Transcript STATUS - MSF Gdansk

STATUS
Rev 2011-12-28
Allmäntillstånd
Påverkan på vilket sätt? ( trött, smärtpåverkad, motoriskt
orolig.) Cerebral funktion: medvetandegrad, orientering till
person/tid/rum, stämningsläge. Kroppsbyggnad/nutritionellt
status. Förflyttningsförmåga och rörelsemönster. Cirkulation i
dyspne, cyanos, ödem? Respiration: andningsmönster,
andningsfrekvens. Hudkostym
Munhåla, svalg
Egna tänder? Proteser? Svalg. Slemhinna. Tunga. Tonsiller.
Ytliga lymfkörtlar
Lymfkörtlar palperas submandibulärt, på halsen, supra/infraklavikulärt, axiller och ljumskar. Rörlighet mot underlag,
storlek och konsistens. Ömhet?
Sköldkörtel
Inspektion: Sköldkörteln palperas till rörlighet mot underlag,
storlek och konsistens. Ömhet?
Bröstkörtel
Inspektion: Palpation, ev resistens. Sidoskillnad? Ömhet?
Hjärta
Rytm; regelbunden/oregelbunden. Frekvens; slag/minut.
Hjärttoner. Ev blåsljud. Aa carotis.
Lungor
Inspektion: Andningsrörelser. Thoraxdeformitet?
Andningsfrekvens. Perkussionston. Lunggränser. Dämpning?
Andningsljud. Biljud? Sidoskillnad? Forcerad expiration.
Blodtryck
Ange arm. Ev liggande och stående
Perifera kärl
Radialis, femoralis, tibialis, posterior, och dorsalis pedis,
palperas. Sidoskillnad?
Buk
Inspektion: Konfiguration. Ärr? Tarmljud? Ytlig palpation, ev
ömhet. Djup palpation, lever, mjälte, ev resistens. Perkussion
Ändtarm
Inspektion: Palpation ev ömhet. Prostata. Faeces.
Neurologi
( OBS ev sidoskillnad ) Kranialnerver: pupiller (storlek & form),
ögonrörelser, synfält, ansiktsmotorik.
Motorik: aktiv rörlighet och grov kraft i armar och ben. Grasset.
Sensibilitet: känsel för beröring (och stick) på armar och ben.
Koordination: finger-näs, häl-knä, diadokokinesi (DDK)
Reflexer: armar: biceps, triceps och branchioradialis.
ben: quadriceps (patellar), Akilles (vad).
Babinskis tecken finns/finns ej. Balans: Romberg
Lokalstatus
PRELIMINÄR
BEDÖMNING
Lokaliserade hudförändringar, Ledstatus.
Kortfattad sammansättning innehållande: Ålder, Kön, Civilstånd.
Tidigare sjukdomar av relevans. Nuvarande sjukdomar.
Bedömning av patiensens AKTUELLA tillstånd och planerade
åtgärder.
ANAMNES
Inskrivningsorsak
Huvudsymptom, Ev överflyttning från annan klinik
Ordinarie läkare
Socialt
Boende, familjeförhållanden, anhöriga,
hemtjänst/hemsjukvård, sysselsättning, rökning och
alkoholvanor. Förflyttningsförmåga.
Naturliga
funktioner
Aptit, viktförändring? Sömn, vattenkastning. Avföringsvanor.
Hereditet
Ärftlighet för hjärtkärlsjukdom, diabetes, cancer osv.
Tidigare
Sjukdomar/
Nuvarande
sjukdomar
I kronologisk ordning de viktigaste sjukdomar som patienten
haft men inte har nu, och ev. operationer. Därefter alla
sjukdomar som patienten har nu och tar mediciner för.
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom och
anledning till inläggningen.
Vad har hänt eller hur länge har problemet funnits?
Var? När? Hur?
Om patienten kommer från annan klinik kartläggs vad som
gjorts och framkommit hittills.
Kartlägg även allmänna symptom såsom trötthet, andfåddhet,
bröstsmärtor, bensvullnad och feber
Patientens FÖRESTÄLLNINGAR, FÖRVÄNTNINGAR och
FARHÅGOR.
Aktuella läkemedel Tabletter, inhalationer, droppar och injektioner. Ev
naturläkemedel.
Överkänslighet/
Allergi
Beskrivning av ev. överkänslighetsreaktion och av vilket
läkemedel. Ex andningssvårigheter p.g.a. penicillin.
