”Pat inkommer med ambulans. Dotter
medföljer. Sedan tre veckor tilltagande
andfåddhet i vila och bensvullnad. Ökat 5 kg
i vikt. Utvecklat ett sår på hö underben som
distriskt-ssk lagt om. Sover dåligt sedan 3
månader. Går upp på natten flera ggr och
kastar vatten. Känner sig yr och har fallit
hemma vid ett par tillfällen. Inga
bröstsmärtor, ingen feber. Ätit och druckit
2013-04-24
Aktuella läkemedel
•
Tabletter
•
Inhalationer
•
Droppar
•
Injektioner
•
Ev. Naturläkemedel
Namn, styrka, dosering, apodos?
”Levaxin, tab 25 mikrog. 1x1”
2013-04-24
Överkänslighet/allergier
•
Beskrivning av ev
överkänslighetsreaktion/allergier.
•
Gäller framförallt läkemedel.
•
Journalen skall då märkas!
” Andningssvårigheter pga penicillin. Tål ej
nötter, klåda i halsen och kliande utslag.”
2013-04-24
Fika paus 
15 min
•
Under pausen:
- Finn 5 fel!
Läs igenom journalen (bara anamnes delen) och
hitta de fel som finns gömda. Varför är denna
journal inte tillräckligt bra? Diskutera gärna med
varandra.
2013-04-24
ST A T U S
•
Undersökningsfas: Nu fokuserar läkaren
mer på handling än ord. Status är den
fysiska undersökningen, de fynd som
läkaren gör vid sin undersökning av
patienten.
2013-04-24
Under rubriken Status ingår:
•
Allmäntillstånd
•
Munhåla och Svalg
•
Ytliga lymfkörtlar
•
Sköldkörtel
•
Bröstkörtel
•
Hjärta
•
Lungor
2013-04-24
Allmäntillstånd
•
Påverkan på vilket sätt? (Trött, smärtpåverkad,
motoriskt orolig)
•
Cerebral funktion ( Medvetandegrad, orientering till
person/tid/rum, stämningsläge).
•
Kroppsbyggnad/nutritionellt status
•
Luktintryck (Alkoholdoft, annan påtaglig doft)
•
Cirkulation, dyspné, ödem, cyanos
•
Tecken på dehydrering? (Nedsatt hudturgur,
2013-04-24
AT, forts.
•
Medvetande grad:
Reaction Level Scale= RLS
Kontaktbar patient:
1-Vaken, alert, orienterad
2- Slö eller oklar
3- Mycket slö och oklar
2013-04-24
AT, forts.
•
” Trött, orolig, ej smärtpåverkad. RLS 2,
orienterad till person och rum men ej till
tid. Sluddrigt tal, svårt att hitta ord. Stark
lukt av urin. Måttlig övervikt. Inga tecken
till dyspné i vila eller cyanos. AF 16
and/min, abdominalt andningsmönster.
Lätta ankelödem bilat. Hel hudkostym. ”
2013-04-24
Mun och Svalg (MoS)
•
Egna tänder?
•
Proteser?
•
Svalg
•
Slemhinna
•
Tunga
•
Tonsiller
2013-04-24
MoS forts.
•
•
” Egna sanerade tänder, oretade slemhinnor,
inga ärr, inga förstorade tonsiller eller
beläggningar. Ingen deviation av uvula eller
tunga”.
”Enstaka ej sanerade tänder i överkäke. Protes i
underkäke. Slemhinna : Fläckvis vit/brunaktiga
beläggningar. Inga förstora tonsiller eller
beläggningar. Litet sår på tungranden i
2013-04-24
anslutning till trasig tand.”
Sköldkörtel
•
•
•
Inspektion
Sköldkörteln palperas till rörlighet mot
underlag, storlek och konsistens (mjuk, fast).
Ömhet?
” Palperas utan förstoring eller ömhet, inga
patologiska resistenser. Liksidig”.
2013-04-24
Bröstkörtel
•
Inspektion (Rodnad, indragning, bröstvårtan,
asymmetri…)
•
Palpation, ev. resistenser (Läge klockslag från
mammillen, storlek i cm, konsistens, förskjutbarhet mot
underlag)
•
Sidoskillnad?
•
Ömhet?
”2013-04-24
I hö bröst palperas hård resistens i vä övre
Hjärta
•
Inspektion (Blekhet, perifer eller central cyanos,
svettning, dyspné, ödem, halsvenstas) Beskrivs oftast
under AT. Trattbröst? (Pectus Excavatum) Kölbröst?
(Pectus Carinatum)
•
Palpation (Pacemaker, fremissement, Iktus)
•
Auskultation (Rytm regelbunden/oregelbunden,
Pulsdeficit?, Frekvens, Biljud?, Blåsljud? Pericard2013-04-24
biljud?)
Hur beskriva då?
•
•
”RR 100/min, Ingen pulsdeficit. Högfrekvent
systoliskt blåsljud med PM över I2dx.
Fortledning mot carotiderna. IÖ inga biljud. Ictus
palperas breddökad och lateralförskjuten”.
” Normofrekvent regelbunden rytm, ingen
pulsdeficit. Inga hörbara bi- eller blåsljud, väldigt
svaga hjärtljud. Svårpalperad ictus. A carotis
palperas och auskulteras bilat utan hörbara
2013-04-24
blåsljud”.
Lungor
•
Inspektion:
-
Takypné?
