Transcript Hälsodeklaration

Frågeformulär - Journalhandling
Dagens datum
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer
Ort
Yrke
Telefon
Mobilnummer
E-mail
Ringa in Ditt svar, JA eller NEJ, på nedanstående frågor.
Godkänner Du att vi skickar information till Dig via brev?
JA
NEJ
Godkänner Du att vi skickar information eller frågor till Dig via mail?
JA
NEJ
Närmast anhörig:
Tele anhörig:
DITT ALLMÄNNA HÄLSOTILLSTÅND OCH UPPGIFTER OM DIG SOM KAN BERÖRA DIN OPERATION
Ringa in Ditt svar, JA eller Nej, på nedanstående frågor. Behöver du mer plats för att skriva på se sid 2, ”Dina egna kommentarer” .
1
Lider Du av någon åkomma eller sjukdom?
Om JA, vad?.............................................................................................................
JA
NEJ
2
Tar Du regelbundet någon medicin?
(Gäller även p-piller, hormoner, vitaminer och blodförtunnande mediciner)?
Om JA, vad?...................................................................................................................................
JA
NEJ
3
Är Du tidigare opererad (även plastikoperationer)?
Om JA, för vad och när?................................................................................................................
JA
NEJ
4
Har Du tidigare vårdats på sjukhus i Sverige?
Om JA, för vad och när?................................................................................................................
JA
NEJ
5
Har Du vårdats utomlands?
Om JA, för vad och när?................................................................................................................
JA
NEJ
6
Har Du eller har Du haft några besvär med hjärta eller lungor?
JA
NEJ
7
Har Du högt blodtryck?
JA
NEJ
8
Har DU eller någon i Din släkt haft blodpropp i lungor eller ben?
JA
NEJ
9
Har Du tendens att blöda lätt eller länge vid sårskador?
JA
NEJ
10 Får Du lätt mycket stora blåmärken?
JA
NEJ
11 Har Du, eller har Du haft gallbesvär?
JA
NEJ
12 Har Du diabetes?
JA
NEJ
13 Har Du astma?
JA
NEJ
14 Har Du epilepsi?
JA
NEJ
Dagens datum
Personnummer
15 Har Du haft gulsot?
JA
NEJ
16 Har Du någon form av blodsmitta?
Om ja, vilken form? ………………………………………………………………………….
JA
NEJ
17 Har Du herpes (munsår)?
JA
NEJ
18 Är Du överkänslig/allergisk mot någon medicin?
Om Ja, för vad? ……………………………………………………………………………
JA
NEJ
19 Är du överkänslig/allergisk mot något födoämne?
Om jag, för vad? ……………………………………………………………………………….
JA
NEJ
20 Behandlas Du, eller har Du behandlats med Roaccutan för hudproblem?
JA
NEJ
21 Har Du, eller har Du haft psykiska problem?
Om JA, vilken typ av besvär? …………………………………………………………………
JA
NEJ
22 Missbrukar Du, eller har Du missbrukat alkohol, narkotika eller annan drog?
JA
NEJ
23 Röker eller snusar Du?
Om JA, hur mycket? ………………………………………………………………………….
JA
NEJ
24 Använder Du nikotintuggummi, plåster eller läkemedel för avvänjning?
JA
NEJ
25 Motionerar Du regelbundet?
JA
NEJ
26 Orkar Du gå uppför två trappor utan att stanna?
JA
NEJ
JA
NEJ
27 Vilken är Din vikt? ……………… Vilken är Din längd? ……………………
28 Kvinna: Har Du fött barn?
Antal? ……………
När? ………………………….. Var förlossningarna normala? ………………….
Ifylles av sjuksköterska/koordinator:
BMI:
ASA:
BLTR:
Patientens egna kommentarer:
Jag intygar att ovanstående uppgifter är sanna och är införstådda med att osanna/ofullständiga uppgifter kan utöva en säkerhetsrisk vid min
operation. Jag ger mitt tillstånd till att journalhandlingar och laboratorieprover rekvireras som underlag för medicinsk bedömning inför min
operation.
…………………………………
Datum och ort
……………………………………………………………..
Namnteckning