STATUS
2011-12-28
Allmäntillstånd
Påverkan på vilket sätt? ( trött, smärtpåverkad, motoriskt
orolig.) Cerebral funktion: medvetandegrad, orientering till
person/tid/rum, stämningsläge. Kroppsbyggnad/nutritionellt
status. Förflyttningsförmåga och rörelsemönster. Cirkulation i
dyspne, cyanos, ödem? Respiration: andningsmönster,
andningsfrekvens. Hudkostym
Munhåla, svalg
Egna tänder? Proteser? Svalg. Slemhinna. Tunga. Tonsiller.
Ytliga lymfkörtlar
Lymfkörtlar palperas submandibulärt, på halsen, supra/infraklavikulärt, axiller och ljumskar. Rörlighet mot underlag,
storlek och konsistens. Ömhet?
Sköldkörtel
Inspektion: Sköldkörteln palperas till rörlighet mot underlag,
storlek och konsistens. Ömhet?
Bröstkörtel
Inspektion: Palpation, ev resistens. Sidoskillnad? Ömhet?
Hjärta
Rytm; regelbunden/oregelbunden. Frekvens; slag/minut.
Hjärttoner. Ev blåsljud. Aa carotis.
Lungor
Inspektion: Andningsrörelser. Thoraxdeformitet?
Andningsfrekvens. Perkussionston. Lunggränser. Dämpning?
Andningsljud. Biljud? Sidoskillnad? Forcerad expiration.
Blodtryck
Ange arm. Ev liggande och stående
Perifera kärl
Radialis, femoralis, tibialis, posterior, och dorsalis pedis,
palperas. Sidoskillnad?
Buk
Inspektion: Konfiguration. Ärr? Tarmljud? Ytlig palpation, ev
ömhet. Djup palpation, lever, mjälte, ev resistens. Perkussion
Ändtarm
Inspektion: Palpation ev ömhet. Prostata. Faeces.
Neurologi
( OBS ev sidoskillnad ) Kranialnerver: pupiller (storlek & form),
ögonrörelser, synfält, ansiktsmotorik.
Motorik: aktiv rörlighet och grov kraft i armar och ben. Grasset.
Sensibilitet: känsel för beröring (och stick) på armar och ben.
Koordination: finger-näs, häl-knä, diadokokinesi (DDK)
Reflexer: armar: biceps, triceps och branchioradialis.
ben: quadriceps (patellar), Akilles (vad).
Babinskis tecken finns/finns ej. Balans: Romberg
Lokalstatus
PRELIMINÄR
BEDÖMNING
Lokaliserade hudförändringar, Ledstatus.
Kortfattad sammansättning innehållande: Ålder, Kön, Civilstånd.
Tidigare sjukdomar av relevans. Nuvarande sjukdomar.
Bedömning av patiensens AKTUELLA tillstånd och planerade
åtgärder.
ANAMNES
Inskrivningsorsak
Huvudsymptom, Ev överflyttning från annan klinik
Ordinarie läkare
Socialt
Boende, familjeförhållanden, anhöriga,
hemtjänst/hemsjukvård, sysselsättning, rökning och
alkoholvanor. Förflyttningsförmåga.
Naturliga
funktioner
Aptit, viktförändring? Sömn, vattenkastning. Avföringsvanor.
Hereditet
Ärftlighet för hjärtkärlsjukdom, diabetes, cancer osv.
Tidigare
Sjukdomar/
Nuvarande
sjukdomar
I kronologisk ordning de viktigaste sjukdomar som patienten
haft men inte har nu, och ev. operationer. Därefter alla
sjukdomar som patienten har nu och tar mediciner för.
Aktuellt
Utförlig och detaljerad beskrivning av patientens symtom och
anledning till inläggningen.
Vad har hänt eller hur länge har problemet funnits?
Var? När? Hur?
Om patienten kommer från annan klinik kartläggs vad som
gjorts och framkommit hittills.
Kartlägg även allmänna symptom såsom trötthet, andfåddhet,
bröstsmärtor, bensvullnad och feber
Patientens FÖRESTÄLLNINGAR, FÖRVÄNTNINGAR och
FARHÅGOR.
Aktuella läkemedel Tabletter, inhalationer, droppar och injektioner. Ev
naturläkemedel.
Överkänslighet/
Allergi
Beskrivning av ev. överkänslighetsreaktion och av vilket
läkemedel. Ex andningssvårigheter p.g.a. penicillin.