-
AF, (Skrivs även under AT)
-
Cyanos, (Skrivs under AT)
-
Urglasnaglar?
-
Thoraxdeformitet?
-
Ryggradsdeformitet?
-
Op.ärr?
2013-04-24
Lungor forts.
•
P erkussion:
-
Sonor (normalt)
-
Hypersonor (emfysem el pneumothorax)
-
Tympanisk (pneumothorax)
-
Dämpad (atelaktas, vätska, tumör…)
2013-04-24
Lungor forts.
•
A uskultation:
-
Normala andningsljud (ej vesikulärt!)
-
Bronkiellt
-
-
Rassel (torra fina rassel kallas ibland
krepitationer), t ex vid lungfibros,
pneumoni, lungödem, KOL = Rales
Ronki (lågfrekventa= sonora,
högfrekventa=sibilanta), t ex vid astma,
2013-04-24
Hur beskriver man?
•
•
”Symmetriska andningsrörelser, thorax
symmetrisk. Abdominellt andningsmönster.
Lungor perkuteras utan dämpning, inga rassel
eller ronki vid auskultation. AF 20 and/min”.
”Takypné, AF 25/min. Användning av
interkostala muskler. Symmetriska
andn.rörelser. Lungor perkuteras utan
dämpning. Generella exspiratoriska ronki.
2013-04-24
Förlängt exspirium”.
Blodtryck (BT)
•
Ange arm!
•
Liggande? Sittande?
”BT 140/80 hö arm sittande vila”.
2013-04-24
Perifera kärl
•
Radialis
•
Tibialis post.
•
Dorsalis pedis
•
Femoralis
”Aa Radialis, tibialis posterior, femoralis
palperas bilat utan sidoskillnad. Dorsalis
2013-04-24
Pedis
svårpalperat bilat.”
Buk
•
Inspektion (Ärr, striae, konfiguration normal,
uppdriven, asymmetri, brock…)
•
Auskultation (normala/stegrande/kontinuerliga
tarmljud, blåsljud över artärer?)
•
Palpation (Generell ömhet? Indirekt ömhet?
Släppömhet? Muskelförsvar? Dunkömhet? Resistenser?
Lever, mjälte)
2013-04-24
Buk forts.
•
” Normal konfiguration. Ärr efter ett
kejsarsnitt. Normala tarmljud.
Perkuteras normalt utan dämpning
eller ömhet. Mjuk, palpationsöm över
urinblåsa samt hö nedre kvadrant.
Inga patologiska resistenser. Ingen
släppömhet eller dunkömhet. Lever,
2013-04-24
Ändtarm
•
Inspektion (hemorrojder)
•
Palpation (ömhet, resistens, blod?
Sfinktertonus, rektalslemhinna)
•
Prostata
•
Feces
•
Uterus + adnexa
2013-04-24
Ändtarm forts.
•
”Inga hemorrojder inspekteras, normal
sfinktertonus. Slemhinna palperas mjuk,
lite feces i ampulla. Normalfärgad avföring
på handsken, inget blod.”
2013-04-24
Rutin-nerv status
•
Högre cerebrala funktioner: dysfasi/dysartri, minne,
orientering, uppmärksamhetsstörning… (Skrivs oftast under
AT)
•
-
•
Kranialnerver
Pupiller (storlek, form), ögonrörelser, synfält,
ansiktsmotorik
Motorik: Aktiv rörlighet och grov kraft i armar och
ben. Grasset.
2013-04-24
Rutin nerv-status
•
Koordination: Finger-näs, häl-knä, Diadokokinesi
(DDK) Tremor? Dysmetri? Med öppna ögon eller
stängda?
•
•
Reflexer: Biceps, Triceps, och brachioradialis,
quadriceps, akilles.
Babinskis tecken
2013-04-24
Ja! Hur skriver vi nu da?
•
” Kranialnerver ua. Pupiller runda, likstora.
Reagerar lika på direkt och indirekt ljus.
Horisontell nystagmus åt hö. Inga
synfältsbortfall med dubbel konfrontation.
Ansiktsmotorik liksidig. Finger-näs, knä-häl
normala. DDK ua. God grov kraft i armar
och ben. Ingen sensorik skillnad över
extremiteterna. Biceps, triceps,
brachioradialis, quadriceps och
2013-04-24
Lokalstatus
•
Lokaliserande hudförändringar
•
Ledstatus
•
”Benödem av pittingkaraktär bilat”.
"Rodnad och lätt hydrops hö knä. Ej
palpationsöm över kollateralligamenten eller
2013-04-24
ledspringor.
Flexionsdeficit 60 grader hö.
P relim inär bedöm ning
•
Kortfattad sammanfattning!
•
Ålder, kön, civilstånd.
•
Tidigare sjukdomar av relevans.
•
Nuvarande sjukdomar
•
Bedömning av patientens AKTUELLA
tillstånd och planerade åtgärder.
2013-04-24
PB forts.
”Således en 72 årig förtidspensionerad
änka, diagnostiserad den 1 juni med mild
KOL. Söker till akuten pga
andningssvårigheter den 25 sept. Rtg pulm
visar hydrothorax. Inlägges på lungavd för
dränage innan hemgång.”
2013-04-24
Rekommendation
http://evardcentralen.s
e/
2013-04-24
M entalbreak
2013-04-24
H ur använder jag en diktafon?
2013-04-24
Diktafon
2013-04-24
När det blinkar rött = Record
2013-04-24
När det blinkar grönt
2013-04-24